PASSAGE. Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique. Projet PASSAGE Rapport narratif intermédiaire. Du 1/6/2007 au 31/5/2008

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1 PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Projet PASSAGE Rapport narratif intermédiaire Du 1/6/2007 au 31/5/2008 Octobre 2008 Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire (ex.b7-6312)

2 RAPPORT NARRATIF INTERMEDIAIRE 1 Description 1.1 Nom du bénéficiaire du contrat de subvention : Institut de médecine tropicale Prince Léopold (IMT-A). Nationalestraat 155, 2000 Antwerpen, Belgique. TVA N BE Nom et fonction de la personne de contact : Docteur Dominique Dubourg, coordinatrice du projet 1.3 Nom des partenaires de l Action : Université Libre de Bruxelles Ecole de Santé Publique Unité «Politiques et programmes de santé en pays en développement» (ULB) EA «Recherches en fertilité humaine Santé de la reproduction dans les PVD». Université Paul Sabatier - Toulouse Institut de Recherche pour le Développement (IRD) Equilibres & Populations (E&P) Association Songui Manégré-Aide au Développement Endogène (ASMADE) Association de Soutien au Développement des Activités de Population (ASDAP) Direction Régionale Sanitaire du Centre, Ouagadougou Ministère de la Santé, des Personnes Agées et de la Solidarité. Cellule de la Planification et de la Statistique 1.4 Intitulé de l Action : PASSAGE : Projet d'approche Solidaire en SAnté Génesique 1.5 Numéro du contrat : Contrat 2005/ Date de début et date de fin de la période de reporting : Date de début de la période de reporting 1er juin Date de fin de la période de reporting : 31 mai Pays ou région(s) cible(s) : Burkina Faso : Région sanitaire du Centre, ville de Ouagadougou Habitants Cameroun : Province sanitaire de l'extrême Nord, ville de Maroua Habitants Mali : Région sanitaire de Mopti, ville de Mopti Habitants 1.8 Bénéficiaires finaux et/ou groupes cibles 1 (si différents) (y inclus le nombre de femmes et d hommes) : Les groupes cibles du projet sont les suivants : les adolescents et les jeunes : ils constituent environ 30 % de la population, soit personnes, les femmes enceintes et leurs familles : les taux de natalité sont compris entre 37 et 50 2, correspondant à grossesses attendues par an, 1 Les groupes cibles sont les groupes/entités pour lesquels le projet aura eu un apport direct et positif au niveau de l Objectif du Projet, et les bénéficiaires finaux sont ceux qui bénéficieront du projet à long terme au niveau de la société ou d un secteur. Juillet Source : 2

3 La population la plus démunie identifiée avec les ONGs et les associations locales Les bénéficiaires sont les patient(e)s et les client(e)s, mais aussi l ensemble des prestataires et administrateurs des structures de santé ainsi que les personnes engagées dans les ONGs, associations et autres institutions partenaires. Résumé Une offre de soins participative est développée Dans les trois pays, la qualité technique des services a été améliorée par la fourniture de matériel médical et la formation du personnel. De même l organisation des services a été renforcée via l appui aux systèmes de référence. Les rencontres prestataires - usagers, la formation des prestataires et la mise en forme de comités d usagers ont quant à elles permis d améliorer les relations entre personnels de santé et patients. Des contrats d objectifs, créés par le projet au Burkina, renforcés au Mali et soutenus dans la continuité de la mise en réseau des maternités instaurée par le projet AQUASOU au Cameroun sont effectifs dans les trois pays. Un certain nombre d acteurs dans le domaine de la santé de la reproduction, du service public et des organisations privées sont désormais en relation et se rencontrent régulièrement pour ajuster leurs activités aux besoins des jeunes et des populations en général. Au sein de la pyramide sanitaire, les personnels des centres de première ligne et des hôpitaux de référence se rencontrent plus souvent pour améliorer l intégration des soins entre les différents niveaux. L accès financier aux soins a été amélioré dans les trois pays, par la mise en place de kits d urgence, la création de mutuelles de santé, l ouverture de centres de jeunes offrant des soins à bas prix, le soutien à des associations qui offrent des soins moins onéreux, voire gratuit pour les jeunes, mais également par la diffusion de l information auprès des jeunes sur l existence de ces services. Pour améliorer l accessibilité socioculturelle, après avoir mené des études socio anthropologiques, des plates-formes d échange (rencontres usagers - prestataires) ont été créées, des comités d usagers mis en place, les personnels de santé formés et informés sur les besoins spécifiques des jeunes. Des services spécifiques pour les jeunes ont été créés ou appuyés : centres jeunes et infirmeries scolaires ou du réseau éducatif. Dans les trois pays, un réseau de personnes référentes, motivées à aider les jeunes a été créé. L'information des bénéficiaires est assurée et leur participation aux décisions en matière de santé est renforcée Des supports d information ont été revus, étudiés, parfois améliorés ou adaptés et largement diffusés. Les médias ont été mis à contribution (radio, télévision, presse écrite) et ont participé activement à la diffusion de messages importants pour les jeunes. Des pièces de théâtre, qui ont partout remporté un grand succès, ont été créées par et pour les jeunes et largement utilisées comme moyen de propagation d informations à l attention des jeunes, mais aussi de leurs parents et des leaders de la communauté. Ces leaders communautaires et religieux ont été maintes fois rencontrés et ont pour une grande majorité d entre eux apporté leur soutien au projet, notamment via l octroi de locaux pour les centres jeunes. Il en va de même pour les élus locaux qui ont, en plus d un soutien moral, apporté une aide financière aux projets de mutuelles, système de partage des coûts et systèmes de référence dans les trois pays. La diffusion d information sur les droits en matière sexuelle a débuté cette année, avec la création de supports d information et la diffusion de ceux-ci auprès des leaders mais aussi des associations qui parfois de leur propre aveu, manquaient d information dans ce domaine important. L'intervention est évaluée, les expériences sont partagées et les résultats diffusés 3

4 La récolte de données et d informations pour l évaluation du projet est en cours, ces informations seront utilisées pour des publications qui permettront de mieux diffuser les résultats. Pour l instant, cette diffusion se fait essentiellement via le site internet, régulièrement mis à jour, et par la diffusion à l échelon national de rapports concernant certaines activités clefs. Tous les six mois, les partenaires du projet se sont retrouvés dans un des pays de l action pour échanger leurs expériences et résultats et orienter les actions pour les mois suivant. Ces réunions sont un excellent moyen d assurer la cohésion entre des personnes qui vivent éloignées et de les motiver à communiquer (par téléphone ou internet) de manière régulière. Mis à part le décalage d une mission au Cameroun et le ralentissement du suivi sur le terrain pour les activités socio anthropologiques au Mali (ralentissement dû au fait que la socio anthropologue basée à l IRD au Burkina et en charge du Mali, a souffert de problèmes de santé), le suivi scientifique sur le terrain a été assuré régulièrement et comme prévu dans le plan d action. Le support aux activités a été aussi largement assuré via les nombreux et réguliers contacts téléphoniques et par entre institutions du Nord et du Sud. Points forts Dans le domaine de l information, le projet a largement privilégié deux moyens de diffusion. Les pièces de théâtre créées avec la participation des jeunes et surtout les jeux concours sur la santé de la reproduction organisés dans les trois pays ont eu un grand succès auprès des jeunes. Ces pièces, jouées dans les quartiers pour une population n ayant pas en général accès aux moyens de communication «moderne» (presse, internet, télévision,..) permet de toucher une population qui sans cela reste souvent ignorée des projets. Dans les trois pays, les médias ont largement été mis à contribution et l équipe du Mali, consciente de l importance des médias, notamment pour ce qui concerne la qualité des informations diffusées a organisé une formation des journalistes et animateurs de la presse écrite, de la radio et de la télévision. Un des points forts de PASSAGE, peut-être trop rarement utilisé dans les projets, est la dynamisation des relations entre les pays d intervention. Les réunions semestrielles qui se déroulent toujours dans un des pays de l action, et jamais dans un pays du Nord, donnent l opportunité aux acteurs du projet de se connaître, d échanger leurs expériences et surtout d apprécier le contexte particulier dans lequel évoluent leurs collègues. Points négatifs et problèmes rencontrés Il n y a pas eu au cours de cette année de difficultés majeures pour la mise en place des actions, si ce n est les problèmes politiques au Tchad qui ont obligé les partenaires de l Université de Toulouse et d Equilibre & Population à repousser leur visite sur le terrain. Celle-ci était prévue en janvier, avant la réunion semestrielle de Ouagadougou, et devait donc permettre la préparation de cette réunion, elle a du être repoussée en mai 2008 ce qui a entraîné quelques retards notamment au niveau de la formation de certains personnels de santé. Par contre, pour le développement d action novatrices sur le terrain, force est de constater que nombre d ONGs et associations se préoccupent essentiellement des programmes VIH/sida, peut-être parce que c est dans ce domaine que se trouvent les financements les plus importants et les plus accessibles. Il est donc parfois difficile de convaincre les acteurs de ce domaine de la nécessité d élargir leurs connaissances aux autres domaines de la santé de la reproduction. Ceci est d autant plus ardu que l on se heurte encore dans ce domaine à des réticences à parler de la sexualité des jeunes. Si nombreuses sont les personnes disposées à soutenir les programmes de prévention Sida, qui souvent prônent l abstinence comme méthode de prévention idéale, beaucoup moins nombreuses sont celles prêtes à admettre que les relations sexuelles entre jeunes sont une réalité dont il faut non 4

5 seulement tenir compte mais qu il est absolument nécessaire d aborder pour espérer avoir un impact réel sur l amélioration de la santé de la reproduction de ces jeunes. Dans un autre domaine d intervention dont l importance fait l unanimité et qui concerne les soins obstétricaux préventifs et curatifs, il existe également des difficultés pour aborder les problèmes que rencontrent les jeunes filles non mariées qui enceintes, devraient pourtant pouvoir accéder aux services adéquats. Si des formations techniques pour le personnel de santé sont très demandées, si les associations féminines sont très demandeuses d informations sur l importance des consultations prénatales, peu de professionnels de santé et d associations réclament un soutien sur la manière de prendre en charge les adolescentes enceintes. La demande la plus fréquente concernant ces grossesses précoces consiste en conseils pour les éviter, mais ces conseils se limitent souvent à la promotion de l abstinence et trop rarement à l information concernant la contraception. 5

6 2 Evaluation de la mise en œuvre des activités de l Action 2.1 Activités et résultats 0 Activités initiales Il restait à mettre en place le comité de pilotage au Burkina Faso. Cela a été fait officiellement le 2 août Ce comité est présidé par le gouverneur de la région du centre, Monsieur Bougouma Boureima qui s était déjà largement engagé dans le projet AQUASOU quand il était haut-commissaire Une seconde réunion de ce comité s est tenue le 15 janvier 2008 et le gouverneur, accompagné de plusieurs membres du comité de pilotage, a également assisté à l ouverture de la réunion semestrielle du projet fin janvier Résultat attendu 1 : analyse situationnelle et identification des attentes et besoins 1.3 La «Carte des acteurs» est établie Il restait à obtenir les rapports sur les itinéraires thérapeutiques au Cameroun (1.3.2) et sur l étude des relations entre acteurs au Cameroun et au Mali (1.3.3). Ces rapports sont désormais disponibles sur le site internet du projet (Pour le Mali, voir le document «Carte des acteurs»). Mali La collaboration entre les acteurs était encore très limitée au début du projet et ne concernait que le partage des rapports, des réunions périodiques de concertation et une ébauche de mise en réseau. Cameroun Comme dans les deux autres pays, les problèmes d accès financier, de confidentialité et de jugement par le personnel de santé sont les obstacles principaux à la fréquentation par les jeunes des structures officielles (ou publiques). Les utilisateurs s adressent donc à des structures associatives, privées (non officielles) plus discrètes et plus accessibles. Les différents acteurs dans le domaine de la santé sont fréquemment en relation. Les acteurs institutionnels sollicitent les ONGs et projets pour les appuyer dans la mise en œuvre des activités tandis que les ONGs et projets qui viennent en aide aux acteurs institutionnels établissent des contrats de prestation avec les associations de prestataires. Les associations d utilisateurs ou de bénéficiaires théoriques (les jeunes, les femmes, les personnes vivant avec le VIH, les orphelins,...) bénéficient le plus souvent des projets et actions menées mais ne semblent pas avoir leur mot à dire dans la décision du type d actions à mener. 1.5 L offre de soins et de services est documentée 1.7 Définition des interventions Voir plan d action en annexes 2, 3 et 4. Les interventions se déroulent globalement comme elles étaient prévues dans le plan d action initial, mais compte tenu des forces et faiblesses mises en évidence dans chaque pays pour ce qui concerne l accès aux soins, les plans d action sont adaptés à chaque contexte. La suite du rapport met, quand cela est nécessaire, l accent sur les particularités des actions développées dans chaque zone d intervention. 6

7 Résultat attendu 2 : offre de soins participative Amélioration de l équipement des structures Dans les trois pays, du matériel médical a été fourni aux hôpitaux et aux centres de santé de la zone d intervention. La liste du matériel a été établie sur base d inventaires des équipements existants et des besoins des différentes structures en fonction de leurs activités actuelles mais aussi de l extension prévue de certaines activités. Mali Un important matériel a été remis à l hôpital régional. La remise de ce matériel a été télévisée (le reportage se trouve sur le site internet du projet à la page actualité). Une commande complémentaire de matériel médical a été faite pour équiper de manière adéquate le point de prestation du nouveau centre jeune de l AMPPF et l infirmerie du lycée Hamadoun Dicko qui assurent tous deux un meilleur accès aux soins de santé pour les jeunes, tant au niveau financier qu au niveau de l accueil. Cameroun Du matériel spécifique pour la pratique de l aspiration manuelle intra-utérine dans les soins post avortement a été fourni aux hôpitaux et à un centre de santé après que le personnel ait été formé adéquatement. Le matériel médical pour les hôpitaux et centres de santé a été livré mais ne sera remis aux structures bénéficiaires qu en juin Le retard pris dans cette activité est lié à la nécessité de vérifier que le matériel disponible chez les grossistes potentiels au Cameroun était de bonne qualité. En effet dans le passé, du matériel acheté dans le pays et remis à l hôpital provincial a subi de rapides dégradations dues à une piètre qualité de fabrication. D autre part nous avons éprouvé certaines difficultés à élaborer une commande effectivement justifiée sur base des besoins réels de chaque structure et non pas en fonction de demandes inappropriées. Il faut rappeler ici que le système de santé dans la ville de Maroua est très diversifié et que de nombreuses structures privées de diverses obédiences y mènent des activités de santé qui ne sont pas toujours pertinentes d un point de vue santé publique. Le projet avait pour objectif d aider les structures ayant un réel potentiel d offre de soins de qualité et une certaine pérennité, il n a pas été facile de faire la part des choses. Burkina Faso Outre le matériel remis aux centres de santé, un matériel spécifique a été fourni pour la maternité et le bloc opératoire de l hôpital de Boulmiougou car cette structure doit bénéficier d une aide extérieure pour sa réhabilitation. En effet, un projet d extension de l hôpital de district de Boulmiougou va démarrer incessamment et sera réalisé par le Programme d appui au développement sanitaire sur financement de la Banque Mondiale. Ce projet prévoit la réalisation de nombreuses infrastructures. Le budget serait de l ordre de 800 millions de fcfa Formation des prestataires Ces formations sont diverses selon les besoins de chaque site. Les besoins ont été identifiés avec les prestataires et les équipes cadres de district. Mali Au Mali un certain nombre de formations techniques sont prévues dans le plan d action de la direction régionale de la santé. Le projet PASSAGE a participé à certaines d entre elles. Module d orientation de l OMS/UNICEF en SRAJ Gestion active de la troisième phase de l accouchement (GATPA), formation financée par l USAID Formation en PNP (financement OMS) Formation sur le Sida en milieu carcéral, organisée par Envarts International en partenariat avec l OMS et l Onusida 7

8 PTME et counseling pour les agents des sites PTME de la région de Mopti (financement USAID) Le projet a également organisé en juin et juillet des formations dans le domaine de la santé génésique pour 44 pairs éducateurs et financé la formation du gynécologue de l hôpital de Mopti et du médecin de la clinique de Mopti en insertion / retrait des implants. Cette formation a eu lieu à la clinique de l AMPPF à Bamako. Suite à cette formation, le centre AMPPF de Mopti a reçu du bureau AMPPF de Bamako le matériel nécessaire à la pose et au retrait de ces implants. Cette méthode contraceptive n était pas encore disponible dans la commune de Mopti. L association Avenir Enfance Sahel (AVES), très active à Mopti dans l aide aux jeunes filles migrantes (adolescentes qui viennent de leur village pour travailler comme aides ménagères à Mopti) qui sont très souvent victimes de violences notamment sexuelles reçoit un appui important de la part du projet PASSAGE. En collaboration avec le projet PASSAGE, l AVES a formé 10 monitrices de l ESSEM (association pour l emploi, la sécurité la santé de l enfant et de la mère) de Mopti et 6 monitrices de l association Jigisémé de Sévaré sur différents thèmes de la santé de la reproduction 3 pour les jeunes adolescentes. En complément de cette formation, 40 jeunes filles migrantes (25 filles de la ville Mopti et du Quartier de Médina Coura et 15 filles de la ville de Sévaré) ont été également formées sur les mêmes thèmes. Le but de cette formation est de permettre à ces jeunes filles d acquérir un minimum de connaissances sur la santé de la reproduction ainsi que la maîtrise de certaines techniques de sensibilisation. Ces jeunes filles peuvent alors apporter leur aide aux adolescentes venues travailler à Mopti et à celles qui dans les villages sont susceptibles de venir chercher du travail à Mopti. Enfin, en avril, le projet a réuni des représentants de tous les organes médiatiques de Mopti (presse, radio, télévision) pour leur proposer une journée de mise à niveau des connaissances sur le VIH/Sida et la santé de la procréation. Face à l intérêt de la trentaine de participants, aux débats suscités et aux questions soulevées qui révélaient un manque de connaissances et même la persistance de fausses connaissances parmi les communicateurs / journalistes, l atelier a été étendu à deux journées. Le médecin du CESAC qui bénéficie régulièrement de mise à niveau à l occasion de colloques internationaux sur le Sida et la coordinatrice de l AMPPF sont intervenus lors de ces journées de formation. 3 Technique d IEC/CCC, VIH/SIDA, IST, grossesse non désirée, avortement provoqué, convention relative aux droits de l enfant, anatomie physiologie des organes génitaux, planification familiale, méthodes contraceptives (traditionnelles, naturelles et modernes) 8

9 Tableau 1 Formation réalisées au Mali Date Thème Participants Nombre Remarque Juin - Santé de la reproduction Pairs éducateurs 44 juillet Novembre Module d orientation OMS Prestataires de la 26 participants en SRAJ commune de Mopti 4 Octobre novembre Santé de la reproduction Monitrices d association 16 En collaboration avec l AVES Jeunes filles migrantes 40 Décembre GATPA Prestataires 25 Financement USAID Janvier Politique, normes et procédures en santé de la reproduction Formateurs locaux 19 Financement OMS Février Soins obstétricaux et néonatals d urgence et techniques d extraction instrumentale Mars Sida en milieu carcéral Régisseurs de prison des régions de Mopti et Sikasso Avril Santé de la reproduction Journalistes et animateurs radio/télévision Avril PTME et counseling Agents PTME de la région de Mopti Mai Logiciel GESYRE 5 Agents des centres de santé Prestataires 3 infirmiers, 2 médecins et 2 sages-femmes de Mopti et 10 personnels de santé de la région 60 prestataires Cofinancement PASSAGE et UNICEF Financement Envarts International, OMS et Onusida Financement USAID Cameroun Des formations sur la santé génésique 6 «en général» ont été organisées pour les chefs de centres de santé et les membres d associations partenaires du projet. Des formations plus spécifiques ont été également offertes à des groupes précis. VIH/sida pour 57 jeunes actifs dans la campagne «vacances sans Sida» organisée par le groupe technique provincial de lutte contre le sida Santé génésique pour 19 encadreurs et 28 jeunes de 14 à 24 ans membres des clubs santé Rapports sexuels précoces et IST pour 28 jeunes filles et 19 garçons membres du club santé du lycée de Maroua Santé scolaire et SRAJ pour les 57 responsables de l éducation de base (thèmes : santé génésique, VIH, communication pour le changement de comportement des jeunes en matière de santé sexuelle et de la reproduction) 4 CSCOM de Toguel, Médina Coura, ASCOTAMB, Komoguel I, Sévaré II, Sévaré III, maternité Marie Gavardo, cabinet privé Tama Konaté, CESAC de Mopti représentants de la DRS/DRDSES, la DRJSAC, l AMPPF, la DRPFEF représentants des ONG et associations travaillant avec les adolescents et jeunes (AVES, AMPRODE SAHEL, ASLAD/Mopti, Alliance- Mission, GRAT) Dispensaire scolaire, le Lycée Hamadoun Dicko, l Institut de Formation des Maîtres et la Radio Kounari 5 GESYRE est un logiciel de gestion du système de référence/évacuation pour permettre de suivre les indicateurs des soins obstétricaux et néonatal d urgence (morti-naissances, létalité, taux d infection post opératoire ) 6 Thèmes de santé génésique abordés : communication pour le changement de comportement, mobilisation sociale, counselling,approche genre, les formes de violence : physique et sexuelle, les violences faites aux femmes, genre et santé, les pratiques néfastes, soins prénatals recentrés, planification familiale, infections de l appareil reproducteur,: prévention et complication, les efforts pour lutter contre les IST, le comportement à risque, facteurs de vulnérabilité des jeunes face aux IST/SIDA, prise en charge des IST/SIDA, épidémiologie et impact du VIH/sida 9

10 Santé génésique, counseling et PTME pour 23 pairs éducateurs du bureau d écoute de renseignement et d information (BERI) de l association GIC avenir femme. Dans la continuité du projet AQUASOU pour l amélioration de la qualité et de l accès aux soins obstétricaux d urgence, le projet a aussi offert des formations plus techniques au personnel de santé de la ville. Ces formations sont résumées dans la partie 2 du tableau ci-dessous Tableau 2 Formation en santé génésique au Cameroun Date Thème Participants Nombre de participants Juin SG Chefs centres de santé 19 Membres d association 15 Août IST, counseling et dépistage VIH Août SG, counseling et PTME Jeunes ans participants à la campagne «vacance sans sida» Pairs éducateurs de l association GIC avenir femme Novembre Santé génésique Encadreurs et jeunes des clubs santé Novembre Février Rapports sexuels précoces et IST Santé génésique et amélioration de l accès des adolescents aux informations et aux services de santé sexuelle et la reproduction Membres du club santé du lycée technique de Maroua Enseignant de niveau 3 du primaire Inspecteurs pédagogiques de l éducation de base Directeurs des écoles primaires et des écoles de formation des instituteurs Remarque 57 En partenariat avec le groupe technique provincial de lutte contre le Sida Participation du Dr Thonneau partenaire de l Université de Toulouse 20 En partenariat avec le BERI (bureau d écoute, de renseignement et d information du GIC avenir femme) 19 encadreurs 28 jeunes (14-24 ans) 28 jeunes filles 19 jeunes garçons En collaboration avec l ACMS 7 57 En collaboration avec la délégation provinciale de l éducation de Base le coordonnateur provincial de lutte contre le Sida le médecin inspecteur de l éducation de base un anesthésiste réanimateur Date Thème Participants Nombre Remarque Septembre Partogramme Cabinet social de Maroua (Pitoaré) 9 Centre non inclus dans le projet AQUASOU Juillet prévention de l hémorragie de délivrance par la méthode de la GATPA (Gestion Active de la Troisième Période de l Accouchement) Médecins et paramédicaux 6 médecins 47 paramédicaux Octobre Retrait du Norplant Infirmiers Djarengol Kodek Octobre Partogramme Centre de santé de Meskine Novembre Registre obstétrical et Polyclinique du Diamaré 2 Ces 2 prestataires posent le Norplant, mais référaient toujours leurs clientes pour retrait 5 3 des 5 aides soignants sont nouveaux et n ont pas reçu de formation sur le partogramme 1 médecin et 6 infirmiers Centre non inclus dans le projet AQUASOU 7 ACMS est une association qui s occupe de l édification des jeunes sur la santé de la reproduction et une parenté responsable. Elle publie un journal mensuel 100% jeune auquel s est abonné le projet PASSAGE depuis janvier 2008 et anime une émission radiophonique hebdomadaire de 45 min intitulé 100% jeune live 10

11 partogramme Décembre Prise en charge des urgences obstétricales (éclampsie) Décembre Anesthésie / réanimation Janvier Février Février Février Mars Avril Mai Mai Registre obstétrical et collecte des indicateurs Registre obstétrical et partogramme Stratégie de prévention des grossesses chez les adolescentes Soins obstétricaux et soins spécifiques pour les adolescentes Registre obstétrical et partogramme Registre Obstétrical, partogramme et collecte des indicateurs PF centrée sur le DIU Technique de l AMIU Centre de santé de Doualaré Hôpital provincial de Maroua Hôpital provincial de Maroua Maternités de Maroua Centre de santé de Kodek Médecins de district et de hôpital provincial CSI Zokok CSI de Domayo 11 infirmiers 9 Personnel paramédical de la maternité Recyclage suite au décès de 3 parturientes 2 infirmiers En stage auprès d un anesthésiste réanimateur Personnel de Recyclage 14 maternités 96 infirmiers, une sagefemme et deux médecins 4 infirmiers Centre non inclut dans le projet AQUASOU 28 médecins En partenariat avec la société médicale de l Extrême Nord Cameroun (SOMENCAM) 21 accoucheurs Centres non inclus dans le projet AQUASOU CSI Palar 5 accoucheurs Centre non inclut dans le projet AQUASOU CSI de Domayo - Djarma 5 formations sanitaires 11prestaires de pilotes en PF PF 5 maternités pilotes 1 gynécologue 12 infirmiers accoucheurs Mai Logiciel EpiData Personnel administratif en charge du système d information sanitaire de la délégation provinciale et des districts de santé de Maroua urbain et rural 11 accoucheurs Centre non inclut dans le projet AQUASOU Formation en prélude à la mise à disposition gratuite du DIU par le Programme Mona Lisa Afrique8 Formation en préparation de la mise en place des seringues d AMIU Participation du Dr Thonneau partenaire de l Université de Toulouse 12 Formation en vue du changement du logiciel EpiInfo pour la saisie et l analyse des indicateurs de santé Participation du Dr Thierry Calvez partenaire de l Université de Toulouse Burkina Faso 8 Le programme Mona Lisa/stérilet est une initiative des laboratoires HRA-Pharma visant à mettre gratuitement à disposition des praticiens des stérilets au cuivre, le site PASSAGE de Maroua a été retenu pour l année 2008 et devrait recevoir bientôt près de 1000 stérilets. Le projet devrait compléter l offre par l appui en équipement aux centres d insertion (matériel déjà commandé et livré). 11

12 Au Burkina, compte tenu des besoins spécifiques identifiés, les formations ont principalement porté sur la connaissance des différents thèmes de la santé de la reproduction pour les jeunes et adolescents ainsi que sur la qualité de l accueil des jeunes dans les structures de soins et services et l amélioration de la communication avec ces jeunes. Programme d orientation sur la santé sexuelle et reproductive des jeunes et adolescents pour les personnels des structures de santé pilotes. Santé de la reproduction pour 20 animateurs des associations partenaires. Accueil et communication interpersonnelle pour 20 prestataires des formations sanitaires de la zone d intervention. Lors des activités de sensibilisation menées avec les associations, il avait été noté que les animateurs des associations ne maîtrisaient pas les domaines de la santé de la reproduction autres que le VIH/sida. La session de formation des animateurs d associations visait à donner aux participants un minimum d informations sur les différents autres aspects de la santé de la reproduction 9. Cette session a été positivement appréciée par les participants qui ont même souhaité que les autres animateurs des associations puissent en être bénéficiaires. La formation en accueil et communication a été organisée suite au constat fait lors des rencontres prestataires usagers. En effet lors de ces rencontres, il s est avéré que le mauvais accueil était très souvent mentionné comme un obstacle majeur à l utilisation des services de santé de la reproduction. A la suite de cette formation, les prestataires ont élaboré des plans d action pour améliorer l accueil dans leurs formations sanitaires respectives. Tableau 3 Formations réalisées au Burkina Faso (juin 2007 mai 2008) Dates Thèmes Participants Nombre de participants Octobre Programme Prestataires de 12 d orientation sur formations sanitaires la santé sexuelle pilotes et reproductive des jeunes Novembre Février Mars Utilisation du partogramme Santé de la reproduction Accueil et communication interpersonnelle Techniques de supervision Planification et élaboration de projets Processus d amélioration de la performance Sages-femmes et accoucheuses du district de Bogodogo Sages-femmes et accoucheuses du district de Boulmiougou Animateurs des associations partenaires Responsables des formations sanitaires et des SMI/maternités Responsables des formations sanitaires et des SMI/maternités Responsables des associations partenaires Responsables de formations sanitaires et des SMI/dispensaires Remarques 20 Organisée par l équipe cadre du district 20 Organisée par l équipe cadre du district ère session des formations sanitaires mettant en œuvre le processus d amélioration de la performance 20 1 ère session des formations sanitaires mettant en œuvre le processus d amélioration de la performance ème groupe de 10 formations sanitaires 9 L anatomie et la physiologie des organes génitaux, le cycle menstruel, la fécondation et la nidation, les mutilations génitales féminines, les grossesses non désirées et les avortements, la planification familiale, les infections sexuellement transmissibles et les droits des usagers dans le domaine de la santé de la reproduction. 12

13 Avril Mai Programme d orientation sur la santé sexuelle et reproductive des jeunes Techniques d IEC/CCC Accueil et communication interpersonnelle Prestataires des centres pour jeunes Animateurs des associations partenaires Responsables de formations sanitaires du district de Boulmiougou 12 2 ème session pour ce groupe en complément de la 1 ère session réalisée au cours de la 1 ère année Spécifique selon une requête de l équipe cadre du district Organisation générale des services Dans les trois pays des services spéciaux pour les jeunes ont été ouverts ou renforcés. Mali Le projet a aidé à la création ou la réhabilitation des infirmeries des lycées Hamadoun Dicko, Robert Cissé et Bougary Ouologuem. Dans ces infirmeries gérées par des comités de gestion supervisées par l équipe cadre de district, les consultations et premiers soins sont gratuits pour les jeunes des établissements scolaires. On y fait également le dépistage et la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Les jeunes peuvent aussi y recevoir de l information et des conseils dans le domaine de la santé de la reproduction. L espace jeune de l AMPPF accueille les jeunes scolarisés ou non de la commune de Mopti. Cet espace a été réhabilité et aménagé par le projet (notamment pour l équipement informatique et l accès à internet). Cet espace co-géré par l AMPPF et une association de jeunes (MAGE) offre des services de soins et produits, des informations et des conseils dans le domaine de la santé de la reproduction (dépistage volontaire VIH, dépistage et prise en charge des IST, prévention Sida et grossesses non désirées, contraception). Les consultations curatives sont forfaitaires (200 fcfa) et les préservatifs et contraceptifs y sont vendus à un prix «social» et concurrentiel largement inférieur à ceux du marché (100 fcfa pour la plaquette de pilule 100 fcfa pour quatre condoms. 50% du prix de la vente des produits est rétrocédés aux jeunes pairs éducateurs pour leur motivation). Il existe une possibilité de réduction de 25% pour les détenteurs d une carte de fidélité vendue au prix de 500 fcfa. Avant le projet PASSAGE et son appui, le centre AMPPF n avait pas d espace jeunes spécifique, ni de point de prestation offrant des soins (l AMPPF ne faisait que du conseil et de la distribution de contraceptifs (notamment aux femmes mariées) soit au centre même, soit dans les quartiers via les distributeurs ambulants). Grâce à l appui du projet PASSAGE, un espace jeune a été construit et aménagé dans la cour des bâtiments déjà existants. Il est fonctionnel depuis début 2008 et équipé d ordinateurs avec connexion internet depuis avril C est un espace d accueil et de rencontres entre jeunes et entre jeunes et animateurs. Les jeunes y trouvent de la documentation, des jeux, peuvent utiliser les ordinateurs, y organiser des manifestations Et c est surtout une «porte» d entrée pour le point de prestation. Le point de prestation du centre AMPPF a été redynamisé. Le projet a notamment aidé au recrutement d un médecin et d un animateur. Aujourd hui, les jeunes peuvent avoir accès à des conseils et des consultations sur place de la part d un médecin depuis début Ce personnel sera par la suite pris en charge par les autorités sanitaires sur des ressources provenant des programmes PPTE. De début de 2008 à fin mai 2008, près de 400 jeunes de 15 à 24 ans ont fréquenté individuellement le centre AMPPF pour une prestation allant d une rencontre avec un animateur pour un counseling à une consultation ou une orientation vers une autre structure. 13

14 Actuellement, le centre AMPPF (espace jeune et / ou point de prestation) reçoit en moyenne 10 jeunes et adolescent par jour. Le point de prestation AMPPF est supervisé par la clinique AMPPF de Bamako et par le centre de santé de référence de Mopti, les activités de ce centre sont prises en compte par le système d information sanitaire du district. Les centres d écoute de l association AVES (voir 2.1.2) et les centres foyers d accueil pour jeunes et adolescents en situation difficile, créés à Mopti et Sévaré par les ONG Mali Enjeux, ALAD et la fondation pour l enfance et appuyé par le projet PASSAGE subventionnent les frais médicaux des aides ménagères et jeunes en difficulté. Cameroun Au Cameroun, l objectif partiellement atteint est d utiliser le réseau de structures de santé existant qui offre diverses possibilités de traitement à des coûts assez variés. A l Inspection médico-scolaire (IMS), redevenue fonctionnelle grâce à l appui du projet, la consultation et le dépistage du VIH, la prise en charge des IST selon une approche syndromique sont gratuits. Dans les infirmeries des lycées et collèges, la consultation et les premiers soins (si les médicaments disponibles) sont gratuits, une ordonnance complémentaire est délivrée au besoin La clinique du Bon secours prend en charge gratuitement selon une convention d assurance scolaire les cas de traumatismes pour les élèves du lycée classique et du lycée bilingue. Au CSI catholique de Domayo, les soins pour les jeunes sont forfaitaires par épisode de maladie, il existe aussi des possibilités de prise en charge gratuite (soins, nutrition, scolarisation) des orphelins du sida, des enfants de parents vivants avec le Sida et d adultes sidéens. A la PMI de l hôpital de Maroua, la contraception est peu onéreuse. Il y est également possible d obtenir gratuitement une contraception d urgence. Le projet a aidé à l aménagement des locaux de l inspection médico-scolaire qui offre des soins curatifs et a ouvert un centre pour les jeunes. Grâce à la médiation du projet entre les délégations des enseignements secondaires et de l éducation de base, le médecin inspecteur de l éducation de base et un infirmier, qui ne disposaient pas de locaux pour exercer leur activité, ont été affectés à ce service. Par ailleurs, le programme de prise en charge des IST/VIH chez les groupes cibles (jeunes, élèves, prisonniers, militaires) a engagé un infirmier prestataire qui est également basé à l inspection médico-scolaire. Burkina Faso Le projet a aidé à la réhabilitation du centre de service-conseil pour jeunes de Ouidi (arrondissement de Baskuy) et à la création d un autre au secteur 15 (arrondissement de Bogodogo). Ces centres sont sous la tutelle des équipes cadres de district et un plaidoyer a été fait auprès des autorités communales afin qu elles s impliquent dans leur fonctionnement. Un autre centre est en phase d ouverture au niveau du secteur 16, dans un local situé dans une maison des jeunes et mis à la disposition du district de Boulmiougou par la mairie de l arrondissement. Ces centres permettent de toucher de nombreux jeunes qui ne se rendent pas forcément dans une formation sanitaire classique. Les consultations y sont entièrement gratuites. Le centre pour jeunes du secteur 15 qui a ouvert ses portes en juillet 2007 a enregistré au cours des six premiers mois de fonctionnement la visite de jeunes de 10 à 24 ans (dont 60% de filles). Par ailleurs, et toujours en visant l objectif d améliorer l accès des jeunes aux services de santé génésique, il a été procédé en février lors d un atelier dirigé par la direction régionale de la santé du centre, au lancement d un label en SRAJ «centre de santé ami des jeunes». 14

15 Cet atelier a regroupé plus d une cinquantaine de personnes issues des formations sanitaires, des districts sanitaires, de la Direction régionale de la santé et de PASSAGE. Ce label se veut une incitation des personnels de santé à l amélioration de l offre de soins en santé de la reproduction adaptée aux besoins des adolescents et des jeunes. Il sera mis en œuvre sous forme de concours Adaptation carte sanitaire Système de référence contre référence Mali Un système de référence contre référence pour les urgences obstétricales a été mis en place au niveau du cercle de Mopti. Il est financé par un système de partage des coûts auquel contribuent les communes, le conseil de cercle, la préfecture, l association de santé communautaire, les comités de gestion des centres de santé. Un comité de gestion et de suivi du recouvrement ainsi qu un comité de surveillance du système ont été installés. Le système est financièrement autonome. Ce système est le résultat d un travail commencé au début du projet. Sur la base des résultats des études situationnelles du projet et des statistiques de la Direction régionale de la santé, des ateliers de réflexion sur la référence et les transferts ont été co-organisés avec la Direction régionale de la santé, l hôpital régional et le centre de santé de référence pour imaginer des scénarii possibles. Une fois les difficultés, blocages, goulots d étranglement clairement identifiés, les aménagements à mettre en œuvre ont été décidés. Ceci concerne notamment l utilisation rationnelle des ambulances du cercle, des systèmes de radio / téléphone entre les structures, et la prise en charge des transferts par les acteurs et les collectivités locales. Des réunions et un atelier d information et de mobilisation ont été organisés auprès des collectivités territoriales et de leurs représentants pour les convaincre de participer au système. Les arguments avancés, la présentation des chiffres de mortalité maternelle et des causes de ces décès ont convaincu les autorités territoriales de la nécessité de participer à la prise en charge des transferts des patientes en cas d urgence. Par ailleurs ces réunions ont permis une prise de conscience des collectivités sur le rôle qu elles ont à jouer dans les secteurs sociaux et de la santé. (cf. point et 2.4.2). Cameroun Le projet continue l action entreprise avec le projet AQUASOU pour la mise en réseau des maternités en vue d améliorer les transferts entre maternités périphériques et maternités de référence. Burkina Faso C est par la mise en place dans le district de Boulmiougou d un système de partage des coûts qui inclut la prise en charge du transport des patientes, sur le modèle de celui développé dans le district de Bogodogo par AQUASOU, que le projet tente d améliorer l accès des femmes aux soins obstétricaux d urgence. Nous continuons également à soutenir ce système dans le district de Bogodogo notamment par l information aux communautés et à la mobilisation des responsables administratifs et élus locaux. Ces activités sont menées par l Asmade, partenaire du projet Rencontres entre prestataires et entre prestataires et usagers sur la qualité des soins (voir point 2.4.5) 2.2 Contrats d objectifs et culture de service Mali Tous les centres de santé du cercle de Mopti sont engagés dans un processus de contrat de performance piloté par la direction régionale de la santé et appuyé par l UNICEF et PASSAGE. Il s agit avant tout de mettre en place ou de renforcer des outils de gestion facilitant la 15

16 définition des responsabilités et des attentes du niveau régional et des structures socio sanitaires décentralisées afin d atteindre des objectifs de couverture convenus ensemble. Pour réaliser leurs objectifs, les centres de santé utilisent un jeu d outils qui permettent de calculer les indicateurs, d identifier les problèmes, de trouver (avec le personnel des centres de santé, les élus municipaux, les membres des comité de gestion des centres de santé et les relais villageois) des solutions à ces problèmes et de proposer un plan opérationnel pour la mise en oeuvre effective des solutions. La direction régionale de la santé effectue un monitorage semestriel et l équipe de district fait des supervisions trimestrielles des centres de santé. L équipe du projet PASSAGE participe à ces supervisions. Tous les ans, un concours entre aires de santé est organisé et des prix sont octroyés à des centres de santé ou à des individus, sur base des performances des structures ou des prestataires. L implication de PASSAGE dans ce processus concerne, outre la participation aux supervisions, l appui conseil aux centres de santé et associations de santé des aires de santé de Mopti et Sévaré pour l élaboration des micro plans et le suivi / évaluation de leur mise en œuvre. Cet appui et ce suivi se font par des interventions ponctuelles sur demande des centres de santé ou des autorités sanitaires du cercle ou de la région. Cameroun Six nouvelles maternités ont été enrôlées dans le système d utilisation du partogramme pour la prise en charge et la référence des femmes venant accoucher. Ces six nouvelles maternités font désormais partie du réseau de maternités mis en place par le projet AQUASOU et soutenu par PASSAGE. Burkina Faso Dix nouvelles formations sont désormais engagées dans un processus d amélioration de la performance (dix structures de santé avaient déjà entamé ce processus lors de la première année du projet et poursuivent leurs objectifs). Cet élargissement passe par la formation de deux responsables par structures sur le processus. Aux vingt participants issus des centres de santé, ont été associés deux participants issus des équipes cadres de district, de manière à renforcer à ce niveau le nombre de personnes ressources susceptibles d appuyer dans le futur les responsables des formations sanitaires dans la mise en œuvre du processus. Par la suite les personnes formées ont dirigé, au sein de leurs structures respectives, des ateliers pour identifier les lacunes et planifier les actions correctrices. 2.3 Les réseaux sont fonctionnels Relation entre acteurs du privé et du public Mali L équipe a participé à trois rencontres trimestrielles et une rencontre semestrielle avec l ensemble des équipes cadre du district, des acteurs privés et des responsables d ONG évoluant dans la santé et le développement. Organisées par la direction régionale de la santé, ces rencontres offrent l opportunité à l équipe de présenter le projet PASSAGE et de faire le bilan de sa mise en œuvre. L équipe du projet a aussi participé aux différentes revues des programmes de l UNICEF, à l organisation des réunions du comité de pilotage et aux assises du Comité régional d orientation, de coordination et d évaluation du PRODESS. L objectif de ce Comité est de valider les bilans et rapports d activités 2007 et les plans opérationnels 2009 des équipes socio-sanitaires des cercles, de l Institut national de formation en sciences de la santé de Mopti, de l hôpital régional et des directions régionales de la santé et du développement social. Cameroun 16

17 Les rencontres entre acteurs du public et du privé ne se font pas lors de réunions spécifiques mais entrent le plus souvent dans le cadre des sessions de recyclage ou de formation continue. Une session mensuelle de formation continue sur différents thèmes de la santé de la reproduction regroupe tous les acteurs du site et se tient tous les derniers jeudi du mois à la salle de conférence de l hôpital provincial. Ces formations réunissent acteurs du public et du privé et aident à la création de liens forts entre le personnel étatique et les nombreux prestataires des structures privées. Les relations entre public et privé s entretiennent également dans le domaine de la prévention de la transmission mère/enfant du VIH, lors des discussions sur la prise en charge des cas qui se fait dans le cadre du comité thérapeutique qui regroupe les acteurs du public et du privé. Deux rencontres plus ciblées ont regroupé des prestataires du public et du privé : la rencontre de février portant sur l étude de 3 cas de décès maternels suite à une éclampsie. Cette session a regroupé les accoucheurs de la maternité de l hôpital provincial et du cabinet social de Pitoaré la formation en février des accoucheuses des centres de santé catholiques et du centre de santé de Zokok sur les soins obstétricaux et les soins spécifiques pour adolescentes. Burkina Faso La troisième rencontre avec l ensemble des acteurs, privés et publics, engagés dans la mise en œuvre du projet s est tenue en décembre. L objectif général était de présenter aux participants l'état de mise en œuvre du projet à mi-parcours et notamment le bilan de la campagne médiatique d information et de sensibilisation Rencontre annuelle de tous les acteurs (Voir 2.3.1) Renforcement des réseaux entre les niveaux de la pyramide sanitaire Mali Le chef de projet a une concertation hebdomadaire avec les responsables de la Direction régionale de la santé et la Direction régionale du développement social et de l économie solidaire. Par ailleurs, le centre de santé de référence et le personnel de la maternité de l hôpital régional sont régulièrement impliqués dans les activités de formation du personnel des centres de santé, ONGs et associations et participent également aux supervisions de ces structures. Cameroun En novembre, s est tenue la première rencontre des acteurs de la pyramide sanitaire. Elle a regroupé pendant deux jours, 56 médecins et 37 paramédicaux sur le thème principal de «Santé de la mère et de l enfant». Une deuxième rencontre, en partenariat avec la société médicale de l Extrême Nord (SOMENCAM), et réunissant 28 médecins de la province s est tenue en février sur le thème de «stratégie de prévention des grossesses non désirées chez les adolescentes». Cette rencontre a permis de développer quelques thèmes importants comme la vulnérabilité des adolescentes, les violences faites aux femmes et l exploitation sexuelle. Burkina Faso Le chef du projet participe aux réunions d élaboration des plans d action pour la région du Centre. Ainsi, en janvier, il a participé au comité technique régional de santé de la région du Centre, (instance regroupant des représentants de tous les intervenants dans le domaine de la santé au niveau régional). Au cours de cette session, le socio anthropologue du projet a fait une présentation des rencontres entre usagers et prestataires. Cette présentation a été 17

18 favorablement accueillie par les participants en tant que stratégie d amélioration de la qualité relationnelle entre les usagers des services de santé et les prestataires. En octobre, le chef de projet a également participé à une rencontre organisée par l équipe cadre du district de Boulmiougou sur les directives d élaboration des plans d actions Amélioration de l accessibilité aux soins et aux services Financement des soins de santé et implications des acteurs dans le financement des soins de santé Mali Le projet PASSAGE a activement participé, appuyé et contribué à la mise en place d un système de partage des coûts pour la prise en charge des évacuations / transferts des urgences obstétricales au niveau du cercle de Mopti. Pour faciliter les références, une caisse de solidarité alimentée par les cotisations des municipalités, des comités de gestion des centres de santé, a été mise en place. L argent sert à assurer le transport et la prise en charge de l hospitalisation (rappelons qu au Mali, les césariennes sont gratuites). L apport de l équipe du projet a consisté à présenter la situation non satisfaisante du fonctionnement des évacuations et références/contre références à partir des études situationnelles de l année 1 et du travail commun avec la direction régionale de la santé, à élaborer les argumentaires statistiques, techniques et sociaux pour convaincre de la nécessité de mobiliser les contributeurs au système, à faire le suivi et à réagir aux problèmes pour améliorer le fonctionnement du système. En octobre et novembre, trois réunions de suivi du système de partage des coûts pour les références / évacuations ont été organisées en partenariat avec l équipe cadre du district. Ces rencontres ont permis de mettre en évidence des dysfonctionnements et des difficultés de recouvrement des contributions des partenaires (le budget prévisionnel pour la prise en charge des références était de fcfa, mais lors de l atelier de novembre, un déficit de plus de fcfa a été constaté). Au terme de l atelier, trois comités ont été mis en place, le premier, le comité de surveillance, pour faire trimestriellement le bilan du système, analyser les difficultés rencontrées et proposer des solutions en vue d une amélioration du système ; le second, le comité de recouvrement, pour faire la situation complète des arriérés dus par les acteurs ; le troisième, le comité de gestion, pour assurer le suivi quotidien du système. Depuis la mise en place de ces comités, trois réunions organisées par le projet ont été organisées dans le but de les aider à jouer pleinement leur rôle. L équipe du projet a aussi partagé avec l équipe cadre de district et les comités l expérience du partage du coût mis en place au Burkina Faso (le chef de projet du Mali ainsi que le directeur régional de la santé de Mopti ont participé à la réunion annuelle de suivi du projet de partage des coûts au Burkina Faso en janvier 2008) et Rencontre avec la communauté sur l accessibilité socioculturelle Les études socio anthropologiques sur l accessibilité culturelle ont été réalisées la première année du projet. A ce titre plusieurs rencontres de groupe ont été organisées avec différents groupes cibles du projet : jeunes, femmes, indigents. Des rencontres ont été organisées avec la communauté en vue d améliorer l accès aux soins et services spécialement pour les jeunes. (voir 2.4.5) Cameroun Au Cameroun deux grandes options ont été choisies. La première consiste en l appui à la création de mutuelles de santé. Les membres du projet ont pu bénéficier dans ce domaine de l aide de l ONG SAILD (service d appui aux initiatives locales de développement) qui encadre déjà 116 mutuelles santé au Cameroun dont 11 18

19 dans la province de l Extrême Nord et est un acteur et partenaire important dans le domaine. Une ébauche de mutuelle a été créée avec l association des femmes actives de Meskine (AFAM) et les inscriptions ont commencé en décembre Un accord de principe a été obtenu avec le centre de santé Meskine pour qu il serve de service de première ligne pour les soins obstétricaux de base ainsi qu avec l hôpital de Meskine pour qu il prenne sa place de structure de référence. Les conventions sont en cours de discussion et prendront effet en août Un document technique préparé par le projet a été remis aux élus de la collectivité et le maire a promis d examiner la proposition en conseil afin de décider de la nécessité d inscrire au budget 2008 en cours de préparation, la quote-part de la municipalité au projet de mutuelle. Le lamido de Meskine et 15 chefs de quartiers de Meskine ont également manifesté leur intérêt et ont promis d œuvrer à la mobilisation de la communauté, surtout masculine, à l adhésion à une telle initiative notamment par l inscription et le paiement des cotisations mensuelles pour leurs épouses et leurs filles. Le comité de santé de l aire de santé a également adhéré à l initiative, il s est engagé à contribuer pour un montant de fcfa au cours de l année 2008 (somme payable en 8 mensualités de fcfa dont la première est déjà libérée). Le lancement du système de cotisations mensuelles de 200 fcfa par adhérente a démarré le 11 mai et le 31 mai 2008, 280 adhésions individuelles de femmes en âge de procréer avaient déjà été enregistrées. Le système mis en place sera évalué après trois mois de fonctionnement. La seconde intervention retenue par les partenaires du Cameroun est la mise en place de kits d urgence pour les interventions obstétricales urgentes à l hôpital de Maroua. Le contenu des kits, leur gestion et les modalités donnant accès à ces kits a été discuté avec les autorités de l hôpital provincial. L hôpital de Maroua reçoit plus de 80 % des urgences obstétricales et peine à rendre disponible ces kits en quantité suffisante. Il a donc demandé au projet PASSAGE de l aider au démarrage du système en fournissant 80 Kits de césarienne/geu et 50 kits de curetage (AMIU). Cette proposition sera discutée lors de la prochaine réunion semestrielle en juillet 2008 à Mopti. Les premiers kits sont disponibles depuis mai 2008, ils ne sont pas gratuits mais peuvent être utilisés immédiatement pour l intervention même si la femme ou sa famille ne dispose pas des fonds nécessaires pour son achat. Le remboursement du prix du kit se fait après l intervention et ceci doit permettre de réduire les délais entre l admission et l intervention chirurgicale. Burkina Faso Le projet PASSAGE s efforce de reproduire dans le district de Boulmiougou l expérience réussie (et toujours opérationnelle) de partage des coûts mise en place par le projet AQUASOU dans le district de Bogodogo. Les discussions sont en cours avec le personnel de l hôpital et l équipe cadre de district. Un plaidoyer a aussi été mené lors de six rencontres auprès des autorités locales et des collectivités (maires, préfets, membres de conseils communaux et responsables des formations sanitaires relevant du district) pour leur implication dans le système. Huit autres rencontres d information et de sensibilisation ont eu lieu avec 11 chefs coutumiers et 27 chefs religieux, ainsi qu avec des conseillers communaux, des responsables d associations et de groupements féminins, des membres des comités de gestion des formations sanitaires, des responsables de mutuelles de santé et des membres des comités villageois de développement. En décembre, les membres des comités de gestion des centres de santé du district se sont unanimement prononcés en faveur du système et déclarés prêts à contribuer financièrement à son fonctionnement. Un bureau constitué de 11 membres représentant l ensemble des comités de gestion a été mis en place. 19

20 Lors d une première réunion en juin 2007, il avait été décidé que la mise en place du système, avec accessibilité aux soins obstétricaux d urgences 24h/24, serait effective en janvier Cette date a été confirmée lors d une réunion avec tous les acteurs qui s est tenue en décembre Malheureusement à ce jour, le système n est toujours pas fonctionnel. Plusieurs raisons ont été invoquées pour expliquer ce retard : Une panne du groupe électrogène qui devait assurer l alimentation électrique de l hôpital en cas de coupures, assez fréquentes, du réseau de la ville Une insuffisance de personnel au niveau du bloc et en post-opératoire L insuffisance de locaux pour l hébergement des équipes qui doivent assurer les gardes et permanences. Les problèmes d électricité et de locaux pour les gardes devraient se régler avec le projet d'extension de l hôpital, mais pour l'instant les constructions qui sont financées par la Banque mondiale n'ont pas encore débuté. D autres raisons, moins officielles peuvent aussi être évoquées, comme par exemple le peu d enthousiasme de la part de certains membres du personnel de l hôpital pour mettre effectivement ce système en place. Le personnel de santé semble en effet encore réticent car il craint l augmentation certaine de la charge de travail sans compensation financière (après de longues discussions dans l élaboration du projet AQUASOU, il avait en effet été décidé de ne pas donner de primes supplémentaires au personnel de l hôpital). Avec l appui du médecin chef du district de Boulmiougou, l équipe du projet continue d œuvrer pour une mise en place effective du système qui est par ailleurs soutenue par le maire de Ouagadougou Rencontres soignants soignés Mali Six rencontres entre usagers et une rencontre entre prestataires ont été organisées en juillet 2007 avec la participation des anthropologues. Ces rencontres avaient pour objectifs de discuter des attentes, besoins, difficultés rencontrées par les uns et les autres à l occasion des consultations de santé maternelle et infantile et plus largement de la santé de procréation, de présenter la méthodologie et l intérêt des rencontres usagers-prestataires et de préparer la mise en place de ces rencontres ou d autres mécanismes susceptibles d améliorer la communication, le dialogue et la confiance entre usagers et prestataires. Les attentes et besoins exprimés lors de ces réunions ont été complétés par un travail des anthropologues et de l équipe de projet jusqu à la fin de l année En janvier 2008, un atelier réunissant les représentants des usagers et des prestataires, la direction régionale de la santé, l équipe cadre de district et le personnel de l hôpital régional, a permis de confronter les points de vue respectifs et de dresser une liste de points clefs à aborder et à approfondir ainsi qu une liste de recommandations élaborées à partir des réponses des usagers aux attentes des prestataires et des réponses des prestataires aux attentes des usagers. Pour une démultiplication maximum, l implication du plus grand nombre et un impact large, il a été décidé de présenter les résultats de l atelier ainsi que le fonctionnement des services de santé de la reproduction aux groupements de femmes dynamiques et aux leaders de quartiers y compris les religieux. Quatre ateliers ont été organisés en février et mars, respectivement à l attention des groupements de femmes et des leaders religieux hommes et femmes en collaboration avec la FERASCOM largement responsabilisée pour la mobilisation (voir 3.2.2). Cameroun Au Cameroun, une réunion d information a précédé la première rencontre prestatairesusagers qui a rassemblé 25 personnes et s est tenue en octobre A la réunion d information, la quasi-totalité des quartiers (urbains et ruraux) étaient représentés et les usagers présents venaient de toutes les couches sociales, donc aussi des plus défavorisées ou vulnérables comme les élèves, les jeunes sans emploi, les apprentis et 20

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