CAP ACCOMPAGNANT ÉDUCATIF PETITE ENFANCE EN 1 AN - DOSSIER D INSCRIPTION - NOM : Prénom :

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1 CAP ACCOMPAGNANT ÉDUCATIF PETITE ENFANCE EN 1 AN - DOSSIER D INSCRIPTION - NOM : Prénom : Stage : En école maternelle : au minimum de 2 mois et de 6 mois au maximum En EAJE, établissement d accueil des jeunes enfants (micro-crèches, multiaccueil, crèches, assistant maternel, MAM) : au minimum de 2 mois et de 6 mois au maximum. Contrat de travail UN DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE ETUDIÉ Cadre réservé au CFP Eureka Confirmation d inscription envoyée par courrier le : / /

2 Madame, Monsieur, J ai l honneur de vous informer que vous êtes admis(e) au CFP Eureka, dans la formation : CAP Accompagnant Éducatif Petite Enfance en 1 an. Vous trouverez ci-joint le dossier d inscription relatif à cette formation ainsi que le programme de formation et le calendrier pédagogique. Votre inscription sera définitive qu après retour des documents suivants : Fiche de renseignements Fiche médicale L autorisation à l utilisation de l image, de l adresse personnelle, les règlements et la charte informatique Un projet de formation (à rédiger sur papier libre) Une photo d identité (notez votre Nom et Prénom au verso) Un chèque de 50,00 (non remboursable), concernant les frais d inscription, à l ordre du CFP Eureka Après réception de ces documents, nous vous transmettrons : Le contrat de formation professionnelle (renvoyer 1 exemplaire signé) Le dossier de stage Je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. Cordialement. ALLETRU Annabelle Responsable du CAP AEPE

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ETAT CIVIL DU STAGIAIRE Madame Monsieur NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : Date de naissance : Lieu de naissance : N de Sécurité Sociale : ou DIPLÔMES (précisez ci-dessous) Niveau du diplôme (ex : brevet, BEP, BEPA, BAC ) Spécialité (ex : service aux personnes, L, ST2S...) Année d obtentio n Etablissement scolaire (Nom Ville) PRESENTATION DE VOTRE PROJET DE FORMATION (à rédiger sur papier libre) Faîtes apparaître vos motivations, vos expériences, vos aptitudes, etc qui expliquent votre candidature. RENSEIGNEMENTS GENERAUX Un emploi du temps est remis à chaque stagiaire en début de formation.

4 POUR LES STAGIAIRES MINEURS PERE ou TUTEUR NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou Profession : MERE ou TUTRICE NOM : Prénoms : Adresse : Code Postal : Ville : ou Profession : Fait à, le Signature du stagiaire Signature du représentant légal (pour les mineurs)

5 FICHE MEDICALE NOM : Prénom : Date de naissance : Formation suivie : Adresse: CP et Ville : Portable stagiaire : Groupe Sanguin : FAMILLE (pour les mineurs) Père Beau-Père Tuteur Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : Mère Belle-Mère Tutrice Autre (merci de préciser) : Nom : Prénom : Profession : Téléphone : TELEPHONE EN CAS D URGENCE M. Mme Adresse (lien avec le stagiaire) : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Observations que vous souhaitez faire connaître concernant la santé du stagiaire : MEDECIN TRAITANT Nom Prénom du médecin traitant : Commune :

6 VACCINATION (A compléter ou joindre une photocopie du carnet de santé) 1 ère injection DIPHTERIE TETANOS POLIO (D.T.P.) 3 ème 1 er 2 ème Injection rappel rappel 2 ème injection 3 ème rappel 4 ème rappel 5 ème rappel Dates Date de la vaccination B.C.G Date du dernier test tuberculinique Résultat Les vaccinations HEPATITE B RUBEOLE OREILLONS sont vivement conseillées. Nous vous demandons de bien vouloir contrôler vos certificats de vaccination pour voir si celles-ci sont encore valables. D.T.P. : 3 premières injections à 1 mois d intervalle, 1 er rappel DT Polio : 1 an après, puis rappel tous les 5 ans. B.C.G. : 1 test de contrôle tous les 2 ans. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné : (Nom et Prénom du stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs) N AUTORISE PAS AUTORISE La DIRECTION du CFP Eureka à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une HOSPITALISATION ou pour une OPERATION CHIURGICALE D URGENCE. Je souhaiterais, toutefois, dans la mesure du possible, être admis(e) ou que mon enfant soit admis à l hôpital ou à la clinique : Adresse : CP et Ville : Signature : A Le Les données recueillies dans cette fiche médicale seront tenues confidentielles.

7 Autorisation à l utilisation de l image Si le stagiaire est majeur : NOM : Prénom : Autorise N autorise pas Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : plaquette lycée Sainte Marie, flyers de présentation de la formation, site internet, page Facebook, film de présentation de la formation). Signature Si le stagiaire est mineur : M. Mme : Père, Mère tuteur du stagiaire : (Nom et Prénom) Autorise N autorise pas Le CFP Eureka à utiliser ma représentation photographique dans des publications de communication (ex : plaquette lycée Sainte Marie, flyers de présentation de la formation, site internet, page Facebook, film de présentation de la formation). Signature

8 Autorisation de communication d adresse personnelle Merci de nous faire savoir si vous autorisez ou non le CFP Eureka à communiquer votre adresse personnelle, telle qu elle figure dans le registre des stagiaires inscrits (afin de créer sa carte de self, pour les services académiques ) Signature du stagiaire Représentant légal pour les mineurs Règlements et chartre informatique Je déclare avoir pris connaissance, des documents suivants, sur le site internet du CFP Eureka : ( Les règles de vie au lycée Sainte Marie Oui Non Le règlement intérieur du CFP Eureka Oui Non La charte informatique Oui Non Et je m engage à en respecter les termes. Signature du stagiaire Représentant légal pour les mineurs

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