Nous vous remercions de remplir ce dossier de façon très complète * champs obligatoires

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1 Dossier d inscription aux 41 èmes Olympiades des Métiers Attention : Vous devez impérativement être nés après le 1 er janvier 1989 Clôture des inscriptions le 18 décembre 2009 Vous souhaitez vous inscrire aux sélections régionales organisées par le COROM Champagne- Ardenne.(Comité Régional des Olympiades des Métiers 21, rue Andrieux REIMS Tél : Fax : audevalh@champagne.ffbatiment.fr) pour participer à la compétition mondiale des métiers dans le cadre des «Olympiades des Métiers» qui se dérouleront à Londres, en Grande Bretagne, en octobre Nous vous remercions de remplir ce dossier de façon très complète * champs obligatoires Cochez le métier dans lequel vous souhaitez concourir : Attention la liste des métiers est susceptible d être modifiée BTP Carrelage Installation électrique Maçonnerie Charpente Menuiserie Ferblantier /Couvreur Métallerie Plomberie / Chauffage Peinture/décoration Taille de pierre Constructeur de routes Industrie Tournage Fraisage Contrôle industriel Chaudronnerie Automobile Peinture automobile Mécanique Poids-Lourds Services Art floral Coiffure dames/hommes Modes et création Alimentation Pâtisserie/confiserie Service en salle Cuisine Agriculture Horticulture Jardinier Paysagiste Mécanique agricole ETAT CIVIL NOM *: Prénom* : Date de naissance* : / / Sexe : féminin masculin Lieu de naissance (précisez ville et département) : Numéro de passeport : ADRESSE PERSONNELLE* (ou celle où vous désirez que les courriers vous parviennent) : Code postal* : Ville* : Tél *: Portable* : * : ADRESSE DES PARENTS* : Code postal* : Ville* : Tél* : Portable* : * :

2 VOTRE STATUT ACTUEL* (cochez la case correspondante) Contrat de qualification Date de fin de contrat : / / Contrat d apprentissage Date de fin de contrat : / / Lycéen d enseignement secondaire Lycéen d enseignement supérieur Salarié CDI Salarié CDD Date de fin de contrat : / / Chômage Autre statut (précisez) : Quels sont vos projets futurs? création d entreprise reprise d entreprise Quel type d entreprise : (nombre de salariés, secteur d activité ) VOTRE EMPLOYEUR* (à remplir si vous êtes sous contrat en alternance ou salarié(e) Raison sociale* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél* : Portable* : * : Fax : Nom du responsable* : S agit-il d une entreprise* de : moins de 10 salariés Entre 10 et 49 salariés plus de 50 salariés VOTRE ETABLISSEMENT DE FORMATION* (à remplir si vous êtes sous contrat en alternance ou lycéen(ne)/scolaire) Nom de l établissement* : Adresse* : Code postal* : Ville* : Tél* : Portable* : * : Fax* : Nom du responsable* : S agit-il d un* : CFA lycéen autre (précisez) : VOTRE CURSUS SCOLAIRE* diplômes professionnels obtenus (ou niveau) Diplôme Année Etablissement de formation VOTRE DIPLOME PREPARE AU COURS DE L ANNEE SCOLAIRE * : INFORMATIONS DIVERSES Taille (je mesure combien?) : Poids : Mensuration polos ou tee-shirt: Mensuration pantalon : Pointure de chaussures : Avez-vous déjà participé à d autres concours? Meilleur Apprenti de France (MAF) Meilleur ouvrier de France (MOF) Concours général Fait à : Signature : Le : Merci de retourner le récapitulatif de votre pré-inscription dûment complété et signé au COROM Champagne-Ardenne Conformément à la loi "Informatique et Liberté" du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données personnelles qui vous concernent. Pour exercer ce droit, il suffit d'en faire la demande auprès du COROM Champagne-Ardenne

3 L ENGAGEMENT POUR LA PARTICIPATION AUX OLYMPIADES DES METIERS Je soussigné(e) Confirme mon inscription, et m engage à participer aux sélections régionales (BTP :3, 4, 5 février 2010 ; Industrie, Automobile, Alimentation, Agriculture, Services : Mars 2010) dans le cadre des 41 èmes Olympiades des Métiers et, si je suis sélectionné(e) : o aux finales nationales qui se dérouleront à Paris (Ile de France) les février 2011 (dates de séjour : 2 février au 6 février) et, si je suis sélectionné(e) : o à la préparation technique professionnelle, à la préparation physique et mentale et, si je suis sélectionné(e) : o à la compétition mondiale des métiers qui se déroulera à Londres (Grande Bretagne) du 5 au 10 octobre Je certifie ne pas être inscrit pour d autres sélections régionales. Je fournirai un certificat médical attestant que ma condition physique et professionnelle me permet de participer aux différentes étapes du concours, et notamment pour le concours international. Je m engage à informer mon employeur, mon établissement de formation (CFA, lycée, autre ) de tout déplacement et obligations inhérentes à la participation à ce concours. Si je suis sélectionné(e) pour les finales nationales, je m engage à signaler au COROM et à WorldSkills France - Comité Français des Olympiades des Métiers 7 rue d Argout PARIS ( Fax : courriel : cofom@cofom.org) toute modification de ma situation (adresse, statut, employeur, type de contrat de travail...). Conformément à l article 27 de la loi du 6 janvier 1978, je garde un droit d accès à ces informations et la possibilité de les faire rectifier si nécessaire. Enfin, j autorise le Comité Français des Olympiades des Métiers et le COROM à utiliser gracieusement mon image dans le cadre de ses campagnes 2009/2011 et suivantes de promotion et/ou de communication liée, notamment, au partenariat d entreprises. Fait à : Le : Signature :

4 L AUTORISATION PARENTALE POUR LA PARTICIPATION DES CANDIDATS MINEURS AUX OLYMPIADES DES METIERS Je soussigné(e) autorise mon fils / ma fille : à participer : Aux sélections régionales : o BTP : 3, 4, 5 février 2010 o Industrie, Agriculture, Automobile, Services, Alimentation : Mars 2010 si il/elle est sélectionné(e) à la préparation physique et mentale pour la finale nationale aux finales nationales qui se dérouleront à Paris (Ile de France) les février 2011 (dates de séjour : 2 février au 6 février) si il/elle est sélectionné(e) à la préparation technique professionnelle, à la préparation physique et mentale et à la compétition mondiale si il/elle est sélectionné(e) à la compétition mondiale des métiers qui se déroulera à Londres (Grande Bretagne) du 5 au 10 octobre 2011 (dates de séjour : 1 er au 12 octobre 2011) Fait à : Le : Signature :

5 L AUTORISATION «DE L ENTREPRISE» POUR LA PARTICIPATION DES CANDIDATS SALARIES AUX OLYMPIADES DES METIERS Je soussigné(e) autorise mon/ma salarié(e) : à participer : Aux sélections régionales : o BTP : 3, 4, 5 février 2010 o Industrie, Agriculture, Automobile, Services, Alimentation : Mars 2010 si il/elle est sélectionné(e) à la préparation physique et mentale pour la finale nationale aux finales nationales qui se dérouleront à Paris (Ile de France) les février 2011 (dates de séjour : 2 février au 6 février) si il/elle est sélectionné(e) à la préparation technique professionnelle, à la préparation physique et mentale et à la compétition mondiale si il/elle est sélectionné(e) à la compétition mondiale des métiers qui se déroulera à Londres (Grande Bretagne) du 5 au 10 octobre 2011 (dates de séjour : 1 er au 12 octobre 2011) Fait à : Le : Signature :

6 Merci de retourner ce document dûment complété et signé, accompagné de 2 photos d identité, d une photocopie de votre carte d identité et de l'engagement de Participation à : COROM Champagne-Ardenne Centre Régional du BTP du Nord-Est 21, rue Andrieux BP Reims Cedex Téléphone : Télécopie :