Régime collectif de protection de revenu en cas d invalidité Demande d indemnité MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5

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1 MEMBRES DE L AIMTA Page 1 de 5 Envoyer l original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l attention des mandataires d Air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec) H3A 3C6 Tél. : , poste 333 / , poste 333 Téléc. : ou Afin de traiter adéquatement votre demande d indemnité pour invalidité, les administrateurs des demandes d indemnité doivent recevoir tous les formulaires de la trousse de demande d indemnité dûment remplis et signés. Le défaut de ce faire pourrait retarder l étude de votre demande et influer sur le paiement. Pour accélérer le processus, veuillez envoyer par télécopieur la demande d indemnité pour invalidité au ou au ou expédier l original par la poste avec toutes les pièces justificatives nécessaires à l adresse indiquée ci-dessus. À ÊTRE REMPLI PAR L EMPLOYÉ Nom : Prénom : Date de naissance (JJ/MM/AA) : Matricule : Numéro de téléphone (facultatif) : Adresse électronique : Adresse postale : Ville : Province : Nom du supérieur (si connu) : Titre de fonction : Numéro de téléphone du supérieur : Code postal : Mesure compensatoire : Si les revenus tirés des sources indiquées plus bas vous sont versés en même temps que des prestations de revenu mensuelles payables au titre de la présente demande d indemnité, ces revenus seront déduits du montant des prestations. Revenus à déclarer J ai demandé Je reçois Montant Prestations du Régime de pensions du Canada (RPC) ou du Régime de rentes du Québec (RRQ) ou d un régime d un autre pays pour lequel il existe un accord de réciprocité avec le RPC ou le RRQ. Prestations d une Commission de la santé et de la sécurité au travail (ou régime similaire), sauf : a) prestations d invalidité partielle permanente payables pour chacun des 12 mois ayant précédé une période d invalidité; et b) prestations reliées à un travail auprès d un autre employeur. Versements périodiques provenant d un régime de retraite, sauf la portion que vous touchiez déjà avant la période d invalidité. Indemnisation pour perte de temps à laquelle vous avez droit au titre de la loi régissant l assurance sans égard à la responsabilité ou toute loi similaire exigeant ou fournissant une telle protection pour une blessure corporelle accidentelle ou en raison de cela ou encore pour laquelle une compagnie d assurance automobile privée est responsable. Toute rémunération que vous pourriez recevoir de l employeur actuel ou de tout autre employeur, sauf la portion que vous touchiez déjà avant la période d invalidité. Oui Non Oui Non mois semaine 1) Je conviens d aviser les administrateurs des demandes d indemnisation de tout revenu à déclarer que je touche ou auquel je deviens admissible. 2) Je conviens de le faire savoir dans les 30 jours suivant la date à laquelle ce revenu à déclarer m est versé ou attribué. 3) Je reconnais que je suis dans l obligation de remettre les indemnités versées en trop selon les dispositions du régime collectif 56888/51208 du fait de mon admissibilité à un revenu à déclarer ou autrement, et j accepte de m y conformer. Si des indemnités me sont versées en trop, il m incombe de les rembourser dans les six mois ou en deçà d une période plus longue si l administrateur des demandes d indemnité y consent. À défaut de me conformer à cette obligation, je comprends que le versement ultérieur de prestations pourrait être interrompu jusqu à ce que le trop-payé ait été recouvré. Signature : Date :

2 MEMBRES DE L AIMTA Page 2 de 5 Dernière journée travaillée (JJ/MM/AA) : NOTA : S il s agit d une maladie ou d une blessure professionnelle liée à Air Canada, il faut s assurer qu un rapport a été soumis à la Commission de la santé et de la sécurité au travail. Votre absence est due à : une maladie ou une blessure professionnelle Oui Non Courte description de la maladie ou de la blessure : Date de l accident (JJ/MM/AA) : Lieu de l accident : Votre absence est due à : une maladie ou une blessure non professionnelle Oui Non Courte description de la maladie ou de la blessure : Date de l accident (JJ/MM/AA) : Lieu de l accident : Renseignements sur le médecin traitant Nom du médecin : Ph i i Adresse postale : Code postal : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Énumérez tous les autres médecins ou prestataires de soins de santé consultés pour cette maladie ou blessure (spécialistes, physiothérapeutes, conseillers, PAE, etc.) : Nom Spécialité Adresse Téléphone

3 MEMBRES DE L AIMTA Page 3 de 5 Définitions Administrateurs des demandes d indemnité Avis de paiement Employeur Medisys pour les 180 premiers jours d indemnité Contrat n o La Great-West, compagnie d assurance-vie pour les indemnités dépassant 180 jours Contrat n o En tant qu administratrice des demandes d indemnité pendant les 180 premiers jours, Medisys est chargée de déterminer l admissibilité à une indemnité et d envoyer un avis de paiement à La Great-West, compagnie d assurance-vie : L unique responsabilité de La Great-West, compagnie d assurance-vie pendant cette période de 180 jours consistera à effectuer des paiements à l employé. Air Canada Protection des renseignements personnels vous concernant Les administrateurs des demandes d indemnité reconnaissent et respectent le droit à la vie privée de toute personne. Les renseignements personnels vous concernant sont versés dans des dossiers confidentiels conservés dans les bureaux des administrateurs des demandes d indemnité ou dans ceux d un organisme dûment mandaté par ces derniers. Ces renseignements peuvent être de nature médicale et psychiatrique. La divulgation de renseignements par les administrateurs des demandes d indemnité ne se fera qu en cas de nécessité absolue, et aucune information ne sera échangée avec les entités indiquées sur la demande, sauf si cela est pertinent et nécessaire dans votre cas et, là encore, uniquement dans la mesure des besoins pour lesquels cette information a été recueillie. Ces renseignements sont utilisés pour évaluer votre demande d indemnité et pour administrer le régime collectif. J autorise : Autorisations et déclarations mon médecin traitant ou les prestataires de soins de santé que j ai consultés à divulguer aux administrateurs des demandes d indemnité tous les renseignements médicaux et psychiatriques relatifs à l évaluation et à l administration de cette demande. J autorise par ailleurs les administrateurs des demandes d indemnité à communiquer avec mon médecin traitant ou les prestataires de soins de santé que j ai consultés et à leur divulguer les renseignements médicaux et psychiatriques relatifs à l évaluation et à l administration de cette demande; les administrateurs des demandes d indemnité à échanger de l information sur mes restrictions, mes limitations, mes aptitudes et la durée de l indemnité avec mon employeur ou les Services de santé au travail d Air Canada, s il y a lieu, pour discuter des conditions de réadaptation et planifier le retour au travail; les administrateurs des demandes d indemnité à communiquer les renseignements concernant cette demande d indemnité à un vérificateur autorisé par mon employeur ou son représentant en tout temps afin de vérifier l évaluation des demandes d indemnité. Je reconnais qu une photocopie ou une copie électronique de la présente autorisation a la même validité que l original. Je déclare que l information que j ai fournie ou que je fournirai aux administrateurs des demandes d indemnité relativement à la présente demande est vraie et exacte. Nom de l employé (en caractères d imprimerie) Signature de l employé Date Si un conflit survient relativement à cette demande d indemnité ou au maintien de mon admissibilité à des prestations de revenu, j autorise et j enjoins les administrateurs des demandes d indemnité à fournir à la section locale (indiquer votre section locale) de l AIMTA et à ses représentants l information et les documents qui se trouvent dans le dossier relatif à cette demande et qu ils souhaitent obtenir dans le but de me représenter dans ce conflit. Je comprends que cela peut comprendre les renseignements médicaux et psychiatriques figurant dans le dossier en question. Signature de l employé :

4 MEMBRES DE L AIMTA Page 4 de 5 Envoyer l original par télécopieur ou par la poste à : MEDISYS INC. (À l attention des mandataires d Air Canada) 500, rue Sherbrooke Ouest, 11 e étage Montréal (Québec) H3A 3C6 Tél. : , poste 333 / , poste 333 Téléc. : ou À ÊTRE REMPLI PAR LE MÉDECIN La présente n est pas une demande d examen. Nous vous demandons plutôt de nous fournir les renseignements qui se trouvent dans votre dossier médical. Il incombe au patient d obtenir ce formulaire et de payer les frais connexes pour le remplir. Nom de l employé (en caractères d imprimerie) : Matricule : Taille de l employé : Poids de l employé : DIAGNOSTIC Diagnostic primaire : Diagnostic secondaire : Date de la première visite du patient pour cette invalidité : Date d apparition des symptômes pour cette invalidité : VEUILLEZ INDIQUER Date de la première visite (JJ/MM/AA) : Date de la dernière visite (JJ/MM/AA) : Fréquence des visites : Signes objectifs (y compris les résultats des radiographies actuelles, la tension artérielle, les analyses de laboratoire et toute constatation clinique pertinente) : Signes subjectifs : Y a-t-il des antécédents concernant cette maladie? Oui Non Si oui, dites quand et expliquez/précisez. L état imputable à une blessure ou à une maladie découle-t-il de l emploi du patient? Oui Non Dans l affirmative, votre bureau a-t-il soumis au nom du patient une demande d indemnité à la Commission de la santé et de la sécurité au travail? Oui Non Indiquez toutes les dates auxquelles le patient a été hospitalisé relativement à l invalidité susmentionnée (sans oublier de préciser les dates d admission et de congé et le motif de l hospitalisation) : Une intervention chirurgicale a-t-elle été nécessaire? Non Oui Si oui, dites quand et expliquez/précisez. Le patient a-t-il été vu par un spécialiste ou dirigé vers un spécialiste? Veuillez indiquer tous les renvois à un spécialiste. Nom Spécialité

5 MEMBRES DE L AIMTA Page 5 de 5 Traitement recommandé ou prescrit, y compris les thérapies ou les médicaments (veuillez joindre des pages additionnelles si vous manquez d espace) : Veuillez décrire les limitations ou restrictions physiques dont souffre le patient actuellement en précisant si celles-ci l empêchent d accomplir les tâches habituelles de son emploi. Veuillez noter qu un programme de travail modifié est en place à Air Canada afin de répondre aux besoins de la plupart des employés ayant des restrictions et des limitations courantes. Restrictions et limitations Position debout Marche Marche sur des surfaces irrégulières Position assise Conduite Oui Non Ce patient peut soulever ou porter un maximum de : kg : D une façon répétitive Combien? D une façon occasionnelle Combien? lb : Nombre d heures à la fois Nombre total d heures pendant la journée 0 < < Handicap mental ou nerveux (le cas échéant) Historique : Événements chronologiques déclencheurs : Y a-t-il des problèmes liés au travail qui seraient à l origine de l état de votre patient? Dynamique actuelle pertinente : Changements dans les activités liés au mode de vie quotidien : Facteurs de risque familiaux : Progrès obtenus avec le traitement : Pronostic Date de retour au travail prévue : (JJ/MM/AA) Avec les tâches habituelles Avec des tâches modifiées Commentaires ou restrictions : Durée des restrictions : Date du prochain examen : (JJ/MM/AA) ASSUREZ-VOUS DE JOINDRE DES COPIES DE TOUS LES RÉSULTATS DE TESTS PERTINENTS QUE VOUS AVEZ ACTUELLEMENT EN MAIN ET D ENVOYER LES AUTRES RÉSULTATS À MESURE QUE VOUS LES RECEVREZ. Nom du médecin (en caractères d imprimerie) : Adresse : Code postal : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Spécialité : Signature : Date :

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