Cadre de référence de l amélioration continue de la qualité et de la gestion intégrée des risques
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- Floriane Marin
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1 Cadre de référence de l amélioration continue de la qualité et de la gestion intégrée des risques Adoption au conseil d administration 28 janvier 2015
2 Document produit par : Michèle Mayer Directrice à la qualité des services et de la gestion des risques Nathalie Maurais Directrice des soins infirmiers et des programmes qualité Francine Laroche Directrice générale Collaboration des directeurs cliniques Mise en page : Renée Prud Homme Adjointe à la direction de la qualité des services et de la gestion des risques Inspiré du modèle de l AQESSS
3 INTRODUCTION Le Centre de santé et de services sociaux d Antoine-Labelle est un établissement public et multivocationnel. Il a pour mission de fournir à la population de la MRC d Antoine-Labelle les outils nécessaires pour maintenir et améliorer son état de santé et de bien-être. En raison de cette responsabilité populationnelle, il assure l accès à une large gamme de services de santé et de services sociaux, notamment à des services de promotion-prévention, d évaluation, de diagnostic et de traitement, de réadaptation, de soutien spécialisé ou surspécialisé qu il n offre pas lui-même. Pour accomplir sa mission, il mobilise ses différents partenaires locaux et régionaux, en vue d une prise en charge solidaire qui permettra le déploiement d une offre globale de services accessibles, intégrés et de qualité. Le CSSS est donc animé par une volonté d amélioration continue de la qualité des soins et services offerts à sa clientèle. La réalisation de stratégies et d actions pouvant conduire l organisation vers une culture de la qualité, de la sécurité et de la performance, est encouragée et considérée essentielle à la réalisation de sa mission. L élaboration du cadre vise à proposer une démarche et un modèle intégrateur des différentes composantes de la qualité et de la gestion des risques afin d assurer la réalisation de stratégies et d actions pouvant conduire l établissement vers une culture de la qualité et de la sécurité. Il se veut un guide de référence pour les prestataires de soins et services ainsi que pour les administrateurs, dans leurs relations avec la clientèle et les différents partenaires. Pour élaborer son cadre de référence, le CSSS d Antoine-Labelle a adopté le modèle conceptuel inspiré de l AQESSS. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 3
4 OBJECTIFS DU CADRE DE RÉFÉRENCE Le cadre de référence de l amélioration continue de la qualité et de la gestion intégrée des risques a pour objectif général de réaffirmer l engagement du CSSS d Antoine-Labelle en matière de qualité et de sécurité des soins et des services. Les objectifs spécifiques du cadre de référence, sont : Intégrer l ensemble des activités reliées à l amélioration continue de la qualité et de la gestion intégrée des risques; Soutenir une approche centrée sur la satisfaction de la clientèle; Mobiliser tout le personnel vers l excellence des soins et des services dispensés. Il a aussi comme objectif de venir encadrer les objectifs de l une des cinq (5) orientations de la planification stratégique, soit : Revoir nos processus et innover pour l amélioration de la qualité et l adaptation de nos soins et services aux besoins changeants des clientèles; Favoriser la révision de processus et l innovation comme leviers d amélioration de la qualité et d adaptation de nos soins et services aux besoins changeants des clients partenaires; Promouvoir et supporter l amélioration continue et la gestion intégrée des risques et de la qualité; Favoriser la gestion du changement dans la mise en œuvre des pratiques novatrices et des meilleures pratiques; Inclure les clients et leurs proches dans les projets et l organisation des services qui leur sont destinés; Intégrer les nouvelles technologies dans l amélioration des services et la réponse aux besoins changeants des clients. 1. L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ 1.1 LA QUALITÉ Comme l indique l AQESSS (2009), la qualité est un concept qui peut prendre différentes formes et dimensions et avoir un sens différent dépendamment de l interlocuteur. Les définitions de la qualité retenues dans notre cadre de référence sont celles d Agrément Canada. Pour Agrément Canada, la qualité fait référence à un degré d excellence ou la mesure dans laquelle un organisme répond aux besoins des clients et surpasse leurs attentes 1. 1 Conseil Canadien d agrément des services de santé (2007). Le nouveau programme d agrément : Favoriser l excellence dans les soins de santé. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 4
5 1.2 LA QUALITÉ DES SERVICES Le Conseil Québécois d Agrément (CQA) définit la qualité des services comme étant «la capacité d une organisation à satisfaire les besoins et les attentes des clients (usagers), par l utilisation des meilleures pratiques et la conformité aux normes établies, de façon efficiente et au moindre risque, au regard des ressources disponibles. Cette qualité se reflète tant au niveau des attitudes et des contacts humains établis entre le personnel et les clients, qu au niveau des procédures et des services rendus» 2. Agrément Canada utilise huit (8) dimensions de la qualité pour définir la qualité et la rendre concrète. Celles-ci permettent un ensemble d actions et de mesures afin d apprécier la qualité. Accent sur la population Accessibilité Sécurité Milieu de travail Services centrés sur le client Continuité des services Efficacité Efficience Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre. Offrir des services en temps opportun. Assurer la sécurité des gens. Favoriser le bien-être en milieu de travail. Penser d abord aux clients et aux familles. Offrir des services coordonnés et non interrompus. Faire ce qu il faut pour atteindre les meilleurs résultats possible. Utiliser les ressources le plus adéquatement possible. 2 Conseil Québécois d agrément Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 5
6 1.3 L ÉVOLUTION DE LA GESTION DE LA QUALITÉ Le concept qualité ainsi que les différentes approches de gestion de la qualité ont évolué depuis le début du 20 ième siècle. L AQESSS souligne toutefois que chaque approche intègre et bonifie la précédente résultant, selon eux, à un véritable enrichissement de la gestion de la qualité. Figure 1 : Évolution de la gestion de la qualité AQESSS (2009) Paradigme: Conformité Prévention Créativité Focus: Produit Procédure Clients Communauté 1.4 AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ Pour Agrément Canada 3, l amélioration continue de la qualité est une philosophie et un système de gestion visant à répondre aux besoins et à surpasser les attentes des personnes en se servant d un processus systématique de définition et d amélioration continue de tous les aspects des services offerts. L AQESSS souligne que l amélioration continue est recherchée à tous les niveaux de l organisation, dans tous les services ou programmes. La mesure de l efficacité des processus et leur impact sur les résultats soit par la production d indicateurs de performance ou de rendement est fortement encouragée. L amélioration continue de la qualité est un ensemble d actions systématiques, intégrées, soutenues, coordonnées et évaluatives visant à identifier les défaillances, à les prévenir, à chercher des solutions et à bonifier constamment les soins et services. L amélioration continue se trouve dans la prémisse qu il est toujours possible d améliorer les soins et les services offerts. Une organisation qui vise l amélioration continue tient compte des besoins, des attentes et de la satisfaction de la population en regard de sa mission dans la planification et l élaboration de son offre de services. Cette organisation tente par tous les moyens de se rapprocher des standards de pratiques les plus élevés. 3 Conseil canadien d agrément des services de santé (2001), Mesures implantées pour le renouveau de l évaluation. Programme d agrément, 2 ième édition. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 6
7 L amélioration continue de la qualité est plus que l amélioration d un processus à un moment donné. Il s agit d un effort continu pour améliorer les processus de façon permanente afin d atteindre les résultats escomptés. L amélioration de la qualité nécessite l implication de toutes les personnes œuvrant dans l établissement et vise une réponse optimale aux besoins et aux attentes des clients en regard de sa mission et de son offre de services LA DÉMARCHE D AGRÉMENT AU CSSS D ANTOINE-LABELLE L agrément consiste, pour un établissement, à se soumettre à l examen de sa conformité à différentes normes cliniques et administratives touchant la qualité des soins et des services. L agrément est le processus entamé par le CSSS d Antoine-Labelle auprès d Agrément Canada pour obtenir la certification confirmant son engagement dans une démarche continue d amélioration de la qualité des soins et des services rendus à la population. Il est le point central de l amélioration continue de la qualité. Agrément Canada a établi des normes de qualité détaillées et scientifiquement reconnues. Notre établissement se soumet à ces normes selon une méthodologie basée sur les plans d amélioration élaborés par les équipes d amélioration continue de la qualité LE LEAN AU CSSS D ANTOINE-LABELLE Le CSSS d Antoine-Labelle a choisi de miser sur l amélioration continue avec le déploiement d une culture LEAN. Il s agit d une conception managériale visant l amélioration des processus en plaçant l écoute des besoins des clients, la mesure des impacts et la participation des équipes terrain comme prémisses de base. Il s agit aussi d une démarche, d outils et de techniques précises visant la résolution de problèmes ainsi que l amélioration de la performance et, par conséquent, de l accessibilité, de la continuité, de la qualité et de la sécurité des soins et services. L établissement a procédé à la nomination d une conseillère en communication et à l amélioration continue, à la formation d un comité d agents de changement, à plusieurs projets d envergure, à un plan de formation interne ainsi qu au développement d outils et de pratiques managériales favorisant une gestion de proximité et la participation des employés dans l amélioration continue des soins et services offerts. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 7
8 1.5 LA GESTION DE LA QUALITÉ INTÉGRÉE Agrément Canada 4 souligne que la gestion intégrée de la qualité permet la mise en place d un «processus continu, proactif et systématique pour comprendre et gérer la qualité en vue de transmettre les valeurs qui y sont liées dans l ensemble du système et de susciter réflexion et discussion sur le sujet». Selon l AQESSS (2009), cette approche «a été mise de l avant pour contrer le travail en parallèle, les chevauchements, la perte d une vue d ensemble, la fragmentation des activités et le dysfonctionnement dans les processus.» Cette approche vise avant tout la création d une synergie et d une approche où chaque personne de l organisation est responsable et pleinement active dans le processus d amélioration de la qualité. 2. LES CONDITIONS DE RÉUSSITE POUR UNE GESTION INTÉGRÉE DE LA QUALITÉ Relever le défi de la gestion intégrée de la qualité repose sur la présence de certaines conditions de réussite. Ces dernières assureront une base solide à toutes les initiatives et aux activités en matière de qualité et de sécurité. L AQESSS propose quatre conditions de réussite qui contribuent au succès d une démarche d amélioration continue de la qualité et le CSSS d Antoine-Labelle y adhère. 2.1 INVESTIR DANS UNE CULTURE DE QUALITÉ Une culture de qualité passe d abord et avant tout par la satisfaction des besoins et des attentes des clients et de leurs proches. Accepter le point de vue du client pour évaluer la qualité du service reçu et rechercher sa participation dans les activités d amélioration permet de disposer d un facteur puissant de progrès pour l organisation. Le CSSS d Antoine-Labelle privilégie une démarche participative et adhère à la philosophie d intervention du patient-partenaire ainsi qu au travail d équipe interdisciplinaire, en étant convaincu que tous sont concernés par la qualité et la prise de décision, quant aux améliorations à apporter et ce, de façon la plus décentralisée possible. La diffusion de ce Cadre de référence permet d intégrer toutes les composantes et de développer une culture de sécurité par l identification des problématiques, la recherche de solutions, la rétroaction et les réajustements. Enfin, la communication permet par ailleurs de stimuler et d encourager l adhésion et l implication de tous les intervenants en plus de susciter un sentiment de responsabilité et d appartenance envers l organisation. 4 Conseil Canadien d agrément des services de santé (2007). Le nouveau programme d agrément : Favoriser l excellence dans les soins de santé Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 8
9 2.2 INSTAURER UNE GOUVERNANCE OPTIMALE ET MISER SUR LE LEADERSHIP MOBILISATEUR La gouvernance en matière de qualité et de sécurité est une responsabilité partagée entre différents groupes d acteurs : le MSSS et l agence régionale, le conseil d administration, la direction ainsi que le personnel et les médecins. La population et les acteurs externes exercent une influence sur les acteurs de la gouvernance. Le leadership de la direction générale et des cadres supérieurs permet de situer l amélioration de la qualité comme un enjeu de la planification stratégique du CSSS et facilite le maintien de la continuité dans la démarche d amélioration de la qualité. 2.3 INNOVER EN UTILISANT DES MÉTHODES ET DES OUTILS En s appuyant sur leur expérience, les gestionnaires, les membres du personnel, les médecins et les bénévoles ont appris à améliorer les soins et services en intégrant les innovations thérapeutiques ou technologiques et en améliorant l organisation du travail, des soins et des services. Cependant, certains problèmes exigent de mettre en place des solutions créatives en utilisant des méthodes et des outils visant une amélioration significative et rapide grâce à une démarche cohérente et logique. L audit clinique, l analyse des causes souches en gestion des risques et l approche Lean avec les cartographies actuelles et visées, sont des exemples d outils permettant d identifier le problème et ses causes potentielles et de proposer des solutions d amélioration. 2.4 LA GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES La gestion intégrée des risques est une gestion qui repose sur une approche globale et continue du risque de toute nature, à tous les niveaux (réf. Office québécois de la langue française). La gestion intégrée des risques implique la coordination des activités des différents systèmes spécifiques à la gestion des risques et de décloisonner la gestion des risques, entre autres. La prestation sécuritaire des soins et services aux usagers et la prévention des infections; La santé et sécurité au travail; Les mesures d urgence et la sécurité civile; La sécurité des actifs informationnels LE CONTEXTE De 1970 à 1990 : La gestion des risques constituait une réponse à la crise des assurances. Il y a eu deux (2) crises majeures à l échelle mondiale. La gestion des risques a été un moyen de maîtriser les coûts, donc une logique de préoccupation financière. De 2000 à 2010 : La gestion des risques avait pour objectifs la sécurité des usagers d abord, gestion centrée sur les soins et services aux usagers, et la prévention des infections. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 9
10 2002 : La Loi 113 est venue modifier la LSSS et a introduit, entres autres, la déclaration, la divulgation et les comités de gestion des risques, en plus du comité de vigilance et de la qualité du conseil d administration, soit un total de quatorze (14) modifications à la Loi. Plusieurs organismes font la promotion de la gestion intégrée des risques : Agrément Canada, le Conseil québécois d Agrément (CQA), l institut canadien pour la sécurité des patients (ICPSP) et l Institut Safe Medication Patient (ISMP). De 2010 à aujourd hui : Une gestion intégrée des risques parce que le cloisonnement par secteurs d activité permet difficilement d avoir un portrait d ensemble et de tenir compte des effets croisés entre les risques et de prendre les bonnes décisions. Se référer à la politique sur la gestion intégrée des risques pour en connaître davantage. 3. LIEN ENTRE LA GESTION INTÉGRÉE DES RISQUES ET L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ La littérature a, depuis longtemps, présenté la gestion des risques comme une composante de la qualité. Il est vrai que la gestion des risques contribue à l amélioration continue de la qualité des soins et des services offerts à la clientèle. Lorsqu on affirme le caractère complémentaire de la gestion des risques et de la gestion de la qualité, on se réfère, entre autres, aux ressemblances existant entre les deux. En effet, les deux : Surveillent et améliorent les soins et les services; Accroissent les aptitudes et le savoir des professionnels de la santé, du personnel technique et de soutien; Donnent l occasion d améliorer la communication dans l établissement; Nécessitent la participation des diverses composantes de l organisation; Procurent au conseil d administration des outils essentiels pour assumer sa responsabilité de répondre de la qualité et de la sécurité des soins et services fournis par l établissement; Réduisent les probabilités de réclamations et de poursuites en responsabilité professionnelle et civile; Réduisent les probabilités de pertes financières découlant de dommages causés aux bâtiments, aux équipements et aux autres biens de l établissement. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 10
11 Toutes les fois où les activités ne répondent pas aux normes quelles qu elles soient (de pratique, de compétence ou de salubrité), des mesures de correction doivent être mises en place pour ramener cette situation au niveau de la norme et ne pas se maintenir dans une situation de danger d incident ou d accident. C est ce qui est illustré par le domaine de la courbe de la gestion des risques dans le diagramme présenté ci-bas. Du côté de l amélioration de la qualité, la courbe décrit le choix d une organisation de hausser le niveau de la qualité de ses soins et services au-delà de la norme acceptée. C est ce qui se passe lorsqu on améliore ce qui était déjà conforme ou qu on choisit de développer un créneau d excellence. Cette représentation graphique 5 n est pas propre au monde de la santé. Vu avec les lunettes du monde des affaires, le domaine de la gestion des risques est perçu comme «on a un problème à régler», par exemple problèmes de performance, d inventaire, de service à la clientèle, etc. Quant au domaine de l amélioration de la qualité, ce dernier est perçu comme «on a une occasion de développer un créneau d excellence» ou «on a une occasion d affaires». Ces perspectives font donc de la gestion des risques un complément incontournable de la gestion de la qualité. C est ce qu on retrouve dans les approches préconisées par les organismes d agrément (ex : Agrément Canada) qui intègrent l une et l autre des dimensions. On peut donc affirmer, sans se tromper, qu une pratique de qualité, aussi bien administrative que professionnelle, commande une préoccupation constante de l établissement pour la sécurité, tant des usagers que celle de ses employés, des professionnels et des bénévoles qui y œuvrent. 5 Regroupement des Programmes d Assurance de Dommages du Réseau de la santé et des services socuaix, Manuel de gestion des risques, Montréal, AHQ, 2005, pp Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 11
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13 4. UN MODÈLE CONCEPTUEL INTÉGRATEUR Cette figure résume le processus d amélioration continue de la qualité au sein de l établissement et illustre le fait que la recherche de la qualité est un cycle continu dont le point de départ et le point d arrivée sont centrés sur l usager. Le début du cycle est centré sur ses besoins alors qu il se termine avec la perception qu a l usager des services reçus. Le modèle intégrateur de l amélioration continue de la qualité Le modèle met en relation l usager et l organisation. Les flèches bidirectionnelles à l intérieur du cercle soulignent que l organisation (le distributeur de services) et l usager (l utilisateur de services) sont concernés à la fois par la qualité des services et par l évaluation de la qualité de ces services. Le cercle est ensuite subdivisé en quadrants qui correspondent à autant de dimensions de la qualité. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 13
14 Le point de départ de la démarche s exprime par la question : «Que voulons-nous faire?». Cette question réfère aux attentes et aux besoins des usagers et rejoint le principe de responsabilité populationnelle selon laquelle les intervenants «sont amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et développer la santé et le bien-être de la population et des communautés qui la composent». C est la première dimension de la qualité : la qualité attendue dont l accent est mis sur la population. La deuxième question, «De quelle façon le faisons-nous?», réfère aux éléments qui guident le fonctionnement de l organisation (la planification stratégique, le code d éthique, les différents cadres normatifs) et rejoint les principes de la hiérarchisation des services qui «implique d améliorer la complémentarité pour faciliter le cheminement des personnes entre les niveaux de services». C est la deuxième dimension de la qualité : la qualité voulue axée sur l accessibilité, la sécurité, le milieu de travail, les services centrés sur le client et la continuité des services. La troisième question, «Que donne ce que nous faisons?», conduit l organisation à déterminer des indicateurs visant à mesurer l atteinte des résultats des différents mécanismes de gestion mis en place (gestion des ressources humaines, des risques, de l agrément, de la pratique professionnelle, etc.). C est la troisième dimension de la qualité : la qualité rendue axée sur l efficacité et l efficience. Elle correspond à une évaluation dite objective puisqu elle s appuie sur des éléments de mesure internes et externes. Enfin, la quatrième question, «Que pense-t-on de ce que nous faisons?», correspond à une évaluation dite subjective, car centrée sur la perception des utilisateurs de services obtenue à l aide du mécanisme de gestion des plaintes, du comité des usagers ou des différents mécanismes de rétroaction dont les sondages auprès des usagers ou des partenaires. C est la quatrième dimension de la qualité : la qualité perçue. La perception des employés de l établissement sur les services offerts s inscrit aussi dans cette dimension par l entremise des autoévaluations. Ces quatre différentes dimensions sont interreliées et composent un cycle (représenté par le cercle). Une fois le premier cycle complété, on consolide les points forts et on ajuste les possibilités d amélioration avant de recommencer un nouveau cycle. La fin d un cycle implique une mise à jour du plan d amélioration par les équipes concernées. C est ce mouvement continu des cycles (illustré par la flèche progressive et unidirectionnelle qui ceinture le cercle) et l addition des plans d amélioration qui permettent de progresser (illustré par la pente ascendante). À noter qu un cycle peut varier dans le temps selon la nature du projet : à un niveau macroscopique, le cycle peut s étendre sur plusieurs années. Par exemple, la démarche d agrément est généralement de quatre ans. Au niveau microscopique, le cycle peut être d une durée de quelques mois (exemple : le projet d un individu ou d une équipe). Toutefois, ces quatre questions demeurent pertinentes peu importe l ampleur du projet. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 14
15 Aux fins de clarification, chacun des quadrants est repris séparément en précisant les acteurs concernés à chaque étape de la démarche et la façon dont l organisation répond ou entend répondre à chacune des questions. Étape 1 : Planifier Cette étape permet de définir les priorités d amélioration, les objectifs ciblés, les stratégies à mettre en place pour améliorer la qualité des soins ou des services et de déterminer des indicateurs et un échéancier. Le premier quadrant correspond à la qualité attendue 6 par l usager au regard de ses besoins ou de son expérience antérieure du service. C est le point de départ de la démarche d amélioration continue de la qualité et il est en lien avec le mandat de l établissement. En effet, cette dimension de la qualité est nourrie par les grandes orientations de l établissement en mettant l accent sur la population (approche populationnelle). Cette dimension de la qualité concerne particulièrement les membres du conseil d administration qui doivent s assurer que les services répondent aux besoins de la population. Le CSSSAL collabore avec l Agence de la santé et des services sociaux des Laurentides et la Direction régionale de santé publique des Laurentides, notamment pour évaluer l état de santé de la communauté, ses besoins en matière de santé et de services sociaux ainsi que son potentiel de développement. L établissement tient à jour un portrait de la population du territoire en étudiant plusieurs variables ayant trait à la pauvreté : le nombre de ménages à faible revenu, le taux de non-emploi, le niveau de scolarisation et le nombre de familles monoparentales. L élaboration des projets cliniques et la création du réseau local des partenaires ont permis de faire le point sur les besoins de la communauté. L offre de service en promotion et prévention est inscrite dans son Plan d action local en santé publique Autres exemples fournis par l AQESSS : Projets cliniques, entente de gestion, étude sur l état de santé de la population à l agence, orientations ministérielles, rapport en santé publique, données statistiques (I-Stratège), caractérisation de la population, plan d action en santé publique, tables de prévention-promotion enfance-jeunesse-famille, comité de concertation, tables de concertation, etc. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 15
16 En hébergement, les besoins des résidents sont révisés. Les comités des résidents sont actifs, et des rencontres sont tenues entre la direction, les gestionnaires et les comités respectifs afin de connaître leurs opinions et leurs propositions sur les besoins des résidents. Enfin, les divers documents traités par le conseil d administration et le comité de direction sont basés sur des données probantes et mises à jour. Étape 2 : Expérimenter Au cours de cette phase le plan d amélioration est mis en œuvre. Le deuxième quadrant correspond à la qualité voulue 7 par l établissement en fonction de cadres normatifs. L établissement a déterminé des orientations stratégiques qui balisent les plans opérationnels de chaque direction et programme. De même, les comportements du personnel respectent les valeurs et la philosophie de gestion et d intervention ainsi que le code d éthique de l établissement. L accent est mis sur l accessibilité, la sécurité, le milieu de travail, les services centrés sur le client et la continuité. Enfin, les activités du personnel sont encadrées par des normes cliniques, professionnelles ou administratives. Cette dimension de la qualité concerne l ensemble du personnel, le comité de direction ainsi que les conseils professionnels qui jouent un rôle consultatif important. La vision et la planification stratégique véhiculent des valeurs qui doivent guider l action de chaque membre du personnel. On y précise notamment le rôle attendu des gestionnaires et les qualités des personnes travaillant dans l organisation. 7 Autres exemples fournis par l AQESSS : Valeurs et mission de l organisation, politiques et procédures cliniques, administratives et professionnelles, planification stratégique, code d éthique des employés et des administrateurs, comité d éthique clinique et de la recherche, guides de bonnes pratiques basées sur les données probantes, règles de soins, actes délégués, ordonnances collectives, pratiques organisationnelles requises, activités de développement des compétences (formation, PI, PII, PSI, consentement, PTI, prévention des infections, Oméga, PDSB, AGIR), Mise en application des lois 90 et 21, Agrément : conformité aux normes et plan d amélioration continue, comité de réorganisation du travail, service des conseillers cliniques cadres (soins infirmiers, prévention et contrôle des infections, services psychosociaux et réadaptation), gestion des risques (plan d action-recommandations-prévention), Programme AMPRO, CSST, protocoles cliniques, plan de main-d œuvre. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 16
17 Sur le plan clinique, l aspect normatif se base, entre autres choses, sur le développement des compétences des intervenants en lien avec leur ordre professionnel respectif et les offres de services respectifs des différents programmes-services qui déterminent les normes de pratiques attendues. À cet égard, des mesures de soutien sont mises en place. L établissement a émis plusieurs politiques qui encadrent la pratique professionnelle (PI-PSI, contentions, etc.), ainsi que des procédures claires concernant la sécurité des usagers et des résidents. Enfin, les conseils professionnels (CII, CM, CMDP) ont un rôle important en ce qui a trait au maintien des bonnes pratiques et au développement de pratiques exemplaires et de pointe chez les professionnels. Étape 3 : Mesurer On procède à l évaluation des résultats grâce à la collecte de données et à l utilisation d indicateurs. Le tableau de bord stratégique du conseil d administration, le tableau de bord du comité de direction, les indicateurs de l entente de gestion, le suivi budgétaire sont autant de moyens de vérifier, d assurer un suivi et d évaluer la qualité des soins et des services, des services de soutien clinique et des fonctions organisationnelles, en vue d apporter les améliorations. Le troisième quadrant correspond à la qualité rendue 8, c est-à-dire celle des services obtenus par l usager. C est le premier volet évaluatif qui se veut plus objectif, car l évaluation est, le plus souvent, réalisée en fonction de normes ou de critères établis à l interne (comités du CA, comité de gestion des risques, etc.), mais aussi par des organismes extérieurs à l établissement (ex. : Agrément Canada, Conseil Québécois d agrément, MSSS, Agence, ordres professionnels). L accent est mis sur l efficacité et l efficience. Que ce soit pour des fins d inspection, d agrément, d enquête ou de vigie, les organismes externes évaluent en partie ou globalement les activités de l organisation et prennent part à la qualité et à la 8 Gestion des risques, volet déclaration des incidents/accidents, analyse rétrospective des accidents, analyse interne de la performance, tableau de bord et indicateurs tels que le taux d infection, les taux BCM et le nombre de contentions, agrément, volet rapport des visites d agrément, activité d appréciation des actes professionnels par les conseils professionnels, agrément volet sondage : culture de sécurité auprès des employés, rapport des visites des ordres professionnels, rapports des visites ministérielles des centres d hébergements, enquêtes internes sur les pratiques professionnelles, enquête sur les événements (sentinelles), rapports du coroner, du protecteur du citoyen, de la commission des droits de la personne et de la jeunesse, du conseil québécois d agrément, du curateur public, pratique des traceurs cliniques et administratifs, évaluation formelle de pratiques professionnelles par examen des dossiers et observations en milieu clinique, sondage de mobilisation du personnel, appréciation des contributions, vérification de l hygiène des mains, etc. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 17
18 sécurité de la prestation des soins et des services offerts au CSSS. Ils aident les différents acteurs de l établissement à poser un regard critique sur leurs activités. De plus, certains organismes génèrent des normes et des standards qui incitent l organisation à tendre vers la recherche de l excellence et de pratiques exemplaires. Cette dimension de la qualité touche plusieurs mécanismes de gestion. 4.1 La gestion des ressources humaines Différentes activités sont mises en place afin de s assurer que les ressources humaines soient compétentes et mobilisées, dont : L évaluation du climat organisationnel; La mise en place d un plan de développement des ressources humaines (PDRH); La préparation de la relève des cadres; Le club école; Le programme de santé et sécurité au travail; Les mesures pour favoriser la présence au travail, Le programme d appréciation des contributions; Les activités de reconnaissance; Le préceptorat-mentorat; Les activités de gestion de proximité : agenda protégé, caucus, «shadowing», etc. 4.2 La gestion de la qualité et la gestion intégrée des risques La gestion de la qualité s appuie à la fois sur la démarche d agrément et les processus qui en découlent. La démarche d agrément implique l encadrement des équipes qualité qui donnent suite aux recommandations d Agrément Canada et qui actualisent les plans d amélioration. Plusieurs approches sont privilégiées pour supporter la gestion intégrée des risques : L approche de la culture LEAN; L approche McGill; L approche partenaire de soins; L approche interdisciplinaire; L approche milieu de vie en hébergement longue durée; La réadaptation psychosociale; L approche communautaire; L approche adaptée à la personne âgée. D autre part, la gestion des risques est un processus rigoureux qui fait appel à un grand éventail de moyens afin de cibler, d analyser, de contrôler et d évaluer tout risque et situation jugée à risque pour l usager, le visiteur ou le personnel ainsi que pour leurs biens ou ceux de l établissement. Différents moyens sont employés pour répertorier les risques et assurer un suivi, entre autres : Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 18
19 Le comité de gestion des risques; Le sous-comité de gestion des risques associés à la médication; Les rapports des incidents et des accidents; Les signalements de risques; Le comité de prévention des infections; Le comité paritaire en santé sécurité au travail; L entretien préventif des équipements et du matériel; Les plans de mesures d urgence; La gestion des déchets biomédicaux; La gestion des alertes médicales et des rappels d équipements; La gestion des actifs informationnels; Les bilans annuels des codes blancs et des codes bleus; Les plans d actions intégrés DSIPQ-Direction cliniques. 4.3 La gestion de la performance Des indicateurs de qualité et de rendement sont élaborés afin d évaluer la pertinence, l efficacité et l efficience des processus de travail. Différents processus sont mis en œuvre pour assurer ce contrôle. Par exemple : Les suivis budgétaires; Les analyses financières; Les tableaux de suivi des indicateurs; Les données issues des systèmes d information «clientèles»; Les ententes de gestion. 4.4 La gestion de l information et des communications Gestion des communications Le CSSS d Antoine-Labelle reconnaît que la communication est une responsabilité collective. Il s assure donc que ses employés disposent des outils nécessaires pour assumer leur propre rôle de communicateurs auprès du personnel, de la clientèle, de la communauté et des partenaires, dans le cadre de leurs fonctions respectives. Le plan de communication de l établissement vise à : Partager sa vision et ses valeurs; Susciter et animer un sentiment de fierté, d appartenance et de loyauté; Favoriser une adhésion aux objectifs poursuivis et une mobilisation pour les atteindre; Assurer la confiance, la transparence, la cohérence, l harmonisation et la continuité dans ses communications; Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 19
20 Développer et maintenir une culture formelle d ouverture, d écoute et d échanges avec le personnel, les médecins, dentistes, stagiaires, bénévoles et aussi avec les partenaires de l établissement; Assurer un support aux directions et aux services dans la réponse à leurs défis en matière de communication et de gestion du changement. Gestion de l information Le CSSS d Antoine-Labelle désire s assurer que la gestion de ses ressources informationnelles permette de : Prendre des décisions basées sur des données probantes; Assurer la confidentialité et la sécurité des données et de l information; Fournir l information pertinente aux usagers, aux partenaires ainsi qu à toutes les personnes qui exercent une fonction dans l établissement. 4.5 La gestion de la pratique professionnelle La direction générale, de concert avec les directeurs et leurs équipes de gestionnaires et les conseils professionnels, s assure de la surveillance, du contrôle et de l évaluation des actes professionnels. Ils s assurent du suivi des recommandations des ordres professionnels et visent le développement de la pratique professionnelle au sein de l établissement au regard des normes et des critères de compétences attendues. 4.6 La gestion de l éthique Pour assurer son rôle de leader dans la gestion et la promotion de l éthique pour l ensemble des gestionnaires, du personnel, des médecins, des bénévoles, des usagers et de leurs proches, nous avons regroupé les moyens et les stratégies que se donne l organisation comme cadre conceptuel en matière d éthique. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 20
21 Étape 4 : Ajuster Après l évaluation des résultats, il y a trois possibilités : o reprendre le cycle en modifiant certains éléments du plan d action initial pour o maximiser les résultats; o adopter le changement puisque les résultats sont positifs; o abandonner l expérience et rechercher de nouvelles pistes d amélioration. Le quatrième quadrant correspond à la qualité perçue 9 par l usager, les partenaires et les membres du personnel. C est le deuxième volet évaluatif, dit plus subjectif, mais tout aussi important. Sous cette dimension de la qualité sont regroupées toutes les personnes concernées de près ou de loin par les services fournis par l établissement. Le conseil d administration, par l entremise du comité de vigilance et de la qualité, doit porter une attention particulière à ce niveau d évaluation au regard des rapports et des recommandations découlant de l évaluation objective de la qualité. Principaux mécanismes de gestion : 4.7 La gestion des plaintes et des insatisfactions La gestion des plaintes comprend l ensemble des processus pour recevoir, analyser et assurer le suivi de toutes les plaintes ou insatisfactions émises par un usager, son représentant ou les proches. Ce rôle est assumé par le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services ainsi que par tous les gestionnaires qui jouent un rôle de premier niveau. 9 Sondage satisfaction clientèle, agrément volet autoévaluation par les employés de la conformité aux normes de l agrément, régime d examen des plaintes, comité de révision du CMDP, comité des usagers et comités de résidents. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 21
22 4.8 L évaluation de la satisfaction des usagers L évaluation de la satisfaction des usagers s effectue par des sondages et différents mécanismes de rétroaction, ou encore, par les commentaires formulés par le comité des usagers. Dans un contexte où l approche populationnelle est à la base du développement des services, ces mécanismes concernent aussi l ensemble de la population (usagers potentiels), les principaux partenaires et les membres du personnel. Les visites ministérielles en CHSLD sondent également la satisfaction des résidents et des familles. La satisfaction de la clientèle est la perception de la réalité telle que vécue par l usager. Les activités d évaluation de la satisfaction de la clientèle sont une source de renseignements fiable pour améliorer la qualité des soins et des services. Elles permettent, entre autres, l évaluation et le suivi d un processus d amélioration continue de la qualité relié à la satisfaction des usagers. 4.9 Les autoévaluations Les autoévaluations réalisées dans le cadre de la démarche d agrément permettent aux différentes équipes d évaluer leur conformité aux normes de l agrément, d établir des priorités et d élaborer des plans d amélioration de la qualité. 5. RÔLES ET RESPONSABILITÉS DE LA STRUCTURE ORGANISATIONNELLE La mise en œuvre d une démarche d amélioration continue s articule autour de la mise en place d une structure en mesure de soutenir l ensemble des actions et dans laquelle chacun des acteurs connaît sa contribution. Cette structure sera appuyée par l équipe de la DSI-PQ, du comité des agents de changement et des équipes d amélioration continue de la qualité. 5.1 LE CONSEIL D ADMINISTRATION Le conseil d administration approuve la démarche d amélioration continue de la qualité et s assure notamment : De la pertinence, de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des soins et des services dispensés; Du respect des droits des usagers tel que défini dans le code d éthique, Du traitement diligent des plaintes et d une gestion efficace des risques; De la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines; De la mise en place des mécanismes requis (Comité de vigilance et de la qualité, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services) avec les ressources nécessaires. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 22
23 5.2 LE COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES Le commissaire local aux plaintes et à la qualité des services collabore activement à la démarche d amélioration de la qualité au regard de ses obligations prévues par la Loi, dont celles visant à : Diffuser l information sur les droits et les obligations des usagers et sur le code d éthique, et voir à leur application; Assurer la promotion du régime d examen des plaintes et son application. À cet égard, établir des liens de confiance et de collaboration avec les comités des usagers et les comités des résidents; Prêter assistance à l usager dans ses démarches et l orienter, selon sa volonté, vers un centre d assistance et d accompagnement aux plaintes, particulièrement lorsque la plainte a été acheminée vers le CMDP de l établissement (médecin examinateur); Intervenir de sa propre initiative lors de faits rapportés présentant des motifs raisonnables. 5.3 LES CONSEILS PROFESSIONNELS Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les conseils professionnels ont globalement la responsabilité de contrôler, d apprécier et d améliorer la qualité de la pratique professionnelle. 5.4 LE COMITÉ DES USAGERS ET LES COMITÉS DE RÉSIDENTS Les membres du comité des usagers sont représentatifs de l ensemble des usagers qui consultent et reçoivent des soins et services. La LSSS (art. 212) précise que les fonctions du comité des usagers sont, entre autres, de : promouvoir l'amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et évaluer le degré de satisfaction des usagers à l'égard des services obtenus de l'établissement; 5.5 LES INSTANCES RÉFLEXIVES ASSOCIÉES À L ÉTHIQUE Les comités d éthique ont la responsabilité de s assurer principalement que les principes éthiques et les règles de déontologie soient respectés. Le comité d éthique clinique; Le comité de gouvernance et d éthique; Le comité d agents de changement Lean. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 23
24 5.6 LE COMITÉ DE VIGILANCE ET DE LA QUALITÉ Le comité de vigilance et de la qualité a une responsabilité double : Assurer, d abord et avant tout, le suivi des recommandations du commissaire local aux plaintes et à la qualité des services; Coordonner l ensemble des activités des autres mécanismes mis en place au sein de l établissement. Par conséquent, analyser les différents rapports en lien avec la qualité des soins et des services afin que le conseil d administration s acquitte de façon efficace de ses responsabilités en matière de qualité des services. 5.7 LA DIRECTION GÉNÉRALE La Direction générale s assure de la promotion, de l implantation et de la réalisation de la démarche d amélioration continue de la qualité des soins et des services. 5.8 LES DIRECTIONS Chaque direction a la responsabilité d élaborer un plan d amélioration continue. Ce plan se base sur les recommandations du Conseil canadien d agrément de service de santé (CCASS) et sur les priorités émises lors de la démarche d autoévaluation. Les équipes qualité et les comités partenaires se chargent de l aspect opérationnel. 5.9 LE COMITÉ DE GESTION DES RISQUES En vertu de la Loi, le comité de gestion des risques a pour fonction de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à : Cibler et analyser les risques d incident ou d accident en vue d assurer la sécurité des usagers; Soutenir la victime et ses proches; Mettre en place un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et accidents aux fins d analyse de leurs causes; Recommander au conseil d administration de l établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s il y a lieu; Déterminer les comités partenaires qui doivent rendre compte au comité de gestion des risques; Déposer un rapport au comité de vigilance et de la qualité et formuler des recommandations relatives à la gestion des risques, le cas échéant. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 24
25 5.10 LA DIRECTION DES SOINS INFIRMIERS ET DES PROGRAMMES QUALITÉ La Direction des soins infirmiers et des programmes qualité assure un rôle de coordination de la démarche d agrément. À ce titre, son rôle consiste à : Coordonner la démarche organisationnelle d Agrément visant à assurer l amélioration continue des soins et des services à la clientèle et la mise en applications des recommandations des organismes d accréditation. Surveiller et contrôler la qualité des soins infirmiers dans le centre (LSSS, article 207). Élaborer et assurer le suivi, en collaboration avec les directions clientèles, des plans intégrés d amélioration continue de la qualité des soins infirmiers et des services au moyen d indicateurs de résultat pour la clientèle. Par délégation du directeur général, animer le comité de gestion des risques et de la qualité, notamment en dirigeant les activités d analyse des tendances et des risques, en assurant la mise en place des mesures pour évaluer, prévenir et gérer les risques et en veillant au suivi des recommandations du comité auprès des instances concernées. Coordonner l ensemble des mécanismes visant une gestion intégrée des risques efficace et conforme aux exigences législatives. Être responsable de la prévention et du contrôle des infections nosocomiales. S assurer du bon fonctionnement du comité de prévention des infections. Être responsable de la surveillance et de l application du protocole concernant les mesures de contrôle et de la reddition de compte au conseil d administration. Assurer le suivi des évaluations post code bleu et code blanc. Impliquer le CII et le CIIA dans l analyse des résultats concernant la qualité des soins, la mise en place de correctifs et l évaluation des résultats obtenus. S assurer de recevoir l information de toute situation problématique ou plainte relative aux soins infirmiers par le commissaire local à la qualité des services (CLPQS) et collabore à l analyse faite par les gestionnaires visés et aux recommandations proposées. S assurer que les professionnels en soins infirmiers respectent les normes de pratique ainsi que les lois et les règlements applicables à la profession. S assurer que les conditions énoncées dans les règlements professionnels encadrant la pratique des externes en soins infirmiers et des candidates à l exercice de la profession d infirmière sont respectées. Coordonner la démarche organisationnelle en matière de gestion intégrée de la qualité et de la gestion intégrée des risques. S assurer des suivis appropriés auprès du comité de vigilance et de la qualité LES COMITÉS PARTENAIRES Les comités partenaires peuvent être permanents ou temporaires. Ils sont composés de personnes impliquées dans des projets touchant la gestion des risques et doivent faire rapport au comité de gestion des risques et, le cas échéant, au comité de vigilance et de la qualité. Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 25
26 5.12 LES ÉQUIPES D AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ Les équipes qualité sont permanentes. Leur rôle consiste à donner suite aux recommandations reliées à la visite d agrément ainsi qu aux priorités d amélioration déterminées lors de l autoévaluation. Elles ont à s assurer du suivi de leur plan d action respectif. Elles ont la responsabilité de faire le lien avec la direction ou le service auquel elles sont rattachées et de transmettre l information. Elles doivent faire rapport à l équipe Leadership et partenariat. Les équipes qualité de l établissement sont formées de gestionnaires, membres du personnel, médecins, bénévoles et usagers représentant les différents programmes et services de l établissement et par le fait même, les différents secteurs de normes de qualité et de sécurité prescrites par Agrément Canada. Le mandat des membres des équipes qualité est de : procéder à l auto-évaluation et participer à la validation des plans; améliorer les plans sur la base des données recueillies par les outils d évaluation de la performance (sondages) et des questionnaires en ligne; se familiariser avec les normes de l agrément liées à leurs secteurs; participer à la mise en œuvre des plans d amélioration et exercer le suivi de leur actualisation; faciliter la circulation de l information reliée à la démarche d agrément; agir comme des agents de changement et agents multiplicateurs relativement à la démarche qualité du CSSS. Les équipes d amélioration continue de la qualité sont des instances multidisciplinaires pour un secteur clinique ou administratif donné. Elles travaillent principalement à partir des outils fournis par la coordonnatrice de la démarche d agrément. Voici la liste des équipes ainsi que leurs rattachements : Conseil d administration Direction générale Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Coordonnatrice de la démarche d agrément Instances responsables Direction pour le soutien à l autonomie des personnes âgées Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Direction des services à la communauté Direction du programme de santé mentale Gouvernance Leadership Équipe qualité Services de soins de longue durée Soins et services à domicile Prévention des infections Services d obstétrique Services de santé communautaire Services de santé mentale Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables Direction des soins infirmiers et des programmes qualité Page 26
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