Comment je traite la fibrillation atriale (FA) du sujet âgé? Thomas Vogel PU-PH Pôle de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

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1 Comment je traite la fibrillation atriale (FA) du sujet âgé? Thomas Vogel PU-PH Pôle de Gériatrie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2 Absence de conflits d intérêt

3 Sujets âgés: > 75 ans.plutôt ans

4 Quelques questions simples Faut-il réduire ou ralentir la FA du sujet âgé? Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé Quelles molécules utilisées: Aspirine? AVK? Anticoagulants oraux directs (AOD)?

5 Epidémiologie prévalence avec l âge risque d AVC cardio-embolique avec l âge

6 Epidémiologie Comorbidités associées HTA: 40-70% Insuffisance cardiaque symptomatique: 30% Atteinte coronarienne: > 20% BPCO: 15-20% Insuffisance rénale chronique: 15-20%

7 Morbi-mortalité Epidémiologie décès AVC (plus sévères) Fonctions cognitives Qualité de vie Capacités à l exercice Fonction du ventricule gauche (VG)

8 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé?

9 D abord ralentir

10 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé?

11 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé? Chez les sujets âgés en FA peu symptomatiques: réduire = ralentir en terme de: mortalité totale mortalité cardiaque AVC

12 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé? Chez les sujets âgés en FA peu symptomatiques, tendance actuelle = Ralentir (+ anticoagulation) Béta-bloquants+++ Diltiazem Vérapamil Digoxine Amiodarone (FA permanente)

13 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé? Quand réduire plutôt que ralentir: Cause secondaire FA symptomatique: OAP Palpitations anxiogènes Contre-indication («maison»): contre-indication à l anticoagulation Absence de contre-indication aux anti-arythmiques

14 Réduire ou ralentir la FA du sujet âgé? Molécules pour réduire: Amiodarone: THYROIDE Sotalol Flecainide: Prévalence élevée des cardiopathies Prévalence élevée des atteintes coronariennes Etude CAST

15 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé?

16 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé?

17 Rappel historique: bénéfice des antithrombotiques N=2900; 69 ans ;20% >75 ans; 1,6 an suivi; 4,6% AVC/an groupe placebo AVK/Placebo RRR AVC : 62% [48% 72%] RRR Mortalité : 26% [4% 43%] NTT /1an: 37 N=3337; 70 ans; 33%> 75 ans; 1,5 an suivi; 5,2% AVC/an groupe placebo Aspirine/Placebo RRR AVC : 22% [2% 38%] RRR Mortalité : 16% [ 5% 33%] NTT /1an: 67 N=2837; 71 ans; 2,7% AVC/an groupe aspirine AVK/Aspirine RRR AVC : 36% [14% 52%] RRR Mortalité : 8% [ 21% 30%] NTT /1an: 167 Hart et al. Ann Intern Med 1999; 131:

18

19 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé? Quelles molécules utilisées: Aspirine? AVK? AOD?

20 Indication d anticoagulation dans la FA

21

22 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé? Quelles molécules utilisées: Aspirine = NON en 2014

23 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé? Quelles molécules utilisées: AVK ou AOD?

24 Faut-il anticoaguler la FA du sujet âgé? Le contexte des AVK.. Hémorragie sous anticoagulants (AVK+++, HNF, HBPM) = 1 ère cause d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France AVK: Latence d action (1/2 vie hétérogène des facteurs) Difficulté d équilibration Interactions médicamenteuses Interactions alimentaires Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) Pénibilité de la surveillance (INR) Développement de nouveaux anticoagulants: les AOD

25 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: AOD DCI Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Nom commercial Pradaxa Xarelto Eliquis (non commercialisé) Mécanisme Inhibiteur directe de Inhibiteur du Inhibiteur du Inhibiteur d action la thrombine Facteur Xa Biodisponibilité 3-7% Sans aliments: 66% Avec aliments: près de 100% Facteur Xa Facteur Xa 50% 62% Pro-drogue oui non non non Absorption avec Pas d effet + 39% Pas d effet % alimentation Absorption avec % Pas d effet Pas d effet Pas d effet IPP ½ vie d élimination 12-17h Sujet jeune : 5-9h 12h 9-11h Sujet âgé : 11-13h Elimination urinaire 80% Environ 35% Environ 27% Environ 50% Tests de la Non interprétables Non interprétables Non interprétables Non interprétables coagulation (INR / TCA) Antidote Non disponible à ce jour Coût* 75,78 euros (60 gélules à 110 mg). Non disponible à ce jour 71,02 euros (28 comprimés à 20 mg). Non disponible à ce jour 172,28 euros (60 comprimés à 5mg). du Non disponible à ce jour -

26 AOD: que disent les études? Dabigatran vs warfarine Rivaroxaban vs warfarine Apixaban vs warfarine Edoxaban vs warfarine Posologie (mg/j) 2x110 2x150 1x20 2x AVC / embolie artérielle NI * NI * NI * IDM NS NS NS NS NS Mortalité totale NS NS NS NS Hémorragie majeure Hémorragie intra crânienne NS NS NI : non inférieur (ne veut pas dire équivalent car une certaine marge d infériorité est acceptée); NS : non significatif ; *: supériorité atteinte ; : limite de la significativité Hémorragie NS NS digestive AVC: non-inférieur voire équivalent vs warfarine hémorragies intra-crâniennes vs warfarine hémorragies digestives vs warfarine mortalité vs warfarine: apixaban et edoxaban

27 Etudes complémentaires Dabigatran (Graham et al; Circulation 2014: in press) > 75 ans: hémorragie digestive hémorragie si DFG < 50 Rivaroxaban: âge = hémorragie (idem AVK vs AOD) Apixaban :rapport bénéfices/ risque idem < 75 ans vs > 75 ans

28 Que disent les recommandations? HAS: AVK ESC: AOD

29 AOD en 1 ère intention si CHADSVasc > 1 mais PRUDENCE!

30 AOD: limites des études Essais de non infériorité: «infériorité» consentie, non synonyme d équivalence Sponsors Age des patients: «jeunes vieux»

31 Quel AOD choisir: Plutôt rivaroxaban ou apixaban? DCI Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Nom commercial Pradaxa Xarelto Eliquis (non commercialisé) Mécanisme Inhibiteur directe de Inhibiteur du Inhibiteur du Inhibiteur d action la thrombine Facteur Xa Biodisponibilité 3-7% Sans aliments: 66% Avec aliments: près de 100% Facteur Xa Facteur Xa 50% 62% Pro-drogue oui non non non Absorption avec Pas d effet + 39% Pas d effet % alimentation Absorption avec % Pas d effet Pas d effet Pas d effet IPP ½ vie d élimination 12-17h Sujet jeune : 5-9h 12h 9-11h Sujet âgé : 11-13h Elimination urinaire 80% Environ 35% Environ 27% Environ 50% Tests de la Non interprétables Non interprétables Non interprétables Non interprétables coagulation (INR / TCA) Antidote Non disponible à ce jour Coût* 75,78 euros (60 gélules à 110 mg). Non disponible à ce jour 71,02 euros (28 comprimés à 20 mg). Non disponible à ce jour 172,28 euros (60 comprimés à 5mg). du Non disponible à ce jour -

32 Pas d AOD dans la FA valvulaire AOD CONTRE-INDIQUE (Dabigatran) OU NON RECOMMANDE (Rivaroxaban, Apixaban) SI DFG< 30 Attention aux associations AOD + antiagrégants Phase initiale de l AVC?

33 En pratique en 2014 en l absence d antidote et de données chez les sujets < 75 ans: AVK AOD ans AVK AOD > 80 ans AVK AOD très âgés

34 Conclusion Les antidotes arrivent SAV «médical» de qualité

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