LANGUEDOC ROUSSILLON Association pour l épanouissement des Enfants à Haut Potentiel Intellectuel

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1 LANGUEDOC ROUSSILLON Association pour l épanouissement des Enfants à Haut Potentiel Intellectuel POUR NOUS REJOINDRE c est simple. Toute personne intéressée à titre personnel, familial (pour soi ou pour un membre de sa famille : enfant, petitsenfants..), professionnellement ou qui souhaite soutenir les actions en faveur des adultes et enfants à haut potentiel peut adhérer à l Association. Pour cela, il vous suffit de nous retourner votre bulletin d adhésion et votre règlement à l adresse administrative. Le montant de la cotisation pour l année 2007 (du 01janvier au 31 décembre) est de 35. Pour vous remercier de votre confiance, si vous le souhaitez, vous pouvez bénéficier d un tarif «spécial Languedoc Roussillon» pour la cotisation de 2007, soit 17. Ce tarif est strictement réservé aux personnes qui se sont inscrites sur la liste de diffusion du Languedoc Roussillon et ne pourra s appliquer aux nouveaux adhérents qui nous rejoindront. Il est important de rappeler que ces cotisations sont entièrement allouées au fonctionnement de notre région. Certaines formalités nécessaires mais un peu contraignantes ont été mises en place afin de vous faire bénéficier en toute sécurité de l ensemble de nos services. Pour respecter la législation en vigueur sur le droit à l image, nous avons besoin de votre autorisation pour que votre enfant puisse être filmé ou photographié dans le cadre des rencontres et activités organisées par l association AE-HPI, partenaire de l ALREP agrée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports. De nombreux ateliers, activités et sorties organisés par l AE-HPI sont proposés aux adultes, aux parents et aux enfants IP /HPI. Pour se faire, vous et les vôtres devez être couverts par une assurance «individuelle corporelle et responsabilité civile» (joindre l attestation). Pour cela, nous vous demandons de bien vouloir compléter les documents ci-joints - Questionnaire - Autorisation de publication multimédia photo de groupe (enfants et adultes) - Autorisation parentale et attestation d assurance «individuelle corporelle et responsabilité civile» et de les remettre dès que possible à Mme Véronique Gaillard, Responsable Régionale AE-HPI Languedoc Roussillon Merci d avance! L équipe de l AE-HPI Languedoc Roussillon Association loi 1901 Siège social Paris Languedoc Roussillon : Mme Véronique Gaillard 490 rue Fontcarrade Résidence la Fontaine Bât C MONTPELLIER Tél

2 LANGUEDOC ROUSSILLON Association pour l épanouissement des Enfants à Haut Potentiel Intellectuel DROIT A L IMAGE : Autorisation annuelle de publication multimédia - photos de groupe Pour respecter la législation en vigueur sur le droit à l image, nous avons besoin de votre autorisation pour que votre enfant et/ou vous-même puisse être filmé ou photographié en groupe dans le cadre des rencontres et activités organisées par l association AE-HPI. Pour cela nous vous demandons de bien vouloir compléter l autorisation ci-dessous et de la remettre dès que possible à Mme Véronique Gaillard, Responsable Régionale AE-HPI Languedoc Roussillon. Merci d avance! Famille :... Adresse : Je/Nous, soussigné(e)(s).mme M...., parent(s) et/ou responsable(s) légal(s) du ou des enfant(s) désignés ci-dessous autorise l association AE-HPI à utiliser toute photo ou film nous représentant pris dans le cadre de l association exclusivement pour sa propre promotion. Cette autorisation valable pour l année en cours ne concerne que les utilisations dites de communication interne et de promotion. Accord pour diffusion dans : le cadre national (par exemple : le site de l association (une rubrique consultable par les seuls adhérents) ; la brève mensuelle AE-HPI ; la lettre trimestrielle «AE-HPI INFOS») le cadre de la région (par exemples : site de l association seules pages locales du site AE-HPI (en projet) accessible aux seuls adhérents de la région à jour de leur cotisation avec un accès par mot de passe ; la brève de la région AE-HPI L-R ; book AE-HPI L-R ; présentation dans le cadre d une réunion locale ;...) un dossier de presse : photo de groupe si présence d un journaliste lors d une manifestation, book visant à présenter nos activités aux partenaires et institutions locales (Conseil Général, Mairie,...) en vue de solliciter des aides autres Le(s) soussigné(s) s engage(nt) à ne demander ni rémunération complémentaire, ni droit d utilisation pour les utilisations précitées. Cette autorisation est valable pour une durée de 5 ans pour son exploitation dans les supports précités. Prénom Nom de famille Majeur? O / N Pour les majeurs, signature précédé de «Lu et approuvé» Fait à : Le : Signature (précédée de la mention «Lu et approuvé») : Association loi 1901 Siège social Paris Languedoc Roussillon : Mme Véronique Gaillard 490 rue Fontcarrade Résidence la Fontaine Bât C MONTPELLIER Tél

3 LANGUEDOC ROUSSILLON Association pour l épanouissement des Enfants à Haut Potentiel Intellectuel AUTORISATION PARENTALE & ATTESTATION D ASSURANCE Je, soussigné(e), M. ou Mme :... Tuteur légal, parent du ou des enfant(s) désigné(s) ci-dessous : Prénom de l enfant Nom de famille (si différent du signataire) Né(e) en Demeurant : Tél. : Certifie par la présente que ces enfants sont bien couverts par une assurance "individuelle corporelle et responsabilité civile" (attestation ci-jointe). Je les autorise à participer aux activités et sorties organisées par l'ae-hpi. De nombreux ateliers, activités et sorties organisés par l AE-HPI sont proposés aux adultes, aux parents et aux enfants IP /HPI. Certaines sont gratuites et tout public (telles des réunions d information), d autres sont soumises à un droit d entrée (tarif adhérent / tarif non adhérent). Je certifie par la présente être adhérent(e) de l association AE-HPI pour l année en cours : Oui / Non Date : Signature (précédée de la mention "Lu et approuvé") Association loi 1901 Siège social Paris Languedoc Roussillon : Mme Véronique Gaillard 490 rue Fontcarrade Résidence la Fontaine Bât C MONTPELLIER Tél

4 BULLETIN D'ADHESION Pour adhérer, imprimer ce bulletin, et le renvoyer complété à : L AE-HPI 21, AVENUE DES PUITS LA CELLE ST CLOUD Nom :... Prénom :... Profession :... Adresse complète :... Code Postal :... Ville :... Tél. 1 :... Mail 1... Tél. 2 :... Mail 2 :... Tél. 3 :... Mail 3 :... AUTORISE N AUTORISE PAS L AE-HPI à faire figurer mes coordonnées sur une liste mise à la disposition des autres membres de l Association ayant donné eux aussi l autorisation. Paiement de la cotisation annuelle Joindre à votre envoi un chèque de 35 libellé à l ordre de : Monsieur le Trésorier de l AE-HPI Adhésion pour l année 2007 Cocher pour recevoir un reçu. Merci de joindre une enveloppe timbrée. 1 ER ENFANT (Cocher le niveau de scolarité) Maternelle Primaire Collège Lycée Autre Prénom :...Année de naissance :...Classe :... 2 EME ENFANT (Cocher le niveau de scolarité) Maternelle Primaire Collège Lycée Autre Prénom :...Année de naissance :...Classe :... 3 EME ENFANT (Cocher le niveau de scolarité) Maternelle Primaire Collège Lycée Autre Prénom :...Année de naissance :...Classe :... Vous désirez que votre enfant participe à la prochaine rencontre savante (Tous les renseignements se trouvent sur le site Dans ce cas, joignez son inscription au bulletin d adhésion. VOUS PROPOSEZ :... ; AE-HPI, Association loi 1901 Siège social Paris

5 QUESTIONNAIRE POUR MIEUX VOUS CONNAITRE. Pour la région Languedoc Roussillon, merci de retourner ce questionnaire par courriel : OU par courrier : L AE-HPI Véronique GAILLARD -490 rue Fontcarrade résidence la Fontaine Bât C MONTPELLIER DATE. /../ VOUS VENEZ D ADHERER VOUS RENOUVELEZ VOTRE D ADHESION Pour vous, Adultes HPI Parent(s) Nom :... Prénom :... Profession (facultatif) :... Adresse Complète :... Code Postal :... Ville :... Tél. 1:... Mail 1:... Tél. 2:... Mail 2:... Je suis joignable de préférence Du lundi au vendredi le mercredi le Week-end Horaire.. Pour votre ou vos enfant(s) 1 er - Prénom :... Année de naissance :...Classe :... 2 ème - Prénom :... Année de naissance :...Classe :... Pour nous soutenir Enseignant Psychologue Etablissement scolaire Autres (Orthophoniste, graphothérapeute, grands-parents ) AE-HPI, Association loi 1901 Siège social Paris

6 VOUS VOULEZ Tester votre enfant Des conseils pour sa scolarité Une aide dans votre relation avec l école Des contacts avec les autres familles De l information Une aide psychologique Participer aux groupes de recherche Une orientation vers des professionnels sensibilisés au public EIP /HPI (psychologues, orthophonistes, ) Autres... VOUS ETES : Candidat pour vous impliquer au sein d un comité de développement Candidat pour assumer des responsabilités Intéressé par des activités pour les enfants : Régulières Ponctuelles le mercredi le samedi Pendant les vacances : de Noël Février Pâques Autres : Stage à thème Centre de vacance de l ALREP Intéressé par un groupe de parole animé par un psychologue : pour les parents/ le soir en semaine le samedi pour les enfants / le soir en semaine le samedi Intéressé par des rencontres avec des spécialistes : le soir en semaine le samedi Intéressé par les programmes de formation AE-HPI, de sensibilisation Intéressé par des réunions interprofessionnelles AE-HPI AE-HPI, Association loi 1901 Siège social Paris

7 AE-HPI, Association loi 1901 Siège social Paris

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