3. ETAT DE L ART DE LA RECHERCHE POUR L'AMELIORATION DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE

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1 3. ETAT DE L ART DE LA RECHERCHE POUR L'AMELIORATION DE LA TECHNIQUE OPERATOIRE Introduction 3.1. Les cornées artificielles 3.2. Les outils de découpe Le trépan mécanisé Le laser 3.3. La suture double 3.4. Une tentative de robotisation de la greffe de cornée 3.5. Les insuffisances des propositions actuelles En matière d emploi des implants cornéens En matière de découpe En matière de suture Conclusion RESUME Ce chapitre présente diverses propositions formulées pour améliorer le recouvrement visuel après une greffe de cornée, en tentant de diminuer l'astigmatisme postopératoire résultant de la découpe et de la suture. De nouveaux outils de découpe ont été étudiés, dont le trépan mécanisé et le laser. Un trépan robotisé est également présenté. Différents types de sutures sont ensuite comparés. Une réflexion sur les insuffisances de ces propositions est ensuite développée. 69

2 INTRODUCTION En Ophtalmologie comme pour d'autres domaines médicaux, le manque de donneurs est important. L'une des raisons majeures provient de la législation qui stipule que ne peuvent être prélevés que les yeux de personnes ayant exprimé explicitement leur vœu de don par écrit. Pour d'autres organes plus couramment greffés, il suffit de ne pas s'être opposé au prélèvement pour être déclaré donneur potentiel. La décision finale appartient à la famille dans tous les cas. La Banque des Yeux est donc relativement pauvre en greffons. Il s'agit d'une des raisons pour lesquelles il est indispensable de réaliser l'opération dans les meilleures conditions possibles afin d'assurer les meilleurs résultats possibles. Les chercheurs et les chirurgiens ophtalmologues ont montré que la principale cause de la limitation des résultats de recouvrement visuel après une greffe de cornée est liée aux techniques de découpe et de suture. Comme nous l avons déjà souligné, les contraintes induites lors des opérations déforment le tissu mou ce qui entraîne un astigmatisme postopératoire. De nombreux chercheurs ont tenté de réduire ce phénomène en proposant de nouvelles techniques chirurgicales. Quelques-uns ont proposé des instruments de découpe moins traumatisants, comme le trépan mécanisé ou robotisé et le laser ; d'autres ont travaillé sur la suture, en étudiant la possibilité de combiner différentes techniques dans le but d'ajuster régulièrement les tensions du fil. Après une présentation de différents travaux illustrant ces projets, une discussion sur les insuffisances de ces propositions est développée LES CORNEES ARTIFICIELLES Les cornées artificielles, appelées kératoprothèses, sont aujourd'hui loin d être couramment utilisées en bloc opératoire et sont encore en cours de développement. Leur utilisation serait prescrite pour des cas où la greffe de cornée n'aurait que peu de chances de réussite et constituerait donc un complément à cette opération. Alors que la réussite de la greffe repose pour la plus grande part sur la qualité du tissu environnant, la réussite de la pose d'une kératoprothèse n'y est pas assujettie. Elle serait donc plus indiquée que la greffe dans des cas d'yeux secs*, de vascularisation* de la cornée, de brûlure, de syndrome Stevens- Johnson* ou encore en cas de rejets récurrents* [Allan 99]. C'est en 1789 que l'idée d'un système artificiel qui serait inséré comme remplacement complet sur toute l'épaisseur et capable de fonctionner comme un substitut à la cornée naturelle est lancée. Nous la devons à un ophtalmologue français, Guillaume Pellier de Quengsy ( 1751? ) [Chirila 99]. Il proposait que ce système soit composé d'un centre optique et d'une périphérie poreuse, concept sur lequel repose la recherche actuelle sur la cornée artificielle. Pellier présentait également la procédure chirurgicale à suivre et dessinait les outils chirurgicaux nécessaires. Même si aucune publication en son nom ne mentionne la création d'un tel dispositif, il a envisagé les complications postopératoires possibles. D'après Chirila, Nussbaum serait le premier à présenter des résultats d'expérimentations d'implants en verre sur animaux et humains (1854) et Heusser, l'un des premiers à essayer la kératoprothèse 70

3 à quartz. Mais les taux de réussite de ces premières expérimentations sont vraiment très faibles. Depuis une vingtaine d'années, les polymères sont introduits dans la recherche sur les implants cornéens et remplacent les matériaux constituant les premiers implants, qui n'étaient pas adaptés à la situation (PHEMA*, PMMA*, PTFE*, etc ). Ces matériaux nouveaux ont été étudiés afin de répondre au mieux aux caractéristiques nécessaires à une bonne colonisation de l'implant, à une compatibilité totale avec l'œil, à la conservation d'un caractère optique proche de la cornée et à un très faible taux de complications. La teneur en eau étant différente, les propriétés physiques sont aussi différentes : le centre permet la transmission de la lumière et assure le pouvoir réfractif de l'œil tandis que la périphérie spongieuse permet la colonisation et la croissance des cellules. la kératoprothèse de Dohlman [Hicks 97] se présente sous la forme d un "bouton de chemise" (Cf Fig. 3.1). L'opération se déroule comme lors d'une kératoplastie perforante classique. Les résultats obtenus lors d'une série d'essais en 1974 sont décevants, car 20 yeux sur 24 ont connu des complications (perte aqueuse, extrusion, détachement rétinien) dues à des problèmes de correspondance avec le stroma du receveur. Plus récemment, sur 48 kératoprothèses posées dans les années 90, 91.6% ont été retenues sous un traitement antiinflammatoire, mais dans 60.4% des cas, un glaucome est apparu. Fig. 3.1 : Kératoprothèse de Dohlman Strampelli propose l'ajout d'un tissu constitué de fragments de dent, d os ou de cartilage, dans un polymère, pour améliorer la cicatrisation [Hicks 97]. Il pense que le contact du ligament dentaire avec l'épithélium empêche la prolifération de mycoses par ce dernier et réduit le risque d'extrusion. Il rapporte que certains patients ont pu conserver la prothèse pendant plus de 20 ans mais ceci au prix d'une longue et complexe chirurgie (étalée sur plusieurs mois). Une série d'essais sur 85 patients a donné l'apparition de glaucomes pour 41% d'entre eux, un décollement rétinien pour 3.5%, la formation d'une membrane rétroprothésique* pour 3.5% et une extrusion pour cause d'inflammation dans 2.3% des cas. Cardona a développé plusieurs modèles différents de kératoprothèses [Hicks 97] dont l'une est constituée d'un plateau antérieur en Téflon posé sur l'épithélium et percé de trous pour la suture, pour la croissance du tissu et pour le passage du cylindre optique (Cf Fig. 3.2). Un grillage de Dacron* est posé sur l'anneau de Téflon. De bonnes acuités visuelles ont été relevées 7 à 9 ans après l'opération, mais également de nombreux cas de non-perception lumineuse. 71

4 Fig. 3.2 : Kératoprothèse de Cardona Legeais a créé une prothèse de forme asphérique constituée d'un centre optique en polydiméthylsiloxane (PDMS) recouvert de polyvinylpyrrolidone de diamètre 7 mm et d'épaisseur 550 µm et d'une périphérie en polymère de fluorocarbone (PTFE) poreux [Legeais 98]. La fusion des deux parties se fait à chaud. La chirurgie à pratiquer pour l'insertion d'un tel organe est relativement simple. Elle consiste en la trépanation partielle en profondeur puis d'incisions radiales pour permettre le passage de l'implant. Le tout est refermé par suture par points séparés. Sur un essai sur treize personnes, il a noté deux exclusions, deux membranes rétroprothésiques* et une endophtalmie. Un œil sur quatre a développé une nécrose aseptique à la jonction des deux tissus. L'équipe de Chirila a choisi d'utiliser un polymère flexible, le PHEMA, pour constituer le cœur et la périphérie de l'implant, une jonction flexible et très résistante entre les deux tissus permettant d'unifier le tout. Ainsi, suivant des concentrations en eau différentes pour les deux parties de la prothèse, on obtient un cœur optique transparent et une périphérie en éponge opaque. Cette cornée artificielle est implantée dans l'œil receveur de la même façon d'un greffon naturel. Vingt kératoprothèses ont été implantées dans des cornées de lapins. Deux lapins ont subi une lacune de cicatrisation et deux autres des dommages de manipulation. Une légère conjonctivite papillaire géante* a été notée sur la moitié des lapins. Des dépôts blancs ont été remarqués sur cinq animaux sur la partie optique de l'implant. L'auteur commente ces dépôts comme calciques provenant de l'implant. Une étude histologique a montré la présence de fibres vasculaires dans la région périphérique. Une augmentation significative de la pression intraoculaire a été relevée dans les premiers mois après l'opération. Elle diminue ensuite dans la majorité des cas. Chirila [Chirila 99] a étudié la biocompatibilité d'un tissu composé de PHEMA. Les résultats montrent la présence de macrophages* et de neutrophiles* à partir de deux semaines après implantation. De plus, une microscopie a mis en évidence la présence de corps étrangers géants après 12 semaines : fibroblastes*, myofibroblastes*, eosinophiles* et de capillaires sanguins. Ces résultats expliquent que la kératoprothèse a tendance à être vascularisée et que des germes l'ont envahie. Sa survie est donc compromise [Vijayasekaran 98]. La majorité des auteurs s'accordent pour dire que le problème majeur à résoudre, pour donner une chance de pérennité aux kératoprothèses avec des complications moindres, est de permettre l'épithélialisation de l'implant. Cette couche cornéenne est la condition à respecter pour une longue durée de vie des cornées artificielles. 72

5 "Même encore aujourd'hui, après deux siècles de recherche, il n'existe aucune cornée artificielle avec une efficacité prouvée à long terme et un faible taux de complication." [Chirila 99]. C'est la raison pour laquelle de nombreuses équipes de chercheurs continuent à travailler sur l'amélioration de l'opération chirurgicale de la greffe de cornée, qui a encore un bel avenir devant elle LES OUTILS DE DECOUPE Dans ce but, des chercheurs se sont penchés sur les causes de l'astigmatisme postopératoire et ont cherché à y remédier. L'une d'elle étant la découpe des tissus, de nouveaux outils ont été proposés afin de diminuer les effets "secondaires" de la tâche, et donc la déformation de la courbure de la cornée. Une des premières démarches entreprises dans ce sens est l'amélioration de l'outil commun utilisé, le trépan, par sa mécanisation voire sa motorisation. Des améliorations ont été notées, mais les limites d'un outil coupant mécanique ont été montrées. C'est alors qu'a été présenté le laser comme outil de découpe. Ces deux types de "couteaux" sont présentés dans ce sous-chapitre Le trépan mécanisé C est Erasmus Darwin qui, en 1794, suggère que la découpe de la cornée soit réalisée à l'aide d'un trépan, "instrument circulaire avec des bords comme des scies" [Hessburg 80]. Depuis, de nombreux chirurgiens et chercheurs ont mis en avant les effets que pouvaient engendrer la découpe de cornée par la trépanation manuelle classique sur les résultats visuels après une greffe de cornée. Certains expliquent que le problème majeur provient d un manque de stabilité de la cornée pendant la trépanation, cette dernière reposant sur la chambre antérieure [Ng 95]. Ceci entraîne des irrégularités des berges et des risques importants d'extrusion des éléments intraoculaires dans certains cas. Cet acte prédispose l'opération à une forte morbidité et de pauvres résultats visuels. Aussi, l'astigmatisme postopératoire pourrait être réduit si le chirurgien avait la possibilité de découper les tissus de façon bien circulaire avec des berges rectilignes et régulières [Hessburg 80]. Pour cela, il est nécessaire de diminuer la pression appliquée à la cornée pour pouvoir trépaner en contrant la résistance du tissu. De plus, en diminuant cette contrainte, on diminue la déformation du tissu mou ce qui engendre moins d'irrégularités et une meilleure perpendicularité des berges. Pour obtenir de telles caractéristiques, il est nécessaire de bien fixer l'œil et d'assurer une bonne stabilité du trépan sur le globe [Hanna 85]. Il a été remarqué également et déjà présenté (Cf 2.4.3) qu'une trépanation endommage et entraîne la perte de nombreuses cellules endothéliales, indispensables à la prise de la greffe. Un mauvais contrôle de la trépanation, des formes des berges et donc de la dimension de la couche postérieure de la cornée, peut augmenter le déficit en cellules. Pour toutes ces raisons, les chercheurs travaillent à l élaboration de nouveaux trépans qui diminueraient ces effets secondaires. 73

6 Sur cette idée, Barraquer a développé un système motorisé adaptable à plusieurs trépans Une équipe a tout simplement imaginé un guidage mécanique du trépan [Belmont 93]. Le guide externe du trépan comprend une base rectangulaire posée sur une chambre antérieure artificielle dont une pression intraoculaire de 20 mmhg est maintenue par l'injection d'un sérum salé isotonique. Sur cette chambre est posé un gel viscoélastique qui protège l'endothélium de la collerette cornéo-sclérale* posée sur cette chambre et maintenue en place par un anneau de fixation. Un autre guide tient un cylindre creux autour duquel se positionne le trépan. Un système de plateau aplatit la cornée pour pouvoir réaliser une découpe de surface plane et obtenir des berges perpendiculaires. Le trépan est entraîné dans sa descente par une vis qui permet de contrôler le mouvement (Cf Fig. 3.3). L'incrément est de 0.1 mm par tour. Le greffon est découpé par actionnement de la vis jusqu'à la fin de sa course. L œil récipient est découpé par douze tours, la finition est réalisée aux micro-ciseaux courbés. Fig. 3.3 : Trépan de Belmont Des mesures postopératoires d'astigmatisme ont été réalisées par trois procédés différents (kératométrie, réfraction et vidéokératographie) sur des tissus greffés par trépan classique et par trépan guidé pour comparaison. Pour cela, trois groupes d'étude ont été créés : le premier est constitué de donneurs et receveurs dont la trépanation a été réalisée à l'aide d'un trépan classique, le deuxième est constitué de donneurs dont la trépanation est classique et de receveurs trépanés par le trépan guidé, enfin, le troisième groupe concerne des donneurs et receveurs trépanés par le trépan guidé. Les résultats, dont les mêmes tendances ont été relevées suivant les types de mesure, ont montré que l'utilisation du trépan guidé diminue l'astigmatisme (6.5 D pour le groupe 1, 3.0 D pour le groupe 2 et 2.5 D pour le groupe 3 par la méthode de la kératométrie), mais aussi qu'il est important d'utiliser le même procédé de découpe pour le greffon et le receveur. D'autres équipes de recherche ont proposé de motoriser le mouvement du trépan guidé. Le principe est de permettre de diminuer au maximum la pression nécessaire pour découper, d'offrir une rotation très régulière sans vibration à une vitesse choisie et de laisser le chirurgien se concentrer sur le positionnement de l'outil. Sur cette idée, Barraquer a développé un système motorisé adaptable à plusieurs trépans [Barraquer 84]. Le chirurgien choisit un trépan manuel qu'il fixe à un support, léger, petit et très maniable (Cf Fig. 3.4). Ce support est connecté via un câble flexible à l'unité de contrôle qui permet de réguler la vitesse de rotation du trépan. Elle comprend une pédale de pied pour mettre en route ou arrêter le moteur. 74

7 Fig. 3.4 : Trépan de Barraquer Un autre type de trépan mécanisé a été proposé par [Hessburg 80]. Il consiste en un tube creux avec une lame circulaire extrêmement fine et aiguisée à une extrémité (Cf Fig. 3.5). Il est contenu dans un tube par l'intermédiaire d'un système vis/écrou. A l'extrémité de ce tube, qui est posé sur la cornée, un anneau de succion* est ajouté. La lame pénètre dans la cornée doucement, grâce à son mouvement de rotation engendré par le système vis/écrou. Ainsi les efforts de coupe sont diminués. Le chirurgien suit l'opération sous microscope. Fig. 3.5 : Trépan de Hessburg Tous ces trépans motorisés sont largement aidés par l'action de l'anneau de succion* qui permet le maintien en place de la cornée mais aussi de diminuer sa réaction de résistance à la découpe (d'autant plus importante qu'il s'agit d'un tissu mou). C'est d'ailleurs bien ce qu'avance Hanna puisqu'il évoque la stabilité et la fixité du trépan sur le globe par fixation pneumatique. La résistance de la cornée à la découpe est neutralisée, mais en plus, elle diminue lorsque la vitesse du trépan augmente. L'anneau permet également de diminuer les défauts de profondeur de découpe dus à la non sphéricité de la cornée [Hanna 85]. Afin d'étayer ces remarques, Ng a réalisé des essais de découpe par trois trépans différents en vue d'une étude histologique comparative [Ng 95]. Une telle étude consiste à découper de très fines tranches du tissu à observer que l'on prépare de façon à pouvoir observer sous microscope la structure constitutionnelle du tissu après l'essai réalisé. Ici il s'agit en l'occurrence d'observer les formes de découpe (profondeur, régularité et perpendicularité). Six yeux sont découpés à l'aide d'un trépan de Franceschetti, trépan manuel classique, six par un 75

8 trépan de Hanna comprenant un système de succion et six par le trépan de Hessburg-Baron avec succion présenté dans [Hessburg 80]. Les globes sont tout de suite fixés dans une solution à 4% de formol pour les conserver en l'état avant toute modification. Puis des tranches sont préparées pour l'étude. Un chirurgien extérieur à la série d'essais et auquel on a caché l'instrument utilisé pour chaque échantillon, classe les résultats en fonction de la profondeur, de la régularité et de la perpendicularité de la découpe. Pour cela, il s'appuie sur une échelle allant de 1 à 10 pour donner le pourcentage de profondeur de découpe, une échelle allant de 0 à 2 pour les irrégularités (0 pour une très grande irrégularité jusqu'à 2 pour une faible irrégularité) et une échelle allant de 0 à 4 pour la perpendicularité des berges (0 : pour peu de perpendicularité jusqu'à 4 pour une bonne perpendicularité). Ce classement est fait pour chaque berge puis pour chaque échantillon qui est alors noté de 0 (cas le plus défavorable) à 32 (meilleur taux possible). Les essais de découpe ont permis aux auteurs de déterminer que les trépans avec succion sont plus faciles d'utilisation et qu'ils diminuent l'affaissement de la chambre antérieure. Les scores par trépan donnent, sur 32, une moyenne de pour le trépan de Franceschetti, pour celui de Hessburg-Baron et pour le trépan de Hanna qui semble donc ici globalement le trépan offrant de meilleurs résultats. Les moyennes des scores obtenus suivant les différents critères montrent que la profondeur de découpe obtenue avec le système de succion (Hessburg-Baron : 9/10, Hanna : 8.9/10) est plus importante que sans (Franceschetti : 6.5/10), elle limite donc la nécessité de finition aux ciseaux. Sans succion, la découpe dépasse de peu la moitié de la profondeur de la cornée. La régularité des berges de découpe est bien meilleure avec le trépan de Hanna (1.7/2) et donne peu d'irrégularités comparé aux deux autres trépans qui donnent des berges apparemment difficilement prévisibles (Franceschetti : 1.25/2, Hessburg-Baron : 1.0/2). La perpendicularité des découpes est à peu près bonne avec le trépan de Hanna (3.5/4) et plutôt mauvaise pour les deux autres (Hessburg-Baron : 1.6/4, Franceschetti : 0.91/4). Cette étude permet finalement de conclure que la succion de la cornée pendant la trépanation permet d'améliorer les résultats en diminuant la déformation du tissu, mais que ces améliorations ne dépendent pas que de cette succion puisque les résultats ne sont pas parfaits et que l'on note parfois de grandes différences entre les trépans de Hanna et de Hessburg- Baron. Ces réflexions sont corroborées par la comparaison de découpes du greffon par différents trépans, effectuées par Pflugfelder [Pflugfelder 92]. Elle porte sur des trépans manuels de type Cottingham et Katena-Lieberman, un trépan motorisé (Barraquer-Mateus, vitesse de rotation de 30 tr/min), un trépan avec succion (Hessburg-Baron) et un trépan avec succion et guidé par un système vis/écrou (Hanna). L'étude porte sur la reproductibilité, l'acircularité et la perpendicularité des berges, par photogrammétrie. Ce principe consiste à photographier (grossissement de 21.4 X) l'ombre de l'échantillon sur plusieurs sections par rotation régulière du globe (16 rotations de 22.5 ). Sur ces photos sont mesurés les diamètres endothélial, épithélial et midstromal (à 300 µm de l'épithélium), ainsi que l'angle de découpe entre le niveau midstromal et l'épithélium. Les résultats les meilleurs ont été obtenus par le trépan de Hanna, comme dans l'étude précédente, qui allie guidage et succion. Principalement, les berges les plus perpendiculaires sont celles engendrées par la découpe au trépan de Hanna qui néanmoins présente un défaut d'angle de 18 en moyenne. Le plus mauvais angle a été mesuré pour le trépan motorisé de Barraquer-Mateus et vaut 45 ±17, ce qui est énorme, quand on sait que le but serait d'atteindre 0 de défaut. Cet effet doit pouvoir s'expliquer par le fait que l'œil n'est pas maintenu fixe. Cette étude a donc mis en avant une fois de plus l'importance du maintien en position de l'œil et le guidage du trépan. 76

9 Kohlhaas et Daniel ont réalisé des études sur les pertes endothéliales* causées par la trépanation. Kohlhaas fait la comparaison entre la trépanation manuelle et motorisée, tandis que Daniel compare les effets des vitesses de rotation et des couples utilisés. Les essais menés par Kohlhaas consistent à utiliser un trépan motorisé pour découper la cornée du donneur et un trépan manuel pour celle du receveur [Kohlhaas 94]. La motorisation permet de diminuer la pression nécessaire à la découpe ainsi que la vitesse de découpe, ce qui diminue les déformations du tissu et donc aussi les pertes endothéliales*. Ils montrent que les pertes cellulaires sont 1.5 à 2 fois plus importantes par trépanation manuelle que par trépanation motorisée. Par contre, ils ont remarqué qu'une trop grande vitesse de découpe pouvait arracher des cellules endothéliales. Daniel a réalisé une étude très complète et détaillée sur les pertes cellulaires du receveur [Daniel 94]. La trépanation est réalisée sur des yeux de porcs fraîchement énucléés*, par un trépan guidé mécaniquement pour assurer une bonne reproductibilité. Le mouvement de découpe est assuré par un système vis/écrou qui détermine également mécaniquement la profondeur de découpe (longueur de filetage). Les cellules endothéliales sont visualisées indirectement par coloration de Alizarinrot : le manque de cellules est visible par la coloration rouge de la membrane de Descemet, le cytoplasme des cellules endothéliales intactes est incolore tandis qu'il paraît rouge quand les cellules sont endommagées. Les mesures sont faites sous microscope en quatre points de la circonférence (0, 90, 180 et 270 ). Quatre combinaisons de tests ont été effectuées : efforts de coupe de 49 mn et 392 mn et vitesses de rotation de 840 tr/min et 30 tr/min. Chaque combinaison est testée avec un outil neuf et un outil ayant déjà fait l objet d une utilisation, ce qui fait huit combinaisons validées par dix yeux chacune. La combinaison optimale a été déterminée comme étant celle dont la trépanation a été réalisée pour une vitesse de 840 tr/min et un effort de 49 mn. Les largeurs des pertes endothéliales* ont été mesurées et donnent une moyenne de 31 µm. Elles augmentent avec l effort et principalement lorsque la vitesse diminue. L'utilisation d'une lame non neuve augmente de 600% la perte cellulaire. La qualité de la lame intervient également dans le temps de découpe, qui ne varie ni avec la vitesse ni avec l effort, et dans la variance des résultats. Ceci est vérifié par la difficulté de prédiction des résultats lorsqu'ils dépendent de la qualité de l'outil. L effort influe sur cette variance, qui est moins importante à 49 mn qu'à 392 mn, ce qui confirme qu'un faible effort est mieux adapté à la découpe cornéenne. Par contre, la différence de vitesse ne semble pas influer sur la variance. Avec un outil neuf, les auteurs ont réussi à réaliser des trépanations complètes sur toute la profondeur (réalisable en posant un anneau cornéo-scléral sur une chambre antérieure artificielle pour laquelle la pression intraoculaire est maintenue constante mais pas dans des conditions normales de greffe sur patient où la pression varie). La baisse importante de vitesse diminue fortement la profondeur de pénétration, ce qui n'est pas le cas lorsqu'on augmente l effort. Dans le pire des cas (30 tr/min et 392 mn), la profondeur de découpe n'a atteint que 24% de l'épaisseur du tissu. Ces essais montrent l importance des paramètres entrant en jeu lors de la trépanation et notamment la prédominance des effets induits par un changement de vitesse comparé au changement d effort. Mais on note également l importance de l outil utilisé dont la moindre modification peut engendrer de grandes pertes sur la qualité de la découpe. 77

10 Toutes ces études permettent finalement de dire que la succion de la cornée pendant la trépanation permet d'améliorer les résultats en diminuant la déformation du tissu mais que ceci n est pas suffisant avec un tel type d'outil et peut encore être amélioré. En effet, le problème majeur est le contact mécanique, direct, de l'outil sur la cornée qui, même s il est minimisé, engendre toujours un effort sur le tissu pendant la découpe Le laser C'est sur cette remarque que se sont appuyés d'autres chercheurs et c est pour cette raison qu'ils ont essayé d'utiliser un nouvel outil de découpe de la cornée, non mécanique cette fois, le laser. Il existe différents types de laser créés par des sources diverses et qui engendrent des phénomènes différents. La lumière laser peut être émise de façon continue ou pulsée suivant que l'énergie d'excitation est continue ou intermittente. La puissance d'un laser pulsé est de 10 3 à 10 6 supérieure à celle d'un laser continu. La lumière laser peut être concentrée et envoyée sur une petite surface. Le laser couramment étudié en Ophtalmologie est le laser excimer (excited dimer), pulsé, dont la longueur d onde est de 193 nm. L'une des interactions possibles entre le tissu (dont la cornée) et le laser (dont le laser excimer) est l'absorption de l'énergie du laser par le tissu, pour les longueurs d'onde inférieures à 300 nm. Grâce à cette absorption, un effet photochimique peut se produire. Ces lasers de courtes longueurs d'ondes et de faible densité d'énergie entraînent la photo-ablation (photodécomposition ablative) des tissus. Celle-ci se produit car les photons sont de très haute énergie, supérieure à celle des liaisons carbone-carbone. L'absorption de cette énergie casse les liaisons intermoléculaires et les fragments sont éjectés à vitesse supersonique (1000 m/s à 3000 m/s) permettant l'évacuation de l'énergie en excès et évitant la création de dommages thermiques aux tissus adjacents. Un laser est caractérisé par : v la durée de l impulsion qui dépend des éléments utilisés pour créer le faisceau (10 ns à 20 ns pour Ar-F), v le flux qui est la densité d'énergie par unité de surface (mj/cm 2 ). Pour un Ar-F, ce flux est au minimum de 50 mj/cm 2 et au maximum de 600 mj/cm 2. La quantité de tissu ôtée augmente avec le flux, v la fréquence des impulsions qui se situe généralement entre 5 et 15 Hz. En effet, le temps de diffusion de la chaleur dans la cornée est de 1 seconde, donc des taux de répétition supérieurs à 1 Hz permettent théoriquement à la chaleur de s'accumuler, mais des fréquences trop rapides peuvent aussi entraîner une déshydratation du tissu, Différents lasers ont été essayés en Ophtalmologie. Lors d'une attaque par laser CO 2, l'énergie est absorbée par le tissu adjacent provoquant des effets de coagulation et de carbonisation. Le laser hydrogène-fluor entraîne de larges zones de dommages thermiques et structurels adjacentes aux excisions [Loertscher 87]. Le laser Erbium:Yag peut être utilisé pour pratiquer des brûlures thermiques stromales. Mais le laser utilisé pour les traitements de la cornée est le laser excimer. Les traitements se font donc par photo-ablation cellulaire. 78

11 La première application de ce type a été réalisée par Taboada et Reed en 1981 sur des cornées de lapins [Hanna 92]. Parmi toutes les longueurs d'ondes pouvant être générées par les lasers excimers, le laser argon-fluor (Ar-F, 193 nm) semble le mieux indiqué pour la cornée, provoquant le moins de dommages. Le laser excimer est utilisé couramment en bloc opératoire notamment pour la correction de myopie et hypermétropie, astigmatisme et kératectomie, mais tout problème structurel (hydratation, affection, pathologie inflammatoire ou infectieuse, etc..) contre-indique son utilisation. Les résultats obtenus pour ces traitements sont assez bons notamment pour les faibles myopies (-1 à 6 D). Les complications observées sont l'apparition de douleurs pendant 24 h à 48 h, une hypertonie (pression intraoculaire élevée) pendant les trois premières semaines, un décentrement lors du remodelage cornéen et l'apparition d'un haze*. Pour le moment, la technique est trop récente pour assurer un recul suffisant pour déterminer les effets à long terme possibles [Dufier 94]. Pour la kératoplastie perforante également, l'utilisation du laser excimer comme outil de découpe des tissus donneur et receveur a été étudiée, mais n'est pas encore régulièrement pratiquée cliniquement. Son avantage serait de pouvoir prélever les cornées sans appliquer de contraintes mécaniques par une découpe non-mécanique. Le dispositif de Lang [Lang 89] repose sur une structure composée d un lit et d un processus de génération du faisceau laser, déjà couramment utilisée pour la correction de la myopie (Cf Fig. 3.6). Fig. 3.6 : Dispositif de Lang Le faisceau délivré par la source est acheminé dans la structure par un jeu de miroirs et de lentilles. Le spot de dimension 1.5 mm x 1.5 mm décrit un cercle par l'intermédiaire de miroirs motorisés (1 rotation par seconde). La fréquence de pulsation est de 30 Hz, le flux sur la cornée est de 700 mj/cm². Le temps nécessaire à la trépanation d'un diamètre de 8.0 mm est de 3 à 4 min (6000 à 8000 tirs). Le faisceau laser ne s'applique pas directement sur la cornée. Sur cette dernière un masque de métal est positionné, différent pour le donneur (diamètre extérieur de 8.5 mm) et pour le receveur (diamètre intérieur de 8.0 mm) (Cf Fig. 3.7). Le faisceau suit donc les contours de ces derniers, ainsi la moitié seulement de la surface du faisceau attaque la cornée. Ce système permet, selon les auteurs, d'obtenir des berges parfaitement droites à l'intérieur de la découpe pour le donneur et à l'extérieur pour le receveur. 79

12 Fig. 3.7 : Masques receveur et donneur Un jet d'air est constamment dirigé vers le site de l'ablation pour trois raisons : v refroidir le masque, v retirer les productions de gaz (particules brûlées évaporées), v assécher et enlever les gouttes d'humeur aqueuse. Une série d'essais sur 20 yeux humains a été menée montrant des berges relativement lisses approximativement parallèles à l'axe optique mais non rigoureusement régulières (Cf Fig. 3.8 et Fig. 3.9). A B Zoom Fig. 3.8 : Découpes du donneur et du receveur Fig. 3.9 : Zoom de la berge de découpe sur le receveur de la Fig. 3.8B Les mêmes auteurs ont également proposé l'utilisation de masques de forme elliptique pour une meilleure conformité avec l'œil. Une étude a été menée sur 10 yeux humains suivant le même protocole que dans l'étude précédente. Les berges obtenues sont du même type que pour la découpe circulaire et une bonne apposition des deux tissus a été remarquée. Le principal avantage de cette nouvelle forme de découpe est que le placement des points de suture est plus facile et plus précis, car le greffon ne tourne pas dans l'œil receveur. 80

13 Différentes formes, divers diamètres et des angles variables de découpe ont été comparés par Husinsky [Husinsky 91]. Le montage proposé ici consiste à fixer la cornée sur un support réglable. Le faisceau laser frappe un miroir à 45 qui le renvoie dans la direction verticale. Puis ce dernier traverse un masque, qui réduit ses dimensions, et une lentille convergente (Cf Fig. 3.10). Fig : Dispositif laser de Husinsky Un ordinateur assure l'interface entre l'utilisateur et le mécanisme laser. Le chirurgien entre les données propres à la cornée, le temps et les autres paramètres de coupe sont automatiquement calculés et la trépanation automatiquement réalisée. Des expériences ont permis de montrer que le choix de l'angle d'incidence du laser permet d'offrir divers avantages, différents suivant les cas : v les découpes parallèles à l'axe optique entraînent un minimum de perturbations optiques, v les incisions divergentes par rapport à l'axe optique protègent mieux les cellules endothéliales et permettent une meilleure étanchéité, v les incisions convergentes vers l'axe optique donnent les plus petites et les plus proches surfaces de raccordement entre les deux tissus. Ces phénomènes ont été remarqués également par [Lang 89]. Serdarevic et al. ont étudié l'évolution de la cicatrisation sur une période de trois mois après kératoplastie perforante pratiquée par laser excimer sur des lapins [Serdarevic 88]. Ils n'ont pas noté de différences significatives par rapport à la cicatrisation après découpe par trépan classique. Après trois mois, les greffons sont clairs, la couche endothéliale est entièrement reformée et la membrane de Descemet quasiment achevée. Ces résultats montrent que l'utilisation du laser excimer pour la découpe de cornée ne perturbe pas le phénomène de cicatrisation et n'a pas endommagé irréversiblement les tissus. 81

14 Les résultats étant prometteurs, les chercheurs ont ensuite abordé des études plus approfondies des effets du laser sur la cornée. C'est ainsi que Dougherty a voulu mesurer les taux d'ablation des composants secs de la cornée (collagène) et du tissu hydraté sur vingt globes oculaires de bœufs fraîchement énucléés* [Dougherty 94]. Le faisceau du laser est de section circulaire de 4.0 mm de diamètre, il attaque l'œil à une fréquence de 10 Hz pour un flux de 180 mj/cm². Chaque cornée reçoit 1200 impulsions. Le taux de déshydratation causé par la trépanation est désigné comme correspondant à la différence de poids entre les cornées trépanées et les témoins. Le taux d'ablation du tissu hydraté est défini ainsi : Masse hydratée enlevée Nbre d impulsions * surface d'ablation Puis le taux d'ablation des composants secs (TAMS) par : Masse sèche enlevée Nbre d impulsions * surface d'ablation Le taux d'ablation du tissu hydraté est de 44 µg/cm²/impulsion en moyenne. Le taux d'ablation de tissu hydraté augmente avec le taux d'hydratation du tissu. Le taux d'ablation de matière sèche est 4 fois moins important que le taux d'ablation de tissu hydraté (10 µg/cm²/impulsion) et il diminue lorsque l'hydratation augmente. Les auteurs ont déduit de ces résultats que l'eau contenue dans le stroma doit masquer l'efficacité du laser. Seiler et Wollensack ont effectué les mêmes essais sur des cornées humaines, mais avec un flux de 205 mj/cm² [Dougherty 94]. Ils ont obtenu un taux d'ablation de stroma hydraté de 55 µg/cm² ce qui confirme les résultats précédents, l'ordre de grandeur étant identique. La différence provient très certainement des différences physiologiques et structurelles entre les deux tissus. Dougherty a ensuite déduit de ces résultats les effets produits sur la correction dioptrique. En effet, cette dernière dépendant directement du rayon de courbure de la cornée, elle est donc proportionnelle à la profondeur d'ablation et donc au taux d'ablation donc : TAMS à hydratation non P. Correction dioptrique effective = TAMS à hydratation P. Correction dioptrique désirée Avec TAMS : taux d'ablation de matière sèche P : physiologique Si l'ablation est faite sur une cornée normalement hydratée, alors la correction effective est celle attendue. Si elle est faite alors que le taux d'hydratation est inférieur à la normale, on obtient une sur-correction et inversement, une hydratation supérieure génère une souscorrection. Ce phénomène peut permettre de prévoir efficacement et précisément le résultat postopératoire. 82

15 Récemment, Seitz a évalué l'épaisseur résiduelle (non découpée) de la cornée humaine après kératoplastie au laser de surface 1.5 mm x 1.5 mm, sous une énergie de 18 à 20 mj/impulsion et une fréquence de 25 impulsions/s [Seitz 98]. Les valeurs moyennes sont de 27% pour les donneurs (9% minimum) et 32% pour les receveurs (10% minimum). Ces résultats montrent qu'une découpe aux ciseaux est néanmoins nécessaire sur 1/3 de l'épaisseur cornéenne, ce qui est conséquent. Des études ont été menées afin de pouvoir comparer la découpe au laser par rapport aux découpes bien connues par trépans. Serdarevic a comparé les formes de découpes et l'évolution de la greffe pendant trois mois obtenues après une découpe au laser, au trépan manuel et au trépan à succion [Serdarevic 88]. Il a effectué les découpes par laser excimer, trépan manuel de Franceschetti et par trépan avec succion de Hanna. Les observations au microscope montrent que la découpe est plus régulière et plus précise avec le laser qu'avec les trépans. Des distorsions et disruptions* de l'épithélium peuvent être remarquées sur les cornées découpées aux trépans (Cf paragraphe 3.2.1). Au contraire, le laser coupe nettement l'épithélium et le collagène stromal semble intact. Les pertes endothéliales* sont de deux à cinq fois inférieures par le laser comparé au trépan motorisé. Le laser diminue donc les effets négatifs de la trépanation. De plus, le processus de cicatrisation n'est pas modifié et reste équivalent à celui obtenu par trépanation classique. L'équipe allemande de Seitz a comparé les effets de décentration du greffon et de rupture endothéliale après découpes par laser et par trépan motorisé. L'évaluation de cette décentration a été réalisée à l'aide de la projection de cercles concentriques correspondant à la pupille et d'ellipses concentriques correspondant au limbe. Il apparaît que la découpe nonmécanique par laser permet de diviser par plus de deux fois la décentration du greffon par rapport à la découpe traditionnelle (0.23 mm / 0.58 mm) [Langenbucher 98]. Les pertes endothéliales* sont importantes mais elles sont peu à peu comblées aussi bien pour la découpe par trépan que pour la découpe par laser. Après six semaines, le taux cellulaire est redevenu normal et aucune complication n'est intervenue. Néanmoins, la comparaison des données obtenues par les deux techniques de trépanation, montrent que le laser engendre moins de pertes quel que soit le temps d'observation [Küchle 98]. La découpe au laser a intéressé de nombreux laboratoires. Le laser excimer semble être le laser le mieux adapté à la découpe de la cornée. Cette technique non-mécanique présente quelques avantages comparée au trépan mais également plusieurs inconvénients. On peut citer entre autres, les effets thermiques non négligeables sur la cornée de cet outil, un recul insuffisant nécessaire pour définir ses effets à long terme, et surtout, son coût d'installation et de maintenance très élevé comparé au trépan jetable. 83

16 3.3. LA SUTURE DOUBLE Une deuxième cause de l'apparition de l'astigmatisme postopératoire réside dans la suture pratiquée pour le maintien du greffon sur l'œil receveur. En effet, il est très difficile pour le chirurgien d'assurer une parfaite constance et régularité dans la disposition des passages du surjet (ou dans la disposition des points) et dans la tension du fil. Il a été montré qu'un défaut de régularité pouvait engendrer une non homogénéité de la courbure de la cornée. Afin de rendre possible un ajustement régulier de la tension de la suture le long de la circonférence, des chercheurs ont testé de nouveaux types de suture dont la suture combinée. Cette technique consiste à réaliser un surjet continu auquel on superpose des points séparés (en général 8), qui, par enlèvement unitaire, permettent de rétablir l'équilibre des forces appliquées sur le tissu. Sur 15 patients ayant bénéficié d'une kératoplastie perforante, Bonnet a obtenu un astigmatisme moindre comparé au surjet continu simple [Bonnet 94]. Filatov et son équipe, ont déterminé que la technique combinée engendre une réhabilitation visuelle plus rapide et retarde l'apparition de l'astigmatisme. Malgré tout, après 4 ans, l'astigmatisme est équivalent avec les deux techniques [Filatov 96]. Au Maroc, la comparaison entre une suture de points séparés et une suture continue (surjet) a été étudiée sur 100 patients lors d'une chirurgie de la cataracte [Daoudi 93]. Les résultats montrent que la valeur moyenne de l'astigmatisme est moins importante avec le surjet qu'avec les points séparés. Des chercheurs ont tenté de réduire l'importance de l'astigmatisme postopératoire induit par la suture en introduisant des sutures continues et combinées. Dans la majorité des cas, il s'est révélé que le surjet est moins traumatisant que la suture séparée, mais, en aucun cas, il n'élimine ni ne diminue significativement cet astigmatisme UNE TENTATIVE DE ROBOTISATION DE LA GREFFE DE CORNEE Par contre, pour réduire l'astigmatisme induit par la découpe des tissus, quelques chercheurs, très peu à vrai dire, ont proposé d'apporter la précision et la reproductibilité de la robotique à l'acte chirurgical. C'est ainsi que Tejima, a présenté en 1988 une petite structure légère polyarticulée à sept degrés de liberté [Tejima 88]. Elle est composée d'un bras de positionnement et d'une partie effecteur (Cf Fig. 3.11). Le bras à quatre degrés de liberté détermine la position et une première orientation du trépan. Sa structure est solidaire à la table et constituée de cinq barres actionnées par des moteurs à courant continu asservis en position. Le champ d'action est faible (150 mm) mais suffisant pour ce type de chirurgie. Le positionnement vertical est réalisé par une vis de 1 mm de course, actionnée également par un moteur à courant continu. Le bras est en alliage d'aluminium et en acier inoxydable pour des raisons de corrosion et de légèreté. L'effecteur possède trois degrés de liberté dont deux pour ajuster l'orientation et un 84

17 pour la trépanation. Le trépan jetable utilisé est maintenu par un aimant. Il est guidé verticalement par une vis motorisée de 0.2 mm de pas dont l'avancée est contrôlée de façon à assurer la sécurité de l'iris et du cristallin. Un système de succion composé de deux cylindres est placé en bout du trépan et maintient en place la cornée contre l'outil. D'après les auteurs, ceci permet d'obtenir des formes parfaitement cylindriques et donc de diminuer l'apparition d'astigmatisme postopératoire, mais il permet aussi de trépaner sur toute la profondeur du tissu, éliminant ainsi l'utilisation de ciseaux. L'opération est programmée et dirigée via un ordinateur. Le trépan est amené juste au-dessus de la cornée, puis descendu jusqu'au contact. L'asservissement en position est réalisé à partir de la mesure de la hauteur du trépan par rapport à la cornée prise par un micromètre pneumatique. Le début et la fin de la trépanation sont observés par un brusque changement de couple au niveau des moteurs, l'augmentation annonçant le début de l'action et la chute indiquant la fin de la trépanation et stoppant le trépan. Fig : Robot de Tejima A notre connaissance, aucune suite n a été portée à ce jour à ce dispositif, aucun essai n a été réalisé sur l homme, aucun développement de prototype supplémentaire ni aucune commercialisation n est connue. De même, nous ne connaissons aucun autre système robotisé qui aurait été développé pour cette application LES INSUFFISANCES DES PROPOSITIONS ACTUELLES Dans le but de réduire l apparition de l astigmatisme postopératoire responsable de la limitation du recouvrement visuel après une kératoplastie perforante, des chercheurs travaillent à l élaboration de prothèses de cornées, étudient de nouveaux moyens de découpes moins traumatisant comme le trépan mécanisé et le laser, et tentent de diminuer les déformations induites par la suture en proposant de nouvelles techniques. Mais chacune de ces propositions, même si elle présente des avantages, comporte des inconvénients qui limitent les améliorations envisagées. 85

18 En matière d emploi des implants cornéens Afin d écourter les attentes de greffon et pallier en partie au manque de donneurs, certains chercheurs tentent de développer des implants cornéens qui pourraient remplacer le greffon humain. Le manque de donneurs n'apparaîtrait plus comme un frein à la chirurgie, l'opération pourrait être pratiquée aussitôt et sans délai, mais les rejets pourraient également être limités. Même si la recherche dans ce sens a commencé à la fin du XIX e siècle, aucun type d'implant viable n est encore disponible. Le problème est complexe car il s'agit de trouver un matériau qui permette d'éviter les rejets et de favoriser la cicatrisation. De nombreuses propositions ont été faites mais toutes ont montré des taux de rejets et des taux de complications importants (plus de 50%) et une durée de vie très limitée. De notre avis et compte tenu des études et essais exposés plus haut, il est possible de dire que l'avenir proche de la greffe de cornée ne réside pas dans l'implant. Pour cette raison, la majorité des chercheurs travaillent plutôt pour l'amélioration de la En matière de découpe L un des caractères limitatifs de l opération actuelle se situe au niveau de la découpe des tissus. Depuis que l'acte opératoire existe, celle-ci est réalisée manuellement à l aide d un trépan. De nombreux chercheurs ont essayé de diminuer l'astigmatisme dû à cette découpe en motorisant ou en guidant mécaniquement l'outil, ou encore en immobilisant la cornée par un système de succion. Des améliorations notoires ont été remarquées, notamment par une augmentation de la précision de découpe. Néanmoins, les formes obtenues ne sont toujours pas parfaites et un manque de correspondance entre le greffon et l œil receveur persiste qui maintient un astigmatisme irrégulier. L'acuité visuelle est encore jugée inacceptable par Daniel [Daniel 94]. Des dommages endothéliaux importants et différents sur le donneur et le receveur sont toujours visibles. De plus, le prix d'un trépan mécanique est très élevé (environ F) comparé au trépan classique (50 F) qui ne se justifie pas au regard des améliorations apportées. Les chirurgiens préfèrent donc continuer à utiliser un trépan manuel qui, de plus, est jetable! Même si des améliorations ont été rapportées, elles ne sont cependant pas suffisantes pour imposer ce genre d'outil au bloc opératoire. D autres chercheurs ont proposé un outil de découpe non mécanique de la cornée. Le laser permet en effet de réduire l'astigmatisme postopératoire car il n'applique pas d'efforts directs sur la cornée. Les berges obtenues sont plus facilement prévisibles, quasiment droites. Mais l inconvénient majeur de cet instrument est l'apport de chaleur non négligeable aux cellules adjacentes à la découpe. En effet, Spörl et al. ont montré que le comportement mécanique de la cornée, et notamment son élasticité, est modifié par le changement de température [Spörl 97]. Ils ont établi que l'élasticité du tissu diminue davantage pour des températures supérieures à 90 C le module d'young étant de 10 5 N/m² pour une cornée élastique et N/m² pour une cornée moins élastique. Ils ont également noté une hystérésis lors d'essais de contrainte/relaxation par élévation brusque de température. Un accroissement rapide de la contrainte est observé suivi d un relâchement (qui apparaît après baisse de la température). La mesure de la longueur des fibres de collagène a mis en évidence un rétrécissement de celles-ci à partir de 70 C. La résistance à la traction diminue lorsque la température augmente. 86

19 Bende et son équipe ont étudié la répartition et l'ampleur de l'augmentation de la température autour de l'incision à l'aide d'un thermocouple, placé dans le stroma ou dans l'endothélium, plus ou moins près de l'attaque au laser [Bende 88]. Le laser utilisé est un laser excimer de section de faisceau 6 mm x 0.15 mm, le flux est compris entre 10 mj/cm² et 360 mj/cm², l'énergie en sortie de laser est de 200 mj/impulsion et la fréquence des tirs varie de 5 Hz à 50 Hz. Les essais ont été réalisés sur des yeux de lapins fraîchement énucléés*. Une élévation maximale de température de 20 C a été relevée pour une fréquence de 50 Hz et un flux de 360 mj/cm². Cette température est la plus élevée à l'endroit même de l'incision et décroît ensuite exponentiellement en s'en éloignant. La température croît avec la fréquence de pulsation et plus vite pour les faibles flux ( 100 mj/cm²). Sur une zone de 40 µm de rayon autour de l'impact, les cellules endothéliales ne semblent pas être évaporées, la largeur d'incision mesurée est de 150 µm. Les ondes de choc générées par le processus de l'ablation et les effets thermiques doivent être à l origine de ce phénomène. Afin de ne pas dénaturer la cornée, il est donc préférable d'éviter des augmentations de température de plus de 11 C. Les instruments de découpe de la cornée proposés améliorent les résultats visuels, mais ils apportent également des effets secondaires non négligeables En matière de suture L'astigmatisme n'est pas seulement engendré par la découpe mais également par la suture. La technique traditionnelle appliquée consiste en un simple surjet continu. Des propositions de sutures combinées ou de sutures par points séparés uniquement ont été faites. Mais même si elles permettent d'ajuster la tension dans le fil pendant la cicatrisation, elles ne permettent pas d'envisager une réduction significative de l'astigmatisme induit. En effet, tant que des tensions sont appliquées à la cornée, celle-ci se déforme. La difficulté de positionner précisément les points de suture ou les points de passage du surjet favorise aussi les déformations du tissu. La solution résiderait plutôt, à notre avis, dans l'évitement de cette suture. CONCLUSION Dans ce chapitre, nous avons présenté des propositions de perfectionnement des techniques chirurgicales de découpe et de suture utilisées couramment en bloc opératoire afin d'améliorer les résultats visuels postopératoires. Les suggestions faites ont leurs limites et n offrent pas une solution parfaite donnant une diminution significative de l'astigmatisme postopératoire puisque, si elles éliminent certaines causes de perturbations, elles en apportent également d autres. On peut remarquer que les travaux effectués concernent une seule cause de l'astigmatisme. En effet, certains ont travaillé sur la découpe, d autres sur la suture. Mais aucune équipe n a réellement proposé de dispositif complet permettant de diminuer l astigmatisme provenant de la découpe ainsi que celui provenant de la suture. 87

20 De ces constatations, nous avons conclu de la nécessité de formuler des propositions touchant à la fois la découpe et la suture : v un nouvel outil de découpe qui permettrait d'une part, de ne pas engendrer de contraintes directes sur l'œil et, d'autre part, n'apporterait pas de chaleur dans le tissu et donc aucune dénaturation de la cornée, v une nouvelle technique qui permettrait de maintenir le greffon et l'œil receveur solidaires sans contraintes donc sans suture directement appliquée sur la cornée. 88

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