Impact sur la morbidité périnatale du choix du mode d accouchement des grossesses gémellaires en France: Résultats de l étude JUMODA

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1 Impact sur la morbidité périnatale du choix du mode d accouchement des grossesses gémellaires en France: Résultats de l étude JUMODA Thomas Schmitz pour le groupe JUMODA 20 èmes Journées Scientifiques du Réseau Sécurité Naissance La Baule, 25 novembre 2016 PHRC national 2012

2 Problématique de l accouchement des grossesses gémellaires Grossesses à risque : influence sur la voie d accouchement MAP RCIU Pathologies gravidiques Accouchement du deuxième jumeau Procidence du cordon Décollement placentaire Hypertonie utérine Bradycardie fœtale Césarienne sur J2 Les risques liés à l accouchement de J2 justifient-ils une césarienne systématique?

3 Choix de la voie d accouchement Études rétrospectives en population: Augmentation morbimortalité de J2 associée à la VB Anglo-saxonnes Nombre important de patientes = puissance pour mettre en évidence des différences significatives pour des évènements rares Pas de comparaison en intention de voie d accouchement Données recueillies à des buts non scientifiques Données très incomplètes = mode de sélection pour la voie d accouchement, présentation J2, intervalle J1-J2, manœuvres??? Mauvaise validité interne et externe Pas de conclusion possible quant à un caractère protecteur de la césarienne à partir de ces données

4 Choix de la voie d accouchement Études rétrospectives hospitalières: Pas d augmentation de la morbimortalité de J2 avec la VB Anglo-saxonnes et françaises Puissance insuffisante pour évènements rares Plus grande précision quant aux données relatives à l accouchement Parfois comparaison en intention de voie d accouchement La TVB apparaît encore comme une solution raisonnable à l ACOG et au CNGOF «Compte tenu des limites méthodologiques des études, il n y a pas lieu de recommander une voie d accouchement plutôt qu une autre en cas de grossesse gémellaire avec un J1 céphalique, proche du terme (NP2)»

5 Césarienne et grossesse gémellaire % Gémellaire Singleton

6 Essai randomisé: Twin Birth Study Equipe de Mary Hannah (Term Breech Trial) Tirage au sort de la voie d accouchement 32 SA à 39 SA, J1 en tête VMI non envisagée, VME autorisée Maternités participantes: pays à fort taux de CP (40% des inclusions au Brésil, Argentine, Chili)

7 Essai randomisé: Twin Birth Study

8 Twin Birth Study: Résultats mais 40% de césariennes pendant le travail

9 Essai randomisé: Twin Birth Study Equipe de Mary Hannah (Term Breech Trial) Tirage au sort de la voie d accouchement 32 SA à 39 SA, J1 en tête VMI non envisagée, VME autorisée Maternités participantes: pays à fort taux de CP (40% des inclusions au Brésil, Argentine, Chili) Mauvaise validité externe: Pratiques évaluées différentes des pratiques françaises Biais potentiel de sélection des femmes incluses (8 ans pour 2800 patientes dans 103 centres et 25 pays, moins d 1 femme sur 10 recrutée) Etude française sur le mode d accouchement des jumeaux JUMODA

10 JUMODA: Objectifs 1. Confirmer l absence d augmentation de risques associés à la TVB 2. Déterminer et proposer aux patientes les pratiques obstétricales associées aux meilleurs résultats néonatals

11 JUMODA: Méthodes Etude prospective nationale comparative selon la voie programmée d accouchement Conçue pour répondre à la question Pratiques françaises Puissance statistique suffisante Informations précises sur le choix de la voie d accouchement et l accouchement: l accoucheur inclut et remplit S affranchir des biais d indication des études rétrospectives S affranchir des biais de sélection des essais randomisés

12 JUMODA: Méthodes Critères d inclusion: toutes les grossesses gémellaires et triples 22 SA Pas de critères d exclusion Critère d évaluation principal: variable composite de la mortalité et de la morbidité sévère (la même que Twin Birth Study) Décès néonatal Apgar < 4 à 5 minutes Traumatisme néonatal Encéphalopathie néonatale Intubation > 24 heures dans les 72 premières heures de vie 2 épisodes ou plus de convulsions néonatales dans les 72 heures de vie Infection néonatale prouvée (hémocultures ou ponction lombaire) DBP, ECUN, HIV de grade III ou IV, LMPV

13 JUMODA: Analyses Selon la voie programmée d accouchement: CP/TVB Prise en compte des pathologies et indications de césarienne Sous groupes selon le terme ( 32 SA, 37 SA) mais aussi selon le niveau de risque: pathologies identifiées ou non Régression logistique sur facteurs de confusion, score de propension Nombre de sujets nécessaires: Mortalité et morbidité sévère de J2 après 32 SA estimée à 2% en cas de TVB femmes à bas risque à inclure pour avoir la puissance ( =0.05, 1- =0.80) de mettre en évidence une réduction de 2% à 1% en cas de CP, avec un taux de CP de 30% (6 210 patientes attendues)

14 JUMODA: Résultats Du 10/02/2014 au 01/03/ centres Type III, II ou I Privés ou publiques > 20 gémellaires/an Twin pregnancies at 22 weeks and more Twin pregnancies with a cephalic first twin at 32 weeks and more 11 Lost of follow up 922 Less than 32 weeks 1975 Non cephalic first twin 86 (21,1%) 321 (78,9%) 1454 (24,6%) Twin pregnancies with planned cesarean delivery 1155 Included in propensity score-matched cohort 299 Excluded (not matched) 1155 Included in propensity score-matched cohort 3306 Excluded (not matched) 4461 (75,4%) Twin pregnancies with planned vaginal delivery Principal analysis in the overall population CHU de Nantes Polyclinique de l Atlantique, Nantes Clinique Jules Verne, Nantes CH de Saint-Nazaire CHU d Angers CH du Mans CH de Saumur CH de Laval CH de Cholet CH de la Roche sur Yon

15 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p

16 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 199 2,2% <0,001 5,8% 3,1%

17 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 5,8% 199 2,2% 3,1% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 16 0,6% 11 0,1%

18 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 5,8% 199 2,2% 3,1% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 17 0,6% 11 0,1% 5 Apgar <4 18 0,6% 25 0,3% 0,01

19 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 5,8% 199 2,2% 3,1% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 17 0,6% 11 0,1% 5 Apgar <4 18 0,6% 25 0,3% 0,001 Traumatisme 2 <0,1% 11 0,1% 0,27 Fracture clavicule 0 0,0% 6 <0,1% Fracture os long 0 0,0% 6 <0,1% Elongation plexus brachial 0 0,0% 2 <0,1% Fracture du crâne, embarrure 1 <0,1% 3 <0,1% Lésion phrénique, ME, sous-dural 1 <0,1% 0 0,0%

20 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 5,8% 199 2,2% 3,1% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 16 0,6% 11 0,1% 5 Apgar <4 18 0,6% 25 0,3% 0,001 Traumatisme 2 <0,1% 11 0,1% 0,27 Fracture clavicule 0 0,0% 6 <0,1% Fracture os long 0 0,0% 6 <0,1% Elongation plexus brachial 0 0,0% 2 <0,1% Fracture du crâne, embarrure 1 <0,0% 3 <0,1% Lésion phrénique, ME, sous-dural 1 <0,1% 0 0,0% Intubation > 24 heures < 72 heures de vie 59 2,1% 62 0,7% <0,001 Encéphalopathie néonatale 7 0,2% 13 0,2% 0,12 2 épisodes de convulsions < 72 heures de vie 1 <0,1% 1 <0,1% 0,44 Infection néonatale prouvée 55 1,9% 76 0,9% <0,001

21 Issues néonatales J1/J2, 32 SA, J1 en tête CP (N=2908) TVB (N=8922) p Morbidité néonatale 150 5,2% 5,8% 199 2,2% 3,1% <0,001 Décès <0,001 Mort fœtale in utero 23 0,8% 55 0,6% Décès perpartum 0 0,0% 0 0,0% Décès néonatal 16 0,6% 11 0,1% 5 Apgar <4 18 0,6% 25 0,3% 0,001 Traumatisme 2 <0,1% 11 0,1% 0,27 Fracture clavicule 0 0,0% 6 <0,1% Fracture os long 0 0,0% 6 <0,1% Elongation plexus brachial 0 0,0% 2 <0,1% Fracture du crâne, embarrure 1 <0,0% 3 <0,1% Lésion phrénique, ME, sous-dural 1 <0,1% 0 0,0% Intubation > 24 heures < 72 heures de vie 59 2,1% 62 0,7% <0,001 Encéphalopathie néonatale 7 0,2% 13 0,2% 0,12 2 épisodes de convulsions < 72 heures de vie 1 <0,1% 1 <0,1% 0,44 Infection néonatale prouvée 55 1,9% 76 0,9% <0,001 Hémorragie intraventriculaire 0,001 Grade I-II 24 0,8% 31 0,3% Grade III-IV 1 <0,1% 3 <0,1% Leucomalacie périventriculaire 2 <0,1% 4 <0,1% 0,64 Entérocolite ulcéronécrosante 12 0,4% 18 0,2% 0,06 Dysplasie bronchopulmonaire 14 0,5% 17 0,2% 0,01

22 Caractéristiques maternelles, 32 SA, J1 en tête CP (N=1454) TVB (N=4461) p Age 32.8 ± ± 5.1 <0,001 < 30 ans ,1% ,4% <0, ans ,4% ,6% 40 ans ,5% 267 6,0% Nullipare ,6% ,0% 0,29 IMC avant la grossesse <0,001 <18,5 89 6,4% 293 6,8% 18,5-24, ,0% ,9% 25-29, ,6% ,5% ,0% 418 9,7% Antécédent de césarienne ,4% 151 3,4% <0,001 FIV, ICSI ,3% ,6% <0,001 Chorionicité <0,001 Bichoriale ,2% ,8% Monochoriale biamniotique ,7% ,8% Monochoriale monoamniotique 45 3,1% 11 0,3% Inconnue 0 0,0% 5 0,1% Pathologies pendant la grossesse ,7% ,7% <0,001 Hospitalisation pendant la grossesse ,6% ,8% 0,22 Corticothérapie anténatale ,6% ,2% <0,001 RPM J1 ou J ,4% 358 8,1% 0,43 Pas de différence pour profession, pays de naissance, tabac

23 Travail et accouchement, 32 SA, J1 en tête CP (N=1454) TVB (N=4461) p Mode d entrée en travail <0,001* Spontané ,0% ,4% 52,3% Ocytocine 0 0,0% ,8% Prostaglandines 0 0,0% ,8% Ballon 0 0,0% 89 2,0% Mode d accouchement <0,001 Césarienne ,1% 96,5% ,9% 15,9% Voie basse 25 1,7% ,4% 82,2% Voie basse / césarienne 3 0,2% 119 2,7% 1,9% Présentation de J2 à l accouchement <0,001 Céphalique ,4% ,8% Siège ,4% ,3% Transverse ,2% ,9% Anesthésie générale 77 5,3% 43 1,0% <0,001 Age gestationnel de naissance <0, SA ,1% 369 8,3% SA ,4% ,2% SA ,5% ,5% Intervalle entre les naissances (min) 1,7 ± 2,5 7,0 ± 10,9 <0,001 Poids J ± ± 434 <0,001 Poids J ± ± 464 <0,001

24 Morbidité néonatale de J1 et J2 32 SA, J1 en tête Ajustement sur l âge maternel, profession, pays de naissance, IMC, tabac, atcd de césarienne, réduction embryonnaire, grossesse spontanée, chorionicité, pathologies de la grossesse, hospitalisation, corticothérapie, présentation de J2, terme de naissance, analgésie, poids de naissance, accouchements/maternité Construction du score de propension Planned cesarean Planned vaginal Analysis Method n/n (%) n/n (%) OR (95%CI) Overall population 32 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 120/2288 (5.3) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 69/2288 (3.0) 2.38 ( ) 1.56 ( ) 1.78 ( ) 1.85 ( ) OR (95%CI)

25 Morbidité néonatale de J1 et J2 32 SA, J1 en tête Planned cesarean Planned vaginal Analysis Method n/n (%) n/n (%) OR (95%CI) Overall population 32 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 120/2288 (5.3) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 69/2288 (3.0) 2.38 ( ) 1.56 ( ) 1.78 ( ) 1.85 ( ) OR (95%CI)

26 Morbidité néonatale de J1 et J2 32 SA, J1 en tête Planned cesarean Planned vaginal Analysis Method n/n (%) n/n (%) OR (95%CI) Overall population 32 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 120/2288 (5.3) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 69/2288 (3.0) 2.38 ( ) 1.56 ( ) 1.78 ( ) 1.85 ( ) 32 wk 0 days to 34 wk 6 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 104/900 (11.6) 104/900 (11.6) 104/900 (11.6) 76/644 (11.7) 110/1508 (7.3) 110/1508 (7.3) 110/1508 (7.3) 47/644 (7.3) 1.66 ( ) 1.64 ( ) 2.13 ( ) 1.72 ( ) 35 wk 0 days to 36 wk 6 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 35/868 (4.0) 35/868 (4.0) 35/868 (4.0) 31/700 (4.5) 45/2552 (1.8) 45/2552 (1.8) 45/2552 (1.8) 13/700 (1.9) 2.34 ( ) 2.04 ( ) 2.93 ( ) 2.52 ( ) 37 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 11/1140 (1.0) 11/1140 (1.0) 11/1140 (1.0) 5/828 (0.6) 44/4862 (0.9) 44/4862 (0.9) 44/4862 (0.9) 5/828 (0.6) 1.07 ( ) 1.19 ( ) 0.69 ( ) 1.10 ( ) OR (95%CI)

27 JUMODA: Résultats 8823 Twin pregnancies at 22 weeks and more 5915 Twin pregnancies with a cephalic first twin at 32 weeks and more 11 Lost of follow up 922 Less than 32 weeks 1975 Non cephalic first twin 1454 Twin pregnancies with planned cesarean delivery 1155 Included in propensity score-matched cohort 299 Excluded (not matched) 1155 Included in propensity score-matched cohort 3306 Excluded (not matched) 4461 Twin pregnancies with planned vaginal delivery Principal analysis in the overall cohort 754 Excluded 675 Pregnancy complication 22 Intrauterine fetal death 12 Fetal reduction 13 weeks 45 Monoamniotic 1046 Excluded 937 Pregnancy complication 55 Intrauterine fetal death 43 Fetal reduction 13 weeks 11 Monoamniotic 567 "Low risk" twin pregnancies with planned cesarean delivery 423 Included in propensity score-matched cohort 144 Excluded (not matched) 423 Included in propensity score-matched cohort 2990 Excluded (not matched) 3413 "Low risk" twin pregnancies with planned vaginal delivery Sensitivity analysis in the "low risk" population

28 Morbidité néonatale de J1 et J2 32 SA, J1 en tête, bas risque Planned cesarean Planned vaginal Analysis Method n/n (%) n/n (%) OR (95%CI) Overall population 32 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 150/2908 (5.2) 120/2288 (5.3) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 199/8922 (2.2) 69/2288 (3.0) 2.38 ( ) 1.56 ( ) 1.78 ( ) 1.85 ( ) 32 wk 0 days to 34 wk 6 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 104/900 (11.6) 104/900 (11.6) 104/900 (11.6) 76/644 (11.7) 110/1508 (7.3) 110/1508 (7.3) 110/1508 (7.3) 47/644 (7.3) 1.66 ( ) 1.64 ( ) 2.13 ( ) 1.72 ( ) 35 wk 0 days to 36 wk 6 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 35/868 (4.0) 35/868 (4.0) 35/868 (4.0) 31/700 (4.5) 45/2552 (1.8) 45/2552 (1.8) 45/2552 (1.8) 13/700 (1.9) 2.34 ( ) 2.04 ( ) 2.93 ( ) 2.52 ( ) 37 wk 0 days Crude Adjusted* Propensity score, IPTW Propensity score, matching 11/1140 (1.0) 11/1140 (1.0) 11/1140 (1.0) 5/828 (0.6) 44/4862 (0.9) 44/4862 (0.9) 44/4862 (0.9) 5/828 (0.6) 1.07 ( ) 1.19 ( ) 0.69 ( ) 1.10 ( ) Low-risk population 32 wk 0 days Crude Adjusted** 28/1128 (2.5) 28/1128 (2.5) 133/6820 (2.0) 133/6820 (2.0) 1.28 ( ) 1.54 ( ) Propensity score, IPTW Propensity score, matching 28/1128 (2.5) 21/840 (2.5) 133/6820 (2.0) 11/840 (1.4) 1.73 ( ) 2.01 ( ) OR (95%CI)

29 Conclusions Absence d augmentation de la morbidité néonatale avec la TVB Augmentation de la morbidité néonatale avec la CP entre 32 et 37 SA Il n existe plus d obstacle pour recommander la TVB en cas de grossesse gémellaire avec un J1 céphalique, 32 SA

30 Remerciements Les investigateurs des 176 centres Les membres du GROG Le CNGOF EPOPé, Inserm 1153 François Goffinet Françoise Maillard Caroline Prunet URC CIC Paris Centre Laurence Lecomte Elsa Bournaud Jean-Marc Tréluyer Les ARCs et TECs DRCD Shohreh Azimi