TABLEAU DES GARANTIES Plan Santé Entreprise

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1 TABLEAU DES GARANTIES Plan Santé Entreprise Socle ANI (1) Le niveau de garantie inclut les prestations du TOUTES HOSPITALISATIONS Honoraires 100% BR RSS 150% BR RSS 300% BR RSS Frais de séjour et forfait journalier hospitalier 100% BR RSS 100% BR RSS 100% BR RSS Forfait 18 Oui Oui Oui Chambre particulière (max 50 /jour en établissements non conventionnés et séjour - Frais réels Frais réels en service de psychiatrie) Frais d accompagnement pour bénéficiaires de moins de 16 ans (repas et hébergement) - 20 /jour 20 /jour Télévision (hospitalisation de plus de 2 jours) - Oui (max.8 /jour) Oui (max.8 /jour) SOINS COURANTS PHARMACIE Consultations et visites de médecins généralistes, spécialistes, actes techniques médicaux, imagerie, radiologie, échographie, analyses et auxiliaires médicaux (2) 100% BR RSS 150% BR RSS 300% BR RSS Médicaments, transport et actes de prévention 100% BR RSS 100% BR RSS 100% BR RSS Forfait 18 Oui Oui Oui Appareillage auditif 100% BR RSS 100% BR RSS /an 150% BR RSS /an Appareillage orthopédique et autres appareillages 100% BR RSS 100% BR RSS /an 150% BR RSS /an Cures thermales - 100% BR RSS /an 100% BR RSS /an Médicaments, vaccins et moyens contraceptifs - 50% FR (max. 30 /an) 50% FR (max. 100 /an) 1 vaccin anti-grippe par an - 100% FR 100% FR OPTIQUE MEDICALE (sur prescription médicale) L'Atout fidélité est acquis en cas d'absence de consommation «Optique» (Verres / Montures / Lentilles) pendant 24 mois consécutifs d'assurance Sans Avec Sans Avec Verres et montures Lunettes avec verres unifocaux : 2 verres + 1 monture - Enfant de moins de 18 ans 100 /an 140 /an 210 /an 180 /an 270 /an Pour tout nouvel achat consécutif à un changement de correction dans la même + 30 /an + 30 /an année de garantie - Adulte 100 /an 200 /an 300 /an 230 /an 345 /an Lunettes avec verres progressifs ou fortes corrections (> à 6 dioptries) : 2 verres + 1 monture - Enfant de moins de 18 ans 200 /an 220 /an 330 /an 270 /an 405 /an - Adulte 200 /2 ans (sauf 220 /an 330 /an 270 /an 405 /an Atout qualité vision : + 50 % du forfait de base versé dès la 1 ère année d'assurance, puis une fois tous les 3 ans, sur les verres progressifs répondant à notre cahier des charges qualité. Appelez Telsanté avant tout achat pour connaître tous les «avantages partenaires» et les «verres recommandés» évolution de la vue) Lentilles Prestations avec ou sans prise en charge Sécurité sociale Lentilles et produit d'entretien 100 /an 160 /an 160 /an 210 /an 210 /an Le cumul des dépenses verres/montures/lentilles est plafonné (dans la limite des forfaits accordés pour les lunettes et les lentilles et hors Atout Qualité Vision) - pour les verres unifocaux enfant et adulte à : 100 /an - pour les verres progressifs enfant à : 200 /an 220 /an 330 /an 270 /an 405 /an - pour les verres progressifs adulte à : 200 /2 ans L'Atout fidélité est acquis après 24 mois consécutifs d'assurance Sans Avec Sans Avec Chirurgie de l'œil (correction de la myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) /œil 330 /œil 270 /œil 405 /œil DENTAIRE L'Atout fidélité est acquis après 24 mois consécutifs d'assurance Sans Avec Sans Avec Soins dentaires 100% BR RSS 200% BR RSS 300% BR RSS Orthodontie 125% BR RSS 200% BR RSS 300% BR RSS Prothèses dentaires 125% BR RSS 200% BR - RSS 250% BR - RSS 300% BR - RSS 350% BR - RSS Prothèses dentaires avec Atout sourire : + 50% de la base de remboursement pour les couronnes et bridges sur dent antérieure incisive, canine, prémolaire. Prothèses dentaires non remboursées, prothèses provisoires (max 75 par couronne provisoire), orthodontie et autres actes Hors Nomenclature (cf. lexique) - 250% BR - RSS 300% BR - RSS 350% BR - RSS 400% BR - RSS /an 300 /an Implantologie /an 500 /an PREVENTION DENTAIRE Prise en charge d'un examen de dépistage parodontal - 30 /examen/an 30 /examen/an OFFRE BIENVENUE «Nouveau Né» Forfait en cas de naissance ou d'adoption d'enfants de moins de 5 ans MEDECINES COMPLEMENTAIRES Chiropracteur, étiopathe, ostéopathe, acupuncteur - 40 /séance (max. 2 séances/an) 40 /séance (max. 2 séances/an) ASSISTANCE Une gamme de services pratiques Oui Oui Oui (1) : Formule garantissant la couverture minimale prévue par l article 1 de la loi relative à la sécurisation de l emploi du 14 juin 2013 (2) : Plafond pour les consultations et visites chez un psychiatre ou un neuropsychiatre : 150 /an pour l'option 1, 300 /an pour l Option 2 (lorsque le plafond est atteint, remboursement du ticket modérateur) IMPORTANT : Par an, nous entendons la période comprise entre deux dates anniversaires de chaque adhésion individuelle. Les forfaits énoncés dans ce tableau sont versés par année d'assurance et par bénéficiaire. La part de forfait non utilisée ne peut être reportée sur l'année d'assurance suivante, ni sur un autre bénéficiaire. Les taux sont énoncés en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale et s'entendent remboursement du régime de base compris. Nos remboursements sont versés dans la limite des frais engagés.

2 Sécurité sociale régime général salarié seul ou salarié et ayants droit Régime général Par salarié 23,76 Par famille 71,76 OPTIONS INDIVIDUELLES extension aux ayants droits options salarié / ayants droit Tarif mensuel TTC Régime Sécurité sociale (général) Tarif mensuel TTC Régime Sécurité sociale (général) 0 à moins de 16 ans 14,83 9,50 23,18 42 à moins de 43 ans 31,18 23,86 46,71 16 à moins de 17 ans 15,80 10,08 24,58 43 à moins de 44 ans 31,98 24,46 47,88 17 à moins de18 ans 16,22 10,60 25,19 44 à moins de 45 ans 32,81 25,07 49,08 18 à moins de 19 ans 16,81 11,17 25,83 45 à moins de 46 ans 33,65 25,70 50,31 19 à moins de 20 ans 17,25 11,74 26,47 46 à moins de 47 ans 34,52 26,34 51,56 20 à moins de 21 ans 17,71 12,33 27,13 47 à moins de 48 ans 35,41 26,99 52,85 21 à moins de 22 ans 18,17 12,95 27,81 48 à moins de 49 ans 36,31 27,67 54,17 22 à moins de 23 ans 18,65 13,59 28,51 49 à moins de 50 ans 37,25 28,36 55,53 23 à moins de 24 ans 19,14 14,26 29,22 50 à moins de 51 ans 38,20 29,07 56,91 24 à moins de 25 ans 19,65 14,96 29,95 51 à moins de 52 ans 39,18 29,80 58,34 25 à moins de 26 ans 20,16 15,69 30,70 52 à moins de 53 ans 40,18 30,54 59,80 26 à moins de 27 ans 20,69 16,08 31,47 53 à moins de 54 ans 41,21 31,30 61,29 27 à moins de 28 ans 21,23 16,48 32,25 54 à moins de 55 ans 42,27 32,08 62,82 28 à moins de 29 ans 21,79 16,89 33,06 55 à moins de 56 ans 43,35 32,89 64,40 29 à moins de 30 ans 22,35 17,32 33,89 56 à moins de 57 ans 44,45 33,71 66,00 30 à moins de 31 ans 22,94 17,75 34,73 57 à moins de 58 ans 45,59 34,55 67,65 31 à moins de 32 ans 23,54 18,19 35,60 58 à moins de 59 ans 46,75 35,42 69,35 32 à moins de 33 ans 24,15 18,65 36,49 59 à moins de 60 ans 47,94 36,30 71,08 33 à moins de 34 ans 24,78 19,11 37,41 60 à moins de 61 ans 49,17 37,20 72,86 34 à moins de 35 ans 25,42 19,59 38,34 61 à moins de 62 ans 50,42 38,13 74,68 35 à moins de 36 ans 26,08 20,08 39,30 62 à moins de 63 ans 51,71 39,08 76,54 36 à moins de 37 ans 26,76 20,58 40,28 63 à moins de 64 ans 53,02 40,06 78,46 37 à moins de 38 ans 27,45 21,10 41,29 64 à moins de 65 ans 54,37 41,06 80,42 38 à moins de 39 ans 28,16 21,62 42,32 65 à moins de 66 ans 55,75 42,09 82,43 39 à moins de 40 ans 28,89 22,16 43,38 66 à moins de 67 ans 57,17 43,14 84,49 40 à moins de 41 ans 29,63 22,72 44,46 67 à moins de 68 ans 58,62 44,22 86,60 41 à moins de 42 ans 30,40 23,28 45,57 68 à moins de 69 ans 60,11 45,32 88,77 Le salarié retient l extension du pour ses ayants droit et l option 1 pour l ensemble des bénéficiaires. 21,62 par mois pour le salarié âgé de 38 ans (au titre de l option 1) ; 52,35 par mois pour son conjoint âgé de 40 ans (dont 29,63 au titre du Socle ANI et 22,72 au titre de l option 1) ; 24,33 par mois pour son enfant âgé de 15 ans (dont 14,83 au titre du Socle ANI et 9,50 au titre de l option 1).

3 Sécurité sociale régime Alsace/Moselle salarié seul ou salarié et ayants droit Régime Alsace/Moselle Par salarié 10,36 Par famille 31,29 OPTIONS INDIVIDUELLES extension aux ayants droits options salarié / ayants droit Tarif mensuel TTC Régime Sécurité sociale (Als./Mos.) Tarif mensuel TTC Régime Sécurité sociale (Als./Mos.) 0 à moins de 16 ans 6,47 7,48 17,46 42 à moins de 43 ans 13,60 18,61 35,92 16 à moins de 17 ans 6,89 7,97 18,56 43 à moins de 44 ans 13,95 19,09 36,83 17 à moins de18 ans 7,07 8,34 19,04 44 à moins de 45 ans 14,31 19,58 37,76 18 à moins de 19 ans 7,33 8,86 19,62 45 à moins de 46 ans 14,67 20,08 38,72 19 à moins de 20 ans 7,52 9,27 20,12 46 à moins de 47 ans 15,05 20,59 39,70 20 à moins de 21 ans 7,72 9,69 20,64 47 à moins de 48 ans 15,44 21,12 40,71 21 à moins de 22 ans 7,92 10,13 21,17 48 à moins de 49 ans 15,83 21,66 41,74 22 à moins de 23 ans 8,13 10,58 21,71 49 à moins de 50 ans 16,24 22,21 42,79 23 à moins de 24 ans 8,35 11,05 22,27 50 à moins de 51 ans 16,66 22,78 43,88 24 à moins de 25 ans 8,57 11,54 22,84 51 à moins de 52 ans 17,08 23,36 44,99 25 à moins de 26 ans 8,79 12,06 23,42 52 à moins de 53 ans 17,52 23,96 46,13 26 à moins de 27 ans 9,02 12,37 24,02 53 à moins de 54 ans 17,97 24,57 47,29 27 à moins de 28 ans 9,26 12,69 24,63 54 à moins de 55 ans 18,43 25,19 48,49 28 à moins de 29 ans 9,50 13,02 25,26 55 à moins de 56 ans 18,90 25,84 49,71 29 à moins de 30 ans 9,75 13,36 25,91 56 à moins de 57 ans 19,38 26,50 50,97 30 à moins de 31 ans 10,00 13,71 26,57 57 à moins de 58 ans 19,88 27,17 52,26 31 à moins de 32 ans 10,26 14,06 27,25 58 à moins de 59 ans 20,38 27,86 53,58 32 à moins de 33 ans 10,53 14,43 27,94 59 à moins de 60 ans 20,90 28,57 54,93 33 à moins de 34 ans 10,80 14,80 28,65 60 à moins de 61 ans 21,44 29,30 56,32 34 à moins de 35 ans 11,08 15,18 29,38 61 à moins de 62 ans 21,98 30,04 57,74 35 à moins de 36 ans 11,37 15,57 30,13 62 à moins de 63 ans 22,54 30,81 59,19 36 à moins de 37 ans 11,67 15,98 30,90 63 à moins de 64 ans 23,12 31,59 60,68 37 à moins de 38 ans 11,97 16,39 31,68 64 à moins de 65 ans 23,71 32,39 62,22 38 à moins de 39 ans 12,28 16,81 32,49 65 à moins de 66 ans 24,31 33,21 63,78 39 à moins de 40 ans 12,60 17,24 33,31 66 à moins de 67 ans 24,93 34,06 65,39 40 à moins de 41 ans 12,92 17,69 34,16 67 à moins de 68 ans 25,56 34,92 67,04 41 à moins de 42 ans 13,26 18,14 35,03 68 à moins de 69 ans 26,21 35,81 68,73 Le salarié retient l extension du pour ses ayants droit et l option 1 pour l ensemble des bénéficiaires. 16,81 par mois pour le salarié âgé de 38 ans (au titre de l option 1) ; 30,61 par mois pour son conjoint âgé de 40 ans (dont 12,92 au titre du Socle ANI et 17,69 au titre de l option 1) ; 13,95 par mois pour son enfant âgé de 15 ans (dont 6,47 au titre du Socle ANI et 7,48 au titre de l option 1).

4 Régime agricole général salarié seul ou salarié et ayants droit Régime général Par salarié 22,31 Par famille 67,33 OPTIONS INDIVIDUELLES extension aux ayants droits options salarié / ayants droit Tarif mensuel TTC Régime agricole (général) Tarif mensuel TTC Régime agricole (général) 0 à moins de 16 ans 13,92 8,91 21,74 42 à moins de 43 ans 29,26 22,39 43,83 16 à moins de 17 ans 14,82 9,45 23,06 43 à moins de 44 ans 30,01 22,95 44,92 17 à moins de18 ans 15,22 9,94 23,63 44 à moins de 45 ans 30,78 23,52 46,05 18 à moins de 19 ans 15,77 10,48 24,23 45 à moins de 46 ans 31,57 24,11 47,20 19 à moins de 20 ans 16,19 11,01 24,84 46 à moins de 47 ans 32,39 24,71 48,38 20 à moins de 21 ans 16,61 11,57 25,46 47 à moins de 48 ans 33,22 25,33 49,58 21 à moins de 22 ans 17,05 12,15 26,09 48 à moins de 49 ans 34,07 25,96 50,83 22 à moins de 23 ans 17,50 12,75 26,75 49 à moins de 50 ans 34,94 26,61 52,10 23 à moins de 24 ans 17,96 13,38 27,42 50 à moins de 51 ans 35,84 27,27 53,40 24 à moins de 25 ans 18,43 14,04 28,10 51 à moins de 52 ans 36,76 27,95 54,73 25 à moins de 26 ans 18,91 14,72 28,81 52 à moins de 53 ans 37,70 28,65 56,10 26 à moins de 27 ans 19,41 15,09 29,52 53 à moins de 54 ans 38,66 29,37 57,50 27 à moins de 28 ans 19,92 15,46 30,26 54 à moins de 55 ans 39,65 30,10 58,94 28 à moins de 29 ans 20,44 15,85 31,02 55 à moins de 56 ans 40,67 30,85 60,42 29 à moins de 30 ans 20,97 16,25 31,79 56 à moins de 57 ans 41,71 31,62 61,93 30 à moins de 31 ans 21,52 16,65 32,59 57 à moins de 58 ans 42,77 32,41 63,47 31 à moins de 32 ans 22,08 17,07 33,40 58 à moins de 59 ans 43,86 33,23 65,06 32 à moins de 33 ans 22,66 17,49 34,24 59 à moins de 60 ans 44,98 34,05 66,69 33 à moins de 34 ans 23,25 17,93 35,10 60 à moins de 61 ans 46,13 34,90 68,36 34 à moins de 35 ans 23,85 18,38 35,97 61 à moins de 62 ans 47,30 35,78 70,06 35 à moins de 36 ans 24,47 18,84 36,87 62 à moins de 63 ans 48,51 36,67 71,81 36 à moins de 37 ans 25,10 19,31 37,79 63 à moins de 64 ans 49,74 37,59 73,61 37 à moins de 38 ans 25,75 19,79 38,74 64 à moins de 65 ans 51,01 38,53 75,45 38 à moins de 39 ans 26,42 20,28 39,70 65 à moins de 66 ans 52,31 39,49 77,33 39 à moins de 40 ans 27,10 20,79 40,70 66 à moins de 67 ans 53,64 40,47 79,27 40 à moins de 41 ans 27,80 21,31 41,72 67 à moins de 68 ans 55,00 41,48 81,25 41 à moins de 42 ans 28,52 21,84 42,76 68 à moins de 69 ans 56,40 42,52 83,28 Le salarié retient l extension du pour ses ayants droit et l option 1 pour l ensemble des bénéficiaires. 20,28 par mois pour le salarié âgé de 38 ans (au titre de l option 1) ; 49,11 par mois pour son conjoint âgé de 40 ans (dont 27,80 au titre du Socle ANI et 21,31 au titre de l option 1) ; 22,83 par mois pour son enfant âgé de 15 ans (dont 13,92 au titre du Socle ANI et 8,91 au titre de l option 1).

5 Régime agricole Alsace/Moselle salarié seul ou salarié et ayants droit Régime Alsace/Moselle Par salarié 9,73 Par famille 29,37 OPTIONS INDIVIDUELLES extension aux ayants droits options salarié / ayants droit Tarif mensuel TTC Régime agricole (Als./Mos.) Tarif mensuel TTC Régime agricole (Als./Mos.) 0 à moins de 16 ans 6,07 7,01 16,38 42 à moins de 43 ans 12,76 17,46 33,70 16 à moins de 17 ans 6,46 7,48 17,41 43 à moins de 44 ans 13,08 17,91 34,55 17 à moins de18 ans 6,64 7,83 17,86 44 à moins de 45 ans 13,42 18,37 35,43 18 à moins de 19 ans 6,87 8,31 18,40 45 à moins de 46 ans 13,77 18,84 36,33 19 à moins de 20 ans 7,06 8,69 18,88 46 à moins de 47 ans 14,12 19,32 37,25 20 à moins de 21 ans 7,24 9,09 19,36 47 à moins de 48 ans 14,48 19,81 38,19 21 à moins de 22 ans 7,43 9,50 19,86 48 à moins de 49 ans 14,86 20,32 39,16 22 à moins de 23 ans 7,63 9,93 20,37 49 à moins de 50 ans 15,24 20,84 40,15 23 à moins de 24 ans 7,83 10,37 20,89 50 à moins de 51 ans 15,63 21,37 41,17 24 à moins de 25 ans 8,04 10,83 21,42 51 à moins de 52 ans 16,03 21,92 42,21 25 à moins de 26 ans 8,25 11,31 21,97 52 à moins de 53 ans 16,44 22,48 43,28 26 à moins de 27 ans 8,46 11,61 22,53 53 à moins de 54 ans 16,86 23,05 44,37 27 à moins de 28 ans 8,69 11,91 23,11 54 à moins de 55 ans 17,29 23,64 45,49 28 à moins de 29 ans 8,91 12,22 23,70 55 à moins de 56 ans 17,73 24,24 46,64 29 à moins de 30 ans 9,14 12,53 24,31 56 à moins de 57 ans 18,18 24,86 47,82 30 à moins de 31 ans 9,38 12,86 24,93 57 à moins de 58 ans 18,65 25,49 49,03 31 à moins de 32 ans 9,63 13,19 25,56 58 à moins de 59 ans 19,13 26,14 50,26 32 à moins de 33 ans 9,88 13,54 26,21 59 à moins de 60 ans 19,61 26,80 51,53 33 à moins de 34 ans 10,14 13,89 26,88 60 à moins de 61 ans 20,11 27,49 52,83 34 à moins de 35 ans 10,40 14,24 27,57 61 à moins de 62 ans 20,63 28,19 54,17 35 à moins de 36 ans 10,67 14,61 28,27 62 à moins de 63 ans 21,15 28,90 55,54 36 à moins de 37 ans 10,95 14,99 28,99 63 à moins de 64 ans 21,69 29,64 56,93 37 à moins de 38 ans 11,23 15,38 29,72 64 à moins de 65 ans 22,24 30,39 58,37 38 à moins de 39 ans 11,52 15,77 30,48 65 à moins de 66 ans 22,81 31,16 59,84 39 à moins de 40 ans 11,82 16,18 31,26 66 à moins de 67 ans 23,39 31,95 61,35 40 à moins de 41 ans 12,12 16,59 32,05 67 à moins de 68 ans 23,98 32,76 62,90 41 à moins de 42 ans 12,44 17,02 32,86 68 à moins de 69 ans 24,59 33,59 64,48 Le salarié retient l extension du pour ses ayants droit et l option 1 pour l ensemble des bénéficiaires. 15,77 par mois pour le salarié âgé de 38 ans (au titre de l option 1) ; 28,71 par mois pour son conjoint âgé de 40 ans (dont 12,12 au titre du Socle ANI et 16,59 au titre de l option 1) ; 13,08 par mois pour son enfant âgé de 15 ans (dont 6,07 au titre du Socle ANI et 7,01 au titre de l option 1).

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