Dossier d inscription -sélection 2015 Moniteur d atelier en voie directe

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1 Dossier d inscription -sélection 2015 Moniteur d atelier en voie directe Cadre réservé à l IR.T.S. L.R. : NOM :... (Nom d épouse :... ) Prénom :... Pièces à joindre et/ou remplir au présent dossier - seuls les dossiers COMPLETS seront pris en compte. Curriculum vitae accompagné de la copie des diplômes obtenus et joindre deux photos (en+ de celle collée sur le cv). Certificats de travail justifiant les activités professionnelles. Certificat médical d aptitude Motivations du choix professionnel Chèque bancaire ou virement postal de 220 à l ordre de l I.R.T.S. (votre dossier ne sera traité que s il est accompagné du chèque de sélection). 4 timbres au tarif courant. Le présent dossier doit être retourné complet avant le 15 juin 2015 au service SISSAB La date de sélection est le mercredi 6 mai 2015 de 8h30 à 18h Date de pré rentrée administrative le mercredi 24/06/2015 de 9h à 12h Restaurant Universitaire sur le site de L IRTS : tarif extérieur 8.50 euros (par chèque) Pour tout renseignement, s adresser par courriel à Montpellier 1011, rue du Pont de Lavérune CS Mo tpellier Cedex Perpignan 1, rue Charles Percier Perpignan / Association loi 1901 Agrément FP SIRET Code APE 8559 B L IRTS adhère au Groupement National des IRTS

2 Curriculum Vitae NOM :... Prénom(s) :... Nom d épouse :... coller 1 photo + joindre 2 photos Né(e) le... à... Nationalité :... N de sécurité sociale :... Situation familiale : célibataire marié(e) - vie maritale divorcé(e) - veuf(ve) Nombre d enfant(s) à charge : Adresse personnelle : Code Postal... Ville... personnel :... professionnel... Téléphone domicile :... Tél. portable... Cursus scolaire Premier cycle : Remarque : Deuxième cycle : Remarque : Baccalauréat prof. ou techno oui non Préciser l intitulé du diplôme : Supérieur : Remarque : Préciser l intitulé du diplôme : Autre diplôme en travail social : Remarque : 2

3 NOM Prénom du candidat :... FORMATION PROFESSIONNELLE joindre la copie de vos titres (diplômes, certificats, ) DIPLOMES DATES OBTENTION ETABLISSEMENTS SPECIALITE CARRIERE PROFESSIONNELLE joindre la copie de vos certificats de travail. Indiquer ci-dessous les différents emplois occupés jusqu à ce jour, avec les durées pour chacun d eux. DATES ENTREE-SORTIE Emploi «dans le secteur social et/ou médico-social» EMPLOYEURS EMPLOI OCCUPE DATES ENTREE-SORTIE Emploi «hors secteur social et/ou médico-social» EMPLOYEUR EMPLOI-OCCUPE 3

4 NOM Prénom du candidat :... A T T E S T A T I O N D E P R I S E E N C H A R G E F I N A N C I E R E F O R M A T I O N M O N I T E U R D A T E L I E R ( A f a i r e r e m p l i r p a r l e o u l e s o r g a n i s m e s f i n a n c e u r s ) J e s o u s s i g n é ( e ) M a d a m e M o n s i e u r : R e p r é s e n t a n t : ( O r g a n i s m e a d r e s s e t é l é p h o n e ) Facturation de la formation : Organisme :. A d r e s s e : T é l é p h o n e : F a x : M a i l : P e r s o n n e à c o n t a c t e r : S i g n a t u r e C a c h e t E T / O U FINANCEMENT PERSONNEL L e s a c c o r d s d e p r i s e e n c h a r g e d o i v e n t ê t r e r e m i s à l I R T S p o u r v a l i d e r l a d m i s s i o n a p r è s r é u s s i t e à l a s é l e c t i o n Pour ces questions de financements merci de contacter Mme GALIZZI assistante de formation

5 Motivations du choix de cette formation Fiche transmise au jury de sélection pour l entretien individuel NOM et Prénom :... Date de naissance :... Vous devez exposer, en une ou deux pages manuscrites, les éléments qui vous ont conduit(e) à envisager la formation de Moniteur d atelier ; texte qui servira de support à l entretien individuel 5

6 NOM Prénom du candidat :... Motivations du choix de cette formation (fin) 6

7 INSTITUT REGIONAL DU TRAVAIL SOCIAL DU LANGUEDOC-ROUSSILLON 1011 rue du Pont de Lavérune CS MONTPELLIER Cedex 3 Seuls les dossiers complets seront pris en compte. Retour des dossiers d inscription à l IRTS au plus tard le 02 avril 2015 Responsable de formations initiales. : Michel BRILHAULT Responsable de Filières ES - E.T.S.- M.A. : Sophie THERON Service SISSAB : Florence Calabria Courriel : Standard I.R.T.S Site internet : / nos formations / Filières éducatives Télécopie

Nom :... Nom d épouse :... Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité :

Nom :... Nom d épouse :... Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : FEUILLET 1 1011 rue du Pont de Lavérune - CS 70022 34077 Montpellier cedex 3 04.67.07.02.30 Site : www.irts-lr.fr Fiche de candidature Nom :... Nom d épouse :... Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance

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