GUIDE DE RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Also available in English

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1 GUIDE DE RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP Ce formulaire comprend quatre sections : coordonnées, éducation et formation, renseignements sur l emploi et sondage sur les ressources humaines en santé. *Note : vous pouvez faire une demande en ligne pour accélérer le traitement de la demande. Pour remplir cette demande en ligne, consultez le site Vous êtes admissible à vous inscrire si : RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Also available in English Liste de vérification Vous avez complété un programme de formation de PSSP autorisé en Ontario; ou Travailler actuellement en Ontario dans le secteur des services de soutien à la personne pour une agence de fournisseurs de services à domicile ou communautaire, un foyer de soins de longue durée ou un hôpital (et pas exclusivement pour un particulier). Ou Avoir travaillé dans le secteur des services de soutien à la personne en Ontario au cours des cinq dernières années pour une agence de fournisseurs de services à domicile ou communautaire, un foyer de soins de longue durée ou un hôpital (et pas exclusivement pour un particulier) Coordonnées et méthodes de faire la demande Heures d ouverture : Site Web : Courriel : 9 h à 16 h 30 du lundi au vendredi info@pswregistry.org Télécopieur : Téléphone : / Adresse : 970, ave. Lawrence O., bureau 104 Toronto (ON) M6A 3B6 Frais La demande d inscription au Registre ontarien des PSSP ne coûte rien. Vous devez avoir signé et daté l avis et formulaire de consentement du Registre ontarien des PSSP (page 4), au cours des 6 derniers mois. Vous devez avoir rempli toutes les pages du formulaire de demande au cours des 6 derniers mois. Vous devez joindre un exemplaire du certificat ontarien de PSSP, OU du relevé de notes officiel de votre programme de formation des PSSP en Ontario, OU une lettre de votre employeur* actuel ou le plus récent en Ontario, OU un exemplaire de votre bordereau de paie seulement si le poste est précisé sur le document. * Vérification de l emploi Vous pouvez : A) utiliser le modèle de vérification de l emploi, joint à ce formulaire de demande, ou en ligne dans l onglet ressources. B) fournir un exemplaire de votre bordereau de paie si on indique votre poste comme préposé aux services de soutien à la personne (en rayant tous les renseignements non essentiels). Délai Si vous ne remplissez pas toutes les sections requises de ce formulaire, il faudra plus de temps pour traiter la demande. Si vous devez envoyer des renseignements supplémentaires pour cette demande, le personnel du registre communiquera avec vous.

2 AVIS ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP *OBLIGATOIRE En date du 16 mars 2015 En demandant volontairement de s inscrire au registre ontarien des PSSP, les gens fournissant des services de soutien à la personne montrent le désir d être reconnus en tant que professionnels importants des soins de santé. En tant que professionnels, ils doivent se conduire de façon qui favorise le respect de la profession en agissant avec intégrité, honnêteté et professionnalisme dans toutes les questions concernant les clients et les autres membres de l équipe de soins de santé. En fournissant les renseignements demandés dans ce formulaire de demande, vous acceptez que l Association ontarienne de soutien communautaire (AOSC) puisse recueillir, utiliser et divulguer ces renseignements tel qu expliqué ci dessous. Pour avoir plus de détails sur les renseignements que va recueillir, utiliser et divulguer l AOSC, consultez l énoncé sur la confidentialité et les modalités d'utilisation du site Web ou composez le pour vous en faire envoyer une copie. Raisons pour lesquelles on peut recueillir l information L AOSC recueille vos renseignements pour les raisons suivantes : 1. Pour traiter la demande afin de vous inscrire au Registre ontarien des PSSP. 2. Pour administrer le registre ontarien des PSSP. 3. Pour donner les renseignements sur la confirmation de l inscription (expliquée ci-dessous) aux employeurs autorisés 4. Pour préparer des rapports (sans renseignements personnels) pour la planification des ressources humaines en santé. 5. Pour vous donner de l information sur des activités qui peuvent vous intéresser et obtenir votre opinion sur diverses questions. 6. Tel que permis ou autorisé par la loi. Divulgation Seuls les renseignements suivants sur la confirmation de l inscription seront fournis aux employeurs autorisés dans le cadre de la recherche de l employeur sur la confirmation de l inscription: 1. Nom complet 2. Numéro d inscription 3. Date d inscription 4. Date de la dernière mise à jour du profil Sauf pour la divulgation indiquée ci dessus, je comprends que tous les renseignements fournis à l AOSC seront utilisés et divulgués par l AOSC dans des rapports confidentiels ne contenant pas de renseignements personnels pour par exemple, aider à planifier les ressources humaines en santé. De plus. l AOSC pourra transférer les renseignements personnels à un autre organisme qui s occupera du registre. Page 2 V8 07/08/2015

3 Déclaration et consentement J ai lu et je comprends la déclaration de confidentialité du Registre des PSSP de l AOSC ainsi que les modalités du site Web. Je déclare aux présentes que les renseignements fournis sont complets et précis à la date où j ai fait ma demande à l AOSC. J accepte de modifier les renseignements en utilisant l accès sécuritaire que l on m aura fourni pour m assurer de maintenir mon profil à jour; et que mon profil ne pourra plus faire l objet d une recherche si je ne renouvelle pas l inscription. Je comprends que faire une fausse déclaration ou déclaration trompeuse dans ma demande, le renouvellement ou les documents justificatifs peut entraîner l annulation de mon inscription ou du renouvellement et/ou la suspension de mon profil du registre. Je comprends que l AOSC peut me demander de fournir des renseignements supplémentaires en rapport à mon inscription. Je comprends aussi que l AOSC a le droit de suspendre mon profil public ou d annuler mon inscription si elle le juge convenable, ce qui peut inclure (entre autres), si je suis reconnu coupable de certains crimes (tel que précisé dans la politique et pratique sur l inscription) ou si je ne fournis pas les renseignements demandés par le registre. Nom (en lettres moulées) : Signature : Date : Page 3 V8 07/08/2015

4 RENOUVELLEMENT ANNUEL AU REGISTRE ONTARIEN DES PSSP Questions de sécurité *OBLIGATOIRE Afin d assurer votre confidentialité, répondez à trois des dix questions de sécurité dans cette section. N oubliez pas que vos réponses doivent être confidentielles et gardées dans un endroit sécuritaire pour pouvoir vous y référer plus tard si le registre vous demande les réponses. QUESTIONS DE SÉCURITÉ *OBLIGATOIRE Répondez à seulement 3 des 10 questions de cette section. Quel était votre surnom quand vous étiez jeune? Qui était votre héro quand vous étiez jeune? Quel était votre emploi de rêve quand vous étiez jeune? Quel était la marque et le modèle de votre première voiture? Quel est le nom de votre ami d enfance préféré? Quel est le nom de la compagnie pour laquelle vous avez travaillé la première fois? Quel était l endroit préféré que vous aimiez visiter quand vous étiez jeune? Dans quel pays passeriez-vous des vacances de rêve? À quelle heure êtes-vous né? Quel est votre équipe de sport préféré de tous les temps? 4 P a g e v4 12/01/14

5 1. Coordonnées *OBLIGATOIRE 1.1 Renseignements personnels Écrire en lettres moulées Vous devez remplir tous les champs de cette section à l exception de l adresse de courriel. Vous devez savoir que la méthode de communication principale du registre est par courriel. Indiquez une adresse de courriel récente pour accélérer le temps de traitement et faciliter les communications entre vous et le registre. Nous ne vous recommandons pas d indiquer une adresse de courriel au travail puisque le registre pourrait avoir de la difficulté à vous contacter si jamais vous changez d employeur. 1. COORDONNÉES *OBLIGATOIRE 1.1 Renseignements personnels D r M. Mme Mlle Numéro d inscription : *Prénom : Deuxième prénom : *Nom de famille : *Date de naissance (mm/jj/aaaa) : / / *Sexe : Homme Femme Autre Appartement : *Adresse : *Ville : *Province : *Code postal : *Pays : *Téléphone : Autre téléphone : Courriel : Langue de préférence pour la correspondance : Anglais Français 5 P a g e v4 12/01/14

6 2. Renseignements sur l éducation et la formation 2.1 Preuve de compétence et statut *OBLIGATOIRE Vous devez choisir au moins une option dans cette section. Indiquez tous les certificats d enseignement que vous avez «complétés» ou que vous êtes «en train de compléter» et cochez le statut des certificats «complétés» ou «en cours». Si vous n avez pas complété une formation formelle, mais que vous avez suivi une formation en cours d emploi, choisissez «formation en cours d emploi». Si vous possédez un certificat ontarien de PSSP, indiquez l année du certificat et le nom famille qui apparaît sur le certificat. Vous devez fournir au Registre ontarien des PSSP une preuve du certificat ontarien de PSSP si vous avez indiqué que vous en avez un. Vous devez envoyer une copie du certificat avec des relevés de notes officiels au registre avec le formulaire rempli. Si vous avez étudié dans un autre pays qu au Canada, vous devez fournir une preuve que vous avez travaillé dans le secteur des services de soutien à la personne en Ontario au cours des cinq dernières années avec votre formulaire rempli. 2.1.a Programme et établissement d enseignement *OBLIGATOIRE Remplissez cette section si vous avez indiqué dans la section sur les compétences et le statut que vous avez complété un certificat ou autre chose. Remplissez la boîte Programme et établissement d enseignement pour chaque option cochée sur votre formulaire de demande et incluez seulement les études faites au Canada. Vous n avez pas à remplir cette section du formulaire si vous avez indiqué que vous avez suivi une formation «en cours d emploi». 1. RENSEIGNEMENTS SUR L ÉDUCATION ET LA FORMATION 2.1 Compétences et statut des compétences *OBLIGATOIRE Indiquez seulement les renseignements sur les études faites au Canada. Choisissez le certificat que vous avez et indiqué s il est «complété» ou «en cours». Si vous avez coché plus d un certificat, remplissez la section Renseignements sur le programme et l établissement d enseignement pour CHACUN. (cochez tout ce qui s applique) Certificat de préposé aux services de soutien personnel (PSSP) : Complété En cours Certificat de préposé aux soins personnel (PSP) : Complété En cours Certificat d aide-soignant : Complété En cours Certificat 2 d aide de soutien à domicile : Complété En cours Certificat 3 d aide de soutien à domicile : Complété En cours Autre (certificat/diplôme) : Complété En cours Formation en cours d emploi Si vous détenez un certificat ontarien de PSSP, vous devez joindre un exemplaire du certificat dans le formulaire de demande et indiquer ci-dessous : Nom de famille sur le certificat : Année du certificat : 6 P a g e v4 12/01/14

7 2.1.a Compétences : Renseignements sur le programme et l établissement d enseignement 1 (*OBLIGATOIRE selon le cas) Nom du programme : Nom de l établissement d enseignement : Type d établissement (cochez un des choix suivants) Collège communautaire Collège professionnel privé Conseil scolaire Tierce partie sans but lucratif Autre Adresse : Ville : Province : Code postal : 2.1.b Compétences : Renseignements sur le programme et l établissement d enseignement 2 (selon le cas) Nom du programme : Nom de l établissement d enseignement : Type d établissement (cochez un des choix suivants) Collège communautaire Collège professionnel privé Conseil scolaire Tierce partie sans but lucratif Autre Adresse : Ville : Province : Code postal : 2.2 Langues *OBLIGATOIRE Indiquez dans quelle langue vous pouvez offrir des soins en toute sécurité. Anglais Parle bien Intermédiaire Débutant Autre : Autre : 2.3 Expérience spéciale Français Parle bien Intermédiaire Débutant Parle bien Intermédiaire Débutant Parle bien Intermédiaire Débutant Indiquez si vous avez de l expérience ou une formation supplémentaire pour vous occuper des problèmes suivants. (cochez tout ce qui s applique) Démence Santé mentale Maladie de Parkinson Enfants et jeunes atteints d autisme Soins actifs Sclérose en plaques Paralysie cérébrale Enfants ayant des besoins spéciaux Diabète VIH/SIDA Traumatisme médullaire Sclérose latérale amyotrophique (SLA) Soins palliatifs Maladie d Alzheimer Dystrophie musculaire Communication non verbale Cancer Problèmes cardiaques Trouble du comportement Enfants souffrant du syndrome d alcoolisation fœtale Autre : 7 P a g e v4 12/01/14

8 3. Renseignements sur l emploi *OBLIGATOIRE 3.1 Historique d emploi *OBLIGATOIRE Vous devez répondre à la première question de cette section. Si vous avez répondu «oui» à la première question, vous devez remplir cette section au complet. Si vous avez répondu «non», vous pouvez passer à la section c Statut d emploi *OBLIGATOIRE Vous devez choisir au moins une option dans cette section. Incluez seulement les renseignements relatifs aux services de soutien à la personne fournis en Ontario. Si vous avez indiqué que vous n avez pas d expérience en services de soutien à la personne, indiquez votre statut d emploi actuel, puis passez à la section 4. Si vous avez indiqué que vous avez «présentement un emploi dans les services de soutien à la personne» ou que vous «travaillez dans les services de soutien à la personne, mais que vous êtes en congé», vous devez remplir la section sur l employeur actuel pour au moins un de vos employeurs actuels. Indiquez seulement les renseignements sur votre ou vos employeurs actuels. Si vous avez indiqué que vous «travaillez présentement, mais pas dans les services de soutien à la personne» ou que vous «ne travaillez pas présentement» et que vous n avez pas de certificat ontarien de PSSP, vous devez donner les renseignements sur l employeur le plus récent dans le secteur des services de soutien à la personne en Ontario, le cas échéant. Si vous avez indiqué «ne travaille pas actuellement», vous pouvez décider de remplir les questions facultatives «A» et «B» et ensuite de passer à la section Employeur le plus récent, le cas échéant. Si vous étiez engagé par un citoyen, ne remplissez pas les champs «nom de l employeur», «adresse», «code postal» et «numéro de téléphone» pour cet employeur spécifique. Si vous n envoyez pas un exemplaire de votre certificat ontarien de PSSP ou un relevé de notes officiel, vous devez joindre une lettre d emploi de l employeur actuel ou de votre employeur le plus récent, sur le papier à entête officiel de l employeur, au cours des cinq dernières années, qui indique clairement votre poste dans l organisme, OU vous pouvez fournir un exemplaire de votre bordereau de paie (en rayant tous les renseignements non essentiels) si on indique votre poste dans l organisme. 8 P a g e v4 12/01/14

9 2. RENSEIGNEMENTS SUR L EMPLOI *OBLIGATOIRE 3.1 Historique d emploi*obligatoire Avez-vous de l expérience de travail dans les services de soutien à la personne? *OBLIGATOIRE Non (passez à la section 3.2) Oui (répondez aux questions ci-dessous) En quelle année avez-vous commencé à travailler dans le secteur des services de soutien à la personne? (aaaa) Y a-t-il des écarts dans votre historique d emplois des services de soutien à la personne? Non (passez à la section 3.2) Oui (répondez aux questions [facultatives] ci-dessous) [Facultatif] Quelles sont les raisons pourquoi vous avez des écarts dans votre historique d emplois des services de soutien à la personne? (cochez tout ce qui s applique) Problèmes de santé S occupe d un membre de la famille Blessure survenue au travail Changement de carrière Ne peut trouver de travail Retour à l école Autre : 3.2 Emploi *OBLIGATOIRE Indiquez votre situation actuelle. (cochez une des options suivantes) Congé de maternité Travaille actuellement dans des services de soutien à la personne (remplissez l information sur l employeur actuel dans la prochaine section). Travaille actuellement, mais pas dans les services de soutien à la personne (remplissez l information sur le plus récent employeur dans la prochaine section si vous avez de l expérience de travail dans les services de soutien à la personne, sinon, passez à la section 4). Travaille dans les services de soutien à la personne, mais est actuellement en congé (remplissez l information sur l employeur actuel dans la prochaine section). Actuellement sans emploi (répondez aux questions [facultatives] A et B suivantes, puis remplissez la section sur l employeur le plus récent si vous avez de l expérience dans le domaine des services de soutien à la personne). A. [Facultatif] Pourquoi ne travaillez-vous pas actuellement dans le secteur des services de soutien à la personne (cochez tout ce qui s applique). Problèmes de santé S occupe d un membre de la famille Blessure survenue au travail Changement de carrière Ne peut trouver de travail Retour à l école Autre : Congé de maternité B. [Facultatif] Si vous ne travaillez pas actuellement, quand prévoyez-vous revenir dans le secteur des services de soutien à la personne? (cochez une des options suivantes) D ici 1 an Entre 1 et 3 ans Entre 3 à 5 ans Dans plus de 5 ans Je ne sais pas 9 P a g e v4 12/01/14

10 3.2.a Emploi : Employeur actuel 1 (*OBLIGATOIRE selon le cas) Indiquez seulement les renseignements concernant les services de soutien à la personne en Ontario. Type d employeur (cochez une des options suivantes) Organisme Membre du public Type de poste (cochez une des options suivantes) Travailleur de première ligne / PSSP Nom de l employeur : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Superviseur / chef d équipe Autre : En moyenne, combien d heures par semaine travaillez-vous pour cet employeur? Date d embauche (mm/aaaa) : Domaine (cochez une des options suivantes) Soutien à domicile Soins communautaires Logement supervisé Foyer de retraité Foyer de soins de longue durée Hôpital Résidence privée Avez-vous un autre employeur? Oui, dans les services de soutien à la personne (remplissez les renseignements sur l employeur actuel 2 ci-dessous) Oui, mais pas dans les services de soutien à la personne (passez à la section 4) Non (passez à la section 4) 3.2.b Emploi : Employeur actuel 2 (selon le cas) Indiquez seulement les renseignements concernant les services de soutien à la personne en Ontario. Type d employeur (cochez une des options suivantes) Organisme Membre du public Nom de l employeur : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Domaine (cochez une des options suivantes) Type de poste (cochez une des options suivantes) Travailleur de première ligne / PSSP Superviseur / chef d équipe Autre : En moyenne, combien d heures par semaine avez-vous travaillé pour cet employeur? Date d embauche (mm/aaaa) : Date de fin de l emploi (mm/aaaa) : Soutien à domicile Soins communautaires Logement supervisé Foyer de retraité Foyer de soins de longue durée Hôpital Résidence privée 10 P a g e v4 12/01/14

11 3.2.c Emploi : Employeur le plus récent (*OBLIGATOIRE pour les gens qui ne détiennent pas de certificat de PSSP et ne travaillent pas actuellement dans le secteur des services de soins à la personne) Indiquez seulement les renseignements concernant les services de soutien à la personne en Ontario. Type d employeur (cochez une des options suivantes) Organisme Membre du public Nom de l employeur : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Domaine (cochez une des options suivantes) Type de poste (cochez une des options suivantes) Travailleur de première ligne / PSSP Superviseur / chef d équipe Autre : En moyenne, combien d heures par semaine travaillez-vous pour cet employeur? Date d embauche (mm/aaaa) : Soutien à domicile Soins communautaires Logement supervisé Foyer de retraité Foyer de soins de longue durée Hôpital Résidence privée 1. SONDAGE SUR LES RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ ***FACULTATIF*** Les questions suivantes sont facultatives et servent seulement à planifier les ressources humaines en santé. Quand prévoyez-vous prendre votre retraite du secteur des services de soutien à la personne? [Indiquez approximativement pour aider à planifier les ressources humaines en santé. Vous ne serez pas obligé de prendre votre retraite à la date indiquée.] (cochez une des options suivantes) D ici 1 an Entre 1 et 3 ans Entre 3 à 5 ans Dans plus de 5 ans Je ne sais pas D ici un à trois ans, que prévoyez-vous faire? (cochez tout ce qui s applique) Continuer où je suis maintenant Essayer de trouver un poste moins exigeant dans les services de soutien à la personne Travailler à temps partiel Chercher un emploi dans le secteur des services de soutien à la personne Chercher un emploi dans un autre secteur que les services de soutien à la personne Retourner à l école pour faire un certificat de PSSP Retourner à l école pour faire des cours professionnels de PSSP ou d éducation continue Retourner à l école pour changer de carrière Prendre ma retraite Autre : 11 P a g e v4 12/01/14

12 Lequel des points suivants vous motiverait à continuer de travailler dans le secteur des services de soutien à la personne? (cochez tout ce qui s applique) Plus d heures en général Un meilleur salaire Du travail à temps plein avec un employeur (plutôt que plusieurs employeurs) Des heures de travail plus régulières Plus de souplesse pour établir l horaire de travail Qu on puisse tenir compte de mes années d expérience Rémunération pour les déplacements d un client à l autre Aucune de ces réponses Autre : 12 P a g e v4 12/01/14