Enquête autour d'un cas de tuberculose

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1 Enquête autour d'un cas de tuberculose 14 ème journée régionale de formation Mardi 24 novembre 2009 Retour d'expérience C.FREMOND, M.H. CHAUVET, S.REGNAULT EOHH du CH de la haute marne, HL de Joinville, HL de Wassy

2 Lundi 8 juin 2009 Alerte ALERTE Cadre supérieur de santé Une infirmière du secteur de médecine d'un des établissements est hospitalisée en pneumologie pour tuberculose pulmonaire depuis le 29 mai 2009 (J10) QUE FAUT-IL FAIRE? 24/11/ C.FREMOND 2

3 Lundi 8 juin 2009 Confirmation de l'alerte Service de pneumologie Interne : confirmation du diagnostic, pas de déclaration obligatoire IDE : précautions complémentaires «air» + TTT antituberculeux Laboratoire de bactériologie Examens microscopiques + (6 et 7/06), pas de déclaration obligatoire 24/11/ C.FREMOND 3

4 Lundi 8 juin 2009 : Cellule de crise Directeur adjoint Cadre supérieur de santé Médecin coordinateur du service de médecine (président du CLIN) Cadre de santé du service de médecine Médecin de santé au travail Cadre hygiéniste Praticien hygiéniste 24/11/ C.FREMOND 4

5 Quels risques? Tuberculoses contagieuses : localisation respiratoire Bacilles tuberculeux transmis par les résidus de condensats en suspension dans l'air en provenance des sécrétions respiratoires du malade : transmission aérienne Dose infectante : 10 bacilles (environ) 24/11/ C.FREMOND 5

6 Quels risques? Facteurs de risque d'infection liés au cas source : EM (+), toux, réalisation d'actes à risques, cavités pulmonaires Facteurs de risque liés au type de contact : promiscuité, confinement, durée d'exposition Durée de contagiosité : 3 mois avant début des symptômes / 3 semaines après le début du traitement 24/11/ C.FREMOND 6

7 Quels risques? Période d'incubation : 4 à 12 semaines voire plus... Risque d évolution vers la tuberculose maladie : 10% chez l'adulte Survenue de la tuberculose dans les 2 ans suivant l'infection initiale (jusqu'à 80% des cas) 24/11/ C.FREMOND 7

8 Signalement? Devant tout cas de tuberculose maladie confirmée ou suspectée Par tout biologiste, clinicien ou médecin ayant connaissance d'un cas Le plus tôt possible (48H suivant le diagnostic ou mise en route du traitement) Ne pas attendre les résultats de la culture Avec la méthode de son choix Au CLAT du département du domicile + DDASS 24/11/ C.FREMOND 8

9 Notification? DDASS et InVS Formulaire de type Cerfa 24/11/ C.FREMOND 9

10 Enquête? Responsabilité du CLAT Dans un délai de 3 jours suivant le signalement 24/11/ C.FREMOND 10

11 Sujets contact Recherche d'exposition? Parmi les personnels exposés : A la charge du médecin de santé au travail Parmi les patients exposés A la charge d'une cellule opérationnelle (CLAT, CLIN, les services concernés, la direction, les autorités sanitaires) 24/11/ C.FREMOND 11

12 Sujets contact Evaluation du niveau de risque? Facteurs liés au cas index Facteurs liés au type de contact Facteurs liés au patient contact 24/11/ C.FREMOND 12

13 Sujets contact Information des patients exposés? Par simple courrier du chef de service Au patient exposé et au médecin traitant Possibilité d'un numéro vert 24/11/ C.FREMOND 13

14 Sujets contact Suivi des personnes exposées? Médecin de santé au travail (professionnels), CLAT ou médecin traitant ou établissement (patients) Suivi et synthèse par le CLAT Examens J0 (dans le mois): Cs, RP, IDR J8 à 12 semaines : Cs, RP, IDR (+/-) J12 à18 mois : Cs, RP 24/11/ C.FREMOND 14

15 Cas source? Environnement communautaire Environnement professionnel Service accueillant des patients tuberculeux Service n'accueillant pas de patients tuberculeux mais présence d'un patient source isolé Enquête épidémiologique 24/11/ C.FREMOND 15

16 Communication? A voir selon l'importance de la cohorte Autorités sanitaires, C.CLIN... 24/11/ C.FREMOND 16

17 Décisions de la cellule de crise Signalement 08 juin 2009 Par le praticien hygiéniste DDASS : infirmière de santé publique Pas au courant Pas de notification reçue Informe le médecin du CLAT 24/11/ C.FREMOND 17

18 Décisions de la cellule de crise Notification Service de pneumologie 24/11/ C.FREMOND 18

19 Décisions de la cellule de crise Contagiosité de l'ide Localisation respiratoire Toux productive EM (+) 24/11/ C.FREMOND 19

20 Décisions de la cellule de crise Période de contagiosité Présentait des signes respiratoires depuis fin janvier 2009 Pas de port de masque Date retenue : fin octobre 2008 au dernier jour travaillé en mai 2009 Fin octobre 2008 : RP et IDR normales dans le cadre de la mise en route d'un traitement nécessitant cette surveillance 24/11/ C.FREMOND 20

21 Décisions de la cellule de crise Contact Confinement Soins en chambre Proximité Soins Durée de contact Seuil de 8 heures atteint par la majorité des patients Pas de seuil de temps minimal 24/11/ C.FREMOND 21

22 Décisions de la cellule de crise Caractéristiques du sujet contact Personnes de plus de 75 ans Etat de dénutrition ou malnutrition ou gastrectomie Immunodépression par maladie ou traitement Alcoolisme, tabagisme, toxicomanie Diabète IR avec hémodialyse 24/11/ C.FREMOND 22

23 Décisions de la cellule de crise Organisation d'une séance extraordinaire du CLIN le jeudi 11 juin /11/ C.FREMOND 23

24 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Identification des personnes à suivre Période d'investigation : fin octobre 2008 au dernier jour travaillé en mai 2009 Planning de présence de l'ide Planning des autres professionnels Entrées et sorties de patients Dossiers patient 24/11/ C.FREMOND 24

25 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Identification des personnes à suivre Personnels exposés : 42 Patients exposés : sortis 11 toujours hospitalisés 21 en hébergement dans l'établissement 24/11/ C.FREMOND 25

26 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Suivi des personnels exposés Par le médecin de santé au travail RP + IDR 24/11/ C.FREMOND 26

27 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Recherche d'un cas source dans l'environnement professionnel Période d'investigation : janvier 2009, décembre et novembre 2008 Dossiers patients Interroge la DDASS Interroge les professionnels : et là une infirmière se souvient... 24/11/ C.FREMOND 27

28 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Un appel téléphonique d un centre hospitalier voisin Evocation d'une tuberculose Rien à faire dans l'établissement d'amont... Elle se souvient du nom 24/11/ C.FREMOND 28

29 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Enquête autour du cas source possible 14/10/2008 : admission en soins de suite pour altération de l état général, anorexie et amaigrissement sur terrain d'hépatopathie alcoolique Pendant le séjour : aucun signe respiratoire, aucun acte à risque 31/10/2008 : hyperthermie 24/11/ C.FREMOND 29

30 Mardi 9 et mercredi 10 juin 2009 Enquête autour du cas source possible 06/11/2008 : transfert aux urgences pour bilan biologique perturbé et hyperthermie persistante malgré antipyrétiques et AUGMENTIN depuis 5 jours 14/11/2008 : diagnostic de tuberculose respiratoire Contact avec IDE : 13 jours en octobre et 5 jours en novembre Demande des typages moléculaires 24/11/ C.FREMOND 30

31 Jeudi 11 juin 2009 Réunion du CLIN Suit les décisions de la cellule de crise Suivi des patients exposés Patients exposés : 135 Courrier d'information patient + médecin traitant Cs, RP, IDR Charge financière? 24/11/ C.FREMOND 31

32 Semaine suivante Positionnement du CLAT Avant d'intervenir : diagnostic de certitude Pas de preuve de lien de cause à effet entre les 2 cas La notification est l'élément déclencheur de l'enquête Le travail d'enquête reste en priorité de sa responsabilité 24/11/ C.FREMOND 32

33 Jeudi 18 juin 2009 Réception de la notification DDASS suit les DO Conseil général (CLAT) suit les tuberculoses 24/11/ C.FREMOND 33

34 Jeudi 23 juillet 2009 Réunion avec le CLAT Le directeur adjoint Le cadre de santé du service de médecine Le médecin de santé au travail Le praticien hygiéniste Le cadre hygiéniste + Le pneumologue ayant identifié la tuberculose chez le patient du mois d octobre Le praticien hygiéniste de cet établissement 24/11/ C.FREMOND 34

35 Suivi des professionnels exposés Par la médecine de santé au travail selon modalités décidées par la cellule de crise 24/11/ C.FREMOND 35

36 Suivi des patients exposés par l IDE Par le CLAT 120 patients exposés Courrier d'information : octobre 2009 Suivi basé sur RP Si RP (+) ou douteuse : consultation d un pneumologue Problème des perdus de vue +++ Soucis financiers : conseil général? sécurité sociale? 24/11/ C.FREMOND 36

37 Suivi des patients exposés par le premier patient Par le CLAT 3 patients exposés (uniquement ceux ayant partagé la même chambre) 1 décédé 2perdusdevue 24/11/ C.FREMOND 37

38 Mardi 01 septembre 2009 Reprise du travail de l IDE Délai de 2 mois respecté : permet d'assurer que moins de 10% des cultures réalisées à ce stade seront encore positives Arguments Amélioration radiologique Absence de signes cliniques 24/11/ C.FREMOND 38

39 Lundi 21 septembre 2009 Résultats du typage Même souche Reconnaissance en maladie professionelle 24/11/ C.FREMOND 39

40 Mardi 24 novembre 2009 Aucun cas secondaire identifié à partir de l IDE A partir du patient initial? 24/11/ C.FREMOND 40

41 A distance de l évènement Développer une dynamique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à partir de l évènement indésirable : IDE contracte une tuberculose pulmonaire en service 24/11/ C.FREMOND 41

42 Dynamique de survenue d un EIG Soignant Patient J. Reason, 1990 Tâches Conditions de travail Organisation Equipe Problème EI Contexte institutionnel

43 Approche globale par problème Arbre des causes Décrire la chronologie inverse des faits Repérer les causes et causes racines Travailler sur les causes racines Evaluation de Pratique Professionelle 24/11/ C.FREMOND 43