Hanoï 6 novembre par Michel VIGNEUL Conseiller actuaire Manager de projets

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1 Hanoï 6 novembre 2012 par Michel VIGNEUL Conseiller actuaire Manager de projets

2 STRUCTURE de l exposé INTRODUCTION 1.Le fonctionnement du système 2.Le financement du système 3.La gestion du système QUESTIONS

3 Introduction (1) 11 millions d habitants Croissance économique: 2012 : -0,1% 2013 : +0,7% Chômage : 1er trimestre 2012 : 7,2 % de la population active Population active (chômeurs compris) = 47,7% population globale 2/3 sont des travailleurs salariés 1/3 fonctionnaires et indépendants

4 Introduction (2) Une assurance universelle, solidaire et obligatoire La prise de décision sur base de concertation Une conception libérale de la médecine Liberté de choix pour le patient

5 I. Le fonctionnement du système Comment fonctionne le système de remboursement des soins de santé en Belgique?

6 L architecture administrative Ministre des affaires sociales et de la santé publique belge SPF Santé Publique SPF Sécurité sociale INAMI Fonds Régulation Supervision Services Dispensateurs de soins Etablissements de soins Mutualités Assurés / Patients Communautés régionales

7 Le fonctionnement quotidien du système (1) Assuré / Patient Dispensateur de soins Mutualité

8 Le fonctionnement quotidien du système (2) Assuré / Patient 2 obligations: 1. affiliation auprès d une mutualité 2. payer des cotisations sociales Le libre choix: du prestataire de soins (+ right to a second opinion) de la mutualité

9 Le fonctionnement quotidien du système (3) Mutualité Associations privées de personnes physiques, sans but lucratif Elles sont réunies dans des 5 unions nationales: 1. Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 2. Union Nationale des Mutualités Neutres 3. Union Nationale des Mutualités Socialistes 4. Union Nationale des Mutualités Libérales 5. Union Nationale des Mutualités Libres La couverture de l'assurance obligatoire et les taux de cotisation sociale sont identiques pour toutes les mutualités Les missions dans le cadre de l assurance maladie: Rembourser les prestations de soins de santé Procèder aux contrôles garantissant l application correcte de la loi

10 Le fonctionnement quotidien du système (4) Dispensateur de soins La grande majorité des dispensateurs de soins sont indépendants Les médecins généralistes : travaillent surtout dans le secteur privé. Les médecins spécialistes : travaillent dans des établissements de santé et/ou dans un cabinet privé. Une liberté diagnostique et thérapeutique Rémunération des médecins et paramédicaux par acte Pas d instauration d un système généralisé d échelonnement de soins

11 Le fonctionnement quotidien du système (5) Assuré / Patient Dispensateur de soins Honoraire Attestation de délivrance Remboursement = Honoraire Quote-part personnelle du patient Mutualité

12 II. Le financement du système Comment est financée l assurance maladie obligatoire en Belgique?

13 La sécurité sociale en Belgique (1) 3 régimes de sécurité sociale Travailleurs salariés Travailleurs indépendants Fonctionnaires 79% 12% 6% Propre réglementation Propre forme de protection sociale Propre méthode de financement

14 La sécurité sociale en Belgique (2) Qui récolte et gère l'argent? 2 organismes percepteurs l'office national de sécurité sociale (ONSS) l'institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) Travailleurs salariés et fonctionnaires Travailleurs indépendants

15 La Gestion Globale des travailleurs salariés (ONSS) 75 % Cotisations Financement alternatif Subsides Gouvernement RECETTES Gestion globale Office national de la Sécurité sociale DISTRIBUTION Institutions PUBLIQUES de Sécurité sociale ONP ONAFTS INAMI Organisations payeurs

16 % %

17 La sécurité sociale en Belgique (3) Dépenses pour la couverture des risques sociaux EUR = ,15 DONGS Soins de santé Incapacité de travail 27% 24% TOTAL: EUR Chômage Politique du marché du travail Pensions de vieillesse Pensions de survie Allocations familiales Autres risques couverts Source: SPF Sécurity Sociale

18 Le financement de l assurance maladie obligatoire Sources (millions ) % Cotisations salariés (ONSS) ,69% Financements alternatifs salariés ,57% Cotisations indépendants (INASTI) ,85% Financements alternatifs indépendants 183 0,66% Cotisations prépensions 853 3,06% Conventions internationales 360 1,29% Financement alternatif hôpitaux ,76% Assurance automobile 156 0,56% Taxe sur le médicament 254 0,91% Autres taxes 733 2,63% Accises 844 3,02% TOTAL (financement public fédéral) %

19 Objectifs partiels 2,70% 2,43% 1,60% 0,98% 0,17% 2,18% 3,28% 4,46% 4,67% 9,24% 17,70% 0,13% 0,06% 29,09% 21,31% Secteurs des soins de santé Médecins Hôpitaux Médicaments Maisons de repos Infirmiers Solde Dentistes Implants Kinésithérapeutes Rééducation Dialyse Bandagistes et orthopédistes Audiciens Opticiens Sages-femmes

20 L objectif budgétaire global 10% 8% Pourcentages d'évolution d'une année à l'autre OBJECTIF PIB 6% 4% 2% 0% % -4% Une moyenne d évolution de l objectif budgétaire global de 6,04 % contre 1,59 % pour le PIB (en courant).

21 Remboursement soins de santé / objectif budgétaire global Remboursements soins santé/objectif budgétaire global (en milliers ) dépenses COMPTABLES Dépenses COMPTABLES (en milliers ) objectif dépenses de remboursement

22 OUTIL sur lequel repose la maîtrise des dépenses NOMENCLATURE = Panier de soins remboursés par l AMO? Par code de la nomenclature Une tarification (honoraire & remboursement) par type de bénéficiaire Un système d information Prévisions budgétaires Estimations techniques Variations de consommation Audit Qualité des soins

23 Système d information (1) Enregistre pour chaque numéro de code de la nomenclature :? le montant des dépenses de la prestation de soins le nombre de fois que la prestation de soins a été attestée information ventilée selon : sa date de réalisation sa date de comptabilisation son lieu de prestation le type de prestataire qui l a réalisée information ventilée aussi selon : la codification du bénéficiaire son statut (principal ou bénéficiaire) son type de remboursement (préférentiel ou non) son organismes assureur son régime (général ou indépendant) son âge son genre (homme ou femme) son domicile

24 III. La gestion du système Comment est gérée l assurance maladie obligatoire en Belgique?

25 L INAMI organe gestionnaire de l assurance maladie obligatoire L Institut National d Assurance Maladie Invalidité INAMI a été créé par la loi du 17/07/1963 pour gérer, avec des partenaires, au niveau fédéral l assurance maladie obligatoire en Belgique en garantissant les processus d élaboration des décisions (gestion paritaire : représentants du gouvernement, des organismes assureurs, des prestataires de soins, des employeurs et des employés) qui impliquent : -les Commissions techniques -les Commissions de conventions -la Commission de contrôle budgétaire -le Comité de l assurance instance décisionnelle -le Conseil général instance décisionnelle

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28 Missions de l INAMI : organise le remboursement des frais médicaux afin de garantir l accessibilité des soins de santé de qualité au plus grand nombre et aux tarifs adéquats assure un revenu de remplacement approprié en cas d'incapacité de travail, d invalidité, de maternité, de paternité ou d adoption élabore la réglementation relative à l assurance soins de santé et indemnités (SSI) avec le ministre des Affaires sociales et d autres partenaires veille à un financement correct des activités des dispensateurs de soins et des mutualités organise la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de santé et indemnités informe, évalue et contrôle les dispensateurs de soins, les mutualités et, dans certains cas, les assurés sociaux

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30 Le Conseil général de l assurance soins de santé détermine notamment les orientations de politique générale en matière de soins de santé ; approuve, sur base de la proposition du Comité de l assurance, l objectif budgétaire global des prestations de santé, ainsi que les objectifs annuels partiels, veille à l équilibre financier de l assurance soins de santé, prend, si nécessaire, des mesures de correction budgétaire, établit le budget et arrête les comptes de l assurance soins de santé. Le Comité de l assurance soins de santé assume les tâches plus directement liées aux dispensateurs et aux prestations de soins ; transmet sur base des estimations techniques de l INAMI une proposition globale au Conseil général ; décide de la transmission des propositions de modifications de la nomenclature des prestations de santé ; approuve les accords et les conventions ; conclut des conventions avec des centres de rééducation fonctionnelle ; est compétent pour formuler des règles interprétatives de la nomenclature.

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