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1 Cadre réservé à EDF OSR :.. DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL AU RÉSEAU PUBLIC DE DISTRIBUTION GÉRÉ PAR EDF CORSE POUR UNE INSTALLATION DE CONSOMMATION DE PUISSANCE INFERIEURE OU EGALE A 36 KVA Nous vous demandons d accorder la plus grande attention à renseigner ce document. La qualité des éléments que vous nous communiquez (description du projet, localisation, plans ) est garante de l'élaboration de la solution technique de raccordement conforme à votre demande. Pour toute information complémentaire, veuillez contacter l Accueil d EDF CORSE. La proposition de raccordement (devis) qui découlera des informations communiquées deviendrait caduque si le descriptif du projet évoluait. Le cas échéant, vous vous engagez à nous transmettre toute modification de votre opération, afin de nous permettre de la prendre en considération. Toute imprécision est de nature à allonger les délais de traitement de la demande. o Branchement définitif o Branchement provisoire à usage définitif o Branchement de chantier pur o Séparation d installation o Branchement définitif cas particulier (forage, mobil-home, commerce ambulant ) soumis à l autorisation de la commune concernée A : INTERVENANTS DU PROJET A1 : Demandeur du raccordement : C'est le bénéficiaire du raccordement. NOM Prénom : Date de naissance : Dans le cas d une société, Raison Sociale : N de SIRET : S'agit-il d'une administration? Oui Non N et nom de la voie : Adresse d envoi de la proposition si différente de l adresse ci-dessus N et nom de la voie Téléphone : Télécopie : Commune :. Mobile :. . Commune :. Form-racc Consommateur inf doc Page : 1/5

2 A2: Interlocuteur technique : C'est l'électricien chargé de l'installation électrique de l'opération. NOM Prénom : Dans le cas d une société, Raison Sociale : N et nom de la voie : Téléphone : Télécopie : Commune : Mobile :. . B : LOCALISATION PRECISE DU CHANTIER DE CONSTRUCTION Adresse du chantier Adresse précise : (n et nom de la voie) Code postal : Commune : Références cadastrales : N section N parcelle(s).. OBLIGATOIRE : Nom ou référence du contrat du voisin le plus proche du chantier C : DESCRIPTION TECHNIQUE Le projet nécessite-t-il un permis de construire (ou un permis d aménager ou une déclaration préalable)? Oui Dans ce cas, joindre une copie permis de construire accordé Non Quelle est la nature du raccordement? Pavillon neuf en lotissement Pavillon neuf isolé Construction existante Quelle puissance de raccordement souhaitez-vous? La puissance de raccordement est la puissance maximale que vous pourrez souscrire. 12 kva monophasé 2 fils 36 kva triphasé 4 fils Quelle est la distance entre l emplacement du coffret de comptage en limite de parcelle et le disjoncteur dans le local à alimenter? Distance =. mètres Demande particulière éventuelle :... Page : 2/5

3 D : ETAT DE LA CONSTRUCTION : Préciser l état de la construction à raccorder D.1 Pas commencée : D.2 Fondations faites : D.3 Hors d Eau Hors d Air : D.4 Terminée : E : ECHEANCE SOUHAITEE Nos engagements sur les délais de réalisation de votre raccordement sont de 3 mois. Ce délai démarre à compter de la réception de votre dossier complet et ne tient pas compte des délais intermédiaires qui vous incombent (paiement devis, remise Consuel, travaux client) Date souhaitée de mise en service en tenant compte des éléments ci-dessus:.. F : DOCUMENTS CONSTITUTIFS D UNE DEMANDE DE RACCORDEMENT Les documents suivants sont indispensables à l instruction de votre dossier : le présent document (complété et signé par vos soins) la copie de l Autorisation d Urbanisme (le permis de construire accordé ou pour un bâti existant, le titre de propriété au nom du demandeur) un plan de situation (échelle 1/25000 ème avec l identification des limites de la parcelle concernée) un plan de cadastre (échelle 1/2000ème avec l identification des limites de la parcelle concernée) un plan de masse (échelle 1/200ème ou 1/500 ème de l opération avec l emplacement souhaité du futur coffret accessible depuis le domaine public) un relevé d identité bancaire RIB (avec l autorisation de prélèvement signée qui servira à la gestion de votre futur contrat) photos (une vue d ensemble du projet coté voie publique et une photo du réseau EDF le plus proche) G : VALIDATION DES INFORMATIONS Nom - Prénom du signataire : Date :.. Fonction :.. Signature 1 : H: COMMENT NOUS RETOURNER VOS DOCUMENTS? Veuillez privilégier, afin d optimiser les délais d instruction, notre portail raccordement à l adresse : https://sei-raccordement.edf.com ou à défaut par courrier : EDF CORSE Accueil Raccordement Rue Marcel Paul BASTIA Cedex Et pour tout renseignement complémentaire, par téléphone au : Signature du demandeur du raccordement. Page : 3/5

4 DEMANDE DE PRELEVEMENT La présente demande est valable jusqu'à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU Nom, prénom et adresse : Nom et adresse de votre banque : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER Codes RIB EDF CORSE Agence Clientèle Etabl. Guichet N du compte Clé 2 avenue Impératrice Eugénie BP Ajaccio cedex Date et signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par les délibérations n 80-21du 24 juin 1980, du 08 juillet 1980 et du 7 juin 2005 de la Commission Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL EMETTEUR J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR Nom, prénom et adresse : NOM ET ADRESSE DU CREANCIER EDF CORSE Agence Clientèle 2 avenue Impératrice Eugénie BP Ajaccio cedex NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Codes RIB Nom et adresse de votre banque : Etabl. Guichet N du compte Clé Date et signature : Prière de renvoyer les deux parties de cet imprimé à EDF à l adresse ci-dessous sans les séparer en y joignant obligatoirement un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B.), Postal (R.I.P.) ou de Caisse d'epargne (R.I.C.E.) Page : 4/5

5 EXEMPLES DE PLANS ET DE PHOTOS ATTENDUS Plans de localisation de la parcelle : plans permettant de localiser votre terrain (par exemple le plan de situation et le plan cadastral fournis lors de votre demande du permis de construire). Exemples : Plan de situation Plan de cadastre Plan de Masse : C est un plan «vu d avion», fourni avec votre demande de permis de construire. Indiquer l emplacement souhaité en limite de la parcelle du coffret Indiquer l emplacement du disjoncteur ainsi que le tracé reliant ces 2 équipements. 21 m Nous attirons votre attention sur le fait que l emplacement définitif du coffret extérieur est conditionné par la proximité du réseau électrique. Dans certains cas, il est donc possible que l emplacement retenu soit différent de votre souhait. L emplacement définitif de votre coffret extérieur vous sera précisé lors de la visite sur place. Photos : merci de nous communiquer une ou plusieurs photos (taille maximale : 400 Ko) du terrain côté voie publique, en indiquant l emplacement souhaité du coffret de comptage, ainsi qu une photo du poteau EDF si le réseau d électricité est aérien, et du coffret le plus proche si il est souterrain. exemple 1 exemple 2 Poteau existant Coffret existant emplacement souhaité du coffret Page : 5/5

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Les documents suivants sont indispensables à l instruction de votre dossier : DEMANDE DE RACCORDEMENT INDIVIDUEL AU RÉSEAU PUBLIC DE DISTRIBUTION GÉRÉ PAR EDF CORSE POUR UNE INSTALLATION DE CONSOMMATION DE PUISSANCE INFERIEURE OU EGALE A 36 kva Nous vous demandons d accorder la

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