CIL-PASS assistance DOSSIER N :

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1 CIL-PASS assistance DOSSIER N : Date d ouverture dossier : Date de clôture dossier : SITUATION DU MÉNAGE ÉTAT CIVIL DEMANDEUR CONJOINT Nom Prénom Nom de jeune fille Né(e) le Lieu et Département Nationalité N de Sécurité Sociale N MSA Adresse Code postal Tél. personnel Tél. mobile Tél. professionel Ville SITUATION DE FAMILLE Marié(e) Date mariage Régime matrimonial Célibataire Veuf(ve) Séparé(e) Divorcé(e) Vie commune PACS Nombre de personnes foyer : Nombre de revenus foyer : PERSONNES À CHARGE Nom - Prénom Date de naissance Age Activité ACL PME Siège social : Tour Norma 20, rue Jean Jrès PUTEAUX Cedex Téléphone : Fax :

2 SITUATION PROFESSIONNELLE DU DEMANDEUR Contrat CDD CDI Autres (à préciser) Date d embche Employeur Profession C.S.P. SITUATION PROFESSIONNELLE DU CONJOINT Contrat CDD CDI Autres (à préciser) Date d embche Employeur Profession C.S.P. SITUATION AU REGARD DU LOGEMENT Locataire Accédant Propriétaire Hébergé à titre gratuit tre (en structure collective) Nom bailleur Adresse baileur Date d entrée dans les lieux SITUATION OUVRANT DROIT AU SERVICE / ORIGINE DE LA DIFFICULTÉ Rupture familiale (divorce, séparation, décohabitation ) Fin ou rupture contrat de travail dans les 6 derniers mois Hébergement précaire inadapté Sinistre dans le logement Surendettement, difficultés financières aggravées Perte logement (expulsion, reprise par le bailleur ) Problème de santé Décès Autre Présentation de sa situation par le salarié demandeur

3 RESSOURCES MENSUELLES Salaires Pension alimentaire reçue Prestations ASSEDIC Prestations CPAM (à préciser) Allocations Familiales / Complément Familial Allocation Logement / Allocation Personnalisée Logement Allocation Jeune Enfant Allocation Parent Isolé / Allocation Parentale d Ecation Allocation Soutien Familial Allocation Alte Handicapé Revenu Minimum d Insertion Fonds Social d Insertion Autres (à préciser) BUDGET DU MÉNAGE La pose sur papier de l ensemble des charges et des ressources permet d établir le budget ménage. Il contribue à évaluer les postes importants sur lesquels il fdra agir pour permettre demandeur de faire à nouve face à ses charges courantes. Demandeur Conjoint Évolution CHARGES MENSUELLES Actuel Évolution PRÊTS IMMOBILIERS Organisme prêteur Durée de remboursement Tx Mensualité CRD Impayé Loyer de base Charges locatives Charges de copropriété Taxe habitation Taxe foncière E Énergie chffage Prêt 1% Assurance habitation Sous-total charges logement Énergie éclairage Téléphone fixe PRÊTS À LA CONSOMMATION Organisme prêteur Durée de remboursement Tx Mensualité CRD Impayé Téléphone mobile Impôt sur le revenu Redevance TV Abonnement TV Mutuelle Pension alimentaire versée Frais de garde Frais de cantine Frais de transport Assurance voiture Sous-total tres charges Banque de France Saisie de la commission de surendettement : Plan amiable conclu Oui Non Oui Non Autres informations DETTES NATURE Mensualité Impayé Découvert Bancaire Loyers Impôts EDF / GDF

4 DOCUMENTS A NOUS RETOURNER Justificatifs de vos ressources : 3 derniers bulletins de salaires, dernier avis d'imposition, des prestations familiales, indemnités journalières, pensions, tres ressources, Justificatifs de vos charges fixes : e, EDF, téléphones, frais de garde et cantine, frais de transport, diverses assurances, taxes, impôts, Justificatifs de vos charges de logement locatif : contrat de location et trois dernières quittances ou dernière réclamation si loyers impayés ou de vos charges d'emprunts immobiliers : contrats de prêts et tablex d'amortissement, Justificatifs de vos tres prêts : contrats et tablex d'amortissement, dernier décompte pour les crédits Revolving, Vos derniers relevés de comptes bancaires : trois mois complets, Plan amiable, échéancier négocié avec les créanciers, dernier plan de surendettement, factures impayées et tres dettes échues non réglées le cas échéant et lettre de rappel. CADRES RÉSERVÉS À L ACL PME (à ne pas remplir par le demandeur) Analyse globale de la situation et perspectives d évolution Diagnostic préalable Date à laquelle les préconisations diagnostic préalable ont été communiquées salarié / / Les préconisations Compte-ren : conclusion dossier CIL-PASS assistance est une marque déposée pour le compte 1 % Logement. CG Print 06/2008

5 Loi informatique et libertés 6 janvier 1978 Afin de respecter les dispositions de cette Loi, nous vous remercions de bien vouloir barrer ou effacer les numéros de sécurité sociale, d ASSEDIC et d allocataire CAF ainsi que le numéro de contrat et le numéro fiscal figurant sur les justificatifs que vous transmettrez avec votre demande de prêt (fiche de paie, bordere ASSEDIC, justificatif CAF, avis d imposition). Les informations recueillies dans votre dossier ainsi que les documents ayant servi à son étude seront numérisés.

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