! ACTIVITES A GARANTIR

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1 QUESTIONNAIRE RESPONSABILITE CIVILE CONTRACTUELLE TRANSPORTEUR PUBLIC DE MARCHANDISES PROPOSANT Raison Sociale : Représenté par : Titre : Qualité : Adresse : Téléphone : Télex : Télécopie :! ACTIVITES A GARANTIR CA TOTAL HORS TAXES :... QUALITES DE L'ASSURE DU CA TOTAL CAPITAL A GARANTIR PAR VEHICULE 1 - VOITURIER NATIONAL " longue distance " courte distance VOITURIER INTERNATIONAL " CEE + Suisse et Autriche dont: A/ G.B B/ Italie C/ Grèce " autres (précisez) SOUS-TRAITANCE TEMPORAIRE (pointes de trafic) LOUEUR DE VEHICULES " à des transporteurs " à des industriels " à des commerçants......

2 QUALITES DE L'ASSURE 5 - COMMISSIONNAIRE DU TRANSPORT DU CA TOTAL CAPITAL A GARANTIR PAR VEHICULE " Affréteur # de voituriers français # de voituriers étrangers " Groupeur # routier # ferroviaire En tant que groupeur, il effectue lui même # les livraisons # les enlèvements TRACTIONNAIRE " de semi-remorques françaises " de semi-remorques étrangères " de conteneurs DEMENAGEUR " particulier " administratif / industriel " tandem : $ transports de mobilier $ location de service " garde-meubles TRANSPORTS EXCEPTIONNELS ET/OU MASSES INDIVISIBLES MANUTENTIONNAIRE ENTREPOSITAIRE - DEPOSITAIRE STOCKAGE " Préparation de commandes " Distribution Disposez-vous de locaux où transitent des marchandises en cours de transport? 13 - Exercez-vous des activités commerciales autres. que celles indiquées ci-dessus? Lesquelles?...

3 & MARCHANDISES TRANSPORTEES NATURE DU CA TOTAL PRINCIPAUX PAYS DE DESTINATION $ marchandises diverses et ordinaires $ marchandises dangereuses $ marchandises sous température dirigée $ animaux vivants $ primeurs $ denrées périssables $ matériels / objets hors gabarits $ peaux et fourrures $ véhicules automobiles $ liquides en citerne $ pulvérulents en citerne (poudre fine) RENSEIGNEMENTS A FOUNIR UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE TRANSPORTS REGULIERS $ meubles neufs ou usagés (sauf déménagement)... $ matériels / objets électroniques... $ verre... $ vracs... $ autres... ' GARANTIES SPECIFIQUES A PREVOIR ( GARANTIES DE BASE (mettre une croix) a) TOUS RISQUES OU b) Accidents caractérisés ) Vol total ) Vol partiel ) Chargement / Déchargement

4 + GARANTIES SPECITIFIQUES (mettre une croix) ) influence de la température ) différence de cours ) retard ) pollution des marchandises transportées ) erreur / dépotage ) risques de guerre, grèves, émeutes, mouvements populaires ) garantie des dommages aux véhicules en cas de transport roll-on / roll-off (ferry) si OUI : valeur maximum d'un véhicule... ) dommages immatériels (autres que retards ou différence de cours) consécutifs aux dommages matériels Le proposant reçoit-il des ordres d'assurance particuliers ("Ad Valorem") Description :..., FRANCHISES - ANTECEDENTS DU RISQUE Le proposant est-il assuré? Nom de la compagnie d'assurances... Date d'échéance principale du contrat actuel... Préavis de résiliation... EXERCICE S I N I S T R E S MATERIELS > 2000 F. IMMATERIELS > NBRE TOTAL COUT TOTAL F Nbre coût Nbre Coût EN COURS DERNIER AVANT DERNIER

5 LISTE DES VEHICULES APPARTENANT A L'ASSURE OU PRIS EN LOCATION LONGUE DUREE MARQUE ANNEE Charge Utile ou Cubage Type Carrosserie * Marque ANTIVOL Type Numéro d'immat. CAPITAL à assurer par événement * Camion CAM Tracteur non porteur TNP Remorque R Plateau nu PN Camionnette CAMETTE Semi remorque SR Citerne CIT Plateau à ridelles PRB bâché Fourgon fermé F Fourgon isotherme FI Fourgon FF Benne B frigorifique Bétaillère BET La réticence ou la déclaration intentionnellement fausse, l'omission ou la déclaration inexacte du Proposant entraînera l'application des dispositions des article L et L du Code. Avant la signature du contrat, la proposition n'engage ni l'assuré, ni la société. A..., le... Le Proposant,

6 QUESTIONNAIRE ANNEXE RESPONSABILITE CIVILE GENERALE (si l'étude en RC Professionnelle et Exploitation est demandée en plus de la RC Contractuelle) Effectif total de l'entreprise : dont : cadres conducteurs employés administratifs Montant annuel des rémunérations plafonnées Actuellement le proposant est-il assuré? L'est-il en RC après livraison? Montant : Nom de la Compagnie d'assurance Date d'échéance principale du contrat actuel : Préavis de résiliation : Sinistres au cours des 3 dernières années Nombre : Montant : Fournir des renseignements détaillés sur des sinistres importants survenus en série ou à l'étranger : Merci de retourner ce questionnaire à Marc BURGRAVE VERSPIEREN - Département Maritime Transport Aviation 65, boulevard du Général de Gaulle ROUBAIX CEDEX 1

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