THROMBOPENIES INDUITES PAR L HEPARINE

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1 THROMBOPENIES INDUITES PAR L HEPARINE

2 I. INTRODUCTION

3 - Complication rare et grave - Pronostic vital en jeu : Thromboses veineuses et artérielles Hémorragies rares - Pas de diagnostic de certitude - molécules récentes : - Prévention +++ Danaparoide sodique et la lépirudine

4 II. FREQUENCE

5 Rare : 1 à 5% Héparine de poumon de bœuf ( 2,9 % ) Héparine d intestin de porc ( 1,1 % ) HNF ( 1 à 3 % ) > HBPM ( 1 % )

6 III. CLASSIFICATION

7 TIH 1 TIH 2 GRAVITE BENIGNE GRAVE CHRONOLOGIE PRECOCE < 5 JOURS 5 15 JOURS NUMERATION >100 G/L < 100 G/L COMPLICATIONS THROMBOSES PHYSIOPATHOLOGIE NON IMMUNOLOGIQUE IMMUNOLOGIQUE

8 IV. PHYSIOPATHOLOGIE AC héparine dépendants Complexe FP4 - HEPARINE

9 HEPARINE FP4 H H H H H H H H H H H H PLAQUETTE FcGRII-A - YH + AGREGATION YAC THROMBOSES Y H Y H ACTIVATION

10 V. MANIFESTATIONS CLINIQUES

11 A. THROMBOSES : 50% des cas 1. THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES ET EMBOLIES PULMONAIRES - EP: 1/4 - souvent récidive de la TVP initiale - Thrombopénie asymptomatique : Risque de 50% environ de TVP dans les 30 jours 2. THROMBOSES ARTERIELLES - Plus rares mais évocatrices...

12 2. THROMBOSES ARTERIELLES MULTIPLES, EXTENSIVES et EMBOLIGENES +/- Prodromes dans les 24 à 48H avant l ischémie aiguë ARTERES CEREBRALES TRONCS ARTERIELS DU M.SUP ARTERES CORONAIRES AORTE ABDOMINALE et ses branches ARTERES MESENTERIQUES ARTERES RENALES

13 B. HEMORRAGIES : Rares Moins de 20% des cas le plus souvent bénignes ( purpura, hématomes aux points de ponction )

14 VI. BIOLOGIE A. THROMBOPENIE B. TESTS FONCTIONNELS ET IMMUNOLOGIQUES C. CIVD

15 A. THROMBOPENIE - Éliminer les pseudo thrombopénies par agglutination sur EDTA - <100 G/L ou chute > 30% par rapport à la numération de référence - Entre le 5 et le 15ieme jour de traitement dans 80% des cas

16

17 B. TEST BIOLOGIQUES LES TESTS FONCTIONNELS LES TESTS IMMUNOLOGIQUES

18 LES TESTS FONCTIONNELS : But : Mettre en évidence une activation plaquettaire sur des plaquettes témoins par le plasma du malade en présence d héparine Prélèvement après arrêt de l héparine 1.. AGREGATION PLAQUETTAIRE PAR LE PLASMA DU MALADE EN PRESENCE D HEPARINES Sensibilité : 36 à 83% ( Réactivité des plaquettes variable) Spécificité : 92 à 99% Allergie croisée au DANAPAROIDE DE SODIUM

19 2. MESURE DU RELARGAGE DE SEROTONINE MARQUEE AU CARBONE 14 Sensibilité : 88 à 74 % Spécificité : 82 à 100 % Technique de référence mais peu utilisée Technique longue, difficile avec beaucoup de contraintes techniques ( Manipulation d un isotope. Maîtrise du lavage plaquettaire )

20 3. CYTOMETRIE DE FLUX Sensibilité et spécificité similaire au test à la sérotonine marquée

21 LES TESTS IMMUNOLOGIQUES Quantification des AC dirigés contre le complexe HEPARINE / FP4 par technique immuno-enzymatique ( ELISA ) Sensibilité : 60 à 71 % Spécificité : 76 à 93 % Corrélation avec les tests fonctionnels : 80 % Faux négatifs : Ig M et Ig A Chémokines impliquées ( IL8-NAP2 )

22 C. CIVD Recherche systématique devant toute suspicion de TIH2 Allongement du TCA Chute du fibrinogène Complexes solubles + PDF + Risque de décompensation sur un mode hémorragique +++ si CIVD

23 VII. TRAITEMENT INTERRUPTION DE LA VEINE CAVE REVASCULARISATION CHIRURGICALE TAC SUBSTITUTIFS ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE

24 LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS SUBSTITUTIFS DANAPAROIDE SODIQUE HIRUDINE RECOMBINANTE ANCROD AVK

25 DANAPAROIDE SODIQUE Héparinoide d origine porcine Action antithrombotique sous la dépendance en partie de l ATIII Moins de 10% d allergies croisées avec les héparines in vitro Indication: TIH2 asymptomatique TIH2 symptomatique Surveillance : Activité anti-xa Inconvénients : Demi vie longue ( 22H ) Absence d antagonisation efficace Nécessite d un test de réaction croisée

26 Produit par génie génétique HIRUDINE RECOMBINANTE ANTITHROMBINE SPECIFIQUE : Pas de dépendance de l ATIII Avantages : Aucune réaction croisée Monitorage avec le TCA ( 1,5 à 2,5 fois le témoin ) Inconvénients : Pas d antagonisation AC anti hirudine apparaissant dans 40 % des cas ( Conséquences? ) Risque hémorragique +++ par rapport aux autres TAC substitutifs Indications : TIH2 associée à la MTE Posologie : Posologie : 0,4 mg/kg en bolus IV puis perf IV 0,15 mg/kg/h Adaptation de la posologie en cas d insuffisance rénale

27 ANCROD Venin de vipère de Malaisie Action sur la fibrinoformation : Formation de caillots de fibrines friables, instables et très sensibles à l action lytique de la plasmine Inconvénients : Chute du fibrinogène Durée d action longue ( 24H ) mais antidote pas utilisé en pratique

28 AVK Intérêt : PEC péri-opératoire d un patient ayant des antécédents de TIH2 Si la chirurgie le permet poursuite de l AVK INR entre 1,5 et 2 ( Chirurgie vasculaire et digestive ) Choisir un AVK à demi-vie courte Inconvénient : Délai d action

29 Intérêt : Posologie : ANALOGUE DE LA PROSTACYCLINE ILOPROST Anti-ischémique Dilatation des artérioles et veinules Puissant anti activateur des fonctions plaquettaires Nécessité d une anticoagulation par héparine CEC : ILOPROST débuté 1H avant la CEC par une perfusion Interruption 15 minutes après l injection de protamine Entre 2 et 36 ng / kg / min Bilan préopératoire : Bilan préopératoire : Test in vitro de la prévention de l agrégation induite par l héparine

30 IIX. CONDUITE A TENIR

31 SUSPICION DE TIH2 ARRET IMMEDIAT DE L HEPARINE TIH ASYMPTOMATIQUE TIH SYMPTOMATIQUE ARRET DU TAC POSSIBLE QUELQUES JOURS AVK MOYENS PHYSIQUES TAC INDISPENSABLE DANAPAROIDE + AVK +/- Aspirine ou LEPIRUDINE si test d allergie croisée + Mais attention : Hors AMM TVP DANAPAROIDE ou LEPIRUDINE ou ANCROD +/- interruption de la veine cave THROMBOSE ARTERIELLE CHIRURGIE DE DESOBSTRUCTION + LEPIRUDINE ou HEPARINE + ILOPROST ou DANAPAROIDE

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