DE LA LISTE DES PERSONNES CHARGEES DE L'ADMINISTRATION D'UNE ASSOCIATION. Loi du 1 er juillet 1901 J article 5 decret du 16 aoot 1901, article 2

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1 Ubmi.E&"UlioF'4lfmltl RApUBUQJJB FRAN9USB W 13971*01 DECLARATION DE LA LISTE DES PERSONNES CHARGEES DE L'ADMINISTRATION D'UNE ASSOCIATION Loi du 1 er juillet 1901 J article 5 decret du 16 aoot 1901, article 2 Ce formulaire vous permet de declarer la Iiste des personnes en charge de I'administration de votre association. L'article 5 de la loi du 1 er juillet 1901 et I'article 2 de son decret d'application imposent la declaration des elements suivants : Ie nom, la profession, Ie domicile et la nationalite de celles et ceux qui sont charges de I'administration de votre association. Les donnees nominatives personnelles contenues dans cette Iiste ne feront I'objet d'aucune saisie permettant la constitution d'un fichier nominatif. Cette Iiste est communicable a toute personne en faisant la demande. Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues dans Ie guide explicatif. 1 - IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION TITRE ACTUEL DE L'ASSOCIATION : Union des Competences des Intervenants Soignants Publics Prives 2 - NATURE DE LA DECLARATION VOUS SOUHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante): o faire une premiere declaration (creation d'association) (!) faire une declaration de modification 3 - SIGNATURE DE LA DECLARATION Nom et qualite du declarant - Signature C s T; '1J'I"-. 'k

2 Titre de I'association : Union des Competences des Intervenants Soignants Publics Prives Numero de dossier: Iwi 1 I 3 I 3 I 0 I 0 I 5 I 6 I 2 I 6 I Fonction dans votre association (president, secretaire, tresorier, autre...) : Presidente e Mme o Mile OM. Nom: CESTIN Pre nom : Joelle Nationalite : Francaise Profession: Infirmiere Iiberale -.A.L Traverse Perrier N Extension Marseille Lieu-dit ou boile posta Ie Fonction dans votre association (president, secretaire, tresorier, autre...) : Vice-President Civilite : o Mile em. Nom: DOUENCE Prenom : Jean Nationalite : Francaise Profession : Infirmier liberal -L Avenue du Marechal Foch N Extension Marseille Lieu-dit ou boile postale Fonction dans votre association (president, secretaire, tresorier, autre...) : Tresoriere e Mme o Mile OM. Nom : MARRETTA Prenom : Catherine Nationalite : Francaise Profession: Infirmiere liberale Immeuble, Mtiment, residence -.1L Rue MontaiHne N Extension Nom de avoie Marseille Lieu-dit ou boite postale «La loi du 6janvier 1978 modifiee relative a /'informatique, aux fichiers et aux libertes, s'applique a la declaration relative a votre association dont les destinataires sont les services prefectoraux et les services de /'tat concernes. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'acces et de rectification pour les donnees vous concernant aupres du prefet du departement ou du sous-prefet de /'arrondissement du siege de /'association.»

3 Numero de dossier: Iwi 1 I 3 I 3 I 0 I 0 I 5 I 6 I 2 I 6 I Civilite : Nom : CASTELLI Prenom : =Er'-'-ic"-- _ Nationalite :..LE.l..Jrawn..l\c"'alhisu;e'-- Profession: Infirmier liberal Boulevard Immeuble, batiment, residence Danielle Casanova Marseille Nom: L10TAUD Prenom : =Je""a'-'-n'----L=o=u=i"'-s _ Nationalite : -'-F-'-'ra=n-'-"c=a=is=e Profession: Infirmier liberal JJl N Extension Boulevard Type de vole Immeuble, batiment, Jeanne d'arc Nom de la vole Marseille residence Nom: MEIMOUN Prenom : -'-V=ic.".,to"-'-r--=B=e"-'rn-'-'a=r=d _ Nationalite :..LF.uraO!!n.l.\!;""a""is""ec-- Profession: Medecin Qeneraliste liberal Avenue Foch Marseille «La loi du 6janvier 1978 modifiee relative a /'informatique, aux fichiers et aux Iibertes, s'applique a la declaration relative a votre association dont les destinataires sont les services pretectoraux et les services de /'tat concernes. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'acces et de rectification pour les donnees vous concernant aupres du pretet du departement ou du sous-pretet de I'arrondissement du siege de I'association.»

4 Numero de dossier: Iwi 1 I 3 I 3 I 0 I 0 I 5 I 6 I 2 I 6 I Nom: ",-ST:...:.IO=U,-I _ Prenom : M.'.':ich_'_"eI _ Profession: Medecin Algologue JiL Allee Clinique de la Tour d'aygosi du cours Gambetta Aix en Provence Commune / Localite Civilite : Nom :.!.IN!!!.IM!WAC!!L _ Prenom : CC!..!herl...!JifL!,!a'-- _ Nationalite:.... F...!..ra""n'-"c""a."is""e'-- _ Profession: Directrice des soins N Extension Rue H6pital Ambroise Pare d'eylau Nom de la vole Marseille cedex 6 Commune / Localite Nom: PARRA HE Nationalite :...!.F..LrYJanwca!Lis8e'---- _ Profession Prenom: Se"-!'b,t!a,!,!s"'-'tien!..!.- _ : CC!..!h.!!.ir-"-urg#'-'ie"-!n-' L-.2l.O- Boulevard H6pital Sainte Marguerite Sainte Marguerite Nom de la vole Marseille cedex 9 Commune / Localite «La loi du 6janvier 1978 modifiee relative a I'informatique, aux fichiers et aux libertes, s'applique a la declaration relative a votre association don ties destinataires sont les services prefectoraux et les services de I'Etat concernes. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'acces et de rectification pour les donnees vous concernant aupres du prefet du departement ou du sous-pretet de I'arrondissement du siege de I'association.»

5 Civilite : Nom : BERTHET Prenom : _ls_ab_e_'_le _ Profession: Infirmiere liberale -.13l Rue Immeuble, batiment, residence de la Fontaine Vaugines Commune I Localile Nom : M_ASCL_E _ Prenom : _M_a_rt_i_ne _ Nationalite: _F_ran_c_a_is_e _ Profession: Cadre enseignante Lieu-dit Chemin de la Calanque du puits Ensues la Redonne Nom: MAGNAN Nationalite: Fra_nc;:_aise _ Prenom : _P_ie_rr_e_-E_d_o_u_a_rd _ Profession: Professeur de medecine H6pital La Timone --2fuL Rue Service de chirurgie vasculaire Saint-Pierre Marseille cedex 5 «La loi du 6janvier 1978 modifiee relative a /'informatique, aux fichiers et aux libertes, s'applique a la declaration relative a votre association dont les destinataires sont les services prefectoraux et les services de /'Etat concernes. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'acces et de rectification pour les donnees vous concernant aupres du pretet du departement ou du sous-pretet de /'arrondissement du siege de /'association.»

6 Cette declaration est a adresser a la prefecture ou a la sous-prefecture du siege social de votre association. Si votre association a son siege social dans /'arrondissement chef-lieu du departement, la declaration est a adresser a la prefecture. Si votre association a son siege a Paris, la declaration est a adresser a la prefecture police. Chaque fois que vous modifierez la liste des dirigeants de votre association, vous devrez joindre a votre declaration une liste consolidee et a jour de I'equipe dirigeante. de Le signataire de la declaration doit etre I'une des personnes en charge de I'administration de votre association ou Ie mandataire qu'elle aura designe. Dans cette hypothese, Ie declarant devra joindre a ce formulaire Ie mandat portant la signature de I'une des personnes en charge de I'administration de votre association.

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