Elaboration du SROS 4 en Imagerie Groupe «Médecine Nucléaire» ***

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1 Elaboration du SROS 4 en Imagerie Groupe «Médecine Nucléaire» *** Composition du groupe de travail initial (rédaction) - Dr Jean Emmanuel Filmont (jefilmont@511kev.org); - Dr Elise Lestanc (e.lestanc@hopital-foch.org ) - Pr Dominique Le Guludec (dominique.leguludec@bch.aphp.fr) (coordination) - Dr Jean Lumbroso (Jean.LUMBROSO@igr.fr) - Pr Pierre Weinmann (pierre.weinmann@egp.aphp.fr) - Aidés de: Marie-Odile Habert (neurologie), Fréderic Paycha (ostéo-articulaire), Françoise Bodéré (thérapie). Claire Vaylet pour la pédiatrie et Rachida Lebtahi pour l activité interventionnelle ont participé à d autres sous-groupes de travail. Composition du groupe de travail (relecture) - les même, plus : - Dr Leblanc (radiologue) - Pr De Kerviler (radiologue,aphp) - Pr Rahmouni (radiologue, APHP) **** Evolutions prévisibles entre 2013 et 2018 Chaque item doit faire le point des développements possibles, des nouvelles indications des traceurs actuels, des nouveaux ligands qui auront leur AMM durant cette période, des substitutions éventuelles (SPECT vers TEP ou vers IRM/CT), mais aussi des modifications de pratiques ayant une influence sur les temps d acquisitions (dans les deux sens, ex: CZT ou adjonction de CT) I/ TEP-CT et SPECT en cardiologie (D Le Guludec, P Weinmann). Les indications scintigraphiques en cardiologie sont très majoritairement représentées par la détection et l évaluation de l ischémie myocardique dans la maladie coronaire chronique. Plusieurs facteurs font envisager une stabilité voire une augmentation du nombre de scintigraphies myocardiques de perfusion de stress effectué dans les années qui viennent : 1. la quantification de la zone à risque fait maintenant partie intégrante des recommandations de la société européenne dans l indication des revascularisations. Des études à la fois rétrospectives et prospectives ont permis de démontrer que le bénéfice de la revascularisation n était mis en évidence qu au-delà d une taille de la zone ischémique supérieure à 10 %. C est pourquoi ce seuil a été retenu dans les indications de revascularisation. La simplicité du SPECT, et la possibilité de le réaliser lors d exercices physiques ou de façon combinée utilisant un exercice modéré et une injection de vaso-

2 dilatateur, confèrent à cet examen une valeur pronostique et une place importante dans les indications de revascularisation. La démonstration d une ischémie n est faite néanmoins que dans 20 à 30 % des cas des patients revascularisés. Dans les registres nationaux, les angioplasties concernent la maladie coronaire chronique dans 60% des cas ; l ischémie n y est évaluée à ce jour que dans 30% des cas environ, toutes modalités confondues. Par ailleurs, il reste environ 40 % de coronarographies diagnostiques normales Bien que l on voit dans les pratiques une augmentation de l impact des recommandations avec une augmentation de l évaluation de l ischémie avant revascularisation, la marge de progression reste très importante, laissant de la place pour toutes les techniques. Il est à noter dans ce domaine que dans ces mêmes recommandations européennes de détection de l ischémie myocardique, l échographie de stress et la scintigraphie sont évaluées IA, l IRM de stress étant cotée IIB. Par ailleurs, le coro-scanner n évalue pas l ischémie myocardique, mais réalise une coronarographie non invasive, et donc ne peut remplacer aucune des techniques suscitées. 2. dans le même temps, des caméras dédiées à semi-conducteur se sont largement implantées sur le territoire national. Ils ont l avantage d une sensibilité importante qui permet une injection de doses très faibles de produit radioactif et donc une irradiation qui devient négligeable. Ceci avec un temps d acquisition relativement court qui permet de faire plus d examens sur une caméra par rapport aux gamma-caméras conventionnelles. A ce jour, il existe une caméra CZT à l AP, au Val d'or, Hôpital Américain, CCN (2), La Roseraie, Montfermeil, Foch. Donc 8 machines dédiées. Ces facteurs pris en compte, croissance des indications et diminution des temps d acquisition, on peut probablement estimer que le nombre de machines SPECT est suffisant en Ile de France pour les années à venir, mais que par contre les services effectuant un nombre suffisant d examens de cardiologie auront intérêt à continuer à s équiper de caméras à semi-conducteur. 3. Le TEP en cardiologie est actuellement limitée à la recherche de viabilité, à la recherche d infection, (endocardite ou infection sur matériel prothétique) ou au diagnostic ou au diagnostic et l évaluation thérapeutique des vascularites. Néanmoins, deux faits nouveaux se mettent en place dès cette année : Un industriel français est en cours de demande d AMM pour les générateurs de rubidium qui vont donc être accessible en France. Notons qu ils sont utilisés depuis des années aux USA avec une croissance à 2 chiffres ces dernières années. Plusieurs protocoles utilisant la TEP au rubidium (maladie coronaire, maladie systémique), dont certains multicentriques, se mettent en place. Cet examen permet la quantification absolue du débit coronaire de stress, de repos et de la réserve coronaire. Il a par ailleurs des avantages certains pour le diagnostic de maladie coronaire chez les patients obèses et les femmes (petit cœur). Ceci reste néanmoins coûteux, et l indication sera donc encore limitée à des populations spécifiques dans les années à venir. Il est à noter que des projets industriels utilisant des générateurs de rubidium nettement moins coûteux, et des caméras TEP dédiées (cardiologie-neurologie) voient le jour et pourront constituer dans l avenir une alternative intéressante et moins coûteuse. Un traceur de perfusion marqué au fluor 18 est en cours de phase III à la fois aux Etats Unis et en Europe. Il permet des acquisitions à l exercice, et les images sont d une qualité exceptionnelle, corrigées de l atténuation. La spécificité de cet examen sera donc supérieure à celle d une scintigraphie conventionnelle, en particulier dans certaines populations comme les patients obèses. Le coût du traceur n est pas connu à ce jour. Les performances de la scintigraphie conventionnelle de stress étant excellentes, il est probable que la TEP de perfusion restera limitée à des populations spécifiques pour lesquelles aucune technique ne répond de façon parfaite tels que les patients obèses. Les patients tri-tronculaires avant revascularisation bénéficieront également d une évaluation quantitative de la réserve coronaire régionale pour évaluer les artères à revasculariser. Ceci peut représenter une activité soutenue dans des

3 centres cardiologiques spécialisés dans les prochaines années. De plus, les pathologies impliquant des altérations de la microcirculation (cardiomyopathies dilatées, diabétiques, maladies systémiques, HTA, etc. ) bénéficieront également de la quantification de la réserve coronaire. A noter que l irradiation liée à ces deux traceurs TEP est également très faible au regard de leur demi-vie brève. On peut considérer que l activité cardiologique représentera un tiers de l activité des caméras TEP dans des centres à forte activité cardiologique. II/ SPECT et TEP-TDM en pathologie ostéo-articulaire (Elise Lestanc + Frederic Paycha) A/ SPECT-TDM La durée (et la qualité) de l examen est conditionnée par 2 éléments clé que sont pour la TEMP: - Le temps de pause/pas : Il est habituellement de 20 à 30 secondes par pas. Cependant une modulation est parfois possible (diminution du temps de pause à 10 secondes par pas) lorsque l intensité de fixation de l anomalie scintigraphique indéterminée en planaire le permet et que l état clinique du patient le nécessite (hyperalgie, agitation,..). Nombre de champs de vue : Le champ tomographique couvre une région approximativement de 45 cm (1 position de lit). Une acquisition TEMP/TDM de 1, 2 voire 3 positions de lits, contiguës enchaînées ou non contiguës est actuellement possible. La durée totale d une scintigraphie osseuse comprenant un balayage squelette entier (15 min) complété par une TEMP/TDM (1 position de lit) est mesuré en moyenne à 55 min. Cependant, cette durée augmente à 70 min si l on réalise 2 positions de lit, 90 min pour 3 positions de lit Performances diagnostiques de la TEMP/TDM La littérature scientifique converge pour évaluer le gain en spécificité de la TEMP/TDM visà-vis de la scintigraphie osseuse planaire : l imagerie hybride classe correctement 70% des anomalies de fixation de signification litigieuse observées sur le squelette axial en imagerie planaire. Le gain en sensibilité serait de l ordre de 20% Ces gains diagnostiques s appliquent dans des contextes oncologique, non oncologique ou sans orientation diagnostique préscintigraphique. Indications de la TEMP/TDM osseuse : Rappelons que les indications cliniques de la scintigraphie osseuse retenues par l AMM relèvent de toute pathologie ostéo-articulaire induisant une anomalie du remodelage osseux susceptible d être imagée par le radio pharmaceutique injecté à tropisme osseux (les radiobisphosphonates technétiés). Schématiquement, 4 scénarios sont à envisager: - Foyer scintigraphique douteux en imagerie planaire: rôle diagnostique Ce cas de figure concerne toutes les anomalies de fixation localisées au squelette axial ou périphérique dont le diagnostic en planaire s avère impossible ou douteux. -Foyer scintigraphique non équivoque en imagerie planaire: rôle pronostique/pré-thérapeutique Ce cas de figure concerne les anomalies de fixation pour lequel le diagnostic est facilement réalisable en imagerie planaire mais pour lequel la TEMP/TDM joue un rôle primordial pour la prise en charge à court ou moyen terme du patient (évaluation du risque fracturaire d une lésion ostéolytique ou du risque de compression d une lésion tumorale, bilan local d une tumeur ou pseudo-tumeur bénigne dont l exemple-type est l ostéome ostéoïde ) -Syndrome musculo-squelettique douloureux subaigu contrastant avec une imagerie planaire normale Ce cas de figure concerne les patients présentant une symptomatologie douloureuse précise et dont la scintigraphie planaire ne décèle pas d anomalie. Certaines atteintes ne sont en effet visibles qu en

4 TEMP/TDM comme les discopathies érosives, les métastases de cancer bronchique, les atteintes myélomateuses ou plus généralement les lésions ostéo-médullaires lytiques de petite taille -Pathologie à risque élevé de localisation rachidienne Ce cas de figure concerne essentiellement les pathologies cancéreuses à scintigraphie osseuse planaire normale mais à risque élevé de localisations rachidiennes comme les carcinomes lobulaires. Implications de l avènement des caméras hybrides TEMP/TDM sur les services de Médecine Nucléaire à activité élevée en imagerie ostéo-articulaire a. Globalement, la scintigraphie osseuse représente 35-40% de l activité globale en Médecine Nucléaire b. La métamorphose diagnostique générée par l imagerie hybride est rapidement assimilée, adoptée et «appropriée» (au sens de la relecture des images, l appréciation des propriétés diagnostiques et le développement des indications cliniques) par les Cliniciens prescripteurs et les Radiologues c. L évolution des segments des caméras monomodalité TEMP et des caméras hybrides TEMP/TDM obéit 10 après à la même évolution qu a suivi l évolution des caméras mono modalité TEP et des caméras hybrides TEP/TDM : la généralisation des caméras hybrides et la marginalisation ou la disparition des caméras mono modalité (Sources DW Townsend J Nucl Med 2008; 49: H Hricak, Radiology 2010) d. L augmentation du temps d examen au minimum d un facteur 4 accompagnant la transition de l imagerie planaire vers l imagerie hybride de coupe nécessite l adaptation/l accélération des protocoles d acquisition TEMP/TDM, la poursuite du renouvellement de caméras mono modalité TEMP par des caméras hybrides TEMP/TDM, l acquisition de nouvelles caméras TEMP/TDM e. La rançon de la transition de l imagerie planaire vers l imagerie hybride TEMP/TDM (à champ de vue unique ou multiple) est l augmentation de la durée d interprétation des images par le Médecin Nucléaire (25 min) A noter que nombre de sites sont déjà équipés avec des machines hybrides SPECT-CT : tous les services de l AP sauf 2, ainsi que Antony, CCN, Montfermeil, Parly II, Val d'or, Foch, Pontoise (2), IGR, Hôpital Américain. Il semble important que chaque site puisse bénéficier d une machine hybride. B/TEP/TDM au FNa Indications cliniques de la TEP/TDM au FNa AMM délivrée en 2008 pour les indications restreintes suivantes : Bilan d extension initial, détection des récidives, suivi sous traitement des cancers de la prostate, du sein, des poumons. Positionnement de la TEP/TDM au FNa vis-à-vis de la TEMP/TDM a. Meilleure sensibilité pour la détection des métastases de phénotype ostéolytique b. A un moindre degré, meilleure spécificité pour la détection des métastases de phénotype ostéocondensant Positionnement de la TEP/TDM au FNa vis-à-vis de la TEP/TDM au FDG (sein, poumons) et à la FCH (prostate)

5 c. Certaines variétés de cancer ostéophile se compliquent de métastases osseuses à avidité faible et/ou très inconstante pour le FDG (ex : cancer de la prostate) d. Recours pour des cancers ostéophiles à métastases ostéo-médullaires dominantes ou exclusives e. Fournit des informations complémentaires aux traceurs ciblant directement la tumeur et ses métastases (FDG, FCH) : i. des inévitables lésions dégénératives (arthropathies et enthésopathies) ii. des incidentalomes iii. des localisations secondaires de l os cortical ET spongieux, iv. de la majorité des complications induites par les métastases osseuses (à l exception notable des compressions radiculo-médullaires) v. des complications iatrogènes induites par les traitements à visée oncologique vi. des complications osseuses liées à l ostéoporose sénile vii. des phénomènes de restauration osseuse en cas de métastases initialement de phénotype ostéolytique ou mixte (ce n est pas vrai pour les métastases de phénotype ostéocondensant) Evolution de la TEP/TDM au FNa Extension probable d AMM a) à d autres indications oncologiques (autres cancers ostéophiles, ostéosarcome), b) à des indications non oncologiques (Orthopédie, Pédiatrie, )Adéquation de l offre d imagerie en imagerie hybride, TEP/TDM et TEP/TDM, osseuse aux enjeux de santé publique en Oncologie a) Incidence annuelle des 3 principaux cancers ostéophiles (prostate, sein, poumons) et fréquence des métastases osseuses (MO): Prostate : MO : 65% Sein : MO : 65% Poumons : MO : 30-40% b) Nombre annuel de scintigraphies (planaires et/ou hybrides) et TEP/TDM osseuses III/ SPECT et TEP-CT en cancérologie (Jean Lumbroso et Jean Emmanuel Filmont) I. Les évolutions des dix dernières années : Plusieurs avancées se sont produites en Médecine Nucléaire cancérologique, au premier rang desquelles l arrivée depuis 2003 de la tomographie par émission de positons (TEP) utilisant le FDG, mais également la confirmation du rôle de la détection isotopique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein et les mélanomes, et plus récemment le couplage de la camera à scintillation monophotonique avec le scanner X (SPECT-CT). Le versant thérapeutique de la médecine nucléaire a également connu quelques évolutions. 1 ) La TEP FDG a considérablement élargi le champ d application de la médecine nucléaire : en effet, cet examen a apporté des gains significatifs en sensibilité et en spécificité pour la détection des sites tumoraux de plusieurs types de cancer, et a contribué à la définition de nouveaux critères de réponse aux traitements. Les indications de cet examen dans les principales situations rencontrées en Cancérologie ont fait l objet de plusieurs publications

6 médicales et de recommandations (Standards, Options et Recommandations produites par la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer). 2 ) Le ganglion sentinelle : La détection per opératoire du ganglion sentinelle (ganglion dont le statut métastatique ou non aune valeur prédictive sur l ensemble d un bassin de drainage lymphatique) a permis la désescalade chirurgicale dans les cancers du sein de petite taille (T1-T2) en évitant la pratique d un curage axillaire dans les 70% de cas où le ganglion sentinelle était non métastatique. Pour les mélanomes de plus d un millimètre d épaisseur (Indice de Breslow), le statut du ganglion sentinelle est un facteur pronostic indépendant pour la survie sans récidive et permet d adapter la surveillance ou le traitement adjuvant postopératoire des patients. Ces deux indications de la détection per opératoire du ganglion sentinelle suivie d un examen histopathologique détaillé sont maintenant reconnues comme des standards dans la prise ne charge des patients. La méthode isotopique, qui fait appel à une lymphographie indirecte après injection paratumorale d un colloïde radioactif, suivie de l enregistrement d images préopératoires sur camera à scintillation puis d une détection per opératoire à l aide d une sonde spécifique, s est imposée en raison de la simplicité de mise ne œuvre et sa précision. D autres indications de la technique sont en cours d évaluation, notamment les cancers ORL, cancer du col utérin et cancer prostatique. 3 ) Le couplage des cameras monophotoniques et du scanner X : les images de médecine nucléaire monophotonique (camera à scintillation conventionnelle) ont un contenu riche en informations fonctionnelles, mais dans certains cas leur interprétation est difficile en raison de l absence de repère anatomique pour la localisation précise des anomalies détectées. L idée d un couplage entre les données tomographiques de cameras à scintillation (SPECT) et du scanner X (CT) avec fusion d images a été émise depuis une trentaine d années, mais ce n est qu à la suite de l arrivée des scanners X en médecine nucléaire en raison de leur rôle dans la TEP, que la SPECT a bénéficié à son tour de cette avancée. Cependant, alors qu en TEP l utilisation du scanner X à faible niveau d irradiation est systématique pour chaque examen (en particulier pour la correction de l auto-atténuation nécessaire à la quantification), cette utilisation est intermittente et optionnelle en SPECT. 4 ) Les traitements par radiopharmaceutiques, ou radiothérapie métabolique (RTM), parfois appelée radiothérapie interne ont connu des évolutions récentes. Une désescalade thérapeutique a té observée pour la modalité principale de la RTM, qui est le traitement par l iode-131 des cancers thyroïdiens : les patients ayant de petites tumeurs de bon pronostic sans envahissement ganglionnaire ne reçoivent plus de traitement par l iode D autre part, pour certains patients, l activité d iode-131 administrée pour la destruction postopératoire des reliquats thyroïdiens pourra être minorée. Parallèlement, la RTM est régulièrement utilisée pour le traitement (essentiellement antalgique mais avec des avancées attendues pour l obtention également d un effet anti-tumoral) des métastases osseuses des cancers prostatiques et de certains cancers du sein. Certains lymphomes B peuvent être traités par un anticorps anti-cd20 marqué par l yttrium-90. Deux autres développements sont attendus à très court terme : la mise en place en France des traitements des tumeurs endocrines métastatiques par un dérivé de l octréotide marqué par le lutétium-177 ou l yttrium-90 (traitements réalisés actuellement aux Pays-Bas ou en Suisse) et l irradiation sélective de certaines tumeurs du foie inopérables par l administration intra-artérielle (en collaboration avec la radiologie interventionnelle) de microsphères marquées par l Yttrium90. II. Le maintien de plusieurs modalités de la médecine nucléaire conventionnelle :

7 1) La scintigraphie osseuse reste une modalité efficace et simple à mettre en œuvre pour la détection des métastases osseuses et leur suivi sous traitement. Cet examen utilise des phosphonates marqués par le technétium 99m, des images corps entier sont enregistrées sur camera à scintillation, si nécessaire complétées par une SPECT-CT. Bien qu elle soit une méthode de détection non spécifique des anomalies osseuse, la scintigraphie osseuse reste un examen de première ligne dans les cancers du sein à risque métastatique, les cancers prostatiques et plusieurs autres cancers ostéophiles incluant les tumeurs primitives osseuses. 2 ) Les radiopharmaceutiques monophotoniques spécifiques de certains cancers gardent leur rôle central dans la prise en charge des pathologies concernées. Il s agit essentiellement de l iode radioactif pour la caractérisation de certains nodules thyroïdiens et pour le bilan d extension des cancers thyroïdiens (essentiellement grâce aux scintigraphies réalisée après traitement par l iode 131), de la scintigraphie à la mibg pour les phéochromocytomes et paragangliomes (30% de malignité), et pour les neuroblastomes de l enfant, de l octréotide marqué par l indium-111 pour les tumeurs endocrines bronchiques et digestives. Ces examens concernent un faible nombre de patients et ils ont grandement bénéficié de l introduction du couplage avec le scanner (SPECT-CT). 3 ) Certains examens non spécifiques de la Cancérologie sont souvent nécessaires à la prise en charge des patients traités pour cancer : il s agit des explorations cardiaques nécessaires pour la surveillance de certains traitements cardiotoxiques du cancer, des explorations rénales isotopiques parfois nécessaires pour certains traitements de radiothérapie incluant une zone rénale ou pour l ajustement de la posologie de chimiothérapies à index thérapeutique étroit, de scintigraphies pulmonaires avant chirurgie thoracique ou pour la détection des embolies pulmonaires. IV. SPECT et TEP-CT en neurologie (Marie-Odile Habert) 1/ TEMP Actuellement la majorité des scintigraphies cérébrales sont réalisées en Tomographie d Emission MonoPhotonique, avec une répartition approximativement de 80/20 % entre imagerie de perfusion (Neurolite ou Cerestab ) et imagerie du transporteur de la dopamine (DaTSCAN ). La principale indication de l imagerie de perfusion est le diagnostic des démences neuro-dégénératives. De nombreuses publications indiquent la supériorité de l imagerie TEP-FDG dans cette indication, en termes de sensibilité et spécificité, et cette modalité est utilisée de préférence lorsqu elle est disponible dans d autres pays d Europe, ainsi qu aux USA, ou en Australie. En France, l imagerie TEP est peu accessible à l imagerie cérébrale car elle est saturée par l oncologie. Nous avons cependant une «obligation de moyens» et il faut donc prévoir un transfert de l imagerie TEMP de perfusion cérébrale vers l imagerie TEP-FDG. Il est à noter que les constructeurs ont anticipé cette évolution depuis longtemps car ils ne proposent plus de gamma-caméras optimisées pour le cerveau (détecteur 3 têtes ou 2 têtes avec collimateur fan-beam). Enfin en terme d irradiation pour le patient, un examen TEP-FDG ne nécessite que 2 MBq/Kg ce qui correspond en moyenne à une irradiation de 3 msv alors qu un examen TEMP de perfusion correspond à une irradiation de 6 msv. 2/ TEP-CT Outre le basculement de l imagerie TEMP de perfusion vers la TEP-FDG, il est nécessaire de prendre en compte l arrivée très prochaine de nouveaux traceurs en neurologie nucléaire.

8 Trois traceurs fluorés des plaques amyloïdes devraient obtenir une AMM entre fin 2012 et fin Ces traceurs permettent un diagnostic très précoce de la maladie d Alzheimer (MA). En l absence de traitement modifiant le cours de la maladie, ils devraient être surtout utilisés dans le cadre d essais thérapeutiques ou de recherche clinique, notamment la cohorte MEMENTO financée par le plan Alzheimer. Mais les résultats des études de phase III d immunothérapie dans la MA sont attendus pour le 2 ème semestre Si un traitement a un impact sur l évolution de la maladie, il faudra anticiper une augmentation importante des examens TEP demandés pour le diagnostic précoce de MA. Par ailleurs, les examens TEP en neurooncologie devraient également augmenter en raison de l AMM très prochaine (2012) de la 18F-Fluoro-Ethyl-Tryrosine (FET). Ce traceur méthionine-like permet une meilleure prise en charge des tumeurs cérébrales (gliomes et métastases cérébrales), notamment pour le diagnostic de récidive, et pour guider la biopsie ou optimiser la radiothérapie. Il faut donc prévoir une importante augmentation de l activité TEP neurologique dans tous les services de médecine nucléaire d IDF en relation avec un CMMR et un service de neurochirurgie, équivalente à l utilisation de 3 nouvelles machines (cette utilisation pouvant être répartie sur 4 à 5 services). 3/ TEP-IRM L association TEP-IRM est particulièrement bien adaptée aux pathologies cérébrales. En effet l IRM est une étape indispensable du diagnostic de nombreuses pathologies cérébrales (notamment démences et neuro-oncologie) alors que le TDM réalisé lors d une imagerie TEP- TDM est un scanner faible dose à visée non diagnostique. Le patient n aurait à se déplacer qu une seule fois, avec une irradiation moindre (pas de TDM). Les principales applications cliniques devraient concerner le diagnostic des démences et la neuro-oncologie. V. Scintigraphie pulmonaire. (Pierre Weinmann) 1- La scintigraphie pulmonaire La scintigraphie pulmonaire (ventilation et perfusion) est réalisée dans trois indications : le diagnostic d'embolie pulmonaire, la recherche d'un shunt droit-gauche, le bilan pré-opératoire d'une lésion pulmonaire. La recherche d'embolie pulmonaire reste l'indication très majoritaire (environ 80 % des demandes). 2- Place de la scintigraphie pulmonaire par rapport aux autres techniques d'imagerie La scintigraphie pulmonaire est fortement concurrencée par l'angioscanner pulmonaire dans le diagnostic d'embolie pulmonaire qui a pris la position d'examen demandé en première intention dans la plupart des centres disposant de la technique. Le rôle de la scintigraphie pulmonaire est relégué comme examen de seconde intention lorsque l'angioscanner pulmonaire est contre-indiqué ou non disponible. La scintigraphie pulmonaire reste par contre l'examen de référence dans le bilan pré-opératoire et la recherche de shunt. 3- Evolution prévisible de la demande de scintigraphies pulmonaires Il n'est pas raisonnable d'envisager une extinction future de la technique pour plusieurs raisons:

9 - la scintigraphie pulmonaire reste un examen pivot essentiel dans les deux indications que sont le bilan pré-opératoire et la recherche de shunt. - En ce qui concerne le diagnostic d'embolie pulmonaire, l'angioscanner pulmonaire reste contre-indiqué dans une proportion non négligeable de situations qui peut atteindre jusqu'à 50 % des indications dans une population de patients hospitalisés. La scintigraphie pulmonaire reste alors l'examen de référence. Il faut noter également que le développement de la technique en mode tomographique améliore de façon très sensible la technique avec des performances diagnostiques égales à celles de l'angioscanner pulmonaire et ce au bénéfice d'une irradiation moindre et cela sans aucune contre-indication. Conclusion Alors que le nombre de scintigraphies pulmonaires a diminué ces dernières années du fait du développement de l'angioscanner pulmonaire, la technique se maintiendra du fait des contreindications de l'angioscanner voire se développera grâce aux améliorations de la technique que représente le mode tomographique. VI. SPECT et TEP-CT en pathologie inflammatoire et infectieuse (Elise Le Stanc) Les indications du 18-FDG sont : fièvre prolongée inexpliquée, recherche de foyer infectieux (profond, osseux, prothétique osseux ou vasculaire), activité d une maladie inflammatoire (sarcoïdose, vascularite, MICI). L autorisation de l AFSSAPS dans ces indications vient d être délivrée à un industriel, ce qui va permettre le développement de ces examens, à condition que la disponibilité en caméra TEP soit suffisante. Plusieurs études ont montré l intérêt de la TEP au 18-FDG dans d autres pathologies (lupus, endométriose, polyarthrite rhumatoïde, tuberculose ) et pourraient conduire à de nouvelles indications. De nouveaux traceurs de l infection-inflammation sont en cours d expérimentation (par exemple des marqueurs de la VAP-1, Vascular Adhesion Protein). VII. Autres Indications (Elise Le Stanc) 1/ Plusieurs marqueurs des cellules beta des îlots pancréatiques sont à l étude, permettant d évaluer la perte cellulaire dans la maladie diabétique et de préparer ou suivre les transplantations d îlots pancréatiques. En raison de la progression importante actuelle du nombre de diabétiques, de telles indications seront amenées à se développer. 2/ Des générateurs de Gallium 68 sont déjà disponibles dans certains pays européens, avec commercialisation d analogues de la somatostatine (par exemple DOTATOC), indiqués dans l imagerie TEP des tumeurs endocrines, où les résultats sont meilleurs qu avec la scintigraphie aux analogues de la somatostatine marqués à l In111. Le Gallium 68 permet aussi le marquage d autres peptides utiles en oncologie (bombésine, GRP, RGD, glucagon, ), étudiés par exemple dans les cancers du sein ou de la prostate, dont on connaît la fréquence. - 3/ Pour les scintigraphies rénales, deux traceurs sont principalement utilisés : le DMSA et le MAG3. La scintigraphie au DMSA est indiquée pour la recherche de séquelles corticales (de

10 pyélonéphrite par exemple) et l évaluation de la fonction rénale droite/gauche («gold standard»). La scintigraphie au MAG3 permet une étude de la cinétique de perfusion, captation et excrétion rénale et du reflux vésico-urétéral ainsi que l évaluation de la fonction rénale droite/gauche. Elle est indiquée pour l étude des syndromes obstructifs (syndrome de jonction pyélo-calicielle par exemple) et de l HTA sévère (avec inhibiteur de l enzyme de conversion). Les scintigraphies rénales sont un examen important en pédiatrie. Il n y a pas de changement majeur attendu. Les leucocytes marqués sont utilisés pour la détection d infection osseuse (pied diabétique), d infection sur prothèse, l évaluation des MICI. Il y a peu de temps, des kits de marquage simplifié sont apparus, pouvant permettre à de nouveaux centres de réaliser ces examens. En fonction des disponibilités des machines, certaines indications pourraient être transférées vers la TEP au 18-FDG. En pathologie digestive, plusieurs scintigraphies sont disponibles (transit œsophagien, transit gastrique, scintigraphie hépato-biliaire, recherche d hémorragie digestive ou de Meckel, ). Les indications relèvent de cas particuliers ou de centres spécialisés ; elles devraient rester stables. Radiothérapie interne vectorisée **** (Voir note associée) Place de la TEP-IRM d ici 2018 **** La TEP IRM est une évolution technologique récente, consistant à coupler dans le même anneau de détection une camera TEP et un appareil d'irm. Un seul dispositif commercial est disponible a ce jour, mais plusieurs le seront dans les 2 ans à venir. Alors que le couplage TEP et scanner X s'est très rapidement imposé dès que la technologie a permis sa réalisation, le problème est différent pour la TEP-IRM. En effet, l'introduction du scanner X permettait de répondre a deux besoins majeurs de la TEP : la mesure de la densité des tissus traversés par les rayonnements détectés en dehors du patient permettant la correction des images TEP pour l'auto atténuation et le rayonnement diffusé et d'autre part l'introduction d'un repérage anatomique pour préciser l'appartenance des foyer fixants en TEP. Ces deux raisons expliquent que des l'arrivée des TEP-scanner, il n'a pas été nécessaire de mettre en route de processus d'évaluation tant le bénéfice apporté était évident, et en moins d'un an ( ) tous les appareils TEP ont été équipés d'un scanner X tandis que plus aucune offre commerciale ne proposait de caméra TEP sans scanner. D'autre avantages étaient la réduction de la durée des examens par rapport a l'utilisation de sources radioactives pour les mesures de densité et l'absence de surcoût prohibitif puisque le problème était de coupler deux appareils préexistants avec des modifications mineures. A l'opposé, le couplage de la TEP avec l'irm exige une modification profonde de la technologie de la TEP avec l'abandon des systèmes de photomultiplicateurs perturbés par les champs magnétiques et leur remplacement par des diodes a avalanche. La durée d'un examen

11 TEP-IRM est significativement allongée par rapport a un examen TEP scanner en raison du temps nécessaire a la réalisation des séquences IRM. La correction de l'auto atténuation et de la diffusion du rayonnement TEP émis par le patient n'est pas possible directement, car l'irm renseigne sur l'abondance de protons (noyaux d'hydrogène) et les temps de relaxation magnétiques; il est donc nécessaire de faire appel a des techniques d'identification des structures anatomiques et a des données tabulées sur les coefficients d'atténuation du rayonnement gamma de 511keV. D'autre part, le problème des repères anatomiques est moins crucial qu'il ne l'était pour la TEP avant l'introduction du scanner: la TEP scanner a déjà résolu ce problème et une comparaison d'images TEP scanner avec des images IRM acquises sur des appareils différents est aussi précise que les comparaisons qui ont lieu tous les jours dans les RCP entre images de scanner et d'irm sans que le besoin de coupler un scanner X et une IRM ne soit invoqué. A coté de l'avantage partiel de la diminution des doses d'irradiation (la TEP IRM est toujours un examen irradiant), l'avantage essentiel de la TEP IRM est l'augmentation des contrastes entre tissus normaux et pathologiques dans plusieurs organes et au niveau osseux. Plusieurs pathologies cancérologiques pourraient bénéficier de cet examen. Un second avantage est la possibilité grâce a des techniques d'acquisition IRM de réaliser des corrections de mouvement (principalement correction des mouvements respiratoires mal résolue par la TEP scanner). Enfin, on peut imaginer que les techniques d imagerie fonctionnelles basées sur l IRM (diffusion, spectrométrie, etc.) ont le potentiel de fournir des éléments complémentaires sur la maladie, particulièrement grâce aux machines 3T équipant actuellement les TEP/IRM. Compte tenu d'un coût très élevé, l'implantation rapide de plusieurs TEP IRM ne peut pas être recommandé dans les 3 ans a venir en Ile de France. L'implantation des trois appareils est a prévoir, dans des centres ayant déjà réalisé des travaux scientifiques sur l'évaluation de l'imagerie médicale en cancérologie et disposant également d'un département de Santé Publique a même de réaliser une évaluation médico-économique de cette nouvelle modalité. Aspects Structurels On peut anticiper une évolution à long terme des structures de médecine nucléaire de la façon suivante. En premier lieu, il est à prévoir qu à terme toute structure de médecine nucléaire possède les 2 modalités SPECT et TEP. De plus, l organisation pourra être de deux types : - des structures «généralistes» où seront pratiqués l ensemble des examens de la spécialité, hors examens très spécialisés ou de recherche - des structures de type CHU ou CAC, où l imagerie s organisera en sous-spécialités de pathologie (cancérologie, neurologie, cardiologie, etc ), avec un rapprochement des modalités d imagerie en coupe TDM, IRM, SPECT et TEP et TEP-IRM. Aspects démographiques et de pratiques professionnels (Jean- Yves Devaux, D Le Guludec)

12 La situation démographique de la discipline est en cours d amélioration. En effet, sur un plan national, 35 postes d internes par an pendant 5 ans ont été attribués à la spécialité ; en comptant sur les changements de spécialité et quelques médecins étrangers, on peut espérer un nombre de 180 à 200 médecins spécialistes formés en 5 ans. Le nombre de départ en retraite étant d une centaine, cela permettra de rattraper le retard pris ces dernières années. Sur l Ile de France, la situation est similaire, avec 5 postes d internes par année jusqu en Le nombre de départ à la retraite est en cours d évaluation, mais devrait se situer en deça de ce chiffre. On peut donc espérer une amélioration de la situation démographique à partir de Pyramide des âges MN IdF hommes + 56 femmes = 133 médecins nucléaires + 20 internes en cours de formation + quelques changements de spécialités >=65 ans Hommes 6 Femmes 51 ans 48 ans ans 58% % ans ans ans ans ans 4 5 <=34 ans 10 9 Conclusions La médecine nucléaire est une discipline encore jeune, en pleine évolution, qui voit une stabilisation actuelle de ses indications de scintigraphie conventionnelle, mais une croissance forte de celles de TEP et de thérapie vectorisée. Pendant la durée du SROS 4 à venir, il est donc à prévoir une stabilité du besoin en machines SPECT avec glissement vers des caméras à semi-conducteurs et des machines hybrides, une augmentation des caméras TEP-TDM pour l oncologie, la neurologie et la cardiologie.une estimation de 12 à 15 machines TEP-TDM supplémentaires au cours du prochain SROS parait raisonnable, ainsi que 3 machines T E P - I R M p a r t i e l l e m e n t o u e n t i è r e m e n t d é d i é e s à l a r e c h e r c h e