Psoriasis. Pr Alain Dupuy. Service de Dermatologie CHU Rennes

Transcription

1 Psoriasis Pr Alain Dupuy Service de Dermatologie CHU Rennes

2 Avertissement Ces diapositives sont un support à un cours oral. Elles ne sont pas conçues pour se suffire à elles-mêmes Les photographies sont présentées en cours

3 Epidémiologie Prévalence 1 à 2% H=F Facteurs de risque Lien faible avec le tabac Lien controversé avec l alcool Prédisposition génétique Multigénique Hérédité fréquente Circonstances de déclenchement (en général non retrouvées) Médicament Infection bactérienne (enfant) Facteurs psychologiques Localement : traumatisme physique (= phénomène de Koebner) Amélioration par l exposition aux UV (le plus souvent)

4 Physiopathologie 2 manifestations Hyperprolifération kératinocytaire Activation lymphocytaire T Expliquent les manifestations cliniques Permettent de comprendre les approches thérapeutiques

5 Psoriasis «vulgaire» Plaques érythémato-sqameuses («papulo-squameuses») Contours à délimitation nette Squames épaisses et adhérentes Répartition Signe de la tache de bougie Signe de la rosée sanglante Symétrique Préférentielle sur les zones-bastion : faces d extension des coudes et des genoux, région lombo-sacrée, ombilic, cuir chevelu, ongles.

6 Variations de la forme commune Selon la surface atteinte Desquamation remaniée par l hydratation et les topiques

7 Nombreuses formes cliniques Formes topographiques Psoriasis du cuir chevelu Psoriasis unguéal Ponctuations en dé à coudre Taches saumonées Hyperkératose unguéale Onycholyse Paronychies (=périonyxis) inflammatoires Psoriasis des plis = «pso inversé» Muqueuses : «langue géographique», balanite psoriasique Sébo-psoriasis (alors que visage le plus souvent épargné par le pso) Psoriasis palmo-plantaire : 2 formes Kératodermie en îlots ou diffuse Pustulose palmo-plantaire (maladie autonome ou à relier au pso?)

8 Formes cliniques Selon le terrain Psoriasis en goutte de l enfant, post infection ORL streptococcique, évolution fréquemment favorable en quelques semaines «Napkin psoriasis» = psoriasis des langes = pso inversé Psoriasis chez le séropositif VIH, souvent plus agressif 3 formes «graves» Rhumatisme psoriasique 10% des psoriasis cutanés Oligoarthrite, ou rhumatisme axial, ou polyarthrite Psoriasis érythrodermique Erythémato-squameux 90% surface corporelle Fièvre, anomalies de la thermorégulation, troubles hydro-électrolytiques Psoriasis pustuleux généralisé Fièvre, AEG, éruption pustuleuse diffuse

9 Psoriasis pustuleux Psoriasis pustuleux généralisé Psoriasis pustuleux annulaire chronique Psoriasis pustuleux palmo-plantaire NB : dans la forme clinique, pas de pustule clinique, mais microabcès intra-épidermiques identifiables en histologie.

10 Diagnostic positif et différentiel Le diagnostic est clinique Biopsie inutile Epaississement épidermique, parakératose, micro-abcès intra-épidermiques Infiltrat lymphocytaire dermique Aucun autre examen complémentaire n est utile au diagnostic Diagnostic différentiel Pityriasis rosé de Gibert Dermatite séborrhéique Pso pustulueux généralisé : toxidermie de type PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée) Pso des plis : autres causes d intertrigo (infectieux++)

11 Evolution et pronostic Evolution chronique (pas de traitement curatif) par poussées Le plus souvent sur un fond permanent Évolutivité, gravité, et gêne pour le patient TRES variables Pas de retentissement «fonctionnel» dans la forme commune sans rhumatisme associé Mais conséquences sociales et psychologiques parfois préjudiciables Récemment, démonstration d une association entre psoriasis et syndrome métabolique et augmentation des accidents ischémiques cardio-vasculaires chez les sujets ayant un psoriasis Réduire le risque cardio-vasculaire en «contrôlant» le psoriasis? Aucune preuve Traiter les facteurs de risque de risque cardio-vasculaire : OUI! Non contagieux

12 Traitement Niveau 1 : Traitements topiques Niveau 2 : Rétinoïdes topiques, phototérapie Niveau 3 : Traitements systémiques «classiques» (ciclosporine, méthotrexate) et biothérapies (anti-tnf, anti IL12/23)

13 Traitements topiques Dermocorticoïdes Niveau fort ou très fort Dérivés de la vitamine D Calcipotriol (Daivonex ) retiré du marché en 2011 Tacalcitol (Apsor ) Rétinoïdes topiques Tazarotène (Zorac ), peu utilisé (irritant) Kératolytiques Vaseline salicylée, peu utilisée seule Association dermocorticoïde + Calcipotriol Daivobet Association dermocorticoïde + acide salicylique Diprosalic

14 Photothérapie Psoralène + UVA Prise d un photosensibilisant 2h avant la séance 3 séances par semaine 15 à 30 séances En cabinet de Dermatologie Avec protection oculaire (à poursuivre 2h après la séance) Et protection génitale Photothérapie UVB à spectre étroit (UVB TL01) Pas de photosensibilisant nécessaire Mêmes modalités Contre-indications Maladie avec photosensibilité ou prse de médicament photosensibilisant Insuffisance hépatique ou rénale sévère, grossesse (PUVA) ATCD de carcinome cutané ou de mélanome++ Psoriasis généralisé érythrodermique ou pustuleux Photothérapie antérieure importante (> séances)

15 Rétinoïdes : Acitrétine (Soriatane ) Peut être associé à la photothérapie Contre-indications Femme en période d activité génitale (Grossesse CI 1 mois avant et 2 ans après la fin du traitement!) Effets indésirables Xérose cutanéo-muqueuse Cytolyse hépatique Hyperlipidémie Surveillance Transaminases, triglycérides, cholesterol

16 Traitements systémiques «classiques» Méthotrexate Prise une fois par semaine+++, 15 à 25 mg, PO ou SC Toxicité hépatique, hématologique et pulmonaire, à surveiller (biologie hebdomadaire en début de traitement) CI pendant la grossesse Associé à la prise de folates pour améliorer la tolérance Nombreuses interactions médicamenteuses Ciclosporine A dose moindre que dans la prévention des rejets de greffe Utilisable pendant la grossesse Effets secondaires : néphrotoxicité, HTA. Nécessité d une surveillance mensuelle.

17 Biothérapies 3 anti-tnf, 1 anti IL12/23 Etanercept (Enbel ), anti-tnf, SC, 2 fois par semaine. Infliximab (Remicade ), anti-tnf, perf IV, toutes les 8 semaines Adalimumab (Humira ), anti-tnf, SC, toutes les 2 semaines Ustekinumab (Stelara ), anti IL12/23, SC, tous les 3 mois. Pour tous : vérifier l absence de tuberculose latente avant de débuter un traitement+++