Aucun des traitements connu ne revendique une action curative définitive d sur le TDA/H

Transcription

1 TDA/H: PRISE(S) EN CHARGE THERAPEUTIQUE(S) DE L ENFANT Samuele Cortese Service de Psychopathologie de l l Enfant et de l l Adolescent, Hôpital Debré,, Université Paris VII, Paris Aucun des traitements connu ne revendique une action curative définitive d sur le TDA/H Traitements du TDA/H: parmi les plus efficaces en psychiatrie

2 Trouble complexe Approche multimodale Interventions psychoéducatives Individuel/ groupe Traitement médicamenteux Psychostimulants Autres (atomoxétine, clonidine, ADT ) Psychothérapies ( Familiales, TCC) Rééducations, aides pédagogiques Comorbidité, estime de soi, retentissement familial Troubles des apprentissages, remédiation cognitive ETUDE MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD) (Arnold et al., Arch Gen Psych, 1997) 579 patients, 14 m follow-up (24, 36 ) Objectif de l él étude: Comparer l efficacitl efficacité à long terme de la pharmacothérapie rapie de la thérapie comportementale du traitement combiné dans le TDA/H

3 Participants assignés par randomisation à 1-4 groupes de traitement suivant un schéma parallèle: 1. Traitement médicamenteux m seul (méthylph thylphénidate HCI administré 3x/j) 2. Thérapie comportementale seule 3. Association du traitement médicamenteux m et de la thérapie comportementale 4. Soins de proximité Symptômes du TDA/H vs. Domaines de fonctionnement (par ex: interactions avec les parents, résultats scolaires )

4 Association TT médicamenteux m et T comportementale > TT médicamenteux m seul > T comportementale > Soins de proximité Posologie avec association TT médicamenteux et T comportementale < TT médicamenteux seul Antshel & Barkley, CAPCNA, 2008 Traitement médicamenteux Biederman et al., CAPCNA, 2008

5 Biederman et al., CAPCNA, 2008 En France,, seul le methylphenidate dispose d une d AMM à partir de 6 ans, les autres psychostimulants ne pouvant être prescrits que dans des conditions exceptionnelles Psychostimulants Le traitement médicamenteux m de première intention (indifféremment méthylphm thylphénidate ou amphétamines) Les études sur l efficacitl efficacité à court terme de ces molécules dans le TDA/H: le corpus le plus abondant de toute la littérature sur les traitements médicamenteux m en pédopsychiatrie

6 Psychostimulants: Effect size (2897 patients : ) (3500 patients : ) (20/61 études *) * (1972 patients vs 408) (5300 patients) Comparison. Effect size des AD: 0.31 Kirsch et al., PLoS Med Psychostimulants (cont.) Réponse favorable chez 70 % des patients quand un seul médicament m est utilisé,, et 90 % si le méthylphm thylphénidate et les amphétamines sont utilisés s successivement en cas d éd échec de l un l d entre d eux Plizska et al., CNS Spectrum, 2003

7 Psychostimulants: complications et effets indésirables Intensité modérée e chez 4 à 10 % des enfants traités Sommeil Transitoires, et répondent à des ajustements de dose Troubles ou digestifs d horaire de la prescription, au choix d un médicament avec une cinétique différente, Céphalées ou bien disparaissent avec l arrêt du traitement Nervosité Greenhill et al., JAACAP 2002 Autres. Tics (mais parfois diminution) Rarement comportements de persévérations rations et troubles de l humeurl Exceptionnellement des phénom nomènes nes psychotiques et des hallucinations Les mouvements anormaux sévères, les ruminations obsédantes sont très s rares MPH et croissance Retard léger l dans la croissance staturale et plus significatif dans la croissance pondérale avec le temps Retard de croissance: imputable au traitement ou au trouble lui-même? Faraone et al. JAACAP 2008

8 MPH et mort subite Février 2006: des cas de mort subite chez des patients sous psychostimulants (7 enfants sous methylphenidate) Enquêtes de la FDA: aucune augmentation de ce risque chez ces patients comparé à celui existant dans la population générale, g excepté pour ceux ayant une malformation cardiaque et placés s sous amphétamines MPH et toxicomanie MPH: Porte d entrd entrée à toutes formes de toxicomanie? Méta-analyse: analyse: le risque est diminué chez les patients traités s par stimulants par comparaison avec ceux qui n ont n pas reçu un tel traitement Wilens et al., Pediatrics 2003 L utilisation du methylphenidate Posologie optimale Environ un tiers des patients ont une réponse optimale pour une dose faible (<15 mg/j), un tiers pour une dose moyenne (16( mg / j) et un tiers pour une dose forte (>( 34 mg /j) MTA Cooperative Group, Arch Gen Psych 2002

9 Méthode pour établir la meilleure posologie Paliers à doses fixées croissantes jusqu à la dose offrant le meilleur rapport effets bénéfiques / effets indésirables, entre 10 et 60 mg/j (0,5-1,4 mg/kg) La réponse r clinique n est n pas corrélée e au dosage plasmatique du méthylphm thylphénidate, qui n a n a donc pas d intd intérêt dans la recherche de la meilleure posologie Sebrecths, Pediatrics, 1986 MPH: La galénique à action brève: Ritaline Profil pharmacocinétique Absorption orale presque complète. Biodisponibilité : 30%. Pic plasmatique : heures après s la prise orale. Distribution : plasma (57%) ; érythrocytes (43%). Demi-vie d éd élimination plasmatique : 2 heures. Elimination : 90% urines ; % fècès. f Durée e d actiond : 3-66 heures

10 Ritaline Plusieurs prises par jour,, jusqu à trois (matin et midi, la prise du goûter étant celle dont l observance l est la plus irréguli gulière) Ritaline La Ritaline à action brève reste utile en première intention chez les enfants de petit gabarit, et chez ceux particulièrement rement vulnérables aux effets indésirables Pliszka et al., JAACAP 2006 MPH: Les formes à action prolongée En France: 1. Ritaline LP (dur urée e d actiond : heures) 2. Concerta (durée e d actiond : heures)

11 MPH LA (Ritaline LP 20, 30, 40) mg) MPH LA Concerta (18, 36, 54 mg)

12 Quelle formulation? Expérience clinique: les effets bénéfiques b de même que les effets indésirables des différentes spécialit cialités s peuvent varier considérablement chez un même patient, bien que le principe actif soit inchangé L explication repose probablement sur les cinétiques différentes de ces produits En conséquence Si la spécialit cialité à libération prolongée choisie (Concerta LP ou Ritaline LP ) montre une efficacité insuffisante ou entraîne ne des effets indésirables trop marqués à la dose efficace essai de l autre l libération prolongée Si aucune des deux spécialit cialités s LP ne convient traitement par Ritaline à action courte Association de plusieurs galéniques 1) Concerta LP et Ritaline,, ensemble le matin, chez les patients qui répondent r bien à la première spécialit cialité,, mais avec un effet insuffisant le matin 2) Ritaline LP le matin et Ritaline vers dix- sept heures, pour les enfants chez qui le Concerta LP n est pas efficace ou mal toléré,, mais qui ont besoin d un d traitement pendant douze heures, ou bien pour ceux présentant un effet rebond en fin d efficacité de la Ritaline LP

13 Les alternatives médicamenteuses aux psychostimulants ATOMOXETINE Inhibiteur sélectif s de la recapture de la noradrénaline naline Premier traitement non-psychostimulant ayant reçu u l approbation l de la FDA aux Etats-Unis L autorisation officielle française aise est en attente Efficacité sur les troubles anxieux éventuellement associés s au TDAH Réduction des symptômes d oppositiond et une tendance à la réduction r des tics Purper-Ouakil et al., Encephale, 2005 Les antidépresseurs Efficacité,, contre placebo Effets indésirables bénins b mais assez gênants comme la sédation, s la bouche sèche s ou la constipation Effets sur le system CV Effets sur le system CV Plizska et al., CNS Spectrum, 2003

14 Bupropion: : profil d effets d secondaires meilleur que les trcycliques Adolescents avec un TDA/H, un abus de substance et des troubles de l humeur l Adolescents présentant un TDA/H et une dépression comorbide Plizska et al., CNS Spectrum, 2003 INSTAURATION DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Avant l instauration l du traitement médicamenteux: BILAN SOMATIQUE Affections somatiques pouvant aggraver voire expliquer les symptômes d hyperactivité Poids et taille,, paramètres cardio- vasculaires (pouls( pouls, tension artérielle rielle): ECG? Vitiello, CAPCNA, 2008

15 Difficultés s d endormissementd ou de troubles du sommeil Antécédents de tics EEG ou IRM Ne s imposent s pas en l absence l d antécédents d éd épilepsie ou d autres d signes d appel neurologique SUIVI DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Deux phases 1) Recherche de la posologie optimale (contacts fréquents entre le praticien et l entourage de l enfant) l 2) Phase de maintenance: le même dosage est conservé pendant une longue période p

16 Le rythme des consultations dépend: d de la robustesse de la réponse r au médicament de l adhl adhésion du patient et de sa famille au traitement des inquiétudes soulevées es par d éd éventuels effets indésirables de la nécessitn cessité de traiter des troubles comorbides du besoin d un d soutien psychologique DURÉE DU TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Raisons éthiques: : impossible la réalisation r d études contre placebo sur plusieurs années Persistance d une d efficacité du traitement psychostimulant à 24 mois,, mais diminuée (MTA study) Fenêtres thérapeutiques Période de suspension pour certains effets En dehors de périodes clés comme les sessions indésirables (perte d examens de l appl appétit, troubles du sommeil) ou activités collectives importantes

17 GUIDELINES AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention- deficit/hyperactivity disorder. JAACAP, 2007 Taylor et al.. European clinical guidelines for hyperkinetic disorder - first upgrade. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2004

18

19 Les particularités selon l âge Le jeune enfant Traitement médicamenteux? m Retentissements très s invalidants dans la vie familiale et dans les relations avec les pairs, pouvant entraîner ner un rejet de toutes les collectivités, et lorsque toutes les autres mesures ont échoué notamment la guidance éducative Etude Preschool ADHD Treatment Study (PATS) Enfants entre 3 et 5 ans Greenhill et al., JAACAP, 2007 APPROCHES NON MEDICAMENTEUX

20 PARENT TRAINING Webster-Stratton Stratton s. The Incredible Years Barkley. Defiant Children Eyberg and Robinson. Parent-Child Interaction Therapy Sanders et al. Triple P-Positive P Positive Parenting Program DEFIANT CHILDREN : A CLINICAN'S MANUAL FOR PARENT TRAINING (Barkley, R.A. Guilford Press, 1987) POURQUOI TRAITER LA NON COMPLIANCE? Plainte fréquente de la part des parents La non compliance sous-tend la majorité des interactions négatives Généralisation à d'autres situations Effets indirects sur le fonctionnement familial Facteur prédictif de maladaptation sociale GROUPE DE PARENTS D'ENFANTS AVEC TDA/H OBJECTIFS Entraînement à faire face aux situations difficiles Apprentissage de stratégies cohérentes et adaptées au comportement déviant Diminution de l'intensité des manifestations Diminution des répercussions du trouble au sein de la famille Amélioration des relations parents-enfant Amélioration de l'image de soi Amélioration du fonctionnement du couple et de la famille

21 GROUPE DE PARENTS D'ENFANTS AVEC TDAH CONTENU ET PROCEDURES Dix étapes - Education des parents - Analyse fonctionnelle (fonctionnement de l'enfant, cohérence parentale, réponses alternatives) - Renforcement positif des comportements adaptés ("moment spécial") - Formulation efficace d'un ordre - Extinction - Système de jetons - Retrait de privilèges - Time out Entraînement à domicile puis généralisation à d'autres situations et maintien dans le temps Groupe fermé de 10 familles. Une séance de 90 mn tous les 15 jours. Efficaces?? TCC ( chez l l enfant) ( oui chez l l adolescent ) Biofeedback Relaxation training Stimulation vestibulaire Pour l avenir.. Traitements basés s sur la physiopathologie et sur des modèles psychologiques spécifiques cifiques