Poids à la naissance : kg Votre enfant suit-il un régime particulier? oui non* Lequel?

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1 SERVICE ANESTHESIE Questionnaire préopératoire pour les enfants Prof. dr. P. Wouters HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL Dr. M. Coppens CONTACT HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL N TELEPHONE +32 (0) N FAX +32 (0) ADREMA N DOC VERSION PAGE 05/11 1/4 Réservé aux médecins : directives examens préopératoires : de soins>dispensateurs de soins individuels>promotion de la qualité >campagnes de feedback>feedback des examens préopératoires>medflash septembre 2005 Le présent questionnaire a pour objectif d évaluer correctement l état de santé de votre enfant avant l intervention chirurgicale, l examen ou le traitement prévu. Ce questionnaire fait partie intégrante de l examen préopératoire et est strictement confidentiel. En signant ce formulaire, vous autorisez également qu une anesthésie soit pratiquée. Veuillez remplir et signer le formulaire. Données concernant le patient Personne à contacter Nom Nom du parent ou du tuteur : N tél. : Date de naissance : / / Médecin de famille : N tél. : N tél. médecin de famille : Données complémentaires Opération, examen, traitement pour lequel l enfant est admis Âge : ans Date : / / Poids : kg Opération :_ droite - gauche* Taille : cm Groupe sanguin : Nom de l accompagnateur/-trice : N tél. accompagnateur/-trice : Votre enfant est-il allergique ou hypersensible au(x) Latex Acariens de la poussière/poussière Anesthésiants chez le dentiste Plantes, pollen ou arbres Désinfectants/iode Médicaments Lesquels? Aliments ou autres substances? Lesquels? Hôpital universitaire de Gand De Pintelaan 185, B-9000 Gent *veuillez entourer la réponse appropriée et donner si possible une brève description

2 Etat de santé général Votre enfant a-t-il déjà été gravement malade? Quelle maladie? Votre enfant a-t-il été malade au cours des 6 dernières semaines? Votre enfant est-il né prématurément? A semaines Poids à la naissance : kg Votre enfant suit-il un régime particulier? Lequel?_ Votre enfant Est-il sur le point de perdre des dents? Porte-t-il des lentilles de contact? Porte-t-il des piercings? Lesquels? Si oui, veuillez les ôter à la maison Votre enfant a-t-il déjà été opéré ou hospitalisé ailleurs? Si oui, Pour quelle intervention? Quand? Dans quel hôpital? Y a-t-il eu des problèmes lors des hospitalisations précédentes? Si oui, Lesquels? Quand? Quelle anesthésie? Générale / locale* Générale / locale* Générale / locale* Générale / locale* Antécédents familiaux Y a-t-il déjà eu des complications importantes dans votre famille lors d une anesthésie? Lesquelles? Un membre de votre famille souffre-t-il d une anomalie congénitale? Laquelle? Affections de la gorge et de la bouche L ouverture de la bouche est-elle restreinte? Y a-t-il un problème de mobilité au niveau de la tête? Placez deux doigts superposés au niveau de la bouche ouverte Maladies contagieuses Votre enfant souffre-t-il d une maladie contagieuse? Laquelle? Pag.2 de 4

3 Diabète Votre enfant souffre-t-il de diabète? Maladies des poumons et de l appareil respiratoire Votre enfant a-t-il une respiration sifflante? Votre enfant souffre-t-il d asthme ou du rhume des foins? Votre enfant suit-il (a-t-il suivi) un traitement pour une maladie pulmonaire? Laquelle? Maladies cardiovasculaires Votre enfant suit-il (a-t-il suivi) un traitement pour une maladie cardiovasculaire? Laquelle? Votre enfant souffre-t-il d un souffle au cœur? Les lèvres de votre enfant sont-elles parfois bleues? Votre enfant est-il à bout de souffle lorsqu il joue, court ou fait du vélo? Maladies des reins Votre enfant suit-il (a-t-il suivi) un traitement pour une maladie des reins? Laquelle? Problèmes de coagulation sanguine Votre enfant a-t-il facilement des bleus sans raison apparente? Votre enfant a-t-il facilement les gencives qui saignent? Maladies de l appareil digestif Votre enfant a-t-il déjà suivi un traitement contre la jaunisse? Votre enfant a-t-il souvent la nausée ou doit-il vomir souvent? Votre enfant souffre-t-il du mal des transports? Quand? Papa ou maman, souffre-t-il/elle du mal des transports? Maladies du système nerveux Votre enfant a-t-il déjà perdu connaissance? Votre enfant souffre-t-il d épilepsie? Votre enfant souffre-t-il d une maladie musculaire? Pag.3 de 4

4 Médicaments Votre enfant prend-t-il ou a-t-il pris au cours des six derniers mois des médicaments? Veuillez noter précisément quel(s) médicament(s), la quantité en mg ou en g ainsi que le moment de l administration du (des) médicament(s). Demandez la liste à votre médecin de famille et joignez-la au présent formulaire. Dénomination du médicament Dose (en mg ou g) Quand? Médicament pour le cœur et les vaisseaux sanguins Médicaments pour la coagulation sanguine Médicaments pour le diabète Autres J ai lu le présent questionnaire préopératoire ainsi que la brochure d accueil de l hôpital de jour chirurgical et je déclare être au courant, au moment de l admission, des directives en vigueur pour l hospitalisation de jour. Rempli le : / / Signature : par (nom) : Pag.4 de 4

5 SERVICE ANESTHESIE Formulaire d autorisation Anesthésie enfants Prof. dr. P. Wouters HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL Dr. M. Coppens CONTACT HOPITAL DE JOUR CHIRURGICAL N TELEPHONE +32 (0) N FAX +32 (0) ADREMA N DOC VERSION PAGE 05/11 1/4 Lisez attentivement les points suivants ; ceux-ci sont importants pour la sécurité de votre enfant : 1. L inhalation de contenu gastrique au cours d une sédation ou d une anesthésie est dangereuse. Je respecte par conséquent l obligation d être à jeun. 2. Certains médicaments peuvent avoir des effets secondaires plus importants au cours d une anesthésie. Je ne donne par conséquent que les médicaments qui ont été prescrits par le médecin. 3. J ôte moi-même tous bijoux et piercings (même ceux placés à des endroits moins visibles) ou je les fais ôter au préalable, car ceux-ci peuvent provoquer des lésions importantes au cours de l intervention (déchirures, brûlures). 4. Si le chirurgien et/ou l anesthésiste l estime(nt) utile, mon enfant passera la nuit à l hôpital. 5. L intervention ou l anesthésie peut encore avoir des effets le lendemain. J en tiens compte et je m organise pour que mon enfant puisse rester sous surveillance le lendemain. 6. Dans le cadre du contrôle de qualité interne, j accepte que les données de mon enfant (suivi téléphonique, enquête) puissent être analysées sous le couvert de l anonymat. 7. J ai reçu suffisamment d informations concernant l intervention, l examen et l anesthésie et je m engage à suivre scrupuleusement les recommandations qui m ont été données. Je déclare être d accord que mon enfant subisse une intervention chirurgicale ou un examen sous anesthésie (générale/locale/partielle) à l hôpital de jour. Lu et approuvé Date Signature Hôpital universitaire de Gand De Pintelaan 185, B-9000 Gent

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