DEMANDE DE SUBVENTION FONCTIONNEMENT 2016

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1 Politique : Sous politique : Programme : Code aide : N de dossier : CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION DEMANDE DE SUBVENTION FONCTIONNEMENT 2016 NOM DE L ASSOCIATION : DOMAINE D ACTIVITE : (se reporter à la note d information pour cocher la case correspondante) Sécurité Enseignement Économie Environnement Aménagement du territoire Culture Solidarité Jeunesse Pièces à fournir impérativement pour l instruction du dossier : - Statuts de l Association et récépissé de déclaration d inscription au Journal Officiel (uniquement s il s agit d une première demande de subvention au Conseil Départemental ou si des modifications sont intervenues depuis la demande précédente) - Dernier bilan financier approuvé (pour les associations ayant une comptabilité simplifiée : solde des comptes bancaires au 31/12/2014) - Dernier compte de résultat approuvé (ou budget réalisé) - Dernier Rapport d activités - Budget adopté pour l année 2015 (tenant compte des subventions réellement obtenues en 2015) - Budget prévisionnel Renseigner impérativement la fiche jointe en ANNEXE (page 5 et 6) - - Programme prévisionnel d activités 2016 (ou ) - Liste des membres du conseil d administration - Relevé d identité bancaire 1/6

2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA DEMANDE DE SUBVENTION (N.B. : Toute demande de subvention d investissement doit faire l objet d un dossier spécifique) Motif de la demande : Montant de la subvention sollicitée : SUBVENTIONS REÇUES PAR L ASSOCIATION SUBVENTIONS REÇUES DU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L YONNE AU COURS DES 4 DERNIERES ANNEES Fonctionnement Investissement AUTRES SUBVENTIONS REÇUES EN 2015 Région Commune Autres organismes (à préciser) Fonctionnement Investissement 2/6

3 IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Adresse du siège social : Adresse courrier : Téléphone : Fax : Année de création : Objet de l association : Code APE : N SIRET : (si vous ne disposez pas de ces données, reportez vous à la note d information) Nombre d adhérents : Montant de la cotisation : NOM ET ADRESSE DES PRINCIPAUX RESPONSABLES PRESIDENT - Nom : - Adresse : - Téléphone : SECRETAIRE - Nom : - Adresse : - Téléphone : TRESORIER - Nom : - Adresse : - Téléphone : 3/6

4 PERSONNEL REMUNERE PAR L ASSOCIATION Nombre de personnes rémunérées par l Association : Fonctions exercées par chacune d elles : Montant de leurs salaires respectifs : Fait à le Qualité du signataire : Signature : Ce dossier doit être établi en 1 exemplaire et retourné pour le 30 novembre 2015 dernier délai au service dont vous trouverez les coordonnées dans la note d information jointe. Les dossiers incomplets ou parvenant après cette date ne seront pas instruits. 4/6

5 BUDGET PREVISIONNEL DE L ASSOCIATION * ANNEXE EXERCICE. (Joindre si nécessaire un budget spécifique au(x) projet(s) présenté(s)) Charges prévisionnelles Montant en Produits prévisionnels Montant en 60 Achat 70 Vente de produits finis Achats d'études et de prestations de services Fournitures non stockables (eau, énergie) Fourniture d'entretien et de petit Prestation de services Vente de marchandises Produits des activités annexes équipement Autres fournitures 61 - Services extérieurs Sous traitance générale Locations 74 - Subventions État : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s).... Entretien et réparation Assurance Région(s) Documentation Divers (à préciser) 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et Département(s) Commune(s) honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Organismes sociaux (à détailler) Frais postaux et de télécommunications Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Fonds européens Impôts et taxes sur rémunération CNASEA (emplois aidés) Autres impôts et taxes Autres recettes (précisez) : 64 - Charges de personnel.. Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65 - Autres charges de gestion courante Autres produits de gestion courante Dont cotisations 76 - Produits financiers 66 - Charges financières 77 - Produits exceptionnels 67- Charges exceptionnelles 68 - Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 78 - Reprises sur amortissements et provisions 79 - Transfert de charges Total des charges prévisionnelles Total des produits prévisionnels 5/6

6 CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES Emplois des contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole Total des charges 87 - Contributions volontaires en nature 1 Bénévolat Prestations en nature Dons en nature Total des produits * Le budget prévisionnel doit être équilibré en intégrant toutes les subventions sollicitées Ne pas indiquer les centimes d euros Les «contributions volontaires 1» correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables. 6/6