Demande de contrat ou de parrainage de permis

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1 Compagnie d'assurance vie RBC C. P. 515, Succursale A Mississauga (Ontario) L5A 4M3 Téléphone : Télécopieur : Demande de contrat ou de parrainage de permis

2 Si le demandeur est une société de capitaux ou de personnes, ce formulaire est-il rempli dans le but de fournir des renseignements sur les dirigeants de cette société? Oui Non Dans l'affirmative, donnez votre nom complet : capitaux ou de personnes : terme «dirigeant» à «demandeur». et le nom de la société de puis, répondez aux questions 6c à 17 en substituant le 1. Date de la demande : (JJ/MM/AA) La demande doit être présentée à la Compagnie d'assurance vie RBC dans les 6 mois suivant cette date au bureau énuméré à la page Genre de demande : Demande de parrainage de permis Oui Non Demande de contrat Oui Non Demande de transfert Oui Non Dans l'affirmative, fournir tous les détails dans la se ction 15 Autres renseignements 3. Le demandeur a-t-il soumis des affaires à la Compagnie d'assurance vie RBC auparavant? Oui Non Dans l'affirmative, fournir le(s) code(s) de représentant et/ou le(s) nom(s) utilisé(s) pour soumettre les affaires : 4. Le demandeur est : un représentant autonome Oui Non une société de capitaux Oui Non une société de personnes Oui Non 5. Genre de contrat demandé : Représentant autonome Agent général délégué Agent général associé Autre : (Fournir des précisions) 6. a) Nom du demandeur : (S'il s'agit d'une société de capitaux, fournir le nom complet de la société) b) S'il s'agit d'une société de capitaux ou de personnes, énumérez tous les administrateurs ou dirigeants associés («dirigeants») : Nom Titre Pourcentage des parts c) Personne(s) physique(s) : i) Numéro d assurance sociale : ii) Êtes-vous légalement autorisé à travailler au Canada? Oui Non iii) Numéro de permis de conduire : iv) Date de naissance : (JJ/MM/AA) 1 sur 9

3 7. Adresse(s) professionnelle(s) du demandeur des 5 dernières années Adresse actuelle Rue : App. : Ville : Prov. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique : Adresse antérieure Rue : App. : Ville : Prov. : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique : 8. Adresse(s) personnelle(s) du demandeur des 5 dernières années Adresse actuelle Rue : App. : Ville : Prov. : Code postal : Téléphone : Adresse électronique : Adresse antérieure : Rue : App. : Ville : Prov. : Code postal : Téléphone : Adresse électronique : 9. Autres liens d'affaires a) Le demandeur exerce-t-il d autres activités ou entretient-il des liens d affaires avec toute autre entreprise? Oui Non Dans l affirmative, fournir des détails, y compris le nom, l adresse et la nature des activités de l entreprise dans la section 15 Autres renseignements. b) Le demandeur est-il un associé, un dirigeant ou un administrateur d une société, ou a-t-il un lien privilégié avec toute autre entreprise? Oui Non Dans l affirmative, fournir les détails, y compris le nom, l adresse et la nature des activités de l entreprise dans la section 15 Autres renseignements. 10. Sociétés d'assurance Donnez le nom des 5 sociétés pour lesquelles le demandeur a fait souscrire le plus grand nombre de polices au cours des 5 dernières années. Pour chaque société, cochez la case correspondant à la branche d assurance en cause. Nom de la compagnie Le demandeur est-il actuellement sous contrat? Nombre d'années Oui Non Vie Types de produit vendus Accident et maladie Fonds communs de placement Maintien en vigueur des contrats vie % % % % % 2 sur 9

4 11. Références Veuillez fournir le nom de trois références d'affaires (dont l une, de préférence, provient de la dernière société d assurance pour laquelle le demandeur a travaillé). Les personnes données en référence ne doivent pas être un parent du demandeur. 1. Nom et titre : Nom de la société : Téléphone : 2. Nom et titre : Nom de la société : Téléphone : 3. Nom et titre : Nom de la société : Téléphone : 12. Titres officiels (ne s applique pas si le demandeur est une société de capitaux) Titres que possède le demandeur : Titre Année d'obtention RHU FLMI CFAAV CEBS PFC PFA AVA C.Fin.A. Si le demandeur étudie actuellement en vue de l obtention de l un ou l autre des titres précédents, indiquez le titre en question ci-dessous : Pourcentage des cours accomplis Année prévue d'obtention Si le demandeur possède d'autres titres professionnels, les indiquer ci-dessous : Titre Année d'obtention 3 sur 9

5 13. Profil Si le demandeur répond par l affirmative à l une ou l autre des questions suivantes, fournir tous les détails dans la section 15 Autres renseignements. a) Le demandeur a-t-il déjà été légalement tenu de verser des sommes à une personne ou à une Oui Non entreprise? b) Le demandeur a-t-il déjà vu son traitement/sa rémunération faire l objet d une saisie-arrêt? Oui Non c) Le demandeur a-t-il actuellement une dette envers un assureur, un AGD ou une société offrant des Oui Non services financiers? Dans l affirmative, préciser le nom du créancier, le terme prévu, le montant, la date à laquelle la dette a été contractée, le calendrier de remboursement et les conditions de remboursement. d) Le demandeur a-t-il déjà déclaré faillite ou cédé volontairement ses biens en vertu d une loi sur la Oui Non faillite ou présenté une proposition en vertu d une loi se rapportant à la faillite ou à l insolvabilité, ou encore est-il présentement un failli non réhabilité ou réhabilité sous condition? Dans l affirmative, indiquer le nom et l adresse du syndic et l endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l ordonnance de séquestre et du bilan de liquidation, de la proposition concordataire et de la réhabilitation et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite. e) Le demandeur a-t-il déjà été l actionnaire dominant ou compté parmi les dirigeants d une société de Oui Non capitaux qui a déclaré faillite, qui a cédé volontairement ses biens en vertu d une loi sur la faillite, qui a été mise sous séquestre ou qui a présenté une proposition concordataire en vertu d une loi se rapportant à la faillite ou à l insolvabilité, ou encore qui est un failli non réhabilité ou réhabilité sous condition? Dans l affirmative, indiquer le nom et l adresse du syndic et l endroit où est enregistrée la déclaration, annexer une copie de celle-ci ou de l ordonnance de séquestre et du bilan de liquidation, de la proposition concordataire et de la réhabilitation et fournir une explication des circonstances ayant mené à la faillite. f) Une société de personnes ou de capitaux a-t-elle déjà plaidé coupable ou été reconnue coupable Oui Non d une infraction en vertu d une loi d une province, d un territoire, d un État ou d un pays alors que le demandeur comptait parmi ses associés, dirigeants ou administrateurs ou en était un actionnaire dominant? Une telle société est-elle actuellement accusée d une infraction de ce genre? g) Le demandeur a-t-il déjà plaidé coupable ou été reconnu coupable d une infraction en vertu d'une loi Oui Non fédérale ou d'une loi d'une province, d'un territoire, d'un État ou d'un pays pour laquelle il n'a pas fait l'objet d'une réhabilitation ou le demandeur est-il actuellement accusé d une infraction de ce genre? Ces délits comprennent entre autres le dol ou la fraude, le vol, les inculpations liées aux armes, le trafic de stupéfiants, l agression physique, la conduite avec facultés affaiblies, la fraude fiscale, l infraction des droits de la personne. Le demandeur n'est pas tenu de divulguer des infractions mineures au code de la route comme les excès de vitesse ou le stationnement interdit. h) A-t-on déjà refusé au demandeur l agrément ou le permis requis en vertu d une loi pour traiter avec le Oui Non public à un titre quelconque (p. ex., comme représentant d assurance, courtier inscrit en assurances habitation et auto, représentant en fonds communs de placement, courtier en valeurs mobilières, concessionnaire de véhicules automobiles) dans une province, un territoire, un État ou un pays? A-til déjà été titulaire d un permis de ce genre et fait l objet d une procédure disciplinaire? Dans l affirmative, fournir des précisions, notamment sur la pénalité imposée. i) A-t-on déjà porté contre le demandeur une plainte auprès d un organisme de contrôle du secteur Oui Non des services financiers, pour laquelle il a fait l objet d une procédure disciplinaire? Dans l affirmative, fournir des précisions notamment sur la pénalité imposée. j) Le demandeur a-t-il déjà été congédié, forcé de donner sa démission ou vu un contrat résilié auprès Oui Non d'une société de services financiers parce qu'il avait été accusé d avoir enfreint une loi relative aux assurances ou aux placements, ou encore un règlement, des règles ou un code de déontologie? k) Le demandeur fait-il actuellement l'objet de plaintes de la part de clients ou des événements Oui Non pourraient-ils conduire à une action contre le demandeur de la part d'un organisme de règlementation provincial, d'un autre assureur ou d'un client directement? l) Le demandeur fait-il actuellement l objet d une incapacité ou d une restriction l'empêchant de présenter légalement des opérations d assurance à titre de représentant en assurance? Y a-t-il lieu de penser qu une telle incapacité ou restriction lui sera imposée à l avenir? Oui Non 4 sur 9

6 Rappel - Pour toutes les réponses affirmatives ci-dessus, fournir tous les détails dans la section 15. 5

7 14. Renseignements relatifs aux sociétés parraineuses (s il y a lieu) a) Société parraineuse actuelle : b) Le demandeur a-t-il changé de société parraineuse au cours des 5 dernières années? Oui Non c) S'il y a eu changement de société parraineuse au cours des 5 dernières années, fournir les renseignements suivants : Nom : Dates : Nom : Dates : Nom : Dates : d) A-t-on déjà refusé de parrainer le demandeur? Oui Non e) Le demandeur demande-t-il un changement de société parraineuse? Oui Non Rappel Pour toutes les réponses affirmatives fournies ci-dessus, fournir tous les détails dans la Section 15 Autres renseignements 15. Autres renseignements (Indiquer à quelle question se rapportent vos commentaires.) Question nº Détails 6 sur 9

8 16. Permis et agréments actuellement détenus (fournir une copie des permis applicables) *Type de permis Nombre d'années ** Interruption du permis? Non Oui Numéro de permis Niveau (s'il y a lieu) Province ou territoire Date d'expiration/de renouvellement Société parraineuse ou courtier * Assurance vie; accident et maladie; IARD; fonds communs de placement; valeurs mobilières; courtage hypothécaire; permis intégral ou restreint du PQPAV; agent immobilier; autre. ** Dans l'affirmative, fournir tous les détails dans la section 15 Autres renseignements. 17. Assurance responsabilité professionnelle Fournir une copie de l'attestation d'assurance responsabilité professionnelle applicable. Le demandeur s'est-il déjà vu refuser une assurance responsabilité professionnelle ou le renouvellement d'une telle assurance? Une telle assurance a-t-elle déjà été résiliée? Oui Non (Dans l'affirmative, expliquer ci-dessous.) 7 sur 9

9 DÉCLARATIONS Le demandeur, et ses administrateurs ou dirigeants s'il y a lieu, (le demandeur) déclare expressément que les renseignements fournis dans la présente demande sont complets et exacts à tous égards en date de la signature. Le demandeur accepte d'aviser la Compagnie d'assurance vie RBC (RBC Assurances), dans un délai de dix jours ouvrables, de tout changement concernant les renseignements fournis à RBC Assurances dans la présente ou concernant son habilitation à faire souscrire légalement de l assurance vie et/ou de l assurance accident et maladie. Le demandeur comprend qu une fausse déclaration ou omission substantielle, y compris le défaut de fournir des renseignements à jour, peut entraîner le rejet de sa demande de contrat auprès de RBC Assurances ou résulter en l annulation motivée subséquente du contrat du demandeur auprès de cette dernière et peut amener RBC Assurances à signaler le demandeur et ses dirigeants à un organisme de réglementation de l assurance. Le demandeur reconnaît que RBC Assurances a l autorisation de vérifier, par l intermédiaire de sources indépendantes, l information relative à son dossier de crédit, son dossier professionnel, son dossier judiciaire et tout autre renseignement pertinent dans le cadre de cette demande de contrat auprès de RBC Assurances. Le demandeur accepte de respecter les dix principes de la politique sur la protection des renseignements personnels de RBC Assurances accessibles à partir du lien «Vie privée» sur Remplir ce qui suit si le demandeur est une personne physique ou si la demande a été remplie pour fournir des renseignements sur les dirigeants d une société de capitaux ou de personnes qui est un demandeur. Nom du demandeur/dirigeant : En lettres moulées Signature du demandeur/dirigeant : Date : Remplir ce qui suit si le demandeur est une société de capitaux ou de personnes qui fait par la présente une demande de contrat ou de parrainage de permis. Fondé de pouvoir : En lettres moulées Signature du fondé de pouvoir : Date : Recommandation J ai rencontré le demandeur susnommé et rien, à ma connaissance, ne s oppose raisonnablement à ce que je le recommande à RBC Assurances. J appuie cette demande et tout contrat qui en découle. Nom, en lettres moulées, de l agent général associé (AGA) ou de l agent général délégué (AGD) Signature de l AGA ou de l AGD (s il n y a pas d AGA) ou du représentant de RBC Vie Date En lettres moulées Titre IMPORTANT joindre une copie de votre attestation d assurance responsabilité professionnelle et de tous les permis applicables. 8 sur 9

10 CONSENTEMENT ET AUTORISATION À qui de droit : J'ai soumis à la Compagnie d'assurance vie RBC (RBC Assurances), en mon nom ou au nom d une société de personnes ou de capitaux dont je suis un dirigeant, une demande de parrainage/de renouvellement de parrainage de mon/mes permis, ou une demande de contrat, ou une demande de transfert, ou j ai fourni de nouvelles informations en vue de distribuer des produits d'assurance en qualité de représentant de RBC Assurances ou je suis actuellement titulaire d'un tel contrat. Dans le cadre du processus d'étude de ma demande et de l'évaluation continue de mon rendement, il est entendu que RBC Assurances et/ou ses agents autorisés peuvent mener une enquête sur mes antécédents personnels et, s'il y a lieu, sur ceux de ma société en question («la société demanderesse»). Je vous autorise donc par la présente à communiquer à RBC Assurances et à ses agents autorisés tout renseignement en votre possession me concernant ou concernant la société demanderesse, y compris tout renseignement relatif à mes activités professionnelles, mes affaires, mes études, mon dossier de crédit et/ou tout autre renseignement pertinent à un contrat de distribution de produits d'assurance. En mon nom et, s'il y a lieu, au nom de la société demanderesse, j autorise expressément RBC Assurances et ses agents autorisés à : obtenir de tout service de police ou de toute agence gouvernementale, des renseignements relatifs à tout certificat, permis ou agrément, ou à toute plainte qui aurait été portée contre moi ou mesure disciplinaire qui aurait été prise à mon endroit par une autorité de contrôle, une association ou un organisme professionnel ; obtenir les dossiers de condamnation au criminel pour lesquels le pardon n'a pas été accordé et les dossiers de libération conditionnelle ou inconditionnelle n'ayant pas été retirés du système des données du CIPC (Centre d information de la police canadienne), conformément à la Loi sur le casier judiciaire ; obtenir des renseignements sur les personnes faisant l'objet d'une interdiction, c'est-à-dire des renseignements sur les personnes pour lesquelles une ordonnance d'interdiction est en vigueur en ce qui a trait aux armes à feu, à la consommation d'alcool, à la conduite automobile, à la chasse, etc. ; échanger de l information avec une autorité de contrôle, une base de données ou un registre professionnel, une compagnie d assurance, une institution financière, un agent de renseignements personnels ou un détective, une agence de sécurité ou un organisme destiné à la prévention ou la détection des crimes et infractions, un intermédiaire de marché, mon employeur ou ex-employeur, y compris tout renseignement d ordre personnel pouvant être obtenu dans le cadre de l étude de ma demande de contrat ou de l évaluation continue de mon rendement. Il est entendu que les dossiers et/ou renseignements obtenus et/ou communiqués par les agents autorisés de RBC Assurances et ses filiales / par les services de police peuvent porter sur moi ou non. Mon identité ne pourra être formellement confirmée que par la comparaison d'empreintes digitales, que je devrai fournir. Cette dernière étape peut être nécessaire dans certains cas. Il est entendu que RBC Assurances constituera un dossier concernant la demande ou le contrat et l'évaluation du rendement et que le personnel de RBC Assurances utilisera au besoin les renseignements personnels contenus dans ce dossier pour administrer la demande ou le contrat. Il est entendu que le dossier en question sera gardé dans les bureaux de RBC Assurances. Je pourrai consulter les renseignements personnels versés dans ce dossier et demander, s'il y a lieu, de les faire corriger. RBC Assurances peut, à l'occasion, retenir les services de tierces parties («tiers administrateur») dans le but d'administrer la demande ou le contrat. Il est entendu que ces tiers administrateurs auront accès à mes renseignements personnels et j'autorise RBC Assurances à les leur communiquer. Il est entendu que ces tiers administrateurs n'utiliseront mes renseignements personnels que pour les besoins des services qu'ils fournissent à RBC Assurances. 9 sur 9

11 Sur demande faite auprès de tout registre professionnel établi par l industrie et poss édant des renseignements personnels me concernant, je serai avisé de l existence, de l utilisation et de la communication de ces renseignements et de m assurer qu ils sont exacts et complets. J autorise également RBC Assurances à utiliser mon numéro d assurance sociale et autres renseign des enquêtes prévues aux présentes. ements personnel s J'accepte de dégager RBC Assurances et ses agents autorisés de toute re sponsabilité co nsécutive à l'une quelconque des parties du processus de la demand es antécédents. Les autorisations précitées restent valides tant qu elles ne sont pas révoquées au moyen d un avis adressé par écrit. Une photocopie du présent consentement est valide au même titre que l original. Remplir la présente si le demandeur est une personne physique ou si la demande vise à fournir des renseignements concernant les dirigeants d'un demandeur qui est une société de capitaux ou de personnes. Nom du demandeur : En lettres moulées Si le demandeur est une so ciété, nom du dirigeant : En lettres moulées Signature du demandeur / dirigeant : Date : Consentement et autorisation (08/2009) Marques déposées de la Banque Royale du Canada. Utilisées sous licence. 10