Il faut différencier les retards de croissance intra-utérin (RCIU), des petits pour l âge gestationnel (PAG)

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Rodolphe Michaud
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1 CHU MARTINIQUE MFME Service Gynécologie Obstétrique PRISE EN CHARGE DES RCIU VASCULAIRES Ref : Créé le : 20 /11/2017 Version du : 31/03/2018 Rédacteur : B. SCHAUB Vérificateurs : JL. VOLUMENIE M. GAUTIER Approbateurs : JL VOLUMENIE B. SCHAUB Parmi l ensemble des RCIU, pour tenter de différencier les fœtus à risque de complication des autres, une surveillance fœtale par RCF et écho Doppler est instaurée. Ce chapitre fait donc le point sur les différents moyens de surveillance des RCIU et sur les critères de décision d extraction fœtale en fonction de leur âge gestationnel < 34 SA et 34 SA ; L objectif de cette surveillance sera de choisir le meilleur moment pour l extraction fœtale. Cette décision se prend le plus fréquemment sur un faisceau d arguments ; Il s agit donc plus d une ligne de conduite que d une conduite à tenir. DEFINITION La définition du RCIU est échographique et s établit selon des courbes de références de BIP, PC, CAT et LF et estimation pondérale (EPF). On peut utiliser trois types de courbes : - celles du CFEF qui sont celles intégrées dans le logiciel VIEWPOINT - celles de INTERGROWTH-21th qui différent peu des précédentes - celles de Gardosi qui prennent en compte le sexe, le poids et taille des parents On distingue différents degrés de gravité des RCIU: - modéré entre le 10 et 5 ème percentile - avéré entre le 5 et 3 ème percentile - sévère en dessous du 3 ème percentile Il est rappelé qu un fœtus dont toutes les biométries sont > 10 ème percentile peut avoir une EPF < 10 ème percentile. Il faut différencier les retards de croissance intra-utérin (RCIU), des petits pour l âge gestationnel (PAG) La terminologie suivante doit être utilisée : - PAG ou petit pour l âge gestationnel est défini par un poids isolé anté ou post natal inférieur au 10 ème percentile - RCIU correspond à un PAG associé à des arguments en faveur d un défaut de croissance pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance à deux échographies à 3 semaines d intervalle, anomalies des dopplers, anomalie du LA, anomalie du bien être fœtal PRISE EN CHARGE DU RCIU Place de l hospitalisation L hospitalisation en cas de RCIU a potentiellement deux intérêts. Le premier et de permettre à la mère de se reposer et le deuxième et de permettre une surveillance fœtale plus rapprochée qu à domicile et donc permettre une extraction fœtale appropriée en cas d anomalies de la vitalité fœtale.

2 Il n y a pas toutefois pas d indication à une hospitalisation systématique pour la surveillance des fœtus présentant un RCIU/PAG. Place du transfert in utero Parmi les fœtus présentant un RCIU/PAG avant 32 SA une grande partie accouchera prématurément. Il est recommandé d accepter un transfert in utero en maternité de type III en cas de RCIU sévère entre 26 SA et 32 SA. Intérêt de la corticothérapie prénatale (cf protocole spécifique) Une cure de corticoïdes est recommandée chez les patientes présentant un RCIU et chez qui une extraction fœtale est envisagée avant 34 SA. Intérêt d une administration maternelle de sulfate de magnésium pour neuroprotection du nouveau-né (cf protocole spécifique) Il est recommandé de prescrire du sulfate de magnésium en cas d accouchement prématuré avant SA (Grade A). Cette administration devrait être effectuée idéalement dans les heures précédents la naissance. Intérêt de l oxygénothérapie maternelle Il n y a pas d indication à proposer une oxygénothérapie maternelle en cas de RCIU. Intérêt de l aspirine ou des anticoagulants en cas de RCIU isolé : Il n y a pas d indication à prescrire de l aspirine une fois le diagnostic de RCIU posé. Chez une patiente sous aspirine pour prévention du risque vasculaire, il n y a pas d indication à prolonger l aspirine au delà de 34 SA. Intérêt du repos et de l arrêt de travail L éviction d une activité importante (plus de 50 heures de travail par semaine, port de charges lourdes, station debout prolongée) semble justifiée en cas de RCIU. Cependant, une activité physique modérée ne semble pas délétère. Il n y a pas d indication à un repos strict au lit. Surveillance fœtale en cas de RCIU/PAG En ambulatoire : La surveillance de la croissance doit respecter un intervalle d au moins 15 jours et idéalement 3 semaines. En cas de DO avec diastole normale : biométrie et doppler toutes les 2 à 3 semaines par le même opérateur si possible. En cas de DO pathologique avec diastole encore positive : doppler toutes les semaines voir 2 fois par semaine selon la sévérité du RCIU. Cette surveillance peut se faire en ambulatoire.

3 En cas de diastole nulle ou de reverse flow une hospitalisation est justifiée pour réaliser une cure de corticoïdes et une éventuelle cure de sulfate de magnésium et une surveillance rapprochée par ERCF et détermination de la VCT. En hospitalisation Surveillance fœtale Le Doppler ombilical, le doppler du ductus venosus et le ERCF classique et l analyse informatisée du RCF avec détermination de la VCT sont les outils de surveillance à mettre en place en cas de diagnostic de RCIU Un ERCF avec détermination de la VCT sera réalisé tous les jours. Etablir une courbe de surveillance de la VCT. Les critères de naissance seront basés sur les éléments suivants : ERCF et/ou le Ductus Venosus. Surveillance et information maternelle La surveillance maternelle consiste essentiellement à identifier une pré-éclampsie associée au retard de croissance intra-utérin. La patiente sera informée des conséquences maternelles du RCIU (entretien avec pédiatre) et sera sensibilisée aux signes fonctionnels de pré-éclampsie (acouphènes, phosphènes, myodésopsies, céphalées, œdèmes, douleur en barre épigastrique, oligurie). Consultation anesthésique systématique Entretien avec les pédiatres Soutien psychologique CRITERES D EXTRACTION Place de l attitude expectative en cas de RCIU isolé Une fois le diagnostic de RCIU ou PAG posé, la question qui se pose est quand faut il extraire le fœtus. Avant terme, l extraction immédiate expose aux complications de la prématurité alors que l expectative expose au risque d asphyxie in utero et de MFIU. A terme, le déclenchement expose au risque accru de césarienne et l expectative au risque d asphyxie in utero et de MFIU. Quelques dogmes : 1. la prolongation de la grossesse après 34 SA en cas de diastole nulle ou de reverse flow est inutile et dangereuse 2. la voie d accouchement en cas de RCIU avec IDN ou reverse flow doit privilégier la césarienne 3. les anomalies du RCF classique priment dans la décision d extraction par rapport aux autres critères de surveillance 4. toute naissance avant 33 SA doit bénéficier d une maturation pulmonaire par corticothérapie et d une neuro protection par sulfate de magnésium. 5. La grossesse peut être poursuivie jusqu à 37 SA en cas de diastole ombilicale conservée et on doit privilégier la voie basse.

4 6. Le PAG ne doit pas bénéficier d un déclenchement et justifie la mise en travail spontané SURVEILLANCE DES RCIU AVANT 37 SA Biométrie EPF Dopplers RCF classique RCF NORMAL DIASTOLE OMBILICALE NORMALE Surveillance ambulatoire Biométrie et Doppler / 3 semaines Surveillance SF à domicile 1 fois/sem RCF NORMAL DIASTOLE OMBILICALE REDUITE Surveillance ambulatoire Biométrie et Doppler / 1 semaines Surveillance SF à domicile 3 fois/sem RCF NORMAL ou SUSPECT DIASTOLE OMBILICALE NULLE OU REVERSE FLOW Hospitalisation Bilan vasculo rénal RCF 1 à 2 fois par jour VCT 1 à 2 fois par jour Dopplers 2 à 3 fois par semaine

5 EXTRACTION DES RCIU HOSPITALISES FŒTUS AVEC IND ou RVF au doppler ombilical Avant 26 SA 26 et 34 SA Après 34 SA Discuter IMG Selon gravité du RCIU Avis CPDP Biométrie par 2 référents Surveillance ambulatoire jusqu à 26 SA puis hospitalisation Surveillance Extraction si Anomalie RCF Diminution de la VCT ou < 3 ms avant 32 SA et < 4 ms après 32 SA Onde a pathologique au ductus Naissance IMG : interruption médicale de grossesse VCT : variation à court terme (Oxford) IDN : index diastolique nul RVF : reverse flow Ref Recommandations CNGOF 2013

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