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1 Options pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ Estimation seulement Date : Renseignements de l employé Nom : Statut : Indéterminé Terme CIDP : BP/ministère/liste de paie : Salaire annuel (poste d attache) : $ Classification : Données sur l emploi Type Service admissible aux fins de l indemnité de départ : Congé sans solde inadmissible aux fins de l indemnité de départ : Nombre de semaines pour lesquelles une indemnité de départ a précédemment été versée : Durée Facteurs qui ont une incidence sur le service : certains types de congé sans solde et les indemnités de départ précédemment payées. Service S entend de l emploi continu ou discontinu au sein d'un organisme assujetti à la Loi sur la gestion des finances publiques ou auquel l'employé a cotisé aux termes de la Loi sur la pension de la fonction publique, la Loi sur la pension de retraite des Forces Canadiennes ou la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada. Montant estimatif brut de l indemnité de départ (jusqu'à et incluant la date de départ volontaire) Années de services calculées à titre d équivalent temps plein : Semaines admissibles pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ (aucune année partielle pour les employés à terme) : Taux de rémunération hebdomadaire (poste d attache) (taux de rémunération annuel / par 52,176) : Paiement brut estimatif tenant lieu de l indemnité de départ (taux de rémunération hebdomadaire x nombre de semaines) : Options pour le paiement Sélectionnez votre option de paiement, signez le formulaire et retournez-le à votre conseiller en rémunération. Paiement forfaitaire immédiat de l indemnité de départ à laquelle j ai droit Conserver l indemnité de départ accumulée à laquelle j ai droit jusqu à ce que je démissionne ou prenne ma retraite Paiement forfaitaire immédiat de semaines complètes de l indemnité de départ à laquelle j ai droit et le versement du solde au moment de ma démission ou de ma retraite un paiement forfaitaire immédiat de l indemnité de départ Pièce jointe : Autorisation de réduction des retenues d'impôt Annexe B Nota : L annexe B ou la lettre d autorisation doit être jointe à votre formulaire d option. Sinon, votre paiement sera traité avec des retenues d impôt à la source. Veuillez communiquer avec votre conseiller en rémunération si vous voulez discuter de votre estimation. Signature de l employé Date Veuillez retourner vos formulaires remplis à votre conseiller en rémunération :

2 ANNEXE A Cette annexe vise à vous fournir des renseignements importants ainsi qu à vous aider à comprendre vos options et vos responsabilités en ce qui a trait au paiement tenant lieu d indemnité de départ. Paiement forfaitaire paiement tenant lieu d indemnité de départ Les années de service servant au calcul de l'indemnité de départ seront calculées en fonction de la date de cessation de l indemnité, incluant le : 1 er octobre 2011 Options pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ Vous devez choisir une option pour le paiement tenant lieu d indemnité de départ d ici le 31 janvier Si vous ne respectez pas cette échéance, il sera considéré que vous avez choisi de reporter le paiement tenant lieu d indemnité de départ au moment de votre cessation d emploi. Votre option de paiement tenant lieu d indemnité de départ doit être communiquée à votre conseiller en rémunération au plus tard le 31 janvier Réduction des retenues d impôts à la source $ ou moins (remplir l annexe B) L Agence du revenu du Canada (ARC) a permis au gouvernement du Canada de réduire les retenues d impôt sur une partie du montant ou le montant complet payé aux employés concernés en ce qui a trait à la liquidation des indemnités de départ accumulées. L autorisation de l ARC est conditionnelle à la satisfaction des exigences suivantes : L'autorisation est valable à condition que vous versiez des cotisations déductibles à un RÉER au cours de l'année où le paiement est reçu. Les cotisations déductibles doivent être versées à votre RÉER ou à celui de votre conjoint. Les cotisations déductibles doivent dépendre de votre maximum déductible au titre des REER, même si la cotisation est versée au REER de votre conjoint. Les cotisations déductibles doivent correspondre au montant équivalent à la partie du paiement sur laquelle aucune retenue à la source n'est faite conformément à l autorisation. Pour que l'autorisation soit valable, vous devez aussi déduire les sommes nécessaires à titre de cotisation à un REER au moment de produire votre déclaration de revenus pour l'année où vous avez reçu votre paiement. L'autorisation s'applique au montant le plus faible parmi les trois montants suivants : La partie du montant payé au titre de la cessation de l indemnité de départ pour laquelle vous ne souhaitez pas que des impôts soient retenus à la source; Le montant maximum déductible au titre du REER pour 2011; $. Nota : Vous pouvez connaître votre montant maximum déductible au titre de votre REER en consultant : Le plus récent avis de cotisation ou de nouvelle cotisation; Mon dossier à l'adresse Accès rapide à l'adresse SERT (Service électronique de renseignements par téléphone) au Pour utiliser ce service, vous devrez transmettre votre numéro d'assurance sociale, vos mois et année de naissance et le montant du revenu total inscrit à la ligne 150 de votre précédente déclaration de revenus. 2

3 Remarque importante : Les retenues d'impôt seront effectuées à la source du paiement tenant lieu d'indemnité de départ à moins que l'annexe B dûment remplie ou qu'une lettre de réduction des retenues d'impôt (le cas échéant) de l'agence du revenu du Canada ou de Revenu Québec soit jointe à cette option. Exonération d'impôt Réduction des retenues d'impôt à la source Plus de $ Vous pouvez demander une réduction des retenues d'impôt à la source au-delà du plafond fixé à $ au moyen d'une lettre ou du formulaire T1213 de l'agence du revenu du Canada <http://www.cra-arc.gc.ca/f/pbg/tf/t1213/t f.pdf> et, le cas échéant, le formulaire T1016 de Revenu Québec <http://www.revenu.gouv.qc.ca/fr/sepf/formulaires/tp/tp-1016.aspx>. Dans chaque cas, indiquez : Votre numéro d'assurance sociale; Le nom de votre employeur; Le montant du paiement attendu (si vous ne le connaissez pas, écrivez «droit de cotisation à un REER maximum»); Une demande de réduction des retenues d'impôts et le motif de la demande; La lettre d'autorisation de l'agence du revenu du Canada et de Revenu Québec qui n'est valable que pour l'exercice pour lequel elle a été émise. Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez : votre bureau local des impôts, appelez l'arc au ou visitez le site Internet de l'arc à l'adresse suivante : <http://www.cra-arc.gc.ca/menu-fra.html> Revenu Québec au ou visitez le site Internet de Revenu Québec à l'adresse suivante : <http://www.revenuquebec.ca/fr/a-propos/default.aspx> Trop-payés Les personnes ayant le pouvoir délégué doivent s assurer que tous les trop-payés au titre des salaires, des traitements ou de la solde ou des indemnités sont recouvrés sur toute somme d argent due ou payable à une personne qui est ou a été employée par l administration publique centrale. Nota : La somme des paiements en trop dans le Système régional de paie sera déduite de l'indemnité de départ. Saisies-arrêts Un traitement saisissable comprend la rémunération de base à verser au cadre supérieur pour accomplir les fonctions normales d un poste, et les sommes versées sous forme d allocations, rétributions spéciales et de gratifications, sauf les montants réputés exclus en vertu de l article 5 du Règlement sur la saisie-arrêt. Vous serez avisé si cette disposition s applique à votre situation personnelle. 3

4 Rachat de service Si vous souhaitez effectuer un rachat de service antérieur en transférant des fonds provenant d'un REER ou d'un régime de pension agréé, veuillez communiquer avec le Centre des pensions de la fonction publique dont les coordonnées sont indiquées ci-dessous. Sans frais De l'extérieur du Canada et des États-Unis De 8 h à 16 h (votre heure locale) De 8 h à 17 h (heure de l'atlantique) Appels à frais virés acceptés Appareil téléscripteur (ATS) De 8 h à 17 h (heure de l'atlantique) Télécopieur En ligne Par écrit Travaux publics et Services gouvernementaux Canada Centre des pensions de la fonction publique Service du courrier Case postale 8000 Matane (Québec) G4W 4T6 Toujours fournir votre numéro de pension ou votre Code d'identification de dossier personnel (CIDP ) lorsque vous nous envoyez des renseignements par télécopieur. Demande de renseignements Toujours fournir votre numéro de pension ou votre Code d'identification de dossier personnel (CIDP ) lorsque vous nous envoyez des renseignements par écrit. Questions Si vous souhaitez discuter de votre paiement tenant lieu d indemnité de départ, veuillez communiquer avec votre conseiller en rémunération. 4

5 ANNEXE B Réduction des retenues d impôt à la source $ ou moins Veuillez retourner avec le formulaire d options de paiement. L autorisation de l Agence du revenu du Canada (ARC) est valable à condition que vous versiez des cotisations déductibles à un RÉER au cours de l'année où le paiement est reçu. Les cotisations déductibles doivent être versées à votre RÉER ou à celui de votre conjoint. Ces cotisations déductibles doivent dépendre de votre maximum déductible au titre des REER, même si la cotisation est versée au REER de votre conjoint. Les cotisations déductibles doivent correspondre au montant équivalent à la partie du paiement sur laquelle aucune retenue à la source n'est faite conformément à l autorisation. Pour que l'autorisation soit valable, vous devez aussi déduire les sommes nécessaires à titre de cotisation à un REER au moment de produire votre déclaration de revenus pour l'année où vous avez reçu votre paiement. L'autorisation s'applique au montant le plus faible parmi les trois montants suivants : La partie du montant payé au titre de la cessation de l indemnité de départ pour laquelle vous ne souhaitez pas que des impôts soient retenus à la source; Le montant maximum déductible au titre du REER pour 2011; $. Si vous utilisez cette option, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous, y compris la partie du montant payé au titre de la cessation de l indemnité de départ pour laquelle vous ne souhaitez pas que des impôts soient retenus. Retournez votre formulaire à votre conseiller en rémunération afin qu il puisse apporter les changements aux retenues d impôt sur votre montant payé au titre de la cessation de l indemnité de départ. La partie du montant payé au titre de la cessation de l indemnité de départ pour laquelle vous ne souhaitez pas que des impôts soient retenus (maximum $) : Nom : Code d'identification de dossier personnel : Signature de l employé : Date : Nota : Vous pouvez connaître votre montant maximum déductible au titre de votre REER en consultant : Le plus récent avis de cotisation ou de nouvelle cotisation; Mon dossier à l'adresse Accès rapide à l'adresse SERT (Service électronique de renseignements par téléphone) au Pour utiliser ce service, vous devrez transmettre votre numéro d'assurance sociale, vos mois et année de naissance et le montant du revenu total inscrit à la ligne 150 de votre précédente déclaration de revenus. Remarque importante : Les retenues d'impôt seront effectuées à la source du paiement tenant lieu d'indemnité de départ à moins que l'annexe B dûment remplie ne soit jointe à cette option. 5

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