Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiquesmd

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1 MAI 2010 VOLUME 1, NUMÉRO 5 Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiquesmd CURRENT CLINICAL TOPICS FROM LEADING RA SPECIALISTS ACROSS CANADA AND AROUND THE UNE WORLD RESSOURCE INVITED ÉDUCATIVE BY POUR THE LES REBECCA MÉDECINS MACDONALD DE L ASSOCIATION CANADIENNE CENTRE FOR POUR ARTHRITIS LE TRAITEMENT AND DES TROUBLES AUTOIMMUNE ANXIEUX ET DISEASE DE L HUMEUR La dépendance au jeu et les troubles de l humeur : augmenter les chances d une prise en charge réussie Par Brenda Welsh, HBHSc, BScN et Sidney H. Kennedy, M.D., FRCPC Le jeu est défini comme la mise d argent ou de toute chose de valeur dans un jeu de hasard pour un gain incertain en retour. Selon Statistique Canada 1, 73 % des Canadiens ont rapporté qu ils ont joué à un jeu de hasard sous au moins une forme en Le montant moyen des dépenses de jeu par ménage en 2007 variait de 440 $ au Nouveau-Brunswick à 927 $ en Alberta, la plupart de ces montants étant dépensés dans les casinos, aux machines à sous et aux terminaux de loterie vidéo (TLV) 1. Le revenu net des activités de jeu régies par le gouvernement s élève à plus de 13,5 milliards de dollars annuellement 1, ce qui crée un conflit d intérêt entre le revenu généré par les joueurs et leur bien-être. Le jeu excessif devient actuellement un problème de santé mentale majeur pour un nombre croissant de Canadiens 2. Les nouveaux progrès technologiques dans l industrie du jeu conduisent à des formes de jeu extrêmement stimulantes et engendrant une grande dépendance. Par exemple, les TLV sont des machines à sous électroniques qui offrent une satisfaction immédiate grâce aux tickets qui sont échangés contre de l argent. Il existe des TLV dans toutes les provinces excepté la Colombie-Britannique et l Ontario, et ils se trouvent souvent dans les bars et les tavernes, ce qui est controversé, car les personnes qui ont une dépendance à l alcool et qui souffrent d autres troubles conférant une vulnérabilité psychiatrique au jeu excessif y ont facilement accès. Les personnes atteintes de troubles de l humeur présentent un risque significativement accru de développer des problèmes de jeu, ce qui a des implications importantes pour les professionnels de la santé, incluant les cliniciens généralistes ainsi que les spécialistes de la santé mentale. Dans le présent numéro de Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques, nous examinons les multiples facettes du jeu excessif et pathologique et les effets des troubles de l humeur et d autres troubles comportementaux concomitants. Définitions du jeu excessif et pathologique Ferris et Wynne 3 qui ont créé l Indice canadien du jeu excessif (ICJE), ont défini le jeu excessif comme «un comportement lié au jeu qui entraîne des conséquences négatives tant pour le joueur que pour les personnes de son réseau social ou pour la collectivité». L ICJE est une échelle d auto-déclaration comportant 9 items qui identifie le degré de gravité du jeu excessif au cours des 12 derniers mois et peut être facilement appliquée comme mesure de dépistage (Tableau 1). Les joueurs excessifs misent souvent plus d argent qu ils ne peuvent se le permettent et ont besoin de jouer des sommes d argent croissantes pour atteindre l état d excitation désiré 3. Ils peuvent se sentir contraints de retourner jouer pour recouvrer leurs pertes. De nombreux joueurs excessifs éprouvent un malaise physique et psychologique issu du stress ou de l anxiété. Certains qui présentent des symptômes plus graves répondent également aux critères plus rigoureux du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition, texte révisé (DSM-IV-TR) appliqués au jeu pathologique 4. Le jeu pathologique est classifié dans le DSM-IV-TR comme un trouble du contrôle des impulsions (Tableau 2). Le joueur pathologique est préoccupé par le jeu et a de la difficulté à éviter la pratique du jeu. Il peut avoir des idées erronées sur ses chances de gagner et ment souvent aux autres pour cacher ses activités de jeu. Il peut commettre des actes illégaux pour financer ses activités de jeu ou pour sauver une situation financière désespérée causée par des pertes 4. Le jeu pathologique a des caractéristiques en commun avec les dépendances. Le besoin des joueurs pathologiques de dépenser des sommes d argent croissantes pour atteindre le même état d excitation désiré est similaire à la caractéristique de tolérance observée chez ceux souffrant de dépendance à des substances. De plus, les joueurs pathologiques peuvent souffrir de symptômes de sevrage lorsqu ils tentent de réduire la pratique du jeu, ceux-ci étant irritables et anxieux. Le jeu pathologique peut compromettre la santé, la carrière professionnelle, la vie de famille et la situation financière du joueur. Disponible sur Internet à Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur Membres exécutifs du Conseil consultatif du CANMAT Raymond W. Lam, M.D., FRCPC Président exécutif, Vancouver Sidney H. Kennedy, M.D., FRCPC Président du groupe chargé de la dépression, Toronto Roger McIntyre, M.D., FRCPC Président Développement commercial et de la recherche, Toronto Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC Président chargé de l éducation, Toronto Rédacteur, Troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques sagar.parikh@uhn.on.ca Richard Swinson, M.D. Président du groupe chargé de l anxiété, Co-président des adhésions, Edmonton Lakshmi N. Yatham, MBBS, FRCPC, MRCPsych (R.-U.) Président chargé des troubles bipolaires, Vancouver Membres du Conseil d administration du CANMAT Serge Beaulieu, M.D., Ph.D., FRCPC Montréal Marie-Josée Filteau, M.D., M.Sc., FRCPC Québec Glenda MacQueen, M.D. Ph.D., FRCPC Calgary Claire O Donovan, M.D., FRCPC, Halifax Arun Ravindran, MB, Ph.D., FRCPC Co-président des adhésions Toronto Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur Bureau de l éducation Salle 9M-329, Toronto Western Hospital 399, rue Bathurst (Toronto) Ontario CANADA M5T 2S8 Le CANMAT ou Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur est un organisme de recherche indépendant dont les membres sont issus de plusieurs universités canadiennes. L objectif final du CANMAT est d améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de troubles de l humeur et de l anxiété, par des projets et des registres de recherches novatrices, le développement de programmes d éducation fondés sur des données probantes et les meilleures pratiques et l élaboration de lignes directrices/politiques.

2 Tableau 1 : L Indice canadien du jeu excessif (ICJE) 3 Au cours des 12 derniers mois Jamais Parfois 1. Avez-vous joué des sommes supérieures à ce que vous pouviez réellement vous permettre de perdre? 2. Avez-vous eu besoin d'augmentez vos mises pour arriver au même plaisir de jeu? 3. Après avoir perdu, êtes-vous retourné jouer pour récupérer l'argent que vous veniez de perdre? 4. Avez-vous emprunté de l argent ou vendu des biens pour obtenir de l argent pour jouer? 5. Avez-vous déjà eu le sentiment d'avoir un problème avec le jeu? 6. Le jeu vous a t-il déjà posé des problèmes de santé, y compris du stress ou de l anxiété? 7. Avez-vous été critiqué ou vous a-t-on dit que vous aviez un problème de jeu, que vous pensiez ou non que cela était vrai? 8. Le jeu a t-il causé des problèmes financiers à vous ou à vos proches? 9. Le jeu vous a-t-il fait sentir coupable? Le jeu vous a t-il pousser à mentir à vos proches? La plupart du temps Presque toujours Score 0 pour chaque réponse «Jamais», 1 pour chaque réponse «Parfois», 2 pour chaque réponse «La plupart du temps» et 3 pour chaque réponse «Presque toujours». Score total de 0 = Joueur sans problème ; 1-2 = joueur à faible risque ; 3-7 = joueur à risque modéré ; 8 = joueur à risque sévère ou joueur problématique. Les études de recherche dans le domaine des troubles du comportement liés au jeu peuvent se concentrer sur les troubles liés au jeu excessif ou pathologique. Bien qu il existe des différences dans les deux définitions, la littérature confirme l hypothèse selon laquelle les chercheurs spécialisés dans le jeu mesurent et analysent généralement les mêmes phénomènes. Pour les besoins de cette revue du comportement lié au jeu et de son association à des comorbidités psychiatriques, les deux définitions du jeu seront prises en considération. Tableau 2 : Critères diagnostiques du DSM-IV-TR applicables au jeu pathologique A. Pratique inadaptée, persistante et répétée du jeu, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : 1. Préoccupation par le jeu (p. ex. préoccupation par la remémoration d expériences de jeu passées ou par la prévision de tentatives prochaines, ou par les moyens de se procurer de l argent pour jouer) 2. Besoin de jouer avec des sommes d argent croissantes pour atteindre l état d excitation désiré 3. Efforts répétés mais infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu 4. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d arrêt de la pratique du jeu 5. Joue pour échapper aux difficultés ou pour soulager une humeur dysphorique (p. ex. des sentiments d impuissance, de culpabilité, d anxiété, de dépression) 6. Après avoir perdu de l argent au jeu, retourne souvent jouer un autre jour pour recouvrer ses pertes (pour «se refaire») 7. Ment à sa famille, à son thérapeute ou à d autres pour dissimuler l ampleur réelle de ses habitudes de jeu 8. Commet des actes illégaux, tels que falsifications, fraudes, vols ou détournement d argent pour financer la pratique du jeu 9. Met en danger ou perd une relation affective importante, un emploi ou des possibilités d étude ou de carrière à cause du jeu 10. Compte sur les autres pour obtenir de l argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu B. La pratique du jeu n est pas mieux expliquée par un Épisode maniaque. DSM-IV-TR = Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, Quatrième édition, texte révisé Prévalence du jeu excessif et pathologique Plusieurs études épidémiologiques de grande envergure ont évalué la prévalence des problèmes de jeu au Canada et aux Etats- Unis (É.-U.) au cours des dix dernières années. En 2002, l Enquête sur la santé des communautés canadiennes : cycle 1.2- Santé mentale et bien-être (CCHS 1.2) a été menée auprès de Canadiens âgés de 15 ans ou plus. Cette enquête à laquelle 77 % des personnes interrogées ont répondu, a fourni des données représentatives de la population générale canadienne au niveau provincial. L enquête incluait l ICJE comme mesure du comportement lié au jeu sur une période de 12 mois avant l administration de l enquête. L ICJE divise le risque associé au jeu en 4 catégories : 0 = joueur sans problème, 1-2 ; joueur à faible risque, 3-7 = joueur à risque modéré, 8 = joueur à risque sévère ou problématique. Cox et coll. 2 ont analysé les données de l ICJE-1.2 et ont établi que la prévalence à 12 mois du jeu excessif (catégories de risque modéré et sévère combinées) était de 2,0 %. Ils ont noté une variabilité interprovinciale. La prévalence la plus élevée du jeu excessif était au Manitoba (2,9 %) et en Saskatchewan (2,9 %) et la prévalence la plus faible, au Québec (1,7 %) et au Nouveau-Brunswick (1,5 %). Des données n ont pas été recueillies dans les territoires. Les auteurs ont conclu que la prévalence la plus élevée du jeu excessif était dans les régions à forte concentration de TLV ainsi que de casinos permanents facilement accessibles. Par exemple, le Manitoba comprend en moyenne 5,3 TLV pour 1000 personnes et 2 casinos permanents au sein des communautés de travailleurs manuels à Winnipeg 2. La puissance de cette étude était élevée, étant donné que l échantillon était représentatif et de grande taille et qu un outil d évaluation du jeu valide et fiable était utilisé. Cette étude a d importantes implications pour la santé publique, car elle indique qu une exposition accrue à des établissements de jeu est associée à un taux plus élevé de jeu excessif. Cependant, étant donné que cette étude a été réalisée selon un plan transversal, on ne peut pas déduire une relation causale. Elle présente également des limites, car elle utilise une seule mesure du jeu et n a pas évalué le jeu pathologique. Dans le cadre de l enquête américaine NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) 6, des entretiens ont été menés en personne auprès de plus de résidents âgés de plus de 18 ans en Les enquêteurs ont utilisé l outil de mesure intitulé Alcohol Use and Associated Disabilities Interview Schedule basé sur les critères du DSM-IV (AUDADIS-IV) conçu par le National Institute Alcohol Abuse and

3 Cas n 1 : L histoire de Barbara J ai fait l objet d un diagnostic de trouble bipolaire de type II vers la fin de l adolescence après qu une dépression invalidante qui a entraîné mon hospitalisation. J étais asymptomatique au cours de la plupart des dix années suivantes, et j ai décidé d arrêter mon traitement. Peu de temps après, j ai découvert le jeu de hasard. Je suis allée à Niagara Falls avec des amis durant un week-end et j ai eu l occasion de visiter un casino. Je ne pouvais contenir mon exaltation, j étais dans tous les états, ce casino était stimulant et tout à fait ce qu il me fallait. Ce week-end, ma mise de 20 $ s est transformée en 1000 $. Finalement, je partais tous les week-ends en voiture de Toronto pour aller au casino. En 1998, j ai rencontré quelqu un qui partageait mon enthousiasme pour le jeu. Nous avons tous deux déménagé à Windsor en raison de son travail, et j étais ravie d apprendre qu il y avait un casino dans la ville! J ai gagné pour la première fois la somme importante de $ dans ce casino de Windsor et je savais que c était le début de la fin. Le jeu est devenu une obsession, j y pensais sans cesse. J allais jouer avant et après le travail et dormais de moins en moins. Lorsqu il n y avait pas de bruit dans la maison, j entendais les bruits du casino dans ma tête. Je commençais à mentir à ma famille et j utilisais des excuses boiteuses telles qu une circulation intense lorsque j étais en retard. Ensuite, j ai commencé à perdre des sommes importantes et toutes mes économies y sont passées. Puis, j ai commis la plus grave erreur de ma vie : j ai emprunté de l argent à mon employeur. Je justifiais cet emprunt dans mon esprit en me disant que j allais bientôt gagner au jeu et que je pourrais la rembourser, mais je ne gagnais pas. J étais arrivée au point où je réalisais qu il faillait que je le dise à quelqu un ou que je mette fin à mes jours. J ai fini par me confier à mon médecin de famille, et il se trouvait qu il en savait beaucoup sur le jeu excessif. Il m a orientée vers des services de counseling et de thérapie dans mon quartier. J ai beaucoup perdu à cause du jeu, y compris le respect de moi-même, ma réputation, mes bonnes relations avec ma famille et mes amis, de même que ma liberté. J ai été condamnée à 2 ans d assignation à résidence et je rembourserai la dette que j ai contractée auprès de mon ancien employeur durant de nombreuses années. Onze mois se sont écoulés depuis que j ai joué pour la dernière fois, et je commence enfin à redevenir moi-même. Adapté en partie de The Spin (Bulletin d'information sur la sensibilisation de la communauté au jeu CANMAT). Printemps-été, numéro 2, p. 1,3 Alcoholism (NIAAA) pour obtenir un diagnostic psychiatrique, et ont établi que la prévalence du jeu pathologique au cours de la vie était de 0,42 %. Ce taux est plus faible que la prévalence du jeu pathologique au cours de la vie de 1,6 % pour les adultes et de 3,9 % pour les jeunes documentée dans une méta-analyse de 119 études américaines et canadiennes menées en L étude NESARC était limitée par son analyse des taux de prévalence du jeu pathologique au cours de la vie uniquement. Les résultats de la CCHS et de la NESARC indiquent que le jeu est un problème pour un pourcentage élevé de Nord-Américains, et doit faire l objet d une plus grande attention par les responsables des politiques et les responsables de la santé publique ainsi que d un dépistage systématique par les cliniciens dans leur pratique. Comorbidités psychiatriques associées au jeu excessif et pathologique Le lien existant entre les problèmes de jeu et d autres maladies psychiatriques revêt une importance particulière pour les cliniciens. Le jeu excessif et le jeu pathologique sont liés à des comorbidités psychiatriques multiples, telles que la dépendance aux substances illicites et à l alcool, les troubles de la personnalité, le trouble dépressif majeur (TDM), le trouble bipolaire (TB) et les troubles de l anxiété 6,8-10. Les chercheurs de la CCHS ont constaté que la prévalence du jeu excessif était 1,8 fois plus élevée parmi les personnes souffrant de troubles de l humeur et de l anxiété et 2,9 fois plus élevée parmi ceux ayant une dépendance à une substance ou consommant de l alcool de façon abusive. Les sujets présentant des comorbidités, telles que des troubles de l humeur/de l anxiété et des troubles liés à l utilisation de substances/la consommation abusive d alcool, étaient 5 fois plus susceptibles d être des joueurs problématiques. Dans des analyses ultérieures des mêmes données, les problèmes de jeu étaient 2,3 fois plus élevés chez ceux ayant reçu le diagnostic de TB, et la dépendance à l alcool ou la dépendance à des substances illicites augmentait le risque de jeu excessif d un facteur de cinq 11. Les auteurs ont constaté des taux plus élevés de jeu excessif parmi les hommes, les personnes n ayant pas fait d études postsecondaires et parmi les personnes non mariées. Ces résultats concordent avec les données de l étude NESARC qui indiquent un taux plus élevé de troubles liés à l utilisation de substances ou à la consommation abusive d alcool, de dépendance à la nicotine, de troubles de l humeur, de trouble anxieux et de troubles de la personnalité parmi les joueurs pathologiques 6. Dans l enquête américaine NCS-R (National Comorbidities Survey Replication) 9 menée de 2001 à 2003, des diagnostics psychiatriques ont été documentés dans des entretiens face à face utilisant la version 3.0 de l entretien diagnostique composite international (CIDI) conçu par l Organisation mondiale de la santé (OMS). Plus de 9000 entretiens en anglais ont été effectués avec des participants âgés de 18 ans ou plus. En tout, on a administré la deuxième partie de l entretien, qui incluait des troubles additionnels et leurs corrélats, incluant le jeu pathologique, à 3434 participants. Kessler et coll. 9 ont recueilli des données rétrospectives sur l âge auquel étaient survenus le jeu pathologique et d autres troubles psychiatriques. Les résultats de cette étude ont révélé un taux de prévalence global du jeu pathologique de 0,6 %, des taux de prévalence plus élevés ayant été observés parmi les hommes, les Noirs non hispaniques et les sujets ayant un niveau d étude inférieur au niveau collégial. Presque tous (99 %) les joueurs pathologiques répondaient également aux critères de 1 autre trouble psychiatrique au cours de la vie. Parmi les sujets affectés par le jeu pathologique au cours de la vie, 56 % répondaient également aux critères des troubles de l humeur (39 % souffrant de TDM ou de dysthymie, 17 % de TB-II). Cette étude comporte une limite qui est l exclusion des sujets atteints de TB-I de la majorité des analyses par les auteurs. Leur justification était que les critères du DSM-IV-TR applicables au jeu pathologique excluent son diagnostic si les symptômes correspondent davantage à un épisode maniaque. Cependant, les auteurs reconnaissent que 11 % des sujets atteints de TB-I répondaient à 5 critères du DSM-IV-TR pour le jeu pathologique. Parmi les sujets atteints de TB-II, 3 % répondaient au critère du jeu pathologique au cours de la vie. L analyse des données sur l âge de survenue a révélé que le TDM précédait le jeu pathologique dans 74 % des cas, et était survenu au cours de la même année dans 6 % des cas. Le TB-II précédait le jeu pathologique dans 46 % des cas et était survenu au cours de la même année dans 25 % des cas. Kessler et coll. ont également rapporté que 60 % des joueurs pathologiques répondaient au critère des troubles de l anxiété (22 % trouble panique, 17 % trouble de l anxiété généralisée [TAG], 52 % phobie spécifique). Les troubles anxieux précédaient le jeu pathologique dans la majorité des cas. Certaines des associations les plus étroites ont été observées entre le jeu pathologique et les troubles associés à l utilisation de substances ; 76 % des joueurs pathologiques au cours de la vie répondaient au critère du trouble lié à l utilisation d une substance quelle qu elle soit. Les troubles liés à l utilisation de

4 drogues ou à la consommation abusive d alcool précédaient le jeu pathologique dans 74 % des cas d abus et dans 56 % des cas de dépendance. Les troubles du contrôle des impulsions, incluant le trouble de la conduite et le trouble explosif intermittent, étaient également associés de façon significative au jeu pathologique et sont survenus avant le comportement lié au jeu dans tous les cas observés. On peut déduire de ces résultats qu il n existe pas un seul phénotype de «joueur pathologique» avec une large gamme d antécédents de jeu et de comorbidités psychiatriques. On peut supposer que certains troubles sont des facteurs de risque aux problèmes de jeu, alors que d autres peuvent être la conséquence d un comportement lié au jeu. Malheureuse - ment, la taille de l échantillon dans l étude NCR-R était trop petite pour permettre des analyses de sous-groupes pertinentes. De plus, la généralisabilité de ces données américaines à la population canadienne peut être limitée. Étant donné que d autres troubles psychiatriques avaient précédé le jeu pathologique chez environ 75 % des patients, il est raisonnable de présumer qu un dépistage accru des problèmes de jeu dans les bureaux de consultation des médecins généralistes, dans les cliniques spécialisées dans les troubles de l humeur ou de l anxiété et dans divers autres établissements où se trouvent des professionnels de la santé pourrait aider à prévenir la survenue du jeu pathologique chez certains patients. L étude CANMAT Fréquence et corrélats des problèmes de jeu chez les patients déprimés et bipolaires En 2006, la Société pour les troubles de l humeur du Canada (STHC) et le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 12 ont reçu des fonds de l Ontario Problem Gambling Research Centre pour explorer la relation existant entre les troubles de l humeur et le jeu dans 5 centres au Canada et dans 1 centre aux É.-U. Le principal objectif était de documenter la prévalence du jeu «excessif» et «pathologique» chez les sujets qui ont reçu le diagnostic de TDM ou de TB au cours de la vie. Au total, 606 participants (47 % atteints de TDM, 53 % atteints de TB) ont été recrutés. Les diagnostics psychiatriques ont été confirmés au moyen de la version abrégée du Mini International Neuropsychiatric Interview, version M.I.N.I. PLUS pour le DSM-IV 13. L entretien structuré incluait des modules pour les troubles de l humeur et de l anxiété, un risque de suicide actuel, la dépendance à l alcool et à d autres substances et l abus de ceux-ci. Les chercheurs au Rhode Island Hospital ont utilisé l Entretien clinique structuré pour le DSM (SCID-P) au lieu du M.I.N.I. Au moment de l entretien, la sévérité des symptômes dépressifs, hypo/maniaques et d anxiété ainsi que la qualité de vie ont été évaluées respectivement en utilisant l Échelle de dépression de Hamilton à 7 items (HAM-D-7) 14, l Inventaire rapide de symptomatologie dépressive (QIDS) 15, l Échelle d évaluation de la manie de Young (YMRS) 16, le Questionnaire d auto-évaluation de l anxiété (TAQ) 17 et le Questionnaire d auto-évaluation de la satisfaction et du bien-être des patients (Q-LES-Q). La prévalence du jeu excessif au cours de l année précédente a été évaluée avec l ICJE. Les résultats (Tableau 3) seront publiés vers la fin de l année dans le Canadian Journal of Psychiatry, et porteront sur la prévalence du jeu excessif dans les populations atteintes de TDM et de TB et les facteurs de risque additionnels qui sont associés au jeu, et comprendront une enquête spécifique Tableau 3 : Comorbidités psychiatriques chez les joueurs pathologiques tel que défini par les critères de l ICJE (score 3) Résultats de la CANMAT Mood Disorders and Gambling Study 12 Résultats prédisant un problème de jeu excessif Trouble de l humeur quel qu il soit RC IC à 95 % P Troubles anxieux Trouble panique au cours de la vie Trouble panique actuellement Agoraphobie au cours de la vie Agoraphobie actuellement Phobie sociale actuellement Phobie spécifique actuellement Trouble obsessionnelle compulsif actuellement <0.05 Trouble de stress posttraumatique actuellement Trouble d anxiété généralisée actuellement Troubles liés à l utilisation d une substance Dépendance à l alcool actuellement <0.001 Abus d alcool actuellement Dépendance à l alcool au cours de la vie <0.001 Abus d alcool au cours de la vie Dépendance à une substance au cours de la vie Dépendance à une substance actuellement Abus de substance actuellement Risque de suicide au cours du mois passé Risque de suicide présent (faible ou élevé) ICJE = Indice canadien du jeu excessif; CANMAT = Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments; RC = rapport de cotes; IC = intervalle de confiance sur la relation temporelle entre la survenue de troubles de l humeur et de problèmes de jeu. Cette étude comporte un certain nombre de points forts, incluant un échantillon de grande taille, l administration d entretiens personnels, l utilisation d outils diagnostiques fiables et structurés et des échelles de symptômes. En revanche, il faut reconnaître qu elle comporte plusieurs problèmes méthodologiques. Les sujets ont été sélectionnés au hasard, ce qui limite la généralisabilité de ces constatations aux sujets atteints d un trouble de l humeur dans la population générale. De plus, un certain nombre de diagnostics psychiatriques n ont pas été évalués, incluant le trouble de déficit de l attention/d hyperactivité, les troubles du contrôle des impulsions, les troubles de la personnalité et l incidence des troubles anxieux au cours de la vie. Les échelles d évaluation temporelles n ont pas été validées et la causalité des problèmes de jeu ne peut pas être déduite des résultats de cette étude. Enfin, l échantillon était principalement composé de Caucasiens, ce qui limitait l évaluation de la pathologie du jeu excessif dans les groupes ethniques non caucasiens. La prise en considération des données de cette étude et des études apparentées aidera les chercheurs à identifier les Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques

5 Cas n 2 : L histoire de Peter J ai commencé à m intéresser au jeu pour la première fois lorsque j étais à l école secondaire. J ai appris à jouer au jeu de cartes euchre avec ma famille lorsque j étais jeune, et j appréciais jouer avec mes amis lorsque j étais un peu plus âgé. À l école secondaire, mes amis et moi n étions pas très sérieux pour ce qui est de l argent (10 $ la partie), mais nous aimions jouer. Bien que nous n ayons pas encore l âge, nous consommions toujours de l alcool pendant les week-ends et nous jouions au poker ou à d autres jeux de cartes. Un jour, l un de mes copains amena de la marijuana, et la consommation de marijuana est devenue une habitude quotidienne. Il faillait que je travaille à mi-temps dans un restaurant pour payer la drogue que je consommais et pour avoir suffisamment d argent pour miser lors de nos parties de jeu. Fort heureusement, je continuais à avoir de bonnes notes à l école et j ai été accepté à l Université McMaster dans le programme d ingénierie en À l Université, tout a changé lorsque j ai découvert le jeu sur Internet. Mes sites favoris étaient les sites de poker en ligne où je pouvais jouer à Texas Holdem Poker avec un certain nombre de joueurs du monde entier. Au cours de la deuxième année d Université, je passais plus de temps à jouer en ligne qu à étudier, essayant de regagner ce que j avais perdu. J ai arrêté de voir mes amis et j ai perdu contact avec ma famille. Mes notes avaient baissé fortement et j avais l impression d être une nullité. Il fallait que je trouve un moyen de gagner de l argent rapidement, j ai donc commencé à acheter et à vendre de la marijuana. Cependant, je dépensais toujours plus d argent au jeu et ne gagnais pas. Lorsque j ai réalisé que je ne pouvais plus payer mes cours ni ma chambre et pension, j ai pensé à mettre fin à mes jours. J y avais vraiment pensé dans les moindres détails. Étant donné que je ne dormais pas ni ne mangeais, j avais beaucoup de temps pour y penser. Par hasard, je suis tombé sur un numéro de The Spin en marchant dans le campus. J ai appelé la ligne ontarienne d aide sur le jeu problématique sur un coup de tête, et la femme à l autre bout du fil m a sauvé la vie. Je participe actuellement à un programme de traitement pour mon problème de jeu et l usage de drogue par le biais de la ville de Hamilton. facteurs de risque de jeu excessif et pathologique, et à obtenir des informations sur les voies potentielles menant au jeu excessif. Les résultats soulignent la nécessité d accorder une plus grande attention aux problèmes de jeu dans la population atteinte de troubles de l humeur. Les professionnels de la santé doivent chercher à identifier le jeu pathologique lorsqu ils traitent des patients atteints de troubles de l humeur ou de troubles liés à l utilisation d une substance, en accordant une attention particulière aux idées de suicide. Rôle des antidépresseurs Le jeu excessif et le jeu pathologique coexistent très souvent avec les troubles dépressifs, incluant le TDM et la dysrythmie 6,8,10,12. Les joueurs présentent également un risque accru de suicide, et la suicidalité est très caractéristique des troubles dépressifs Le TDM et le jeu excessif ou pathologique répondent aux traitements antidépresseurs incluant la fluvoxamine 22, la paroxétine 23,24, le citalopram 25 et le bupropion 26. Les symptômes dépressifs précèdent les problèmes de jeu chez certains patients, en particulier chez les femmes 12. Ces sujets peuvent s adonner au jeu pour calmer leurs symptômes de dépression, ou pour échapper aux problèmes qu ils ont dans leur vie. On a noté que presque invariablement, les joueurs pathologiques deviennent déprimés à mesure que leurs difficultés financières augmentent 24. Autres commentaires sur les troubles bipolaires et le jeu Comme nous l avons indiqué précédemment, les estimations de la prévalence du jeu excessif et pathologique parmi les sujets ayant reçu un diagnostic de TB sont extrêmement élevées. Nombre des principales caractéristiques du jeu excessif ou pathologique sont les mêmes que celles de l hypomanie/la manie bipolaires. Par exemple, l impulsivité, les besoins compulsifs et les comportements de recherche de plaisir sans se préoccuper des conséquences. Le jeu peut représenter une caractéristique de l impulsivité de la même manière que d autres cas de comportements aberrants de récompense 27. Les sujets atteints de TB sont plus susceptibles de souffrir de troubles liés à l utilisation d une substance, d autres comorbidités psychiatriques et de suicidalité à l instar des joueurs excessifs ou pathologiques. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, les sujets souffrant de TB et de jeu excessif ou pathologique répondent au traitement par des régulateurs de l humeur tels que le carbonate de lithium 29 et aux antidépresseurs 30. Conceptualisation du jeu pathologique Conformément à la classification du DSM-IV-TR, le jeu pathologique a certaines caractéristiques en commun avec les troubles du contrôle des impulsions. D autres préfèrent considérer le jeu pathologique comme un trouble de la dépendance en raison des caractéristiques communes d engagement excessif dans l activité, de tolérance et de sevrage. Cette conception est corroborée par le succès des antagonistes des opioïdes, incluant la naltrexone, dans le traitement des deux troubles Une troisième conception est que le jeu pathologique fait partie du spectre des troubles obsessionnels compulsifs, étant donné que les sentiments désagréables et le désir intense de s engager dans l activité sont communs aux deux troubles. Enfin, on a établi récemment que le jeu pathologique faisait partie des troubles du spectre affectif. Les caractéristiques communes du jeu et des troubles de l humeur sont indiquées ci-dessus. Il existe un certain nombre de conceptualisations différentes du jeu excessif et du jeu pathologique et il n est pas probable que l une d elles soit la seule qui soit juste. Les connaissances actuelles suggèrent que les joueurs sont un groupe hétérogène qui peuvent être divisés en sous-types en fonction de leurs traits de personnalité 33,34 ainsi que de facteurs biologiques, psychologiques et écologiques 35. Conclusion Le comportement lié au jeu excessif et au jeu pathologique peut être sévère et persistant, détruisant une personne sur les plans personnel, social, financier et professionnel. Les troubles liés au jeu sont nettement sous-traités. Cette lacune peut être due au fait que les patients ne révèlent pas leurs troubles à leurs thérapeutes et au manque d attention aux problèmes de jeu de la communauté des médecins généralistes et des psychiatres. De plus, les problèmes de jeu font l objet de peu d attention dans les médias et dans la sphère du jeu régie par le gouvernement, ce qui entraîne des lacunes importantes dans les connaissances parmi les Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques

6 Canadiens. Des groupes de recherche tels que le CANMAT peuvent aider à mener des recherches sur le jeu et à diffuser les connaissances sur la prévalence du jeu excessif et du jeu pathologique parmi les Canadiens en accordant une attention particulière aux comorbidités psychiatriques incluant les troubles de l humeur. De plus, il est impératif de sensibiliser le public au jeu excessif, afin d augmenter la proportion de joueurs qui recherchent de l aide. Madame Welsh était coordonnatrice de la recherche pour l Unité de psychopharmacologie des troubles de l humeur, Réseau universitaire de santé, Toronto, Ontario. Le D r Kennedy est Chef psychiatre, Réseau universitaire de santé, et professeur de psychiatrie, Université de Toronto. Madame Welsh était la coordonnatrice de projet et le D r Kennedy était l investigateur principal dans le cadre du projet collaboratif CANMAT de la Société pour les troubles de l humeur du Canada, financé par l Ontario Problem Gambling Research Centre, de 2006 à References 1. Statistics Canada. Gambling: July, Perspectives on Labour and Income. 2009; 10(7): Cox BJ, Yu N, Afifi TO, et coll. A national survey of gambling problems in Canada. Can J Psychiatry. 2005;50(4): Ferris J, Wynne H. The Canadian Problem Gambling Index: Final Report. Ottawa, ON: Canadian Centre on Substance Abuse; American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Arlington, VA: American Psychiatric Association Press; Statistics Canada. Canadian Community Health Survey - Mental Health and Wellbeing (CCHS). Available at: Function=getSurvey&SDDS=5015&lang=en&db=imdb&adm=8&dis=2#b1. Accessed on April 20, Petry NM, Stinson FS, Grant BF. 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Les envois non distribuables doivent être envoyés à l adresse ci-dessus. Poste-publications # La version française a été révisée par Martin Lepage, Ph.D., Montréal UN PARTENARIAT POUR UNE FORMATION MÉDICALE INDÉPENDANTE La publication de Les troubles de l humeur et de l anxiété conférences scientifiques a été rendue possible grâce aux subventions à l éducation de Biovail Canada Inc. Bristol-Myers Squibb Canada Pfizer Canada Inc CANMAT ou l Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur, seule responsable du contenu de cette publication. Éditeur : SNELL Communication Médicale Inc. en collaboration avec CANMAT (Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur). Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques est une marque déposée de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. 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