DOCUMENT INTERNE Dossier Actualités Santé novembre 2005

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1 DOCUMENT INTERNE Dossier Actualités Santé novembre 2005

2 Ces derniers mois, AXA a apporté des aménagements au produit Complémentaire Santé, tant d un point de vue technique que tarifaire. Nous vous avons également régulièrement informés sur le sujet de la réforme, votée en 2004, qui est entrée en phase particulièrement active en 2005, et va avoir de nombreuses implications tant sur nos systèmes informatiques que sur nos contrats Complémentaires Santé individuels à effet du 1 er janvier Ce dossier Actualités Santé fait la synthèse de ce qui s est passé sur la santé en 2005 et vous explique le choix qui va s offrir aux clients entre contrats «responsables» et contrats «non responsables». Sommaire Une offre de Complémentaires Santé toujours plus performante...p. 3 Le médecin traitant et le parcours de soins...p. 4 Le parcours de soins en pratique...p. 5 et 6 Le positionnement d AXA face à la réforme...p. 7 Le passage aux contrats «responsables» étape par étape...p. 8 Les formules «non responsables» pour les clients en portefeuille...p. 9 Incollable. Quelques réponses simples aux questions...p. 10 Page 2 Dossier Actualités Santé / novembre 2005

3 Une offre de Complémentaires Santé toujours plus performante Le doublement des forfaits orthodontie. À compter du 24 octobre 2005, dans un double objectif de conquête et de fidélisation, les formules de l offre vitrine (80% des affaires nouvelles) voient leur forfait orthodontie fortement renforcé. Il s agit plus d une nouvelle garantie que d une revalorisation. Formules Nouvelles garanties Exemples de remboursement maximum annuel Référence 1 Référence F/an 125% F/an 60 plus Rbt Sécurité sociale 193,50 = 253,50 x 2 soit un total annuel de 507 * payable semestriellement plus Rbt Sécurité sociale 193,50 = 321,87 x 2 soit un total annuel de 643,74 * payable semestriellement. Bien-Être 1 150% F/an * Les montants indiqués ci-dessus comprennent les remboursements de la Sécurité sociale en fonction des tarifs de convention en vigueur au Les attestations de tiers-payant désormais annuelles. Pour améliorer la qualité de service pour vos clients et pour les Professionnels de Santé, nous avons allongé la durée de validité des attestations de tiers-payant, qui est désormais d un an quel que soit le fractionnement du contrat. Pour prévenir tout incident lors de leur renouvellement, les attestations auront une validité de 12 mois + 30 jours. Extension de la télétransmission avec la MSA (Agents Généraux). Depuis janvier 2005, une expérimentation de télétransmission a été lancée entre AXA et la Caisse MSA de Seine-Maritime (76). En décembre 2005, extension aux clients dépendant des caisses MSA des départements de l Hérault et de la Lozère. En mars 2006, généralisation aux autres caisses signataires (soit une trentaine au total). Coaching Santé plus Rbt Sécurité sociale 193,50 = 390,25 x 2 soit un total annuel de 780,50 * payable semestriellement. Avec le lancement du Coaching Santé, notre engagement en matière de prévention renforce la position d AXA en tant qu acteur responsable en santé et va nous permettre de nous démarquer et de communiquer sur la santé. Un ensemble de dispositions pour vous aider à vendre. Dossier Actualités Santé / novembre 2005 Page 3

4 Le médecin traitant et le parcours de soins Mesure phare de la réforme de l Assurance Maladie, la mise en place du parcours de soins coordonné par le médecin traitant vise à mieux encadrer les patients pour un suivi médical plus cohérent et éviter les abus (examens ou consultations en double). Étape 1 Le choix du médecin traitant Quand? Chaque patient de plus de 16 ans devait choisir un médecin traitant avant le 1 er juillet 2005 (ou lors de la première consultation suivant cette date). Quel médecin? Le patient peut choisir un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en cabinet, à l hôpital ou dans un centre de santé. Les patients mineurs entre 16 et 18 ans peuvent choisir un médecin traitant différent de celui de leurs parents, mais avec l accord de l un de ces derniers. Comment? Après accord du médecin, il faut compléter et renvoyer le formulaire de désignation adressé par la Caisse Primaire d Assurance Maladie. Pour combien de temps? Le patient peut changer de médecin traitant quand il le souhaite en envoyant un nouveau formulaire de désignation. Le formulaire de déclaration et un dépliant d information sont téléchargeables sur Étape 2 Le respect du parcours de soins Le principe Une fois le médecin traitant désigné, celui-ci devient le «passage obligé» du patient. Il soigne et coordonne le suivi médical du patient. Il (ou son remplaçant) doit être consulté avant toute autre consultation. Le médecin traitant décide des examens ou analyses complémentaires à effectuer et oriente le patient vers un autre praticien si nécessaire. Quelles exceptions? Certains spécialistes (gynécologue, ophtalmologue, chirurgien-dentiste, psychiatre, neuropsychiatre, neurologue) peuvent être consultés en direct. Le patient peut aussi consulter un autre médecin en cas d urgence ou d éloignement (vacances, déplacement professionnel). Les patients en ALD (Affection de Longue Durée) ou dans le cadre d un protocole de soins n auront pas à passer par leur médecin traitant. Conséquences du non-respect du parcours de soins À partir du 1 er janvier 2006, le non-respect du parcours de soins entraînera pour le patient : Un moindre remboursement par le Régime Obligatoire, soit une majoration du ticket modérateur (décret restant à paraître). Des dépassements d honoraires appliqués par le praticien, soit une augmentation du coût des consultations (pour les médecins du Secteur 1). Page 4 Dossier Actualités Santé / novembre 2005

5 Le parcours de soins en pratique Diagnostic et soins Soins répétés auprès d un spécialiste. Sur prescription du médecin traitant ou pour les patients en ALD, ou en protocole de soins. En cas d urgence ou d éloignement géographique (Vacances, déplacement professionnel) Consultation du gynécologue, ophtalmologue, chirurgiendentiste, psychiatre, neuropsychiatre, neurologue. Médecin traitant 1 re consultation d un spécialiste Médecin spécialiste Autre médecin au choix Accès direct Zoom le nouveau rôle de la feuille de soins En plus de la fonction habituelle, la feuille de soins sert désormais à préciser si les soins pratiqués se situent ou non dans le cadre du parcours de soins coordonné. Si c est le cas, le médecin traitant n a rien à remplir de plus qu avant. Sinon il doit préciser le cadre de son intervention : S il est le nouveau médecin traitant. Si le patient lui est envoyé par son médecin traitant. Il précise le nom de ce dernier. Si le patient le consulte directement, il note pourquoi en cochant la case correspondante. Hors orientation par le médecin traitant. Dossier Actualités Santé / novembre 2005 Page 5

6 Exemple Consultation d un dermatologue Le patient respecte le parcours de soins Le patient ne respecte pas le parcours de soins + + Le patient consulte son médecin traitant avant d aller consulter un spécialiste Puis il consulte, si besoin, et à la demande de son médecin traitant, un médecin spécialiste + Le patient consulte un médecin spécialiste sans avoir préalablement consulté son médecin traitant Exemple : Consultation d un dermatologue (en Secteur 1) en respectant le parcours de soins (1) : Prix de la consultation 27 F = 25 F + 2 F Exemple : Consultation d un dermatologue (en Secteur 1) en ne respectant pas le parcours de soins (1) (2) : Prix de la consultation 32 F = 25 F + 7 F Remboursement de l Assurance Maladie 17,90 F TC = 27 F Rbt Sécurité sociale = TC x 70% = 18,90 F Moins 1 F de participation forfaitaire = 17,90 F Remboursement de la Complémentaire Santé d AXA 8,10 F = TC x 30% Remboursement de l Assurance Maladie 14 F TC = 25 F Rbt Sécurité sociale = TC x 60% = 15 F Moins 1 F de participation forfaitaire = 14 F Remboursement de la Complémentaire Santé d AXA 7,50 F = TC x 30% Reste à la charge de l assuré 1 F de participation forfaitaire Reste à la charge de l assuré 10,50 F dont 1 F de participation forfaitaire. Le patient a donc tout intérêt à passer par son médecin traitant. (1) Exemple reposant sur un contrat prenant en charge à hauteur de 150% de la Base de Remboursement, y compris le remboursement de la Sécurité sociale. (2) Exemple applicable hors parcours de soins, en prenant l hypothèse que la majoration du Ticket Modérateur est de 10%, soit un remboursement de la Sécurité sociale de 60% au lieu des 70% habituels. Le choix du médecin traitant à fin septembre 2005 Près de 31 millions de personnes avaient déjà choisi leur médecin traitant à cette date. Un chiffre au-delà des prévisions de l Assurance Maladie. 99% des médecins généralistes ont signé avec un patient un formulaire de médecin traitant. Page 6 Dossier Actualités Santé / novembre 2005

7 Le positionnement d AXA face à la réforme 1 - De nouvelles modalités de prise en charge pour les assureurs En cohérence avec la réforme, les assureurs sont fortement incités à tenir compte du parcours de soins en minorant les remboursements des actes médicaux «hors dispositif». Conformément au décret du 29/09/05 (publié au JO du 30/09/05), nous ne pourrons ainsi plus prendre en charge : - la majoration du Ticket Modérateur en cas de non-respect du parcours de soins (encore en attente du décret) ; - la franchise généralement de 7 sur les dépassements d honoraires. Les contrats ne respectant pas ce décret devront supporter : - une taxe de 7% sur leurs cotisations (taxe sur les conventions d assurances) ; - la perte de la déductibilité fiscale pour les contrats Madelin. 2 - La réponse simple et efficace d AXA : les contrats responsables Afin de ne pas faire supporter à nos assurés des charges et des taxes supplémentaires mais aussi de les responsabiliser, AXA a choisi de «respecter le parcours de soins» et de proposer à pratiquement tous les clients santé individuels de transformer leur contrat en contrat dit «responsable» : - remboursement des soins à l intérieur du parcours de soins ; - non remboursement de la majoration du Ticket Modérateur pour non-respect du parcours de soins ; - non remboursement de la franchise pour dépassements d honoraires. Concrètement Sont rendus «responsables» : tous les contrats TNS (quel que soit leur niveau de couverture) pour conserver la déductibilité Loi Madelin ; les contrats non TNS dès lors que ceux-ci proposent une couverture inférieure à 200% du TC. Si sur un contrat il y a un assuré TNS et un assuré salarié, le contrat est rendu «responsable», l élément discriminant étant le régime TNS. Sont «non responsables» : les contrats non TNS dès lors que ceux-ci proposent une couverture supérieure ou égale à 200% du TC et notamment les formules : - Bien-Être 2 - Dynamis Confort dès lors que le module Consultation est à 200% du TC ; - AXA Santé 3 ; - Réponse santé, Guide santé, PSA à 200% du TC ; - Drouot santé DS2 ; - tous les contrats ne couvrant que l hospitalisation, ainsi que les contrats MONASANTÉ, Frontaliers Suisse ou non-assujettis. Dossier Actualités Santé / novembre 2005 Page 7

8 Le passage aux contrats «responsables» étape par étape Cette mesure, peu impactante pour nos assurés, demande une modification contractuelle. Une procédure simple permet de faire basculer le portefeuille actuel vers les contrats «responsables» d ici le 1 er janvier Étape 1 Un avenant d ordre est adressé aux assurés entre le 14 et le 18 novembre Accompagné d une lettre d information leur expliquant le contexte, il les informe des nouvelles règles. Documents édités en central avec archivage magnétique de l avenant et de la lettre d accompagnement dans l archive contrat (AM001). Possibilité de réédition en cas de perte des documents par les clients. Une information figurera aussi en bloc «CR» courriers de la PA025. Les lettres et l avenant d ordre figureront sous intranet et des spécimens sont joints à ce dossier. Il n y a qu un modèle d avenant d ordre mais 3 types de lettre d accompagnement, mettant en avant le fait que, si le contrat prenait en charge des frais liés au non-respect du parcours de soins, le client : 1. ne pourrait plus bénéficier de la déductibilité de ses cotisations (version pour les TNS) ; 2. devrait subir la taxe sur les contrats d assurances, actuellement de 7%, (version pour les contrats non taxés actuellement, contrats «solidaires» souscrits sans sélection médicale) ; 3. devrait subir une majoration tarifaire supplémentaire (version pour les contrats taxés actuellement, contrats «non solidaires» souscrits avec sélection médicale). Rappel : en procédant par résiliation et affaire nouvelle vers une formule «responsable», vous pouvez toujours permettre aux clients dont le contrat était resté assujetti à la taxe de 7% de bénéficier de l exonération de cette taxe. Étape 2 Les assurés ont 30 jours pour réfléchir. Étape 3 L assuré ne répond pas. Il est réputé avoir accepté cet avenant signé du seul assureur. Application des nouvelles règles contractuelles au 1 er janvier OU L assuré n accepte pas. Il contacte son interlocuteur. De nouvelles formules «non responsables» pourront lui être proposées. Mise en ligne informatique : 19 décembre Il n y a pas de communication aux assurés dont le contrat sera «non responsable». Page 8 Dossier Actualités Santé / novembre 2005

9 Les formules «non responsables» pour les clients en portefeuille Pour répondre aux assurés en portefeuille qui n accepteraient pas les termes de l avenant d ordre, nous avons créé trois nouvelles formules «non responsables» permettant d offrir une autre solution, égale ou équivalente à celle qu ils détenaient. Confort 125% du TC Équivalent de la formule Référence 2 Confort 1 150% du TC Équivalent de la formule Bien-Être 1 Confort 1 Partenaires 150% du TC Équivalent de la formule Bien-Être 1 Partenaires Ces 3 nouvelles formules sont l équivalent des trois formules de la gamme actuelle devenant «responsables» et couvrant à hauteur de 125 ou 150% du Tarif de Convention. Dans le cadre de la gamme actuelle, l offre Bien-Être 2 (hors TNS) reste «non responsable». Elles permettront ainsi de couvrir tout ou partie des dépassements d honoraires et des majorations appliquées en cas de non-respect du parcours de soins. Une taxe de 7% sera appliquée à ces formules et le tarif sera plus élevé du fait de la prise en charge des frais liés au non-respect du parcours de soins. Elles ne figureront pas en formule vitrine, vous pouvez y accéder en portant «?» dans la zone «CHOIX PRODUIT». PE560 14/10/05 à 15:19 TF: PRODUCTION SANTE - GARANTIES PE560GAR IM5 CONTRAT: CLI: xxxxxxx PTF: AF NV Devise : EUR Formule Réfer Réfer 1 Réfer 2 B.Etre 1 Cot TTC T1 T2 F1 F2 Mensuel XX,XX XX,XX XX,XX XX,XX Echéance-JM : Fractionnement(A S T M) : M Prélèvement automatique : O Règlement des sinistres par virement : O CHOIX PRODUIT (pour avoir la codification de toutes les formules tapez?) : PE560 14/10/05 à 15:20 TF: Aide écran FC006E1 IM1 CHOIX PRODUIT ==> code à saisir pour le choix des garanties : - H1 ==> Référence Hospitalisation - T1 ==> Référence - T2 ==> Référence 1 - F1 ==> Référence 2 - F2 ==> Bien-être 1 - F3 ==> Bien-être 1 Partenaires - F4 ==> Bien-être 2 - F5 ==> Confort - F6 ==> Confort 1 - F7 ==> Confort 1 Partenaires POUR REVENIR A l'ecran PRECEDENT TRANSMETTRE Dossier Actualités Santé / novembre 2005 Page 9

10 Incollable Quelques réponses simples aux questions que vos clients pourraient vous poser Page 10 Qu appelle-t-on concrètement un contrat «responsable»? Il s agit des Complémentaires Santé qui ne prennent en charge ni la participation forfaitaire de 1 euro, ni les majorations en cas de non-respect du parcours de soins, ni la franchise de 7 euros sur les dépassements d honoraires appliqués par la Sécurité sociale. Ces contrats respectent également certaines obligations de prise en charge (consultations, pharmacie ). Ils devront aussi couvrir des actes de prévention parmi une liste restant à définir par les pouvoirs publics et à paraître prochainement. À paraître également le décret relatif à la majoration du ticket modérateur. Si je souscris un contrat «responsable», suis-je obligé de suivre le parcours de soins? Non, il n y a aucune «contrainte». Sachez toutefois qu une plus grande part des frais de soins sera à votre charge. Si je n accepte pas l avenant d ordre qui m a été envoyé, que me proposez-vous? 3 nouvelles formules «non responsables» vous sont proposées : elles viennent en remplacement et sont équivalentes aux formules actuelles, que vous respectiez ou non le parcours de soins. cependant, une taxe de 7% leur sera appliquée et leur tarif sera plus élevé. Je suis un Travailleur Non Salarié, que se passerait-il si je ne souhaite pas que mon contrat devienne «responsable»? Votre contrat serait alors remplacé par un contrat «non responsable» ce qui entraînerait : la non-déductibilité de vos cotisations dont vous bénéficiez auparavant par la Loi Madelin, l application d une taxe de 7% sur l une des 3 formules choisies, un tarif plus élevé en raison des frais occasionnés par le non-respect du parcours de soins. Un médecin consulté hors du parcours de soins peut-il me faire payer plus cher? Oui. En cas de consultation, par exemple, d un spécialiste de Secteur 1 sans l accord préalable du médecin traitant, celui-ci pourra pratiquer des dépassements d honoraires qui seront à votre charge. Quels spécialistes puis-je consulter «en direct», sans pour autant sortir du parcours de soins? Les gynécologues, ophtalmologues, chirurgiens-dentistes, psychiatres, neuropsychiatres et neurologues. Mon enfant doit consulter un pédiatre, est-il concerné par le parcours de soins? Si votre enfant a moins de 16 ans, il n est pas concerné par le parcours de soins, il peut consulter directement un spécialiste sans consultation au préalable d un médecin traitant. Jusqu à quand peut-on choisir son médecin traitant? En théorie, la date limite de choix de son médecin traitant était fixée au 1 er juillet Toutefois, si vous n avez pas eu l occasion de faire ce choix avant cette échéance, vous pouvez attendre votre prochaine consultation pour remplir le formulaire avec votre médecin traitant. Dossier Actualités Santé / novembre 2005

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