Radiothérapie per-opératoire dans le traitement du cancer du sein. Dr Etienne MARTIN 1 Pr Charles COUTANT Mai 2014

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1 31èmes Journées Nationales d étude et de perfectionnement de l UNAIBODE Radiothérapie per-opératoire dans le traitement du cancer du sein Dr Etienne MARTIN 1 Pr Charles COUTANT 2 1 Département de Radiothérapie ² Département de Chirurgie Centre Georges-François Leclerc, Dijon 15 Mai 2014

2 Généralités Cancer du sein Incidence : > ptes en 2011 (1 er ) Mortalité : > ptes en 2011 (1 er ) Mammographie de dépistage Traitement curatif Chirurgie conservatrice

3 Standard après chirurgie conservatrice Radiothérapie de l ensemble de la glande mammaire 50 Gy en 25 fractions, 2 Gy/fr, 5 semaines Impact significatif sur le CL (+15,7 % à 10 ans) et sur la SG (+3% à 15 ans) Surimpression du lit chirurgical (âge < 70 ans) 16 Gy en 8 fractions, 2 Gy/fr Diminution du risque de RL à 10 ans : 6,2 % vs 10,2 % (p<0,0001) Total = 6 semaines et demi de traitement (33 séances)

4 Rationnel pour la radiothérapie localisée per opératoire Constat pour les petites tumeurs 2 cm 90 % des RL surviennent dans le même quadrant Intérêt de la RIOP Ciblage précis du site tumoral Stérilisation des berges tumorales Influence sur l exsudat de la plaie Effet inhibiteur de la prolifération, migration et invasion des cellules tumorales présentes dans l exsudat post-opératoire Traitement adjuvant sans délai Moins de tissu sain irradié

5 Radiothérapie per opératoire exclusive Essai prospectif randomisé Phase III d équivalence (ou de non infériorité) Etude internationale 28 centres dans 9 pays Mars 2000 à mai ptes RIOP vs RTE Âge > 45 ans, CCI, T1-2 Unifocal, N0, RH+, HER2- Objectif: Contrôle local Protocole TARGIT A

6 Résultats du TARGIT A Pas de différence en terme de RL à 5 ans 1,2 % vs 0,95 % (p=0,41) Pas de différence en terme de récidive axillaire Toxicité : - de G3-4 JS. Vaidva et al. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer: 5-year results for local control and overall survival from the TARGIT-A randomised trial The Lancet, vol 383, Issue 9917, p , fev 2014

7 Importance de réaliser la RIOP dans le même temps que la chirurgie initiale

8 Remarques 14 % des patientes dans le bras RIOP ont reçu en plus une radiothérapie externe sur le sein du fait de critères péjoratifs sur l anatomopathologie définitive Marges positives Carcinome lobulaire, CIS étendu SBR III, N+, embols lymphatiques

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10 Equipement choisi au CGFL Accélérateur linéaire miniaturisé (1,6 kg) - Rayonnement basse énergie (50 kv) - Irradiation sphérique Applicateurs sphériques - Diamètre de 1,5 à 5 cm par pas de 0,5 cm - Stérilisable 100 fois Support mobile - Freins électromagnétiques - Système à 6 degrés de liberté

11 Site d installation Un bloc opératoire adapté

12 Un travail pluridisciplinaire IADE IBODE Chirurgien Anesthésiste Radiothérapeute Radiophysicien Prévision Organisation +++

13 Description de la RIOP (1) - Tumorectomie large + GS - Bon décollement sous cutané - Bonne hemostase - Vérification des berges en macro - Mise en place d une plaque protectrice sur le muscle pectoral

14 Description de la RIOP (2) - Choix de la taille de l applicateur - 1,5 à 5 cm - Habillage stérile de la machine

15 Description de la RIOP (3) - Mise en place de l applicateur dans la cavité opératoire

16 Description de la RIOP (3) - La glande est «collée» sur l applicateur grâce à 3 bourses successives - Eloignement de la peau d au moins 1 cm grâce à des écarteurs

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18 Description de la RIOP (4) - Sortie de la salle de tous les intervenants - Prescription d une dose de 20 Gy à la surface de l applicateur NB : Calibration de la machine (20-30 min) réalisée juste avant la chirurgie - Surveillance en temps réel du patient et du déroulement du traitement - Durée de la séance : entre 25 et 45 minutes - Durée totale chir + IB (1h45/2h15)

19 Dose Rate in Gy/min La répartition de la dose Prescription de 20 Gy à la surface de l applicateur Gradient de dose important Forte dose au contact Protection optimale du poumon et du cœur (sein gauche) Moindre exposition de la peau COURBES DE DOSE EN PROFONDEUR 1 20 Gy 15 Gy 10 Gy cm cm Exemple d isodoses pour un Applicator Distance from Applicator Surface in mm

20 Limites techniques Pas si, tumeur en bord de glande Pas si, tumeur très superficielle Pas si, petits seins Pas après une technique de chirurgie plastique Bourse glandulaire impossible à réaliser

21 Etudes en cours

22 TARGIT B (Boost) Femme de moins de 45 ans ou plus de 45 ans mais à haut risque Essai de supériorité (n=1796 ), OP: CL; OS: SG Randomisation Boost RIOP Boost RT externe Radiothérapie externe pan mammaire

23 TARGIT E (ELDERLY) Phase II prospective académique Patientes de plus de 70 ans Allemagne, Danemark, France Objectifs : Principal : Récidive Locale dans le lit tumoral Secondaires : Kc HL ET CL, SSpé/SG, cosmétique, Qualité de Vie Tx de RL attendu à 5 ans : 1 % 550 ptes incluses

24 RIOP pour récidive locale 17 ptes récidives locales après RT RTE 10 ans (med) auparavant [3-25] Chirurgie conservatrice itérative + RIOP 14,7 à 20 Gy FU : 26 mois Résultats : Aucune récidive locale 15/17 patientes en vie sans récidive 2 patientes en vie avec métastases 1 décès lié à une évolution pulmonaire Excellente toxicité aigue Pas de grade 3-4 Réirradiation mammaire Antécédent d irradiation (maladie de Hodgkin ) Récidive en territoire irradié Radiosensibilité particulière

25 Conclusions RIOP Technique novatrice qui s adresse à des patientes sélectionnées En remplacement d une radiothérapie externe En remplacement de la seule surimpression Pour le traitement des récidives avec chirurgie conservatrice Résultats équivalents à la RTE Un peu plus de réactions précoces localisées Meilleur résultats esthétiques à long terme Meilleur confort des patientes Meilleure efficience économique A valider cependant par les études en cours Avec une valorisation à la clé