Personal Data Change Form - France

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1 Personal Data Change Form - France Instructions: Ce formulaire est utilisé pour mettre à jour vos informations personnelles. Merci de compléter la section A et uniquement les informations à modifier. Si ces modifications nécessitent des justificatifs, merci de joindre une copie du document lors de la soumission du formulaire. Une fois le document complété, assurez-vous de signer et dater le formulaire pour autoriser le changement. / This form is used for employees to change personal data. Please ensure to complete Section A and only those fields where data will change. If the section requires supporting documentation, please attach a copy of a valid supporting document to this form before submitting. Once you have completed the appropriate section, please ensure that you sign and date this form at the bottom to authorize this change. Merci d envoyer le formulaire complété par à HR Connect à ou par fax au numéro suivant Pour toute demande complémentairen merci de contacter HR Connet au / To submit this form please to HR Connect at or fax to HR Connect at For additional inquiries, please contact HR Connect at Remarque : * = Champs Obligatoires Note:*= Mandatory Fields A. *Information sur l employé / Employee Information *Nom / Name: *Matricule / Employee Number: * Date d effet du changement (JJ-MM-AAAA) / Effective Date of this Change (DD-MM-YYYY): B. Mettre à jour son nom/sa nationalité / Update Name/Nationality *Prénom / First Name: Nom de naissance : Previous Last Name: Statut Marital / Marital Status: PACS / Civil Partnership Autre / Unknown Concubinage/Living together Veuf(ve) / Widowed Marrié(e) / Married Célibataire / Single Divorcé(e) / Divorced (Si Oui / If Yes) Date d effet (JJ-MM-YYYY) / Effective Date (DD-MM-YYYY): C. Mettre à jour vos coordonnées / Update Contact Numbers and Merci de préciser s il s agit d un ajout ou d une suppression / Please indicate if you are adding the contact information or removing this contact information Adresse personnelle / Personal Ajouter / Add Supprimer / Remove / *Type de contact (1 choix seulement) / Contact Type: (Choose One Type) Téléphone fixe / Home Phone, Autre / Other Téléphone mobile personnel / Personal Mobile Téléphone mobile professionnel / Work Mobile Numéro / Number :

2 Ajouter / Add Supprimer / Remove Mettre à jour / Update D. Mettre à jour ses coordonnées bancaires / Update Bank Account Information *Champs Obligatoires / Indicates Required Fields Compte N 1 / Account #1: Numéro de Compte / Account Number: *Nom du titulaire du compte / Account Name: *Nom de la banque / Bank Name: Code Banque / Bank Code: *Numéro IBAN / IBAN Number: Code Guichet / Short Code: SWIFT / SWIFT: *BIC / BIC: Clé RIB / RIB Key: E. Mettre à jour son adresse personnelle / Change Address: Merci de compléter les champs suivants : / Please Complete the Following: Nom & Numéro de la rue/number & Road: Complément/Autre/Complement/Other: Ville/City: Code Postal/Postal Code: Pays/Country: Autre information / Other Address Information: **Merci de selectionner un type d adresse / Please Select The Address Type For This Change: Adresse principale / Primary Home Country Address Adresse pour les communications (si différente de l adresse principale) / Mailing Address (*If different from Primary Home CAdresse t Add secondaire ) / Secondary Address

3 Numéro & Numéro de la rue/number & Road: Complément/Autre/Complement/Other: Ville/City: Code Postal/Postal Code: Pays/Country: Autre information / Other Address Information: **Merci de selectionner un type d adresse / Please Select The Address Type For This Change: Adresse principale / Primary Home Country Address Adresse pour les communications (si différente de l adresse principale) / Mailing Address (*If different from Primary Home CAdresse t Add secondaire ) / Secondary Address F. Mettre à jour votre contact à prévenir en cas d urgence ou vos personnes à charge (si vous avez besoin de rajouter des contacts, merci d utiliser les lignes ci-dessous et si nécessaire, joindre un document à ce formulaire) / Update Emergency Contact or Dependents (If you need to add additional contacts, please use the lines below and then if necessary, attach another sheet to this form.) NB : Vous devez renseigner au minimum un contact à prévenir en cas d urgence / Please note: you must have at least one Emergency Contact on file at all times Numéro 1 : Merci de sélectionner le type d action / Number 1: Please check the Action you would like to take: Ajouter / Add New Mettre à jour / Edit Existing Supprimer / Remove *Si vous supprimez un contact, merci de nous préciser le nom du contact à supprimer et de renseigner le nouveau contact à prévenir en cas d urgence / If removing, please indicate the name of the contact you would like to delete. Also, please provide your new emergency contact information. Nom du contact à prévenir en cas d urgence à supprimer / Name of Emergency Contact to be removed: Ajouter/Mettre à jour / Add/Edit: *Prénom / First Name: Lien de parenté (1 seul choix) / Relationship (Please Check One): *Numéro du contact à prévenir en cas d urgence / Emergency Contact Information 1: (Select an option) Téléphone mobile / Mobile, Téléphone domicile / Home, Téléphone professionnel / Work: Numéro / Number: Numéro 2 : Merci de sélectionner le type d action / Number 2:Please check the Action you would like to take : Ajouter / Add New Mettre à jour / Edit Existing Supprimer / Remove * Si vous supprimez un contact, merci de nous préciser le nom du contact à supprimer et de renseigner le nouveau contact à prévenir en cas d urgence / If removing, please indicate the name of the contact you would like to delete. Also, please provide your new emergency contact information. Nom du contact à prévenir en cas d urgence à supprimer / Name of Emergency Contact to be removed: Ajouter/Mettre à jour / Add/Edit :

4 *Prénom / First Name: Relation (1 seul choix) / Relationship (Please Check One): * Numéro du contact à prévenir en cas d urgence / Emergency Contact Information 1: (Select an option) Téléphone mobile / Mobile, Téléphone domicile / Home, Téléphone professionnel / Work : Numéro / Number: Personne à charge / Dependents? Oui/Yes No/No * Si oui, merci de saisir le nom et prénom de la 1 ère personne / If Yes, Enter Dependent #1 Full Name: * Date de naissance (JJ-MM-AAAA) : / Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY): Lien de parenté (ex : enfant) / Relationship Type (i.e. Child): *Nom et Prénom de la 2ème personne / Dependent #2 Full Name: *Date de naissance (JJ-MM-AAAA) / Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY): *Lien de parenté / Relationship Type (i.e. Child): *Nom et Prénom de la 3ème personne / Dependent#3 Full Name: *Date de naissance (JJ-MM-AAAA) / Dependent Date of Birth (DD/MM/YYY): *Lien de parenté / Relationship Type (i.e. Child): G. Mise à jour de vos documents d identité (passeport, visa ) / UPDATE PASSPORT/VISA DETAILS *Pays /Country: *Numéro de Passeport / Passport Number: *Date de Délivrance /Issue Date: *Date d'expiration /ExpireDate: *Lieu de Délivrance /Place of Issue: *Nationalité / Citizenship: oui/yes non/no *Type de visa /Visa T ype: *Pays de Délivrance /IssuingCountry: *Numéro de visa /Visa Num ber: *Date de Délivrance du Visa /Visa Issue Date: *Date d'expiration du Visa /Visa Expir ydate: F. SIGNATURE DE L EMPLOYE / EMPLOYEE SIGNATURE Nom / Name: Signature de l employé / Employee Signature: Date / Date: /Numéro de téléphone / /Phone Number:

5 HR Connect Use Only Date de réception (JJ-MOI-AAAA) / Date Received (DD- MON-YYYY) : Nom ESR / ESR Name: Complété le/date Completed (DD-MON-YYYY) : Signature: Audit Use Only: Nom de l Auditeur/Auditor s Name: Problème/Issue: Date de l Audit/Date Audited (DD-MON-YYYY) : Date de correction/date Corrected (DD-MON-YYYY) : Assigné à/assigned To: Corrigé par/corrected By: Participants notifiés en aval/notified Participants Downstream: Remarque/Remarks:

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