INSCRIPTIONS

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1 Unité Mixte de Formation Continue en Santé Faculté de Médecine 27, bd Jean Moulin Marseille cedex 05 INSCRIPTIONS Horaires d ouverture au public : Lundi-mardi-jeudi-vendredi De 8 h30 à 12h30 et de 13h30 à 16h30 mercredi de 9 h à 12h30 Odontologie : le matin uniquement Pharmacie : l après-midi uniquement DIPLÔMES UNIVERSITAIRES, DIPLÔMES INTER-UNIVERSITAIRES, DIPLÔMES D ETUDES SUPERIEURES UNIVERSITAIRES, DIPLÔMES D ETUDES SUPERIEURES INTER-UNIVERSITAIRES, CERTIFICATS D UNIVERSITE, CERTIFICATS D ETUDES SUPERIEURES UNIVERSITAIRES, CERTIFICATS D ETUDES SUPERIEURES INTER- UNIVERSITAIRES Du 7 septembre au 30 novembre 2015 pour Maïeutique, 1/ CANDIDATURE : Médecine, Odontologie et Pharmacie Avant de remplir un dossier d inscription, vous devez IMPERATIVEMENT obtenir une autorisation écrite délivrée par le responsable de l enseignement du diplôme postulé, dont les coordonnées figurent sur la fiche. Attention : Avant de postuler il convient de vérifier que vous appartenez au public concerné et/ou que vous possédez les prérequis nécessaires pour participer à la formation. Si ce n est pas le cas, vous devez obtenir de l enseignant responsable du diplôme, une lettre d acceptation autorisant votre inscription à titre dérogatoire. Votre dossier sera soumis à l appréciation du chargé de mission auprès de l UMFCS, qui décidera du bien-fondé de votre candidature. NB : L inscription est obligatoire avant le début des enseignements. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE TRAITE ET VOUS SERA RENVOYE.

2 2/ IDENTIFICATION DE VOTRE STATUT ET PIECES A FOURNIR : STATUT PUBLIC TARIFS PIECES A FOURNIR FI : Formation initiale FC : Formation continue Reprise d études non financées Vous êtes en formation initiale si vous poursuivez des études universitaires immédiatement après l obtention de votre bac ou si vous les avez quittées depuis moins de 2 ans sans entrer dans la vie active. Vous êtes en formation continue si vous êtes entré dans la vie active ET votre formation est prise en charge partiellement ou en totalité par votre employeur ou un organisme financeur, Ou si vous êtes salarié en CDD, CDI, intérim (sauf contrats d'apprentissage), Ou si vous êtes libéral, travailleur indépendant, commerçant, artisan. Ou si vous êtes inscrit au Pôle Emploi (indemnisé ou non, ou au RSA...). Vous êtes en reprise d'études non financées, si vous êtes salarié et suivez votre formation sur votre temps libre, et sans prise en charge par un tiers, Ou si vous êtes mère au foyer, Ou si vous avez interrompu vos études et ne bénéficiez d'aucun financement (PRF, Pôle Emploi ou OPCA...). Tarif FI du diplôme + 55,10 (droits nationaux)*. Tarif FI seulement si vous êtes inscrit à AMU pour 2015/2016. Règlement par chèque bancaire ou mandat-cash à l ordre de»agent comptable AMU» Tarif FC du diplôme + 55,10 NB : Ne pas adresser de règlement avec votre dossier. L UMFCS vous transmettra le contrat ou la convention, en fonction de la nature de votre inscription. Tarif FC du diplôme + 55,10 NB : Ne pas adresser de règlement avec votre dossier. L UMFCS vous transmettra le contrat. - Autorisation d inscription, - Photocopie du diplôme d Etat et/ou du diplôme ou justificatif nécessaire à l inscription, - Dossier d inscription, - Copie lisible de la carte d identité ou du passeport, - 1 photo d identité, - 3 enveloppes autocollantes affranchies au tarif de 50 grammes pour la France et libellées à vos nom et adresse. - Justificatif de la souscription assurance responsabilité civile, - Couverture sociale, - Certificat de scolarité 2015/ En sus pour Odontologie : Responsabilité civile professionnelle pour les formations cliniques. - Autorisation d inscription, - Photocopie du diplôme d Etat et/ou du diplôme ou justificatif nécessaire à l inscription, - Dossier d inscription, - Copie lisible de la carte d identité ou du passeport, - 1 photo d identité, - 3 enveloppes autocollantes affranchies au tarif de 50 grammes pour la France et libellées à vos nom et adresse. - Justificatif de la souscription assurance responsabilité civile, - Couverture sociale. Pour les salariés ou inscrits au Pôle Emploi : - Attestation de prise en charge dûment complétée par votre employeur ou courrier de prise en charge de l organisme financeur ou le Pôle Emploi. - En sus pour Odontologie : Responsabilité civile professionnelle pour les formations cliniques. - Autorisation d inscription, - Photocopie du diplôme d Etat et/ou du diplôme ou justificatif nécessaire à l inscription, - Dossier d inscription, - Copie lisible de la carte d identité ou du passeport, - 1 photo d identité, - 3 enveloppes autocollantes affranchies au tarif de 50 grammes pour la France et libellées à vos nom et adresse. - Justificatif de la souscription assurance responsabilité civile, - Couverture sociale. - En sus pour Odontologie : Responsabilité civile professionnelle pour les formations cliniques.

3 Cadre réservé à l administration Code : Tarif : FI : FC : Probatoire: Dossier déposé à l UMFCS le : Dossier d inscription Année Universitaire 2015/2016 Cadre réservé à l administration RESULTATS 1 ère session 2 ème session DATE DE DEBUT DE FORMATION : PREMIERE INSCRIPTION A L UNIVERSITE D AIX-MARSEILLE REINSCRIPTION A L UNIVERSITE D AIX-MARSEILLE INTITULE DU DIPLOME.. Année d études : 1 ère année 2 ème année 3 ème année Redoublant : OUI NON En Médecine En Odontologie En Ecole de Maïeutique En Pharmacie Vous inscrivez-vous cette année à un autre diplôme au sein de l Université d Aix-Marseille OUI NON Si OUI précisez le type de diplôme préparé : IMPORTANT : écrire en lettres capitales encerclez ou cochez les cases adéquates Ce dossier doit être rempli très soigneusement. Il doit permettre d établir votre certificat de scolarité ainsi que votre diplôme. Les éléments ci-après doivent être conformes à votre état civil. ETAT CIVIL Nom de famille. Nom d usage (marital) Prénoms :.. Indiquez obligatoirement le N INE (Identifiant National Etudiant) Indispensable pour votre inscription 11 chiffres et lettres (pour les étudiants inscrits à l Université après 1995) (ce numéro figure sur le relevé de notes du bac) * Attention il ne s agit pas du numéro étudiant Date de naissance.. Département ou pays.. Sexe : Masculin Féminin Ville de naissance.. Nationalité SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 2 En couple sans enfant 3 Seul(e) avec enfant(s 4 En couple avec enfant(s) Nombre d enfants à charge :. HANDICAP A-Auditif V-Visuel M Moteur AM Auditif Moteur (reconnu CDAPH-Commission des Droits et de l Autonomie pour les Personnes Handicapées) AV Auditif Visuel T Auditif Moteur Visuel MV Moteur Visuel XX Autres (précisez) : SITUATION MILITAIRE En règle (si vous êtes une femme de nationalité française née avant 1983, ou un étudiant étranger) 3 Exempté-Réformé 4 Service accompli 5 Appel de Préparation Défense accompli 6 Appel de Préparation Défense non accompli PREMIERE INSCRIPTION EN UNIVERSITE Année d inscription dans l enseignement supérieur FRANÇAIS (DUT, BTS, Prépa, Université, etc ) : /.. Année d inscription en UNIVERSITE FRANCAISE PUBLIQUE / Etablissement : Année d inscription à l Université d Aix-Marseille :.. /. (Intègre les ex-universités : Provence, Méditerranée, Paul Cézanne) Dans quelle UFR :

4 BACCALAUREAT OU EQUIVALENCE Bac français Série du baccalauréat Mention.. Spécialité :.. Année d obtention :.. Etablissement Ville : Dépt : Bac étranger (0031) ESEU/DAEU (A/B).. Dispense bac Validation d expérience professionnelle CURSUS APRES LE BAC Année universitaire Etablissement fréquenté Diplôme préparé Résultats ADRESSE POUR L ANNEE EN COURS N Rue/Bd/Lieudit Code Postal Commune.. Pays Téléphone Portable :.. Type d hébergement 1 Résidence universitaire 2 Foyer agréé 3 - Logement HLM 4 Domicile parental 5 Logement personnel 6 Chambre étudiant Coordonnées électroniques personnelles ACTIVITE PROFESSIONNELLE Exercez-vous une activité professionnelle? NON OUI - Quelle est votre profession?.. Si OUI êtes-vous : En exercice libéral Salarié en CDI Salarié CDD (joindre une copie du contrat de travail) Travailleur indépendant? Régime d inscription : 1- Formation initiale (poursuite d études universitaires après obtention du bac) 2- Formation continue (Personne entrée dans la vie active et dont la formation est prise en charge, professionnel libéral, travailleur indépendant, inscrit au Pôle Emploi ou salarié suivant sa formation sur son temps de travail sans prise en charge de l employeur) 3-Reprise d études non financées (particulier sans activité, particulier à ses frais) 4- Formation par apprentissage 7-Contrat de professionnalisation Statut : 01- Etudiant / Stagiaire en reprise d étude non financée (contrat à établir) 03-Formation continue financée : - Pour les stagiaires avec prise en charge (Joindre la prise en charge employeur ou organisme financeur), - Pour les salariés individuels, particuliers sans activité, particuliers à leurs frais et professions libérales, commerçants, artisans, un contrat sera établi par l UMFCS. AUTRE ETABLISSEMENT FREQUENTE POUR L ANNEE EN COURS 00 sans objet (1) 02 CPGE ou préparation intégrée 03 Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) 04 Ecole d ingénieurs 05 Etablissement privé d enseignement universitaire (2) 17 Enseignement par correspondance (5) 06 Etablissement d enseignement supérieur artistique ou culturel 18 Etablissement de formations paramédicales ou sociales

5 10 Etablissement étranger d enseignement supérieur (3) 11 Ecole normale supérieure 13 Ecole d architecture 14 IUFM non intégré 15 Autre école ou cursus (4) 16 Université (y compris IUFM intégré) Etablissement à préciser : (1) Pas d autre inscription dans un autre établissement pour l année en cours (2) Les instituts catholiques font partie de cette catégorie (3) Les étudiants fréquentant un établissement étranger dans le cadre de programme d échanges internationaux ou d accords bilatéraux ne doivent pas être recensés dans cette modalité. Ils seront repérés par la modalité «00» (4) Les cours du soir au CNAM ne sont pas pris en compte (5) CNED pour toutes les formations et autres organismes d enseignement par correspondance SECURITE SOCIALE Si vous possédez une carte d assuré social,indiquez votre numéro (15 chiffres) : QUALIFICATION OU DIPLOME PERMETTANT L INSCRIPTION. Maintien inscription : parallèle changement La loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l Université. Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus. A.. le.. Signature.. DOSSIER A RENVOYER A : Unité Mixte de Formation Continue en Santé Bureau des DU Faculté de Médecine 27, Bd Jean Moulin MARSEILLE CEDEX 5 Horaires d ouverture au public : Lundi Mardi Jeudi Vendredi : de 9 h à 12 h et de 13 h 30 à 16 h. Mercredi : de 9 h à 12 h NB : Les inscriptions seront effectuées en fonction des dates de début des enseignements des diplômes (date limite de dépôt des dossiers le 30/11/2015). Les inscriptions des formations débutant en 2016, seront finalisées à partir de janvier Le certificat de scolarité est le seul justificatif de votre inscription, il vous sera adressé par courrier. Inscriptions : du 07 septembre au 30 novembre 2015 pour Maïeutique, Médecine, Odontologie et Pharmacie

6 FORMATION CONTINUE : ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE Année Universitaire Médecine Odontologie Pharmacie Ecole de Maïeutique Intitulé du diplôme : A compléter par LE STAGIAIRE NOM DE NAISSANCE :... NOM MARITAL... Prénoms :... Né(e) le :... à :... Nationalité :... Adresse : Code postal :... Commune :... Tél :... Courriel A compléter impérativement par L EMPLOYEUR OU ORGANISME PRENANT EN CHARGE LA FORMATION Raison sociale :... Représenté par :... Adresse : Code postal :....Commune :... Tél :... Fax :... Courriel N SIRET (Obligatoire) :... Code APE (Obligatoire) :... Coordonnées de la personne chargée du suivi de la convention de formation professionnelle : NOM et Prénom :... Tél :... Courriel A compléter impérativement par L ENTREPRISE OU L ORGANISME Je soussigné(e) M... Directeur de l entreprise ou de l organisme m engage à prendre en charge les frais de formation de M... dans le cadre du diplôme postulé... dont le montant s élève à : + 55,10 * (droits nationaux fixés par arrêté ministériel) Fait à..., le... (Cachet obligatoire de l organisme) Signature du directeur de l entreprise ou de l organisme : Attention : N insérer aucun chèque dans le dossier d inscription du candidat. A réception de cet engagement, une convention de formation continue vous sera adressée pour signature. Le montant engagé devra être directement réglé à l Agent Comptable de l Université, après réception de la facture. Convention établie le : Par : Remise au stagiaire Adressée par : COURRIER MAIL

7 POUR LES CANDIDATS ETRANGERS HORS UE, en plus des pièces listées précédemment, le candidat devra fournir : Visa de type «long séjour pour les études», Attestation de votre Ambassade en France précisant que votre diplôme vous permet d exercer dans le pays d obtention ou d origine (Médecine, Odontologie, Pharmacie, Maïeutique, Paramédical), ou un contrat de travail, Carte d étudiant 2015/2016 pour les étudiants en DFMS/DFMSA, AFS/AFSA, Copie et traduction du diplôme d Etat ou du diplôme nécessaire à l inscription au diplôme universitaire. Copie du passeport. Tous les documents étrangers doivent être traduits en français par un organisme officiel (ambassade, traducteur assermenté).

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