Recommandations relatives au traitement de patientes ayant subi une mutilation génitale féminine (female genital mutilation)

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1 Annonces des éditeurs Ordre fédéral des médecins allemands Publications Lors de sa réunion du 25 novembre 2005, le Conseil de l'ordre fédéral des médecins allemands a adopté la recommandation suivante: Recommandations relatives au traitement de patientes ayant subi une mutilation génitale féminine (female genital mutilation) Préface L'excision des filles et des femmes, tout particulièrement ladite "infibulation", est rejetée et condamnée dans le monde entier. Les médecins allemands ont vigoureusement pris la même position. Il ne suffit pas d'évaluer cette tradition pratiquée dans quelques cultures africaines en considérant seulement des aspects historiques, politiques, éthiques et moraux, mais il faut aider les femmes affectées - de façon compétente sur le plan social, psychologique et médical - en considérant leurs souffrances et l'ensemble de leurs dérangements. Surtout dans le cadre des soins gynécologiques et obstétricaux, il faut tenir compte, d'un point de vue fonctionnelle, médicale et psychologique, des particularités anatomiques résultant de l'excision ainsi que des souhaits des patientes quant à l'accouchement, l'opération et le traitement des plaies - tout en respectant les obligations des médecins en matière de droit professionnel. Tous ces aspects sont nécessaires afin de réussir le traitement des femmes. À cette fin, l'ordre fédéral des médecins allemands a publié les recommandations suivantes s'adressant aux médecins traitants et élaborées par un groupe d'experts se composant de juristes et de médecins. Dr. med. Cornelia Goesmann Vice-présidente de la Bundesärztekammer (Ordre fédéral des médecins allemands) Prof. Dr. med. Heribert Kentenich Médecin-chef de la DRK-Frauenklinik (clinique gynécologique de la Croix Rouge allemande), Berlin - 2 -

2 - 2-1) Contexte et définition La mutilation génitale féminine (female genital mutilation) est particulièrement répandue dans quelques régions de l'afrique. Ce sont surtout des nouveau-nées, des enfants en bas âge ou des jeunes filles qui sont assujetties à cette opération mutilante qui entraîne de diverses conséquences médicales, psychiques et sociales *. Selon la classification de l'oms sont distingués quatre types de mutilations génitales: Typ I: "sunna": excision du prépuce avec ablation partielle ou totale du clitoris Typ II: "excision": excision du clitoris avec ablation partielle ou totale des petites lèvres Typ III: "infibulation": ablation partielle ou totale des organes génitaux externes et rétrécissement de l'orifice vaginal ne laissant qu'une ouverture minimale. Typ IV: diverses pratiques non classifiables: par exemple la ponction, le perçage, l'incision et la lacération du clitoris. Dans la plupart des cas, des médecins sont confrontés à l'infibulation. 2) Évaluation juridique et éthique Bien que la mutilation génitale féminine, qui n'est normalement pas effectuée par des médecins, soit socialement acceptée dans les pays correspondants, il faut opposer cette intervention ainsi que l'implication de médecins dans cette pratique. En Allemagne, cette intervention est classée de coups et blessures (articlé 223 du code pénal allemand), coups et blessures dans un cas grave (article 224 du code pénal allemand), dans certains cas de coups et blessures ayant entraîné des infirmités permanentes (article 226 du code pénal allemand) ainsi que de mauvais traitement de protégés (article 225 du code pénal allemand). Elle est passible d'un procès en correctionnelle. Ce règlement s'applique aussi dans des cas où la patiente a demandé l'intervention (voir impression du Bundestag 13/8281 du 23 juillet 1997). Dans sa clause des obligations générales de l'article 2 alinéa 2, le (modèle de) code de déontologie médicale contient la phrase suivante: "Les médecins doivent exercer leur profession consciencieusement et satisfaire la confiance témoignée à leur égard." En outre, article 2 alinéa 1 du (modèle de) code de déontologie médicale fixe l'obligation suivante: Les médecins exercent leur métier en suivant leur conscience et en respectant les règles de * voir les recommandations suisses à l'intention des médecins, sages-femmes et professionnels de la santé: "Mutilations génitales féminines", Ces recommandations contiennent une description explicite des implications médicales, psychologiques et sociales de la MGF et servent de base pour la présente publication

3 - 3 - l'éthique médicale et de l'humanité. Ils ne doivent pas reconnaître de principes, de règles ou de consignes qui ne sont pas conformes à leur mission ou dont le respect est injustifiable. Conformément à cette clause, lors de la 99 e réunion des Assises des médecins allemands, se tenant à Cologne, a été adoptée la résolution suivante se référant à la mutilation rituelle des organes génitaux féminins: "Lors de leur 99e réunion, les Assises des médecins allemands condamnent la participation de médecins à la pratique de toute forme d'excision des organes génitaux féminins et signalent que, conformément à la clause des obligations générales du code allemand de déontologie médicale, de telles pratiques seront punies dans le cadre du droit professionnel. Dans d'autres pays européens (par exemple en Norvège, au Danemark ou en France) la mutilation rituelle des organes génitaux féminins est déjà passible d'une peine." Lors de leur 100e réunion, en 1997, les Assises des médecins allemands ont confirmé cette résolution. "Selon la clause des obligations générales du code allemand de déontologie médicale, il est contraire au droit professionnel de procéder à de telles pratiques. En mutilant les organes génitaux des jeunes filles et des femmes, on leur refuse des droits de l'homme fondamentaux comme le droit à la vie et au développement ainsi que le droit à l'intégrité physique et psychique." 3) Conséquences des mutilations génitales féminines Des complications aiguës et chroniques représentent les conséquences des mutilations génitales féminines: a) Complications aiguës psychotraumatisme aigu infection o infection locale o formation d'abcès o infection généralisée o choc septique o infection par le VIH o tétanos o gangrène problèmes pendant la miction o rétention urinaire o œdème de l'urèthre o dysurie - 4 -

4 - 4 - lésions o lésion des organes voisins o fractures (fémur, clavicule, humérus) saignement o hémorragie o choc o anémie o mort b) Complications somatiques chroniques sexualité/menstruation o dyspareunie/apareunie o sténose vaginale o infertilité/stérilité o dysménorrhée o ménorragie o vaginite chronique, endométrite, annexite problèmes pendant la miction o infection récidivante des voies urinaires o miction prolongée o incontinence o cristaux vaginaux complications du tissu cicatriciel o formation d'abcès o formation de chéloïdes/kyste dermoïde/neurinome o hématocolpos complications pendant la grossesse et l'accouchement o examen vaginal rendu plus difficile o insertion d'un cathéter impossible o mesure du ph fœtal au scalp impossible o période d'expulsion prolongée o déchirures périnéales o hémorragie post-partum o infection de la plaie périnéale o formation de fistules vésicovaginales et rectovaginales o taux de mortalité périnatale plus élevé - 5 -

5 - 5 - c) Conséquences psychiques et sociales La mutilation génitale provoque dans la plupart des cas un ineffaçable traumatisme physique et psychique. Le processus entier peut se graver dans l'inconscient des filles et causer des troubles de comportement. La perte de confiance de la part des filles vis-à-vis de leurs modèles d'identification constitue une autre conséquence grave. À plus long terme, il se peut que ces femmes souffrent du sentiment d'être incomplet, d'anxiété, de dépressions, d'une irritabilité chronique, de frigidité et de conflits conjugaux. De nombreuses femmes traumatisées par la mutilation génitale n'ont pas de possibilité d'exprimer leurs sentiments ni leurs angoisses et souffrent secrètement. 4) Soins pour les femmes Des patientes ayant subi l'excision génitale, en particulier l'infibulation, nécessitent des soins et des conseils médicaux et psychosociaux particuliers, surtout en ce qui concerne les conséquences physiques (infection génitale, cystite, aspects de la stérilité) ainsi que les problèmes sexuels (impossibilité de cohabitation, dyspareunie). Dans sa prise de position par rapport à la mutilation génitale féminine, le groupe de travail allemand sur les problèmes affectant la santé des femmes issues des pays en développement ("Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit", FIDE) s'est exprimé à la place du directoire de la Société allemande de services d'obstétrique et de gynécologie (Deutsche Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie). En intégrant cette prise de position, on peut formuler les recommandations suivantes par rapport aux contacts entre médecins et patientes: anamnèse compréhensive, éventuellement en ayant recours à une interprète (dialogue individuel et/ou avec la famille). Vis-à-vis les femmes, il devrait être employé le terme d'"excision". acquisition de résultats et examen compréhensifs traitement médicalement indiqué d'infections éliminer des obstacles à l'écoulement de sang et d'urine selon le degré d'excision, rétablir la capacité aux rapports sexuels (capacité à la cohabitation) en ouvrant l'orifice vaginal sous anesthésie (voir point 5) Pour des femmes excisées enceintes ayant un orifice vaginal étroit, une telle opération peut être indiquée médicalement déjà pendant la grossesse, particulièrement dans le cas d'une infection vaginale ou d'une cystite. À cause d'un éventuel traumatisme, il faut choisir un type d'anesthésie approprié afin d'éviter tout souvenir de l'excision. Au cours de l'accouchement, il faut rendre possible une délivrance normale en ouvrant l'infibulation, en admettant une déchirure périnéale contrôlée ou en procédant à une épisiotomie

6 - 6-5) Agrandissement de l'orifice vaginal (défibulation) L'agrandissement de l'orifice vaginal peut être médicalement indiquée quand les femmes souffrent de dérangements correspondants (infection récidivante des voies urinaires, troubles des règles), de stérilité à cause de l'impossibilité de rapports sexuels ou de troubles sexuels (la dyspareunie en particulier). De façon plus précise, l'agrandissement est indiqué dans les cas suivants: souhait de la patiente difficultés pendant la miction rapports sexuels rendus plus difficiles formation de chéloïdes du tissu cicatriciel dysménorrhée lourde infections récidivantes kystes par inclusion accouchement. Avant l'intervention, il est nécessaire de conseiller les femmes de façon spécialisée en abordant des aspects médicaux, mais aussi le contexte culturel. Il faut procéder à l'intervention en anesthésiant la patiente afin d'éviter des souvenirs d'un traumatisme éventuel. 6) Agrandissement de l'orifice vaginal avant ou pendant l'accouchement et traitement des plaies ultérieur Pendant la grossesse, l'obstétricien est tenu d'évaluer si l'excision représente un obstacle éventuel à l'accouchement. Dès ce moment, doit être discutée une ouverture éventuelle de la suture (défibulation) effectuée pendant l'accouchement. En même temps, il faut aborder des aspects médicaux, psychiques et sociaux de la défibulation ainsi que du traitement postnatal des plaies. L'objectif de cet entretien consiste à assurer que, lors du traitement des plaies après l'accouchement, l'orifice vaginal est rétablie de sorte que soient évités des problèmes éventuels (voir point 5). Afin de ne pas devoir procéder à une deuxième intervention chirurgicale, la défibulation devrait être effectuée, si possible, pendant l'accouchement. Les soins post-partum de la plaie se basent sur les décisions prises en discutant avec la patiente pendant sa grossesse, se référant à la défibulation et le traitement des plaies après l'accouchement. Il est interdit d'effectuer l'occlusion vaginale de manière qu'on doit s'attendre à des problèmes médicaux comme la cystite récidivante, la stase sanguine pendant les règles ou des difficultés lors des rapports sexuels

7 - 7-7) Évaluation juridique et éthique du traitement des plaies D'un point de vue juridique, il faut distinguer entre les différents types de mutilations génitales (primaires) et le traitement des plaies. Tandis que les types de mutilations représentent des coups et blessures ayant entraîné des infirmités permanentes, le traitement des plaies constitue une intervention médicalement nécessaire. Le traitement des plaies après l'accouchement aboutit au traitement des cicatrices ouvertes et de la déchirure périnéale ou de l'épisiotomie. Comme tout traitement curatif, une telle intervention n'est admissible qu'avec le consentement éclairé de la patiente. Des explications et informations jouent un rôle essentiel lors du traitement des femmes concernées. Au cours de l'entretien d'information, il faut tenir compte, en plus de la description compréhensive du traitement médical, de la situation particulière de la femme. Si des femmes infibulées demandent, après l'entretien d'information, la restitution de leur état physique prénatal, le médecin doit refuser ce traitement au cas où ce dernier entraînerait, de façon reconnaissable, des risques pour la santé de la femme, car ce serait considéré, tout comme l'infibulation en soi, comme des coups et blessures dans un cas grave. Le médecin est obligé de soigner les plaies existantes de sorte que ne se produise aucun préjudice à la santé de la femme. L'objectif du traitement consiste à rétablir le bien-être physique et psychique de la femme. 8) Assistance-conseil psychosociale pour les femmes ayant subi une mutilation génitale Des femmes ayant subi une mutilation génitale représentent un taux relativement peu élevé de la population résidente de l'allemagne. Les conseillers des centres d'information dans le domaine psychosocial n'ont qu'une formation minimale et peu d'expérience avec les problèmes particuliers des femmes ayant subi une mutilation génitale. Surtout dans les métropoles, il faudrait donc former le personnel des centres d'information déjà existants (par exemple des centres pour immigrées) en tenant compte de ce nouveau champ de conflits ou établir de nouveaux centres d'information qui s'occupent également de cette problématique particulière. Ce projet nécessite un cadre correspondant qui intègre non seulement les centres publics d'information mais aussi les centres privés d'utilité publique. 9) Prévention pour les nouveau-nées Selon leur contexte culturel, les futures mamans souhaitent parfois l'excision de leurs filles nouveau-nées. Il faut absolument éviter cette intervention

8 - 8 - Pendant l'entretien avec les mères, les médecins sont tenus d'aborder le sujet des conséquences médicales, psychiques et sociales d'une excision. D'autres rites d'initiation à la communauté culturelle s'imposent de sorte que se réduira la pression qu'exerce le contexte culturel sur ces femmes. L'accouchement peut être la seule occasion de donner à temps ces conseils préventifs. Pour cette raison, il faut absolument en profiter, pour le bien des filles. 10) Perspectives L'élimination de la pratique de la mutilation génitale incombe, en premier lieu, aux mesures politiques et sociales réalisées aux pays d'origine. La tâche des médecins et des centres d'information psychosociaux en Allemagne consiste à permettre aux femmes concernées de recevoir des soins qui respectent le contexte culturel, réagissent avec beaucoup de sensibilité et cherchent des solutions individuelles au conflit. Liste des membres du groupe de travail Prof. Dr. med. Eggert Beleites Président de l'ordre des médecins de Thüringen (Landesärztekammer Thüringen) Dr. med. Astrid Bühren Présidente de la Fédération allemande des femmes médecins (Deutscher Ärztinnenbund) et membre du conseil de l'ordre fédéral des médecins allemands Dr. med. Cornelia Goesmann (chef de file) Vice-présidente de l'ordre des médecins de Niedersachsen (Ärztekammer Niedersachsen) et vice-présidente de l'ordre fédéral des médecins allemands Prof. Dr. med. Heribert Kentenich Médecin-chef de la DRK-Frauenklinik (clinique gynécologique de la Croix Rouge allemande), Berlin Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. Mechthild Neises Ecole Médicale de Hannover (Medizinische Hochschule Hannover) Gynécologie psychosomatique - 9 -

9 - 9 - Direction: Ulrike Wollersheim, avocate Conseillère juridique du service juridique commun de l'association fédérale des médecins conventionnés (KBV) et de l'ordre fédéral des médecins allemands