AMNIOCENTESES CHEZ LES PATIENTES INFECTEES PAR LE VIRUS DE L IMMUNODEFICIENCE HUMAINE. A propos d une d

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1 AMNIOCENTESES CHEZ LES PATIENTES INFECTEES PAR LE VIRUS DE L IMMUNODEFICIENCE HUMAINE. A propos d une d série s de 51 patientes. Résultats préliminaires. D. EKOUKOU, M. A. KHUONG, Hôpital Delafontaine SAINT DENIS

2 INTRODUCTION - La contre-indication de l amniocentl amniocentèse chez les femmes HIV + obéit à une crainte légitime, celle de majorer le risque de transmission materno-foetale (TMF) du virus :. traversée e de la paroi utérine. traversée e du placenta. effraction vasculaire. contamination du liquide amniotique - Questions posées :. quel est le taux de TMF après s amniocentèse?. Quels en sont les facteurs favorisants?. dans quelles conditions réaliser une amniocentèse chez la patiente HIV +?

3 MATERIEL ET METHODE (1) - Etude monocentrique au CHSD (niveau III, 3000 accouchements/an) - Bras rétrospectif r : janvier 2001 à décembre plusieurs préleveurs. pas de perfusion d AZT d pendant la ponction - Bras prospectif : de janvier 2006 à ce jour. un seul préleveur. avec perfusion d AZT d pendant la ponction - N ont été retenues que les amniocentèses génétiques g :. dépistage d de la trisomie 21 et autres aneuploïdie. dépistage d pistage de la drépanocytose homozygote

4 MATERIEL ET METHODE (2) - Données recueillies (tableaux 1 à 3) : * maternelles : âge, parité,, origine, CD4, charge virale, traitement antirétroviral troviral * obstétricales tricales : indication, situation du placenta, terme au moment de l amniocentl amniocentèse, terme d accouchementd * pédiatriques p : statut VIH, résultat r génétique g - Traitement antirétroviral troviral conforme aux recommandations et signature par chaque patiente d un d consentement «éclairé» avant l amniocentl amniocentèse - Perfusion d AZT d AZT débutd butée e 2 heures avant et arrêtée e 2 heures après s l amniocentl amniocentèse (dose de charge 2mg/kg en 1 heure, dose d entretien d 1mg/kg)

5 RESULTATS (1) - Pendant la période p d éd étude : accouchements, dont 369 chez des femmes HIV +, soit 17,5 pour amniocentèses, soit 6,5 %. 51 indications d amniocentd amniocentèses chez les VIH +, soit 14 %. amniocentèses chez les femmes HIV + = 2 % de l ensemblel des amniocentèses - Patientes VIH candidates à l amniocentèses, n = 51 dont une grossesse gémellaireg. groupe 1, amniocentèses sans perfusion d AZT, d n = 12. groupe 2, amniocentèses avec perfusion d AZT, d n = 15. groupe 3, amniocentèses non faites, n = 25

6 Résultats (2) : caractéristiques ristiques épidémiologiques Paramètres Toutes les patientes Groupe amniocentèses Groupe pas d amniocentèses Nb de patientes (nb d amniocentd amniocentèses) 51(52) 26 (27) 25 Moyenne d âge d (médiane) (extrêmes) Parité moyenne (extrêmes) Indications d amniocentd amniocentèses (%) - âge maternel 38 ans - risque sérique s élevé - anomalies échographiques - diagnostic de drépanocytose Origine géographiqueg - Afrique sub-saharienne saharienne - Afrique du Nord - France - Asie - Haïti * Certaines patientes ont plus d une d indication 38,4 (39) (21-45) 3,7 (1-8) 40 (57 %) 16 (23 %) 12 (17 %) 2 (3 %) ,6 (39) (27-45) 3,6 (1-8) ,2 (39) (21-45) 3,8 (1-7)

7 RESULTATS (3) - Ponctions non faites : n= refus : patientes non demandeuses d un d diagnostic anténatal natal. 6 récusr cusées : soit charge virale positive et terme avancé,, soit mauvaise observance thérapeutique, soit co-infection VHC. 8 non proposées : avant 2002 l amniocentl amniocentèse n én était pas proposée e dans le service aux patientes VIH + - Termes de ponction : n=27. < 16 SA : 0 %. 16 à 19 SA : 26 %. 20 à 24 SA : 48 %. 24 à 28 SA : 19 %. > 28 SA : 7 %

8 RESULTATS (4) - Ponctions : n=27. à distance du placenta : 21 * liquide clair : 20 * liquide trouble : 1. transplacentaires : 6 * liquide hématique h : 4 * liquide clair : 2. échec de ponction : 0 - Issue de grossesse : n = 26. voie basse : 8. césarienne c : 9. MFIU : 1 ; IMG : 4. grossesses en cours : 4

9 RESULTATS (5) «groupe amniocentèses» N = 26 ( ) groupe «pas d amniocentd amniocentèses» N = 25 (6 réc,, 11 refus, 8 NP) CD4 Moyenne = 441 médiane = 380 Moyenne = 353 médiane = 333 Co-infection 0 4 TTT ARV Toutes sous trithérapie rapie Monoth = 1 ; pas d ARV d = 2 Trith = 21 ; quadrith = 1 MFIU 1 3 FCS 0 0 Prématur maturés Résultats génétiq anormaux 2 (induite) 1 (induite) 3 (SS, T 21, T 13) 0 (post-natal) Statut VIH des bébés Contaminés s = 0 PCR négatives n à M 3 = 18 Grossesses en cours = 3 Contaminés s = 1 PCR négatives n à M 3 = 21 Grossesses en cours = 1

10 FILE ACTIVE Patientes HIV + : n = 403 Pas d indication d d amniocentd amniocentèse Indication d amniocentd amniocentèse génétique : n = 352 génétique g : n = 51 Non faites : n = 25 Faites : n = 26 - non proposée e : n = 8 - refusée e : n = 11 - récusée e : n = 6 - MFIU : n = 5 - MFIU : n = 3 - MFIU : n = 1 - IMG : n = 4 - IMG : n = 4 - naissances vivantes : - naissances vivantes : - naissances vivantes : n = 324 n = 21 n = 18 - enfants contaminés s : - enfants contaminés s : - enfants contaminés s : n = 8 n = 1 n = 0 - grossesse en cours : - grossesse en cours : - grossesse en cours : n = 19 n = 1 n = 3

11 COMMENTAIRES, DISCUSSION - Population éligible identique à la population généraleg - Pas plus de complications de l amniocentl amniocentèse chez les femmes séropositives pour le VIH - «Rentabilité» satisfaisante : 26 amniocentèses faites * 3 anomalies dépistd pistées 3 IMG * aucun enfant contaminé * 1 MFIU (indépendante de l amniocentl amniocentèse)

12 REVUE DE LA LITTERATURE - Etudes antérieures à 1999 :. Mandelbrot et coll (1997),TMF = 36 % vs 19 %. Tess et coll (1998), TMF = 40 % vs 10 % Point commun : absence de traitement ARV TMF post amniocentèse = 34 % dans la littérature - Etudes de 1999 à 2001 :. Shapiro et coll (1999) ; Bucceri et coll (2001) 5 enfants contaminés s dans le groupe sans traitement Aucune contamination dans le groupe AZT Point commun : Monothérapie par AZT chez les patientes immuno-déprim primées TMF post amniocentèse = 8,3 % dans la littérature

13 REVUE DE LA LITTERATURE - Etudes récentesr :. Maiques et coll (2003) : 28 amniocentèses TMF = 30 % vs 16 % (OR = 2,1) 0 enfant contaminé sous HAART. Somigliana et coll (2005) : 63 procédures (amniocentèses, choriocentèses ses,, amnioscopies, cordocentèses ses) TMF = 3,3 % vs 1,7 % (P < 0, 005) 0 enfant contaminé chez les 45 HAART. Coll et coll (2006) : 10 amniocentèses 0 enfant contaminé Point commun : HAART pour prévention de la TMF TMF post amniocentèse = 0 % dans la littérature rature

14 TME selon le traitement Traitement Statut VIH des enfants Séries Infectés Aucun Non infectés Infectés AZT seul Non infectés Multithérapie (HAART) Infectés Non infectés Mandelbrot et al (1996) 14 a 25 a Tess et al (1998) 6 b 9 b Shapiro et al (1999) Bucceri et al (2001) Maiques et al (2003) Somigliana et al (2005) 1 9 c 1 7 c 0 45 c Coll et al (2006) Notre étude (2007) Total a : amniocentèses tardives, n = 13 et amnioscopies, n = 26 b : amniocentèses du 3 ème trimestre c : amniocentèses, n = 56 ; choriocentèses n = 3 ; PSF, n = 4 (toutes au 3 ème T)

15 QUESTIONS NON RESOLUES (1) 1. A propos des indications : - trop d indications d? (la sommation en cascade des différentes situations aboutit à une inflation d amniocentèses) - place du test intégr gré : scientifiquement validé mais pas d agrément officiel en France à ce jour 2. A propos des amniocentèses tardives : - terme avancé et charge virale élevée e : amniocentèse réalisable même au 3 ème trimestre, à condition que la patiente accepte les risques suivants : * la prématurit maturité * l él échec de culture * l IMG l tardive - en cas de ponction au 3 ème trimestre, prélever 30 ml de liquide amniotique

16 QUESTIONS NON RESOLUES (2) 3. A propos de la technique et des conditions de l amniocentl amniocentèse : - faut-il choisir une aiguille de faible calibre (22 Gauge)? - faut-il réduire r le nombre de tentatives de ponction? - faut-il contre indiquer de façon absolue la traversée e du placenta? - faut-il faire une perfusion d AZT d même si la charge virale est indétectable? - peut-on réaliser r l amniocentl amniocentèse chez une patiente traitée depuis moins de 15 jours mais dont la charge virale reste positive? Sinon y a-t-il a un seuil de charge virale au delà duquel on devrait s interdire s la ponction? 4. A propos de la responsabilité médicale : - l information objective doit inclure le risque de TMF et celui d aneuploïdie ; mais quid de la co-infection VHC? - le médecin m risque des poursuites judiciaires pour : avoir laissé passer un trisomique ; avoir causé la perte d un d fœtus sain; abus et fraude à la nomenclature en cas d utilisation du risque intégr gré aboutissant à refuser une amniocentèse et à la naissance d un d trisomique

17 CONCLUSION 1. En 2006, l obstl obstétricien tricien doit offrir aux femmes VIH + des soins obstétricaux tricaux standards, incluant le diagnostic anténatal, natal, et ne plus se focaliser uniquement sur la prévention de la TMF 2. Ceci est possible grâce aux bénéfices b qu apporte désormais d la multithérapie anti VIH 3. L amniocentl amniocentèse est envisageable sous réserve r de bien sélectionner les patientes, et de la réserver r aux cas oùo le résultat sera décisifd 4. Le risque de transmission post amniocentèse paraît t faible sous HAART par rapport à une population témoin t (aucun enfant contaminé dans la littérature), mais il s agit s de comparaisons souvent indirectes sur de faibles effectifs, et donc avec de faibles niveaux de preuve

18 Indication 1 RCIU + A. écho Terme PLA Groupe 1 : tableau 1 a placenta 35 Antérieur 2 âge 22 Antérieur 3 âge 20 Postérieur 4 âge 17 Antérieur 5 âge 20 Antérieur 6 Âge + HT Antérieur 7 âge 20 Postérieur 8 âge + HT 21 + drépano 22 Postérieur 9 âge 20 Antérieur 10 âge 19 Antérieur 11 Âge + nuque 19 Antérieur 12 HT Antérieur Quantité LA Excès Normale Normale Normale Normale Normale Léger excès Normale Normale Normale Normale Normale Couleur LA Hématique trouble Accoucht 36 SA/César 38 SA/VB 39 SA/VB 39 SA/VB 41 SA/VB 40 SA/César 37 SA/César 27 SA/IMG 24 SA/IMG 32 SA/César 27 SA/MFIU 40 SA /césar

19 CD4 (p) CV (copies/ml) Groupe 1 : tableau 1b Co- inf 1 34 (5 %) < 50 Non (17 %) < 50 Non (27 %) < 50 Non (27 %) < 50 Non (13 %) < 50 Non (32 %) < 50 Non (18 %) 51 Non (20 %) < 50 Non (26 %) 721 Non (32 %) < 50 Non (32 %) < 50 Non (45 %) < 50 Non traitement Ritonavir,, 3TC, Indinavir,, D4T AZT + 3TC, Nelfinavir AZT + 3TC, Nelfinavir résultat Statut VIH 46, XY 46, XY 46, XX 3TC, Lopinavir,, Abc 46, XX AZT + 3TC, Lopinavir D4T, DDI, Névirapine AZT + 3TC, Névirapine AZT + 3TC, Nelfinavir AZT + 3TC, Nelfinavir AZT + 3TC + Abc AZT + 3TC + Abc AZT + 3TC, Névirapine 46, XY 46, XX 46, XX 46, XY SS 46, XX T 21 ND (IMG) ND (IMG) 46, XX 46, XX ND (MFIU) 46, XX

20 Groupe 2 : tableau 2 a Indication Terme PLA placenta Couleur LA Accoucht 1 HT Postérieur 2 âge + nuque 20 Postérieur 3 nuque 25 Postérieur 4 Âge + HT Postérieur 5 âge 31 Postérieur 6 RCIU + écho 28 Postérieur 7 HT 21 28,5 Postérieur 8 âge 33 Antérieur 9 âge 19 Postérieur 10 âge 22 Postérieur 11 HT 21 22,5 Antérieur 12 HT Postérieur 13 âge + HT Postérieur 14 âge 17 Antérieur 15 HT Antérieur Hématique Hématique Hématique/ 40 SA/César 39 SA/VB 32 SA/IMG 39 SA/VB 37 SA/VB 36 SA/IMG 39 SA/César 38 SA/César 38 SA/César 38 SA/VB Grossesse en cours Grossesse en cours Grossesse en cours Grossesse en cours Grossesse en cours

21 CD4 (p) Groupe 2 : tableau 2 b CV (copies/ml) traitement résultat Statut VIH (21,2) < 50 3TC, TNF, LPV (8,5) < 50 ABC + 3TC, LPV 46, XX 46, XY (32,,5) < 50 AZT + 3TC, SQV, RTV T 13 Négatif (SDC) (12,9) < 50 AZT + 3TC, LPV (23) < 50 AZT + 3TC, LPV (24,5) < 50 AZT + 3TC, SQV, RTV (36,5) < 50 AZT + 3TC, LPV (21,2) < 50 AZT + 3TC, LPV (24,5) < 50 NVP, ABC, LPV (27,5) < 50 AZT + 3TC, LPV (28) < 50 AZT + 3TC, SQV, RTV 12** 404 (26,8) < 50 AZT + ATC + TNF (46,9) < 50 AZT + 3TC, LPV (18,7) < 50 AZT + 3TC, NVP (35,2) < 50 AZT + 3TC, LPV 46, XX 46, XY 46, XX IMG 46, XX 1 ère PCR négativen 46, XX 1 ère PCR négativen 46, XX 1 ère PCR négativen 46, XX 1 ère PCR négativen 46, XY 1 ère PCR négativen grossesse en cours 46 XY grossesse en cours 46 XX grossesse en cours grossesse en cours

22 CD4 (p) CV (copies) Groupe 3 : tableau 3 a Raison de refus (30,2) < 50 Refus patiente (21,8) Non proposée (10,4) Refus patiente (33,5) Récusée (13,5) 275 Non proposée (25,8) Non proposée (12,8) 174 Refus patiente traitement AZT + 3TC, IDV, RTV D4T, DDI, NFV AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, NVP AZT + 3TC, NFV 3TC, TFV, ABC, LPV (15,7) Non proposée 0 Acc 32 SA César/ sar/obs V. Basse César/VIH V. Basse V. Basse César/ sar/obs César/VIH V. Basse Statut VIH MFIU MFIU MFIU

23 CD4 (p) CV (copies) (10) 655 Récusée (27,4) < 50 Refus patiente (45,3) 258 Refus patiente (16,3) Récusée 13* 415 (43) Non proposée (32,7) Refus patiente (21,9) Refus patiente Groupe 3 : tableau 3 b Raison de traitement refus AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, NFV AZT AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, LPV (29,8) 643 Refus patiente (20,4) Refus patiente AZT + 3TC, NFV Acc César/VIH V. Basse César/VIH César/VIH César/VIH V. Basse V. Basse César/ sar/obs Statut VIH positif

24 CD4 (p) CV (copies) Groupe 3 : tableau 3 c Raison de refus (18,8) < 50 Refus patiente (11) Non proposée 20* 182 (12,2) Non proposée (10,2) Non proposée (14) Refus patiente 23* 464 (47,8) Récusée 24** 427 (12,6) 796 Récusée 25** 441 (24) Récusée * Sérologie S HVC positive ; ** Sérologie S HVB positive traitement AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC, NFV AZT, 3TC, D4T AZT + 3TC, NFV D4T, DDI, NFV AZT + 3TC, NFV AZT + 3TC, LPV AZT + 3TC, LPV Acc V. Basse César/VIH V. Basse V. Basse César/VIH César/VIH César/VIH G en cours Statut VIH 1 ère PCR négative