Spécialiste. Budget: Cette année, la confection du budget. la marche arrière est-elle encore possible?

Transcription

1 N octobre - 3 novembre 2015 Charleroi X bimensuel P Spécialiste L'ACTUALITÉ DES MÉDECINS SPÉCIALISTES JS2152F COVER Budget: la marche arrière est-elle encore possible? Cette année, la confection du budget 2016 de l assurance-maladie est un véritable feuilleton. En se basant sur les estimations techniques de l Inami, le Comité de l assurance (organe qui regroupe les mutuelles et les prestataires de soins) a voté le 5 octobre, au deuxième tour, à la majorité simple, une proposition budgétaire pour L Absym, le Cartel, Solidaris ont voté contre cette proposition écrite par les mutuelles (sauf la socialiste), principalement par la Mutualité chrétienne. Cet accord aurait dû être validé le lundi suivant par le Conseil général de l Inami (structure où siègent les partenaires sociaux (patrons et syndicats), les représentants du gouvernement et des mutuelles). Contrairement aux usages, la délégation gouvernementale rejette le 12 octobre la proposition du Comité d assurance et impose la sienne, très différente du consensus obtenu par une partie des organismes assureurs et des prestataires de soins. Un cas de figure qui n était plus arrivé depuis près de 30 ans. Recalé ou postposé Le 15 octobre, Maggie De Block annonce fièrement à la presse les grandes mesures de son budget 2016 approuvé par le gouvernement. Un peu rapidement puisque, selon plusieurs sources politiques, son budget ne fait pas l unanimité et est, selon les interprétations, «recalé» ou du moins «postposé» au prochain Conseil des ministres du vendredi 23 octobre pour réaliser quelques «ajustements». Ceux-ci concerneraient principalement le gel immédiat (dès 2015) des ressources pour les postes de garde de médecine générale une décision vécue comme une véritable «trahison» par la Fédération des associations de médecins généralistes et le budget de 50 millions d euros libéré pour la classification des fonctions du personnel soignant hospitalier. Du côté de la Mutualité chrétienne, Jean Hermesse, son secrétaire général, est rapidement monté au créneau pour dénoncer dans la presse une politique budgétaire en faveur des secteurs hospitaliers et pharmaceutiques. A l inverse, l Absym estime que le budget défendu par Maggie De Block laisse un espace pour la concertation afin de négocier le prochain accord médico-mutualiste biennal. Le Cabinet a prévu une enveloppe de 25 millions d euros pour les nouvelles initiatives de la médico-mut. La ministre des Affaires sociales et de la Santé publique pourrait-elle encore faire marche arrière et contenter ainsi certains membres du gouvernement qui soutiendraient le principe des postes de garde? Au moment de boucler cette édition, il était encore trop tôt pour le dire. Réponse ce vendredi après le conseil des ministres (lire sur notre site ). Vincent Claes DOSSIER DIABÈTE Echos de l EASD et interview du Pr Mathieu PLAN ESANTÉ 40 millions par an pour le dossier patient électronique CHIMIOTHÉRAPIE À DOMICILE Le Dr Canon dévoile le projet du GHdC LES BIOPSIES LIQUIDES, L AVENIR? FOCUS DIAGNOSTICA Les grandes lignes du budget en page 4 Gel des postes de garde en page 5 Les réactions en page 8

2 2 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE ADMINISTRATION DES CYTOSTATIQUES Comment rémunérer la surveillance médicale? L actuelle forme de rémunération de la surveillance médicale et infirmière lors de l administration d un médicament cytostatique ne correspondrait plus à la réalité de terrain et aux évolutions scientifiques et techniques. Comment remplacer le maxi forfait qui prévaut actuellement? La chimiothérapie à domicile se développe dans certains hôpitaux (par exemple, au CHR de Verviers et au GHdC lire en page 16 et par l asbl bruxelloise Aremis). Cette forme de prise en charge, qui est généralement le fruit d une étroite collaboration entre l hôpital et la première ligne, doit tenir compte de l évolution des médicaments et de leur mode d administration. JS2155F «Les traitements par voie orale et sous-cutanée sont de plus en plus fréquents, notamment avec l avènement des thérapies ciblées», explique Michel Mahaux, directeur général adjoint de la fédération hospitalière Santhea. «Ils nécessitent aussi une surveillance importante. Le nombre de molécules disponibles en sous-cutané est aussi en très forte croissance. Pour les traitements par voie orale, l éducation thérapeutique et le suivi sont primordiaux étant donné que les effets du traitement seront moindres si la compliance n est pas parfaite. Une bonne éducation permet aussi d éviter les retours à l hôpital. Même un patient qui se soigne à domicile à l aide de comprimés oraux doit garder un contact étroit avec l équipe médicale.» Autres constats de santhea: la préparation de ces médicaments administrés par voie intraveineuse ou sous-cutanée n est pas du tout financée alors que les infrastructures et précautions nécessaires sont de plus en plus conséquentes, étant donné le nombre croissant de normes à respecter (PIC/S, salles blanches.) et les traitements per os sont énergivores en temps pour le pharmacien ou l infirmier qui fournit, lors de la première délivrance, toutes les explications concernant les modalités de prise, les contre-indications, les effets secondaires, etc. En outre, l administration et le suivi de ce type de traitement relèvent du rôle de l hôpital et d équipes spécialisées, y compris hors de ses murs. Ce qui entraîne La réalisation d une chimiothérapie à domicile requiert de nombreuses conditions: nécessaire formation du patient, sécurité du personnel, gestion des déchets et du transport des produits, traçabilité des médicaments une série de contraintes: nécessaire formation du patient, gestion des déchets et du transport des produits, traçabilité des médicaments, sécurité du personnel Au GHdC, par exemple, cette traçabilité des cytostatiques et la sécurité des procédures sont au cœur de la réflexion du service d oncologique et d hématologie du Dr Jean-Luc Canon (lire en page 16). Un trajet de soins Pour la fédération hospitalière santhea, il est capital de mener une large réflexion sur le trajet de soins à établir pour les patients oncologiques. Celui-ci devrait idéalement comprendre des épisodes d hospitalisation classique, de la prise en charge en hôpital de jour ou au domicile du patient. Une approche transmurale que Maggie De Block appelle de ses vœux dans sa réforme du paysage hospitalier. Elle avait d ailleurs cité nommément la chimiothérapie à domicile lors de son appel au secteur pour lui envoyer des projets-pilotes. L idée de santhea serait donc de proposer un forfait unique mensuel par patient «onco-hématologique», peu importe la voie d administration des médicaments prescrits et le lieu d administration (hôpital de jour, consultations, domicile). «Celui-ci devrait couvrir le travail du personnel infirmier et celui du pharmacien hospitalier. Le travail intellectuel du médecin pourrait être envisagé dans ce forfait, mais cela nécessiterait une réflexion. L hôpital pourrait facturer le forfait unique mensuellement à partir du moment où une Consultation oncologique multidisciplinaire (COM) est effectuée et qu un traitement est entamé.» La fédération hospitalière estime qu il est possible d aboutir à une proposition concrète en ce sens qui allouerait un budget global en tenant compte du nombre de patients concernés dans le courant du premier semestre Soutenir financièrement les nouvelles approches A l inverse, les hôpitaux flamands considèrent qu il faut d urgence instaurer un forfait pour rémunérer la surveillance lorsque les cytostatiques sont administrés par voie orale ou sous-cutanée en hôpital de jour. «En effet, compte-tenu du financement actuel, on privilégie encore trop souvent l admission par voie intraveineuse sans tenir compte de l intérêt du patient», remarque Michel Mahaux. «Compte-tenu du fait qu il n existe aucune marge budgétaire pour octroyer un financement supplémentaire à ce qui existe, les hôpitaux flamands proposent de modifier la répartition et le montant des actuels forfaits pour créer la marge nécessaire.» Et vous, qu en pensez-vous? Quelle serait la meilleure façon de rémunérer la surveillance médicale et infirmière lors de l administration d un médicament cytostatique? Envoyez-nous vos réflexions (v.claes@lespecialiste.be). Vincent Claes

3 Bufomix Easyhaler a member of the Stada Group 1. Chrystyn, H and Haahtela, T, European Respiratory Disease, 2012;8(1):11 18, Touch Briefings, with permission of the publisher 2. Vestbo et al. Thorax 2009; 64: DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Bufomix Easyhaler 160 microgrammes/4,5 microgrammes/inhalation, poudre pour inhalation. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque dose délivrée (dose quittant l embout buccal) contient : budésonide 160 microgrammes/inhalation et fumarate de formotérol dihydraté 4,5 microgrammes/inhalation. Grâce au dispositif Easyhaler, la dose délivrée (à la sortie du déclencheur) contient une quantité de substance active similaire à la dose mesurée (à la sortie du réservoir). Excipient : lactose monohydraté (3800 microgrammes/inhalation). FORME PHARMACEUTIQUE : Poudre pour inhalation dans un aérosol-doseur (Easyhaler). Poudre blanche à jaunâtre. DONNÉES CLI- NIQUES : INDICATIONS THERAPEUTIQUES Asthme Bufomix Easyhaler est indiqué dans le traitement régulier de l asthme lorsque l utilisation d une association (corticostéroïde en inhalation et agoniste des récepteurs β 2 adrénergiques à longue durée d action) est indiquée : - patients non contrôlés de manière adéquate avec des corticostéroïdes en inhalation et des agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques à courte durée d action «à la demande». ou - patients déjà contrôlés de manière adéquate grâce à l association de corticostéroïdes en inhalation et d agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques à longue durée d action. BPCO Traitement symptomatique des BPCO sévères (FEV 1 < 50% de la valeur normale prédite) et en cas d antécédent d exacerbations répétées, chez des patients présentant des symptômes significatifs malgré un traitement régulier par bronchodilatateurs à longue durée d action. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Posologie Asthme Bufomix Easyhaler n est pas destiné à la prise en charge initiale de l asthme. Le dosage des composantes de Bufomix Easyhaler peut être différent par patient, et doit être adapté à la sévérité de la maladie. Il faut en tenir compte non seulement à l instauration d un traitement avec des produits mixtes, mais également lors de l ajustement éventuel de la dose d entretien. Si un patient individuel requiert une combinaison de doses autre que les combinaisons disponibles avec l inhalateur, les doses appropriées d agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques et/ou de corticostéroïdes fournies par des inhalateurs individuels doivent être prescrites. La dose doit être titrée jusqu à atteindre la plus faible dose à laquelle un contrôle efficace des symptômes est maintenu. Les patients doivent être réévalués de façon régulière par leur médecin prescripteur/prestataire de soins de santé pour que la posologie de Bufomix Easyhaler reste optimale. Une fois que le contrôle à long terme des symptômes de l asthme est maintenu avec la plus faible dose recommandée, l utilisation d un corticostéroïde en inhalation seul peut être tentée. Il doit être recommandé aux patients d avoir à tout moment à portée de main leur bronchodilatateur à action rapide séparé comme traitement de secours. Doses recommandées : Adultes (18 ans et plus) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Certains patients peuvent requérir jusqu à quatre inhalations deux fois par jour. Population pédiatrique Adolescents (12-17 ans) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Enfants de moins de 12 ans : Les données disponibles étant limitées, Bufomix Easyhaler n est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans. Dans la pratique habituelle, lorsque le contrôle des symptômes est obtenu au moyen du régime biquotidien, la titration jusqu à la plus faible dose effi cace pourrait inclure l administration de Bufomix Easyhaler une fois par jour, lorsque le médecin prescripteur estime qu un bronchodilatateur à longue durée d action serait nécessaire pour maintenir le contrôle. L utilisation accrue d un bronchodilatateur à action rapide séparé indique une dégradation de l état pathologique sous-jacent et justifie une réévaluation du traitement de l asthme. Pour des dosages qui ne peuvent pas être atteints avec Bufomix Easyhaler, d autres dosages de médicaments avec budésonide/formotérol sont disponibles. BPCO Doses recommandées : Adultes : 2 inhalations deux fois par jour. Informations générales Groupes de patients particuliers : Aucune exigence posologique particulière n est prévue pour les patients âgés. Aucune donnée n est disponible concernant l utilisation de Bufomix Easyhaler chez les patients atteints d insuffisance hépatique ou rénale. Le budésonide et le formotérol étant principalement éliminés par métabolisme hépatique, une exposition accrue peut être attendue chez les patients souffrant d une cirrhose hépatique sévère. Mode d administration Pour utilisation par inhalation. Instructions pour l utilisation correcte de Bufomix Easyhaler : L inhalateur est actionné par le débit inspiratoire, ce qui signifi e que la substance est entraînée par l air inspiré dans les voies respiratoires lorsque le patient inhale au travers de l embout buccal. Remarque : il est important d informer le patient de lire attentivement les instructions d emploi de la notice qui se trouve dans l emballage de Bufomix Easyhaler. agiter et actionner l inhalateur avant chaque inhalation. inspirer vigoureusement et profondément au travers de l embout buccal pour s assurer qu une dose optimale est délivrée dans les poumons. ne jamais expirer au travers de l embout buccal, ce qui réduirait la dose délivrée. Si cela arrive, le patient doit tapoter l embout buccal sur une table ou dans la paume de la main afin d évacuer la poudre, avant de répéter la procédure d administration. ne jamais actionner le dispositif plus d une fois sans inhaler la poudre. Si cela arrive, le patient doit tapoter l embout buccal sur une table ou dans la paume de la main afi n d évacuer la poudre avant de répéter la procédure d administration. toujours remettre en place le capuchon antipoussière (et, le cas échéant, refermer la coque de protection) après usage afin d éviter d actionner le dispositif accidentellement (ce qui pourrait causer un surdosage ou un sous-dosage lors de l utilisation suivante). se rincer la bouche avec de l eau après avoir inhalé la dose d entretien afi n de minimiser le risque de candidose oropharyngée. nettoyer l embout buccal avec un chiffon sec à intervalles réguliers. Le nettoyage ne doit jamais être réalisé à l eau, parce que la poudre est sensible à l humidité. remplacer Bufomix Easyhaler lorsque le compteur marque zéro, même si de la poudre est encore visible dans l inhalateur. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité (allergie) au budésonide, au formotérol ou au lactose (qui contient de faibles quantités de protéines du lait). EFFETS INDESIRABLES Bufomix Easyhaler contenant à la fois du budésonide et du formotérol, les effets indésirables possibles sont ceux rapportés pour ces deux substances. Aucune augmentation de l incidence d effets indésirables n a été constatée après l administration concomitante des deux composés. Les effets indésirables liés au médicament les plus courants sont les effets secondaires pharmacologiquement prévisibles du traitement par agonistes β 2, comme les tremblements et les palpitations. Ceux-ci sont plutôt légers et disparaissent généralement après quelques jours de traitement. Dans une étude clinique de 3 ans portant sur le budésonide dans la BPCO, des ecchymoses et une pneumonie ont été observées à des fréquences respectives de 10% et 6%, comparativement à 4% et 3% pour le groupe placebo (p <0,001 et p <0,01, respectivement). Les effets indésirables ayant été associés au budésonide et au formotérol sont répertoriés ci-dessous par classe de systèmes d organes et par fréquence. Les fréquences sont défi nies comme suit : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000). Infections et infestations : fréquent : candidoses de l oropharynx ; Affections du système immunitaire : rare : réactions d hypersensibilité immédiates et retardées, telles qu exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angio-œdème et réaction anaphylactique ; Affections endocriniennes : très rare : syndrome de Cushing, suppression surrénalienne, retard de croissance, réduction de la densité minérale osseuse ; Troubles du métabolisme et de la nutrition : rare : hypokaliémie, très rare : hyperglycémie ; Affections psychiatriques : rare : agressivité, hyperactivité psychomotrice, anxiété, troubles du sommeil, très rare : dépression, changements comportementaux (principalement chez les enfants) ; Affections du système nerveux: fréquent : céphalées, tremblements, rare : étourdissements, très rare : troubles du goût ; Affections oculaires : très rare : cataracte et glaucome ; Affections cardiaques : fréquent : palpitations, rare : tachycardie, rare : arythmies cardiaques, p. ex. fi brillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, très rare : angine de poitrine, prolongation de l intervalle QTc ; Affections vasculaires : très rare : variations de la pression artérielle ; Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : irritation légère de la gorge, toux, enrouement, rare : bronchospasme ; Affections gastro-intestinales : rare : nausées ; Affections de la peau et du tissu sous-cutané : rare : ecchymoses ; Affections musculosquelettiques e t systémiques : rare : crampes musculaires. La candidose de l oropharynx est due au dépôt du médicament. Il faut conseiller au patient de se rincer la bouche avec de l eau après la prise de chaque dose afin de minimiser le risque. La candidose oropharyngée répond habituellement à un traitement antifongique topique sans qu il soit besoin d interrompre les corticostéroïdes en inhalation. Comme avec d autres traitements par inhalation, un bronchospasme paradoxal peut se manifester en de très rares occasions (moins de 1 personne sur ) et exacerber la respiration siffl ante et l essouffl ement immédiatement après l administration. Le bronchospasme paradoxal répond aux bronchodilatateurs en inhalation à action rapide et doit être traité sans délai. Bufomix Easyhaler doit être interrompu immédiatement, le patient être évalué et un traitement alternatif être instauré si nécessaire (voir rubrique 4.4). Des effets systémiques des corticostéroïdes en inhalation peuvent survenir, en particulier lorsque des doses élevées sont prescrites sur des périodes prolongées. L apparition de ces effets est nettement moins probable qu avec des corticostéroïdes oraux. Les effets systémiques possibles incluent le syndrome de Cushing, les traits cushingoïdes, la suppression surrénalienne, le retard de croissance chez les enfants et les adolescents, la réduction de la densité minérale osseuse, la cataracte et le glaucome. Une plus grande sensibilité aux infections et une diminution du pouvoir d adaptation au stress peuvent également apparaître. Les effets dépendent probablement de la dose, du temps d exposition, de l exposition concomitante et antérieure à des stéroïdes et à la sensibilité individuelle. Le traitement par agonistes β 2 peut entraîner une augmentation des taux sanguins d insuline, d acides gras libres, de glycérol et de corps cétoniques. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet: www. afmps.be adversedrugreactions@fagg-afmps.be TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Orion Corporation Orionintie 1 FI Espoo Finlande NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : BE MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : Date d approbation : 04/2014 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Bufomix Easyhaler 320 microgrammes/9 microgrammes/inhalation, poudre pour inhalation. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque dose délivrée (dose quittant l embout buccal) contient : budésonide 320 microgrammes/inhalation et fumarate de formotérol dihydraté 9 micro- grammes/inhalation. Grâce au dispositif Easyhaler, la dose délivrée (à la sortie du déclencheur) contient une quantité de substance active similaire à la dose mesurée (à la sortie du réservoir). Excipient : lactose monohydraté (7600 microgrammes/inhalation). FORME PHARMACEUTIQUE : Poudre pour inhalation dans un aérosol-doseur (Easyhaler). Poudre blanche à jaunâtre. DONNÉES CLINIQUES : INDICATIONS DOSAGES Prix public Ticket modérateur 160/4,5 µg 120 doses 35,78 9,43 I 3 320/9 µg 60 doses 35,78 9,43 THERAPEUTIQUES Asthme Bufomix Easyhaler est indiqué dans le traitement régulier de l asthme lorsque l utilisation d une association (corticostéroïde en inhalation et agoniste des récepteurs β 2 adrénergiques à longue durée d action) est indiquée : - patients non contrôlés de manière adéquate avec des corticostéroïdes en inhalation et des agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques à courte durée d action «à la demande». ou - patients déjà contrôlés de manière adéquate grâce à l association de corticostéroïdes en inhalation et d agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques à longue durée d action. BPCO Traitement symptomatique des BPCO sévères (FEV 1 < 50% de la valeur normale prédite) et en cas d antécédent d exacerbations répétées, chez des patients présentant des symptômes signifi catifs malgré un traitement régulier par bronchodilatateurs à longue durée d action. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Posologie Asthme Bufomix Easyhaler n est pas destiné à la prise en charge initiale de l asthme. Le dosage des composantes de Bufomix Easyhaler peut être différent par patient et doit être adapté à la sévérité de la maladie. Il faut en tenir compte non seulement à l instauration d un traitement avec des produits mixtes, mais également lors de l ajustement éventuel de la dose d entretien. Si un patient individuel requiert une combinaison de doses autre que les combinaisons disponibles avec l inhalateur, les doses appropriées d agonistes des récepteurs β 2 adrénergiques et/ou de corticostéroïdes fournies par des inhalateurs individuels doivent être prescrites. Doses recommandées : Adultes (18 ans et plus) : 1 inhalation deux fois par jour. Certains patients peuvent requérir jusqu à deux inhalations deux fois par jour. Population pédiatrique Adolescents (12-17 ans) : 1 inhalation deux fois par jour. Enfants de moins de 12 ans : Les données disponibles étant limitées, Bufomix Easyhaler n est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans. La dose doit être titrée jusqu à atteindre la plus faible dose à laquelle un contrôle effi cace des symptômes est maintenu. Les patients doivent être réévalués de façon régulière par leur médecin prescripteur/prestataire de soins de santé pour que la posologie de Bufomix Easyhaler reste optimale. Une fois que le contrôle à long Car L ADHERENCE est importante... 2 Bufomix Easyhaler 160/4,5 µg : 120 doses budésonide/formotérol * Pour le prix de 12 mois de traitement avec le produit de marque, votre patient sera traité durant minimum 18 mois avec Bufomix Easyhaler (ceci n est pas un indicateur de la durée de traitement mais un ratio prix calculé sur base du ticket modérateur payé par le patient actif). For optimal ADHERENCE 1 Bufomix Easyhaler 320/9 µg : 60 doses budésonide/formotérol terme des symptômes de l asthme est maintenu avec la plus faible dose recommandée, l utilisation d un corticostéroïde en inhalation seul peut être tentée. Dans la pratique habituelle, lorsque le contrôle des symptômes est obtenu au moyen du régime biquotidien, la titration jusqu à la plus faible dose effi - cace pourrait inclure l administration de Bufomix Easyhaler une fois par jour, lorsque le médecin prescripteur estime qu un bronchodilatateur à longue durée d action serait nécessaire pour maintenir le contrôle. L utilisation accrue d un bronchodilatateur à action rapide séparé indique une dégradation de l état pathologique sous-jacent et justifi e une réévaluation du traitement de l asthme. Pour des dosages qui ne peuvent pas être atteints avec Bufomix Easyhaler, d autres dosages de médicaments avec budésonide/formotérol sont disponibles. BPCO Doses recommandées : Adultes : 1 inhalation deux fois par jour. Informations générales Groupes de patients particuliers : Aucune exigence posologique particulière n est prévue pour les patients âgés. Aucune donnée n est disponible concernant l utilisation de Bufomix Easyhaler chez les patients atteints d insuffi sance hépatique ou rénale. Le budésonide et le formotérol étant principalement éliminés par métabolisme hépatique, une exposition accrue peut être attendue chez les patients souffrant d une cirrhose hépatique sévère. Mode d administration Pour utilisation par inhalation. Instructions pour l utilisation correcte de Bufomix Easyhaler : L inhalateur est actionné par le débit inspiratoire, ce qui signifi e que la substance est entraînée par l air inspiré dans les voies respiratoires lorsque le patient inhale au travers de l embout buccal. Remarque : il est important d informer le patient de lire attentivement les instructions d emploi de la notice qui se trouve dans l emballage de Bufomix Easyhaler. agiter et actionner l inhalateur avant chaque inhalation. inspirer vigoureusement et profondément au travers de l embout buccal pour s assurer qu une dose optimale est délivrée dans les poumons. ne jamais expirer au travers de l embout buccal, ce qui réduirait la dose délivrée. Si cela arrive, le patient doit tapoter l embout buccal sur une table ou dans la paume de la main afi n d évacuer la poudre, avant de répéter la procédure d administration. ne jamais actionner le dispositif plus d une fois sans inhaler la poudre. Si cela arrive, le patient doit tapoter l embout buccal sur une table ou dans la paume de la main afi n d évacuer la poudre avant de répéter la procédure d administration. toujours remettre en place le capuchon antipoussière (et, le cas échéant, refermer la coque de protection) après usage afi n d éviter d actionner le dispositif accidentellement (ce qui pourrait causer un surdosage ou un sous-dosage lors de l utilisation suivante). se rincer la bouche avec de l eau après avoir inhalé la dose d entretien afi n de minimiser le risque de candidose oropharyngée. nettoyer l embout buccal avec un chiffon sec à intervalles réguliers. Le nettoyage ne doit jamais être réalisé à l eau, parce que la poudre est sensible à l humidité. remplacer Bufomix Easyhaler lorsque le compteur marque zéro, même si de la poudre est encore visible dans l inhalateur. CONTRE- INDICATIONS Hyper sensibilité (allergie) au budésonide, au formotérol ou au lactose (qui contient de faibles quantités de protéines du lait). EFFETS INDESIRABLES Bufomix Easyhaler contenant à la fois du budésonide et du formotérol, les effets indésirables possibles sont ceux rapportés pour ces deux substances. Aucune augmentation de l incidence d effets indésirables n a été constatée après l administration concomitante des deux composés. Les effets indésirables liés au médicament les plus courants sont les effets secondaires pharmacologiquement prévisibles du traitement par agonistes β 2, comme les tremblements et les palpitations. Ceux-ci sont plutôt légers et disparaissent généralement après quelques jours de traitement. Dans une étude clinique de 3 ans portant sur le budésonide dans la BPCO, des ecchymoses et une pneumonie ont été observées à des fréquences respectives de 10% et 6%, comparativement à 4% et 3% pour le groupe placebo (p <0,001 et p <0,01, respectivement). Les effets indésirables ayant été associés au budésonide et au formotérol sont répertoriés ci-dessous par classe de systèmes d organes et par fréquence. Les fréquences sont défi nies comme suit : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000). Infections et infestations : fréquent : candidoses de l oropharynx ; Affections du système immunitaire : rare : réactions d hypersensibilité immédiates et retardées, telles qu exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angio-œdème et réaction anaphylactique ; Affections endocriniennes : très rare : syndrome de Cushing, suppression surrénalienne, retard de croissance, réduction de la densité minérale osseuse ; Troubles du métabolisme et de la nutrition : rare : hypokaliémie, très rare : hyperglycémie ; Affections psychiatriques : rare : agressivité, hyperactivité psychomotrice, anxiété, troubles du sommeil, très rare : dépression, changements comportementaux (principalement chez les enfants) ; Affections du système nerveux: fréquent : céphalées, tremblements, rare : étourdissements, très rare : troubles du goût ; Affections oculaires : très rare : cataracte et glaucome ; Affections cardiaques : fréquent : palpitations, rare : tachycardie, rare : arythmies cardiaques, p. ex. fi brillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, très rare : angine de poitrine, prolongation de l intervalle QTc ; Affections vasculaires : très rare : variations de la pression artérielle ; Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : fréquent : irritation légère de la gorge, toux, enrouement, rare : bronchospasme ; Affections gastro-intestinales : rare : nausées ; Affections de la peau et du tissu sous-cutané : rare : ecchymoses ; Affections musculosquelettiques e t systémiques : rare : crampes musculaires. La candidose de l oropharynx est due au dépôt du médicament. Il faut conseiller au patient de se rincer la bouche avec de l eau après la prise de chaque dose afi n de minimiser le risque. La candidose oropharyngée répond habituellement à un traitement antifongique topique sans qu il soit besoin d interrompre les corticostéroïdes en inhalation. Comme avec d autres traitements par inhalation, un bronchospasme paradoxal peut se manifester en de très rares occasions (moins de 1 personne sur ) et exacerber la respiration siffl ante et l essouffl ement immédiatement après l administration. Le bronchospasme paradoxal répond aux bronchodilatateurs en inhalation à action rapide et doit être traité sans délai. Bufomix Easyhaler doit être interrompu immédiatement, le patient être évalué et un traitement alternatif être instauré si nécessaire (voir rubrique 4.4). Des effets systémiques des corticostéroïdes en inhalation peuvent survenir, en particulier lorsque des doses élevées sont prescrites sur des périodes prolongées. L apparition de ces effets est nettement moins probable qu avec des corticostéroïdes oraux. Les effets systémiques possibles incluent le syndrome de Cushing, les traits cushingoïdes, la suppression surrénalienne, le retard de croissance chez les enfants et les adolescents, la réduction de la densité minérale osseuse, la cataracte et le glaucome. Une plus grande sensibilité aux infections et une diminution du pouvoir d adaptation au stress peuvent également apparaître. Les effets dépendent probablement de la dose, du temps d exposition, de l exposition concomitante et antérieure à des stéroïdes et à la sensibilité individuelle. Le traitement par agonistes β 2 peut entraîner une augmentation des taux sanguins d insuline, d acides gras libres, de glycérol et de corps cétoniques. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfi ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/ 40 B-1060 Bruxelles Site internet: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Orion Corporation Orionintie 1 FI Espoo Finlande NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : BE MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : Date d approbation : 04/ EH53

4 4 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Le budget 2016 des soins de santé approuvé Le gouvernement a imposé sa proposition budgétaire, recalée lundi 12 octobre au Conseil général de l Inami. Au menu: des économies pour 408,3 millions d euros dont la confiscation de l indexation des honoraires et quelques nouvelles initiatives pour 164,3 millions d euros. JS2142F Le gouvernement Michel devait remettre son projet de budget à la Commission européenne avant le 15 octobre. Il a dû réagir vite puisque le Conseil général de l Inami avait 3 jours avant rejeté la proposition budgétaire gouvernementale pour les soins de santé (lire en page 5). Finalement, le budget disponible pour les soins de santé en 2016 s élèvera à 23,617 milliards d euros. «Nous assainissons comme tous les départements, mais nous avons aussi passé nos finances au peigne fin pour débusquer les sous-exploitations et les usages inappropriés. Le patient ne ressentira aucun effet de ces assainissements. Au contraire, l année prochaine, la facture du patient baissera de 18 millions d euros», commente Maggie De Block. Nous présentons ci-dessous les nouvelles initiatives et les économies annoncées par la ministre de la Santé publique et des Affaires sociales. Les nouvelles initiatives Départements ICT des hôpitaux: les départements ICT des hôpitaux recevront une injection de 40,2 millions d euros pour harmoniser leurs programmes informatiques afin de permettre un échange rapide et sans difficulté d informations concernant le patient (lire en page 8). Cet investissement s inscrit dans le cadre du Plan d action esanté. D ici 2019, tous les hôpitaux devront disposer d un dossier patient électronique (DPE) pour chaque patient. Aide médicale urgente: l un des grands chantiers de cette législature est la réforme de l aide médicale urgente (AMU). Dans ce cadre, la ministre De Block consacre 12 millions d euros pour augmenter les allocations de permanence pour les services d ambulance auxquels il est fait appel dans le cadre de l aide médicale urgente ( ). Rappelons (lire en page 7) qu elle gèle dès 2015 et en 2016 le budget des postes de garde de médecine générale. Au grand dam de plusieurs associations de généralistes. Accord médico-mut: la ministre De Block réserve une enveloppe de 25 millions d euros pour soutenir la conclusion d un accord de deux ans qui devrait normalement être signé cet automne. Plusieurs défis prioritaires ont été fixés: miser sur l innovation sur la base de guidelines internationales et de principes EBM, améliorer l accessibilité financière pour les patients, chercher une répartition équilibrée de la rémunération des disciplines distinctes, poursuivre l informatisation du secteur et soutenir le médecin traitant pour son implication et son engagement dans le cadre de l incapacité de travail et de la réintégration. Soutien des maîtres de stage: 10 millions d euros sont prévus pour la formation des médecins spécialistes dans les hôpitaux pour tenir compte de la réforme du financement des hôpitaux et de la nomenclature. Personnel infirmier et personnel soignant: en 2016, Maggie De Block adoptera conjointement avec les partenaires sociaux une nouvelle approche pour une rémunération équitable des infirmières et du personnel soignant. Aujourd hui, les infirmières ayant suivi la même formation reçoivent parfois un salaire différent parce Le budget disponible pour les soins de santé en 2016 s élèvera à 23,617 milliards d euros. qu elles travaillent dans un autre service hospitalier. «Grâce aux analyses de l Institut de classification de fonctions (ICF), nous corrigerons et harmoniserons les échelles salariales de manière à développer une politique salariale correcte pour le personnel de soins», annonce la ministre. Professions paramédicales: les professions paramédicales bénéficieront d une enveloppe de 10 millions d euros pour subvenir à leurs besoins les plus urgents. «Oncofreezing»: en 2016, les autorités affecteront 4 millions au remboursement de prestations concernant l oncofreezing, c est-à-dire une forte congélation (cryogénisation) de spermatozoïdes, d ovules et de tissus ovariens de jeunes patients atteints du cancer. Après leur guérison, ces patients peuvent encore fonder une famille avec leur propre matériel génétique. Soins de santé mentale double diagnostic: 4,68 millions d euros permettront aux hôpitaux psychiatriques spécialisés de recruter du personnel supplémentaire pour mieux prendre en charge et accompagner les patients avec un «double diagnostic» de handicap mental et de problématique psychique. Une collaboration sera organisée avec les entités fédérées pour la réalisation sur le terrain. Une meilleure organisation du financement des banques de cellules souches permettra de dégager un budget de 2,71 millions d euros. Ce budget sera consacré à l amélioration du remboursement de certaines prestations en matière de transplantation de cellules souches. Transgenres: 1,17 million d euros est prévu pour un bon encadrement multidisciplinaire des soins et de l accompagnement des personnes en cas de dysphorie de genre. Les économies le Pacte d Avenir conclu entre les autorités et le secteur pharmaceutique doit générer plus de 60 millions d euros d économies pour les pouvoirs publics en Elimination des sous-utilisations et correction d un certain nombre de dépenses. Ainsi, la somme prévue pour rembourser les soins médicaux que reçoivent les Belges à l étranger est réduite parce qu elle a été surestimée. Non-indexation des honoraires: 82,4 millions d euros seront économisés par cette mesure. Ce qui représente un effort de 0,62% sur la masse des honoraires, alors qu un effort de 0,53% d indexation d honoraires a été consenti en Le Cabinet De Block rappelle que les salariés ont fourni un effort de 2% en 2015 suite au saut d index. V.C.

5 Budget 2016: les postes de garde à la trappe I 5 JS2151F La ministre De Block a décidé de geler les budgets pour les postes de garde de médecine générale. Au grand dam des associations de généralistes. Le Comité de l assurance souhaite que le développement et l accessibilité des postes de garde continuent à être soutenus. Dans sa proposition budgétaire, qui n a pas été adoptée le lundi 12 octobre au Conseil général de l Inami, le Comité de l assurance demandait de travailler à une catégorisation des postes de gardes et à l adoption de normes d agréments spécifiques, à la mise en place de conventions avec les services d urgences, à l évaluation et la poursuite de la standardisation de coûts des services existants et à une meilleure répartition sur le territoire. Un budget supplémentaire de 2 millions d euros avait été demandé par le Comité de l assurance pour atteindre ces objectifs. Celui-ci s ajoute au budget existant de 18,15 millions et aux 5,25 millions déjà inscrits suite à la programmation du plan de garde. 10 millions d économies La ministre De Block ne partage manifestement pas le même enthousiasme que le Comité de l assurance à l égard des postes de garde. Elle a proposé le lundi 12 octobre de geler les ressources pour les postes de garde de médecine générale (avec effet immédiat en 2015). «Aucun élargissement ni aucune modification d un poste de garde ne sera autorisé, ni le démarrage d un nouveau poste de garde de médecine générale, sauf si ceux-ci peuvent être réalisés suite à un ajustement des budgets existants pour les postes de garde de médecine générale. Les projets en cours de préparation, pour lesquels le comité de l assurance doit encore donner son approbation, sont également touchés par le gel. Les ressources complémentaires prévues en 2016 et les ressources encore disponibles en 2015 sont retirées du budget», peuton lire dans la proposition défendue par le gouvernement Michel ce lundi. Cette économie devrait rapporter 10,2 millions d euros à partir du 1 er janvier Sentiment de trahison Le Forum des associations des médecins généralistes (Fag) a réagi au gel des subsides de développement des postes de garde. Son président, Guy Delrée, interpelle Maggie De Block. Il déplore sa volte-face et regrette que la ministre soit peu encline au contact avec les médecins généralistes. «Un inexorable sentiment de trahison et de colère gagne les cercles.» «Il y a un an, nous avions un nouveau gouvernement dont la ministre de la Santé publique était médecin généraliste. Nous découvrions également un accord de gouvernement en adéquation avec nos besoins en matière de poursuite de la politique d extension des postes médicaux de garde et de généralisation du 1733 (système de tri des appels urgents: NDLR). Magnifique!», entame Guy Delrée. Plus amère est la déception qui gagne aujourd hui les MG, donc, d autant que la profession avait continué, au sein des différents organes de l Inami «dont le constructif groupe de travail gardes de la médico-mut» à étendre la couverture du territoire en PMG «dans le respect de la standardisation que nous trouvons bien légitime». V.C./J.M. DÉNOMINATION DU MEDICAMENT : Prevenar 13 suspension injectable. Vaccin pneumococcique polyosidique conjugué (13-valent, adsorbé). COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : 1 dose (0,5 ml) contient : Polyoside pneumococcique sérotype 1 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 3 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 4 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 5 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6A 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 6B 4,4µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 7F 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 9V 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 14 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 18C 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19A 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 19F 2,2µg ; Polyoside pneumococcique sérotype 23F 2,2µg, conjugué à la protéine vectrice CRM 197 et adsorbé sur phosphate d aluminium (0,125 mg d aluminium). FORME PHARMACEUTIQUE : Suspension injectable. Le vaccin se présente sous la forme d une suspension homogène blanche. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Immunisation active pour la prévention des infections invasives, pneumonie et otite moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans. Immunisation active pour la prévention des infections invasives et de la pneumonie, causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées. Prevenar 13 doit être utilisé selon les recommandations offi cielles qui tiennent compte du risque des infections invasives et de la pneumonie dans les différentes classes d âge, des comorbidités sous-jacentes ainsi que de la variabilité de l épidémiologie des sérotypes en fonction des zones géographiques. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION : Les schémas vaccinaux avec Prevenar 13 doivent suivre les recommandations offi cielles. Posologie Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans Il est recommandé que les nourrissons qui ont reçu une première dose de Prevenar 13 terminent le schéma de vaccination avec Prevenar 13. Nourrissons âgés de 6 semaines à 6 mois Primovaccination en trois doses Le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant généralement administrée à l âge de 2 mois et avec un intervalle d au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l âge de 11 et 15 mois. Primovaccination en deux doses Comme alternative, lorsque Prevenar 13 est administré dans le cadre d un programme de vaccination généralisé chez le nourrisson, un schéma à trois doses, de 0,5 ml chacune, peut être utilisé. La première dose peut être administrée à partir de l âge de 2 mois puis une deuxième dose 2 mois plus tard. La troisième dose (rappel) est recommandée entre l âge de 11 et 15 mois. Prématurés (< 37 semaines de gestation) Chez les prématurés, le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses, de 0,5 ml chacune. La primovaccination chez le nourrisson comprend trois doses, la première dose étant administrée à l âge de 2 mois et avec un intervalle d au moins un mois entre les doses. La première dose peut être administrée dès l âge de six semaines. La quatrième dose (rappel) est recommandée entre l âge de 11 et 15 mois. Nourrissons et enfants non vaccinés âgés 7 mois Nourrissons âgés de 7 à 11 mois Deux doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d au moins un mois entre les doses. Une troisième dose est recommandée au cours de la deuxième année de vie. Enfants âgés de 12 à 23 mois Deux doses, de 0,5 ml chacune, avec un intervalle d au moins 2 mois entre les doses. Enfants âgés de 2 à 17 ans Une seule dose de 0,5 ml. Schéma vaccinal de Prevenar 13 pour les nourrissons et enfants préalablement vaccinés par Prevenar (7-valent) (sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F de Streptococcus pneumoniae) Prevenar 13 contient les 7 mêmes sérotypes que ceux inclus dans Prevenar et utilise la même protéine vectrice CRM 197. Les nourrissons et enfants qui ont commencé la vaccination par Prevenar peuvent passer à Prevenar 13 à tout moment du schéma. Jeunes enfants (12-59 mois) complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) Les jeunes enfants qui sont considérés comme complètement immunisés avec Prevenar (7-valent) doivent recevoir une dose de 0,5 ml de Prevenar 13 afi n d induire une réponse immunitaire vis-à-vis des 6 sérotypes additionnels. Cette dose de Prevenar 13 doit être administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar ( 7-valent). Enfants et adolescents âgés de 5 à 17 ans Les enfants âgés de 5 à 17 ans peuvent recevoir une seule dose de Prevenar 13 s ils ont préalablement été vaccinés avec une ou plusieurs doses de Prevenar. Cette dose de Prevenar 13 doit être administrée au moins 8 semaines après la dernière dose de Prevenar (7-valent). Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées Une seule dose. La nécessité de revaccination avec une dose supplémentaire de Prevenar 13 n a pas été établie. Indépendamment du statut de primo vaccination pneumococcique, si l utilisation du vaccin polyosidique 23 valent est considérée appropriée, Prevenar 13 doit être administré en premier. Populations particulières Les personnes ayant des affections sous-jacentes les prédisposant à des infections invasives à pneumocoque (comme la drépanocytose ou une infection à VIH), y compris celles qui ont été vaccinées antérieurement avec une ou plusieurs doses de vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique, peuvent recevoir au moins une dose de Prevenar 13. Chez les personnes ayant bénéfi cié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH), le schéma vaccinal recommandé comprend quatre doses de Prevenar 13, de 0,5 ml chacune. La primovaccination comprend trois doses, la première dose étant administrée 3 à 6 mois après la GCSH et avec un intervalle d au moins 1 mois entre les doses. Une quatrième dose (rappel) est recommandée 6 mois après la troisième dose. Mode d administration Le vaccin doit être administré par voie intramusculaire. Les sites recommandés sont la face antérolatérale de la cuisse (muscle vaste externe) chez les nourrissons, ou le muscle deltoïde du bras chez les enfants et les adultes. CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux substances actives ou à l un des excipients ou à l anatoxine diphtérique. Comme pour les autres vaccins, l administration de Prevenar 13 doit être différée chez un enfant présentant une maladie fébrile aiguë sévère. En revanche, une infection mineure, telle qu un rhume, ne doit pas conduire à différer la vaccination. EFFETS INDESIRABLES : L analyse des taux de déclaration depuis la commercialisation suggère un risque potentiel accru de convulsions, accompagnées ou non de fi èvre, et d épisodes d hypotonie-hyporéactivité (EHH ) en cas d administration concomitante de Prevenar 13 et d Infanrix hexa par rapport à l administration de Prevenar 13 seul. Les effets indésirables rapportés lors des études cliniques ou depuis la commercialisation sont listés dans cette rubrique pour tous les groupes d âge, par classe d organe, en ordre décroissant de fréquence et de gravité. La fréquence est défi nie comme : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, <1/10), peu fréquent ( 1/1 000, <1/100), rare ( 1/10 000, <1/1 000), très rare (<1/10 000) ; et non déterminé (ne peut être estimé à partir des données disponibles). Nourrissons et enfants âgés de 6 semaines à 5 ans La sécurité du vaccin a été évaluée lors d études cliniques contrôlées, au cours desquelles doses ont été administrées à nourrissons en bonne santé âgés d au moins 6 semaines lors de la première vaccination et mois lors de la dose de rappel. Dans toutes les études chez les nourrissons, Prevenar 13 a été co-administré avec les vaccins pédiatriques habituels. La sécurité chez 354 enfants (âgés de 7 mois à 5 ans) non préalablement vaccinés a également été évaluée. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les enfants âgés de 6 semaines à 5 ans ont été des réactions au site de vaccination, de la fi èvre, de l irritabilité, une perte d appétit et une hypersomnie et/ou un sommeil diminué. Dans une étude clinique portant sur des nourrissons vaccinés à l âge de 2, 3 et 4 mois, une augmentation des cas de fi èvre 38 C ont été signalés chez les nourrissons vaccinés avec Prevenar (7-valent) de manière concomitante avec Infanrix hexa (28,3 % à 42,3 %) par rapport à ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul (15,6 % à 23,1 %). Après une dose de rappel administrée entre l âge de 12 et 15 mois, le taux de fi èvre 38 C était de 50,0 % chez les nourrissons vaccinés simultanément avec Prevenar (7-valent) et Infanrix hexa, contre 33,6 % chez ceux vaccinés avec Infanrix hexa seul. Ces réactions étaient généralement modérées (température égale ou inférieure à 39 C) et transitoires. Une augmentation des réactions au site de vaccination a été rapportée chez les enfants âgés de plus de 12 mois par rapport aux taux observés chez les nourrissons au cours de la primovaccination par Prevenar 13. Effets indésirables au cours des études cliniques Au cours des études cliniques, le profi l de sécurité de Prevenar 13 a été comparable à celui de Prevenar. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables issus des études cliniques Prevenar 13 et considérés Lire l intégralité de la réaction du FAG sur le site «frère» du Spécialiste, comme liés à la vaccination : Affections du système immunitaire: Rare :Réaction d hypersensibilité dont œdème facial, dyspnée, bronchospasme Affections du système nerveux: Peu fréquent :Convulsions (y compris convulsions fébriles), Rare : épisode d hypotonie-hyporéactivité Affections gastro-intestinales: Très fréquent :Perte d appétit Fréquent :Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent : Eruption ; urticaire ou éruption de type urticarienne Troubles généraux et anomalies au site d administration: Très fréquent : Fièvre ; irritabilité ; érythème, induration/tuméfaction ou douleur/sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité Erythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de 2,5 cm 7,0 cm (après la dose de rappel et chez les enfants plus âgés [âgés de 2 à 5 ans]) Fréquent : Fièvre > 39 C ; altération des mouvements au site de vaccination (due à la douleur) ; érythème ou induration/tuméfaction au site de vaccination de 2,5 cm 7,0 cm (après vaccination chez le nourrisson) Peu fréquent : Erythème, induration/ tuméfaction > 7,0 cm au site de vaccination ; pleurs Effets indésirables de Prevenar 13 depuis la commercialisation Bien que les effets indésirables suivants n aient pas été observés au cours des études cliniques chez le nourrisson et l enfant avec Prevenar 13, ils sont considérés comme des effets indésirables de Prevenar 13, car ils ont été rapportés depuis la commercialisation. Ces effets indésirables provenant de la notifi cation spontanée, les fréquences ne peuvent être déterminées et sont donc considérées comme non connues. Affections hématologiques et du système lymphatique: Lymphadénopathie (localisée à la région du site de vaccination) Affections du système immunitaire: Réaction anaphylactique/anaphylactoïde comprenant le choc ; angioedème Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Erythème polymorphe Troubles généraux et anomalies au site d administration : Urticaire au site de vaccination ; dermite au site de vaccination ; prurit au site de vaccination ; bouffée vasomotrice Information supplémentaire chez les populations particulières: Apnée chez les grands prématurés (nés à 28 semaines de grossesse ou moins). Enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans La sécurité du produit a été évaluée chez 592 enfants âgés de 6 à 17 ans et 294 enfants âgés de 5 à 10 ans préalablement immunisés avec au moins une dose de Prevenar et chez 298 enfants âgés de 10 à 17 ans, qui n avaient pas reçu de vaccin pneumococcique. Chez les enfants et adolescents âgés de 6 à 17 ans, les effets indésirables les plus fréquents étaient : Affections du système nerveux : Fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales: Très fréquent : Diminution de l appétit Fréquent : Vomissement ; diarrhée Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : Eruption cutanée ; urticaire ou éruption à type d urticaire Troubles généraux et anomalies au site d administration : Très fréquent :Irritabilité ; érythème au site de vaccination ; induration/gonfl ement ou douleur/ sensibilité au site de vaccination ; somnolence ; sommeil de mauvaise qualité ; sensibilité au site de vaccination (dont limitation des mouvements) Fréquent : Fièvre Il est possible que d autres effets indésirables, préalablement observés chez des nourrissons et des enfants âgés de 6 semaines à 5 ans, soient applicables à cette classe d âge. Cependant, ils n ont pas été observés dans cette étude, peut-être en raison de la petite taille de Le premier et seul VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LE PNEUMOCOQUE pour tous les groupes d âge 1,2 1. PREVENAR 13* Summary of Product Characteristics 2. * Marque déposée Prix public : l échantillon. Informations supplémentaires dans les populations particulières Les enfants et les adolescents ayant une drépanocytose, une infection à VIH, ou ayant bénéfi cié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d effets indésirables, exceptés pour céphalées, vomissements, diarrhée, fi èvre, fatigue, arthralgies et myalgies qui étaient très fréquents. Adultes âgés de 18 ans et plus et personnes âgées La sécurité du produit a été évaluée dans 7 études cliniques incluant adultes âgés de 18 à 101 ans. Prevenar 13 a été administré à adultes; 2616 (5,4 %) âgés de 50 à 64 ans, et (92,8 %) âgés de 65 ans et plus. L une des 7 études incluait un groupe d adultes (n=899) âgés de 18 à 49 ans ayant reçu Prevenar 13 et n ayant pas été vaccinés précédemment par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Parmi les adultes vaccinés par Prevenar 13, 1916 avaient déjà été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique au moins 3 ans avant l étude de vaccination, et n avaient pas été vaccinés par le vaccin 23-valent pneumococcique polyosidique. Une tendance à une fréquence plus faible des effets indésirables a été associée à un âge plus élevé ; les adultes âgés de plus de 65 ans (quel que soit leur statut de vaccination pneumococcique antérieur) ont présenté moins d effets indésirables que les adultes plus jeunes, avec des effets indésirables plus courants chez les adultes les plus jeunes, âgés de 18 à 29 ans. Globalement, les catégories de fréquence étaient similaires dans tous les groupes d âges, à l exception des vomissements, très fréquents ( 1/10) chez les adultes âgés de 18 à 49 ans et fréquents (entre 1/100 et 1/10) dans les autres groupes d âges, et de la fi èvre, très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29 ans et fréquente dans les autres groupes d âges. Une douleur/ sensibilité importante au site de vaccination ainsi qu une limitation importante des mouvements du bras ont été rapportées très fréquemment chez les adultes de 18 à 39 ans, et fréquemment dans tous les autres groupes d âges.effets indésirables au cours des études cliniques Des réactions locales et des effets systémiques ont été recherchés quotidiennement après chaque vaccination pendant 14 jours dans 6 études et pendant 7 jours dans l étude restante. Les fréquences suivantes sont basées sur les effets indésirables considérés comme liés à la vaccination avec Prevenar 13 chez l adulte: Troubles du métabolisme et de la nutrition Très fréquent : Diminution de l appétit Affections du système nerveux: Très fréquent : Céphalées Affections gastro-intestinales Très fréquent : Diarrhée, vomissement (chez les adultes âgés de 18 à 49 ans) Fréquent : Vomissement (chez les adultes âgés de 50 ans et plus) Peu fréquent : Nausée Affections du système immunitaire: Peu fréquent : Réaction d hypersensibilité incluant œdème de la face, dyspnée, bronchospasme Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Très fréquent : Eruption Troubles généraux et anomalies au site d administration: Très fréquent : Frissons, fatigue, érythème au site de vaccination ; induration/gonfl ement au site de vaccination ; douleur/sensibilité au site de vaccination (douleur/sensibilité importante au site de vaccination très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans); limitation des mouvements du bras (limitation importante des mouvements du bras très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 39 ans) Fréquent : Fièvre (très fréquente chez les adultes âgés de 18 à 29 ans) Peu fréquent : Lymphadénopathie localisée à la région du site de vaccination. Troubles musculo-squelettiques et systémiques Très fréquent : Arthralgies, myalgies Globalement, aucune différence signifi cative n a été observée dans les fréquences des effets indésirables quand Prevenar 13 a été administré à des adultes déjà vaccinés avec le vaccin pneumococcique polyosidique. Informations supplémentaires dans les populations particulières Des adultes ayant une infection à VIH présentent des fréquences similaires d effets indésirables, à l exception de la fi èvre et des vomissements qui étaient très fréquents et des nausées qui étaient fréquentes. Des adultes ayant bénéfi cié d une greffe de cellules souches hématopoïétiques présentent des fréquences similaires d effets indésirables, à l exception de la fi èvre et des vomissements qui étaient très fréquents.des fréquences plus élevées de certaines réactions systémiques ont été observées lorsque Prevenar 13 a été co-administré avec le vaccin grippal inactivé trivalent comparées au vaccin grippal inactivé trivalent administré seul (céphalées, frissons, éruption, diminution de l appétit, arthralgies, et myalgies) ou lorsque Prevenar 13 a été administré seul (céphalées, fatigue, frissons, diminution de l appétit et arthralgies) DÉCLARATION DES EFFETS INDESIRABLES SUSPECTÉS : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfi ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : par mail au BEL.AEReporting@pfi zer.com ou téléphone au (gratuit) ou TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Pfi zer Limited Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ Royaume-Uni. NUMERO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/09/590/001 EU/1/09/590/002 EU/1/09/590/003 EU/1/09/590/004 EU/1/09/590/005 EU/1/09/590/006. MÉTHODE DE DÉLIVRANCE : sur prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 02/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne du médicament (EMA) Veuillez vous référer à la notice ci-jointe pour les données de sécurité du produit. Chez les adultes âgés de 18 ans et plus et les personnes âgées, PREVENAR 13 est indiqué pour : immunisation active pour la prévention des infections invasives causées par Streptococcus pneumoniae sérotypes 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, et 23F. L approbation du PREVENAR 13 est basée sur la réponse immunitaire fonctionnelle obtenue avec PREVENAR 13 chez les adultes de 18 ans et plus et les personnes âgées. Chez les adultes, PREVENAR 13 ne s est pas avéré diminuer la morbidité ou la mortalité suite à une infection à pneumocoques, qu elle soit invasive ou non invasive. PREVENAR 13 n offre pas 100% de protection contre les sérotypes vaccinaux et ne protège pas contre les sérotypes non vaccinaux. Parmi les réactions indésirables locales et/ou systémiques les plus fréquemment signalées sur demande lors d essais cliniques ( 20 %) portant sur le PREVENAR 13, citons une rougeur, une tuméfaction, une sensibilité à la pression, un durcissement et une douleur au point d injection, une limitation du mouvement du bras, une perte d appétit, des maux de tête, de la diarrhée, des frissons, de la fatigue, des éruptions cutanées et des douleurs articulaires ou musculaires nouvellement survenues ou une aggravation de ces douleurs si elles existaient déjà. En cas d hypersensibilité (p. ex. anaphylaxie) à l un ou l autre des composants de PREVENAR 13 ou à tout vaccin contenant une anatoxine diphtérique, l administration de PREVENAR 13 est contre-indiquée. Chez des adultes de 18 à 49 ans non précédemment vaccinés contre les pneumocoques les pourcentages de réactions locales et systémiques étaient en général plus importantes que chez des personnes plus agées (50-59 et ans). Le seuil de concentration en anticorps lié à la protection n a pas été défi ni. La signifi cation clinique des différences en termes de titres fonctionnels d anticorps entre les sérotypes ou entre PREVENAR 13 et le vaccin polysaccharide pneumococcique est inconnue. Des données limitées sur l innocuité et l immunogénicité du PREVENAR 13 sont disponibles pour les patients atteints de drépanocytose, transplantation de cellules souches hématopoïétiques allogéniques ou d infection par le VIH mais ne sont pas disponibles pour les autres groupes de patients immunocompromis. L effi cacité/effectivité n a pas encore été déterminée. La vaccination doit être envisagée au cas par cas. Les personnes immunocompromises ou celles qui présentent un défi cit immunitaire à cause d un traitement immunosuppresseur pourraient présenter une réponse immunitaire plus faible. Les études n ont pas été développées pour identifi er les différences de réponses immunitaires entre des groupes de patients spécifi ques et ceux qui ne présentaient pas de comorbidité sous-jacente. Des données limitées sur l innocuité et l immunogénicité du PREVENAR 13 sont disponibles pour les adultes immunocompétents de ans avec des comorbidités sous-jacente. La production de cellules mémoire B grâce au PREVENAR 13 n a pas été étudiée chez les adultes. Les réponses en anticorps au PREVENAR 13 en combinaison avec le vaccine trivalent contre la grippe, sont diminuées comparé au PREVENAR 13 seul. L importance clinique de ceci est inconnue Janvier Pfi zer Tous droits réservés.

6 Ce médicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir RCP rubrique 4.8 pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : VIEKIRAX 12,5 MG / 75 MG / 50 MG, COMPRIMÉ PELLICULÉ COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : CHAQUE COMPRIMÉ PELLICULÉ CONTIENT 12,5 MG D OMBITASVIR, 75 MG DE PARITAPRÉVIR ET 50 MG DE RITONAVIR. POUR LA LISTE 6 COMPLÈTE I DES EXCIPIENTS, VOIR RCP RUBRIQUE 6.1. FORME PHARMACEUTIQUE : COMPRIMÉ PELLICULÉ (COMPRIMÉ). COMPRIMÉ PELLICULÉ ROSE, DE FORME OBLONGUE, BICONVEXE, DE 18,8 MM X 10,0 MM DE DIMENSIONS, PORTANT LA MENTION «AV1» SUR UNE FACE. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : Viekirax est indiqué en association avec d autres médicaments dans le traitement de l hépatite C chronique (HCC) chez les adultes (voir RCP rubriques 4.2, 4.4 et 5.1). Pour l activité en fonction du génotype du virus de l hépatite C (VHC), voir RCP rubriques 4.4 et 5.1. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION : Le traitement par Viekirax doit être instauré et surveillé par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l hépatite C chronique. Posologie : La dose orale recommandée de Viekirax est de deux comprimés de 12,5 mg/75 mg/50 mg une fois par jour avec de la nourriture. Viekirax doit être utilisé en association avec d autres médicaments pour le traitement de l infection par le VHC (voir Tableau 1). Tableau 1. Médicament(s) co-administré(s) recommandé(s) et durée de traitement pour Viekirax en fonction de la population de patients (Population de patients/ Traitement*/Durée) : Génotype 1b, sans cirrhose/ Viekirax + dasabuvir/12 semaines - Génotype 1b, avec cirrhose compensée/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine/12 semaines - Génotype 1a, sans cirrhose/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine*/12 semaines - Génotype 1a, avec cirrhose compensée/ Viekirax + dasabuvir + ribavirine*/24 semaines (voir RCP rubrique 5.1) - Génotype 4, sans cirrhose/ Viekirax + ribavirine/12 semaines - Génotype 4, avec cirrhose compensée/ Viekirax + ribavirine/24 semaines*. Remarque : suivre les recommandations posologiques pour le génotype 1a pour les patients infectés par un sous-type inconnu du génotype 1 ou par différents sous-type du génotype 1. Pour plus d informations concernant les posologies spécifiques de dasabuvir et de la ribavirine, y compris les modifications de dose, se référer aux Résumés des Caractéristiques du Produit respectifs. Oubli de doses : En cas d oubli d une dose de Viekirax, la dose prescrite peut être prise dans les 12 heures. Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis l heure habituelle de prise de Viekirax, la dose oubliée NE DOIT PAS être prise et le patient doit prendre la dose suivante conformément au schéma posologique habituel. Les patients doivent être informés qu ils ne doivent pas prendre une dose double. Populations particulières : Co-infection par le VIH-1 : Suivre les recommandations posologiques présentées dans le Tableau 1. Pour les recommandations posologiques concernant les agents antiviraux contre le VIH, se référer à la rubrique 4.4 du RCP (Traitement des patients co-infectés par le VIH) et à la rubrique 4.5. Pour des informations supplémentaires, voir la rubrique 5.1 du RCP. Patients transplantés hépatiques: Un traitement par Viekirax et le dasabuvir en association avec la ribavirine est recommandé pendant 24 semaines chez les patients transplantés hépatiques infectés par un VHC de génotype 1. Viekirax en association avec la ribavirine est recommandée dans l infection par le genotype 4. Une dose plus faible de ribavirine à l instauration du traitement peut être appropriée. Dans l étude menée chez des patients transplantés hépatiques, la posologie de la ribavirine était individualisée et la plupart des patients recevaient 600 à 800 mg par jour (voir RCP rubrique 5.1). Pour les recommandations posologiques concernant les inhibiteurs de la calcineurine, voir RCP rubrique 4.5. Sujets âgés : Aucun ajustement posologique de Viekirax n est recommandé chez les patients âgés (voir RCP rubrique 5.2). Insuffisance rénale : Aucun ajustement posologique de Viekirax n est nécessaire chez les patients atteints d insuffisance rénale légère, modérée ou sévère (voir RCP rubrique 5.2). Insuffisance hépatique : Aucun ajustement posologique de Viekirax n est nécessaire chez les patients avec une insuffisance hépatique légère (Child-Pugh A). La sécurité et l efficacité de Viekirax n ont pas été établies chez les patients infectés par le VHC et présentant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh B) ; cependant, aucun ajustement posologique ne devrait être requis d après les études pharmacocinétiques. Viekirax est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C) (voir RCP rubriques 4.3 et 5.2). Population pédiatrique : La sécurité et l efficacité de Viekirax chez les enfants âgés de moins de 18 ans n ont pas été établies. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration : Les comprimés pelliculés sont à prendre par voie orale. Les patients doivent être informés qu ils doivent avaler le comprimé entier (c.-à-d. les patients ne doivent pas mâcher, casser ou dissoudre le comprimé). Afin d optimiser leur absorption, les comprimés de Viekirax doivent être pris avec de la nourriture, indépendamment de la teneur en matière grasse et en calories (voir RCP rubrique 5.2). CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux principes actifs ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C) (voir RCP rubrique 5.2). Utilisation de médicaments contenant de l éthinylestradiol tels que la plupart des contraceptifs oraux combinés ou des anneaux vaginaux contraceptifs (voir RCP rubriques 4.4 et 4.5). Les médicaments dont la clairance est fortement dépendante du CYP3A et pour lesquels des concentrations plasmatiques élevées entrainent des événements graves ne doivent pas être co-administrés avec Viekirax (voir RCP rubrique 4.5). Exemples de substrats du CYP3A4 : chlorhydrate d alfuzosine, amiodarone, Astémizole terfénadine, cisapride, colchicine chez les patients avec une insuffisance rénale ou hépatique, ergotamine dihydroergotamine ergonovine méthylergométrine, acide fusidique, lovastatine simvastatine atorvastatine, midazolam oral triazolam, pimozide, quétiapine, quinidine, salmétérol, sildénafil (lorsqu il est utilisé dans le traitement de l hypertension artérielle pulmonaire), ticagrélor. L administration concomitante de Viekirax avec ou sans dasabuvir et de médicaments qui sont des inducteurs enzymatiques puissants ou modérés peut diminuer les concentrations plasmatiques de l ombitasvir, du paritaprévir et du ritonavir et réduire leur effet thérapeutique et ne doivent pas être co-administrés (voir RCP rubrique 4.5). Exemples d inducteurs enzymatiques puissants ou modérés : Carbamazépine phénytoïne phénobarbital, Efavirenz névirapine étravirine, enzalutamide, mitotane, rifampicine, millepertuis (Hypericum perforatum). Il est attendu que l administration concomitante de Viekirax avec ou sans dasabuvir et de médicaments qui sont de puissants inhibiteurs du CYP3A4 augmente les concentrations plasmatiques du paritaprévir et ne doivent pas être co-administrés avec Viekirax (voir RCP rubrique 4.5). Exemples d inhibiteurs puissants du CYP3A4 contre-indiqués :cobicistat, indinavir - lopinavir/ritonavir saquinavir tipranavir, itraconazole kétoconazole posaconazole voriconazole, clarithromycine télithromycine, conivaptan. EFFETS INDÉSIRABLES: Résumé du profil de sécurité d emploi Le profil de sécurité d emploi repose sur les données cumulées à partir des études cliniques de phases 2 et 3 chez plus de patients ayant reçu Viekirax et dasabuvir avec ou sans ribavirine. Viekirax et dasabuvir avec ribavirine chez les patients infectés par une hépatite C de génotype 1 (incluant des patients avec une cirrhose compensée) : Chez les patients traités par Viekirax et dasabuvir avec ribavirine, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (chez plus de 20 % des patients) étaient de la fatigue et des nausées. La proportion de patients ayant définitivement arrêté le traitement pour cause d effets indésirables était de 0,2% (5/2 044). 0,2 % (5/2 044) des patients ont interrompu leur traitement en raison d effets indésirables. 4,8 % (99/2 044) des patients ont eu une réduction de la dose de ribavirine en raison d effets indésirables. À l exception de l augmentation des taux d hyperbilirubinémie transitoire, le profil de sécurité d emploi de Viekirax et du dasabuvir associés à la ribavirine chez les patients avec une cirrhose compensée a été comparable à celui observé chez les patients sans cirrhose. Viekirax et dasabuvir sans ribavirine chez les patients infectés par une hépatite C de génotype 1 : Aucun patient n a arrêté définitivement ou interrompu son traitement en raison d effets indésirables. Liste tabulée des effets indésirables. Le Tableau 3 liste les effets indésirables pour lesquels un lien de causalité entre le paritaprévir/ombitasvir/ritonavir en association avec le dasabuvir et/ou la ribavirine et l événement indésirable est possible. La plupart des effets indésirables présentés dans le Tableau 3 ont été de sévérité de grade 1 avec Viekirax et les schémas contenant le dasabuvir. Les effets indésirables sont listés ci-dessous par classe de systèmes d organes et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) ou très rare (< 1/10 000). Tableau 3. Effets indésirables identifiés avec Viekirax en association avec le dasabuvir avec ribavirine* N = 2 044: Affections hématologiques et du système lymphatique : Fréquent, Anémie - Affections psychiatriques : Très fréquent, Insomnie - Affections gastro-intestinales : Très fréquent, Nausées - Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Très fréquent, Prurit - Troubles généraux et anomalies au site d administration : Très fréquent, Asthénie Fatigue. Tableau 3. Effets indésirables identifiés avec Viekirax en association avec le dasabuvir sans ribavirine N = 588: Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent, Prurit. *L ensemble des données inclut tous les patients infectés par un VHC de génotype 1 des études de phases 2 et 3, y compris les patients cirrhotiques. Remarque : pour les anomalies biologiques, se référer au Tableau 4. Description de certains effets indésirables. Anomalies biologiques : Les variations de certains paramètres biologiques sont décrites dans le Tableau 4. Un tableau à entrées parallèles simplifie la présentation, une comparaison directe entre les essais n étant pas possible au vu des différents schémas d étude. Voir le RCP pour le tableau complet. Élévations des taux sériques d ALAT : Dans une analyse combinée des études cliniques de Viekirax et du dasabuvir avec et sans ribavirine, 1 % des patients ont présenté des taux sériques d ALAT supérieurs à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) après le début du traitement. L incidence de ces élévations ayant été de 26 % chez les femmes prenant des médicaments concomitants contenant de l éthinylestradiol, ces médicaments sont contre-indiqués avec Viekirax avec ou sans dasabuvir. Aucune augmentation de l incidence d élévations des ALAT n a été observée avec les autres types d œstrogènes couramment utilisés dans le traitement hormonal substitutif (par exemple estradiol et œstrogènes conjugués). De manière générale, les élévations des ALAT ont été asymptomatiques, sont survenues au cours des 4 premières semaines de traitement (délai moyen 20 jours, intervalle 8-57 jours) et se sont résolues dans la plupart des cas avec la poursuite du traitement. Deux patients ont arrêté le traitement par Viekirax et le dasabuvir en raison de taux élevés des ALAT, dont une patiente prenant de l éthinylestradiol. Trois patients ont interrompu le traitement par Viekirax et dasabuvir pendant un à sept jours, dont une patiente prenant de l éthinylestradiol. Dans la majorité des cas, ces élévations des ALAT ont été transitoires et évaluées comme étant liées au médicament. Les élévations des ALAT n étaient généralement pas associées à des élévations de la bilirubine. La cirrhose n était pas un facteur de risque d élévation des ALAT (voir RCP rubrique 4.4). Élévations des taux sériques de bilirubine : Des élévations transitoires des taux sériques de la bilirubine (majoritairement indirecte) ont été observées chez les patients traités par Viekirax et dasabuvir avec la ribavirine, en lien avec l inhibition des transporteurs de bilirubine OATP1B1/1B3 par le paritaprévir et avec l hémolyse induite par la ribavirine. Les élévations de la bilirubine sont survenues après l initiation du traitement, avec des valeurs maximales à la Semaine 1 de l étude, et ont généralement disparu en cours de traitement. Les élévations de la bilirubine n étaient pas associées aux élévations de l aminotransférase. La fréquence des élévations de la bilirubine indirecte était inférieure chez les patients n ayant pas reçu de ribavirine. Patients transplantés hépatiques : Le profil de sécurité d emploi global chez les patients infectés par le VHC ayant subi une transplantation hépatique et ayant reçu Viekirax et le dasabuvir et la ribavirine (en addition à leur traitement immunosuppresseur) était similaire à celui des patients ayant été traités par Viekirax et le dasabuvir et la ribavirine dans les études cliniques de phase 3, bien que la fréquence de certains effets indésirables était augmentée. 10 patients (29,4%) ont eu au moins une valeur d hémoglobine inférieure à 10g/dl après inclusion. 10 patients sur 34 (29,4%) ont eu une modification de la dose de ribavirine en raison d une diminution de l hémoglobine et 2,9% (1/34) ont interrompu le traitement par la ribavirine. La modification de dose de ribavirine n a pas eu d impact sur les taux de RVS. 5 patients ont eu besoin d érythropoïétine, tous recevaient une dose quotidienne de 1000 à 1200 mg à l initiation. Aucun patient n a reçu de transfusion sanguine. Patients co-infectés VIH/VHC : Le profil de sécurité d emploi global chez les patients co-infectés par le VHC et le VIH-1 était similaire à celui observé chez les patients monoinfectés. Des élévations transitoires de bilirubine totale >3 x LSN (principalement indirecte) sont survenues chez 17 patients (27,0%) ; 15 de ces patients recevaient de l atazanavir. Aucun des patients ayant une hyperbilirubinémie n avait présenté d élévations concomitantes des aminotransférases. Population pédiatrique : La sécurité de Viekirax chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n a pas encore été établie. Aucune donnée n est disponible. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Belgique : Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-1060 Bruxelles - Site internet: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. Luxembourg : Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny Allée Marconi, L-2120 Luxembourg - Site internet: TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : AbbVie Ltd, Maidenhead SL6 4XE, Royaume-Uni NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/14/982/001. SUR PRESCRIPTION. DATE DE REVISION DU TEXTE : 01/2015 Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne des médicaments Ce médicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir RCP rubrique 4.8 pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Exviera 250 mg, comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé pelliculé contient 250 mg de dasabuvir (sous forme de sodium monohydraté). Excipient à effet notoire : chaque comprimé pelliculé contient 44,9 mg de lactose (sous forme de monohydrate). Pour la liste complète des excipients, voir RCP rubrique 6.1. FORME PHARMACEUTIQUE : COMPRIMÉ PELLICULÉ (COMPRIMÉ). COMPRIMÉ PELLICULÉ BEIGE, DE FORME OVALE, DE 14,0 MM X8,0 MM DE DIMENSIONS, ET PORTANT LA MENTION «AV2» SUR UNE FACE. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : EXVIERA EST INDIQUÉ EN ASSOCIATION AVEC D AUTRES MÉDICAMENTS DANS LE TRAITEMENT DE L HÉPATITE C CHRONIQUE (HCC) CHEZ LES ADULTES (VOIR RCP RUBRIQUES 4.2, 4.4 ET 5.1). POUR L ACTIVITÉ EN FONCTION DU GÉNOTYPE DU VIRUS DE L HÉPATITE C (VHC), VOIR RCP RUBRIQUES 4.4 ET 5.1. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION : LE TRAITEMENT PAR EXVIERA DOIT ÊTRE INSTAURÉ ET SURVEILLÉ PAR UN MÉDECIN EXPÉRIMENTÉ DANS LA PRISE EN CHARGE DE L HÉPATITE C CHRONIQUE. Posologie: La dose recommandée de dasabuvir est de 250 mg (un comprimé) deux fois par jour (matin et soir). Exviera ne doit pas être administré en monothérapie. Exviera doit être utilisé en association avec d autres médicaments pour le traitement de l infection par le VHC (voir RCP rubrique 5.1). Se référer aux Résumés des Caractéristiques du Produit des médicaments utilisés en association avec Exviera. Les médicament(s) co-administré(s) recommandés et la durée de traitement pour Exviera en association sont indiqués dans le Tableau 1. Tableau 1. Médicament(s) co-administré(s) recommandé(s) et durée de traitement pour Exviera en fonction de la population de patients (Population de patients/ Traitement*/ Durée) : Génotype 1b, sans cirrhose/ Exviera + ombitasvir/paritaprévir/ritonavir/12 semaines - Génotype 1b, avec cirrhose compensée/ Exviera + ombitasvir/paritaprévir/ritonavir + ribavirine/12 semaines - Génotype 1a, sans cirrhose/ Exviera + ombitasvir/paritaprévir/ritonavir + ribavirine*/12 semaines - Génotype 1a, avec cirrhose compensée/ Exviera + ombitasvir/paritaprévir/ritonavir + ribavirine*/24 semaines (voir RCP rubrique 5.1). * Remarque : suivre les recommandations posologiques pour le génotype 1a pour les patients infectés par un sous-type inconnu du génotype 1 ou par différents sous-type du génotype 1. Oubli de doses : En cas d oubli d une dose d Exviera, la dose prescrite peut être prise dans les 6 heures. Si plus de 6 heures se sont écoulées depuis l heure habituelle de prise d Exviera, la dose oubliée NE DOIT PAS être prise et le patient doit prendre la dose suivante conformément au schéma posologique habituel. Les patients doivent être informés qu ils ne doivent pas prendre une dose double. Populations particulières: Co-infection par le VIH-1: Suivre les recommandations posologiques présentées dans le Tableau 1. Pour les recommandations posologiques concernant les agents antiviraux contre le VIH, se référer aux rubriques 4.4 et 4.5 du RCP. Pour des informations supplémentaires, voir RCP rubriques 4.8 et 5.1. Patients transplantés hépatiques : Un traitement par Exviera et ombitasvir/paritaprévir/ritonavir en association avec la ribavirine est recommandé pendant 24 semaines chez les patients transplantés hépatiques. Une dose plus faible de ribavirine à l instauration du traitement peut être appropriée. Dans l étude menée chez des patients transplantés hépatiques, la posologie de la ribavirine était individualisée et la plupart des patients recevaient 600 à 800 mg par jour (voir RCP rubrique 5.1). Pour les recommandations posologiques concernant les inhibiteurs de la calcineurine, se référer à la rubrique 4.5 du RCP. Sujets âgés : Aucun ajustement posologique d Exviera n est recommandé chez les patients âgés (voir RCP rubrique 5.2). Insuffisance rénale : Aucun ajustement posologique d Exviera n est nécessaire chez les patients atteints d insuffisance rénale légère, modérée ou sévère (voir RCP rubrique 5.2). Insuffisance hépatique : Aucun ajustement posologique d Exviera n est nécessaire chez les patients avec une insuffisance hépatique légère (Child-Pugh A). La sécurité et l efficacité du dasabuvir n ont pas été établies chez les patients infectés par le VHC et présentant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh B) ; cependant, aucun ajustement posologique ne devrait être requis d après les études pharmacocinétiques. Exviera ne devrait pas être utilisé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C) (voir RCP rubrique 5.2). Population pédiatrique : La sécurité et l efficacité du dasabuvir chez les enfants âgés de moins de 18 ans n ont pas été établies. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration : Les comprimés pelliculés sont à prendre par voie orale. Les patients doivent être informés qu ils doivent avaler le comprimé entier (c.-à-d. les patients ne doivent pas mâcher, casser ou dissoudre le comprimé). Afin d optimiser leur absorption, les comprimés d Exviera doivent être pris avec de la nourriture, indépendamment de la teneur en matière grasse et en calories (voir RCP rubrique 5.2). CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité aux principes actifs ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1 du RCP. Utilisation de médicaments contenant de l éthinylestradiol tels que la plupart des contraceptifs oraux combinés ou des anneaux vaginaux contraceptifs (voir RCP rubriques 4.4 et 4.5). L administration concomitante d Exviera et de médicaments qui sont des inducteurs enzymatiques puissants ou modérés peut diminuer les concentrations plasmatiques du dasabuvir et réduire son effet thérapeutique (voir RCP rubrique 4.5). Exemples d inducteurs enzymatiques : carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital - éfavirenz, névirapine, étravirine - enzalutamide mitotane rifampicine - millepertuis (Hypericum perforatum). Les médicaments qui sont de puissants inhibiteurs du CYP2C8 peuvent augmenter les concentrations plasmatiques du dasabuvir et ne doivent pas être co-administrés avec Exviera (voir RCP rubrique 4.5). Exemples d inhibiteurs du CYP2C8 contre-indiqués : gemfibrozil. Exviera est administré avec l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir. Pour les contre-indications avec l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir. EFFETS INDÉSIRABLES : Résumé du profil de sécurité d emploi : Le profil de sécurité d emploi repose sur les données cumulées à partir des études cliniques de phases 2 et 3 chez plus de patients ayant reçu Exviera et ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans ribavirine. Exviera et ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ribavirine (incluant des patients avec une cirrhose compensée) : Chez les patients traités par Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec la ribavirine, les effets indésirables les plus souvent rapportées (chez plus de 20 % des patients) étaient de la fatigue et des nausées. La proportion de patients ayant définitivement arrêté le traitement pour cause d effets indésirables était de 0,2 % (5/2 044). 0,2 % (5/2 044) des patients ont interrompu leur traitement en raison d effets indésirables. 4,8 % (99/2 044) des patients ont eu une réduction de la dose de ribavirine en raison d effets indésirables. À l exception de l augmentation des taux d hyperbilirubinémie transitoire, le profil de sécurité d emploi d Exviera et de l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec la ribavirine chez les patients avec une cirrhose compensée a été comparable à celui observé chez les patients sans cirrhose. Exviera et ombitasvir/paritaprévir/ritonavir sans ribavirine : Aucun patient n a arrêté définitivement ou interrompu son traitement en raison d effets indésirables. Liste tabulée des effets indésirables. Le Tableau 3 liste les effets indésirables pour lesquels un lien de causalité entre le dasabuvir, en association avec l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir, avec ou sans ribavirine et l événement indésirable est possible. La plupart des effets indésirables présentés dans le Tableau 3 ont été de sévérité de grade 1 avec Exviera et les schémas contenant l ombitasvir/ paritaprévir/ritonavir. Les effets indésirables sont listés ci-dessous par classe de systèmes d organes et par fréquence. Les fréquences sont définies comme suit : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000) ou très rare (< 1/10 000). Tableau 3. Effets indésirables identifiés avec Exviera en association avec l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir et la ribavirine* N = 2 044: Affections hématologiques et du système lymphatique : Fréquent, Anémie - Affections psychiatriques : Très fréquent, Insomnie - Affections gastro-intestinales : Très fréquent, Nausées - Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Très fréquent, Prurit - Troubles généraux et anomalies au site d administration : Très fréquent, Asthénie Fatigue. Tableau 3. Effets indésirables identifiés avec Exviera en association avec l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir N = 588 : Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent, Prurit. * L ensemble des données inclut tous les patients infectés par un VHC de génotype 1 des phases 2 et 3 des essais, y compris les patients cirrhotiques. Remarque : pour les anomalies biologiques, se référer au Tableau 4. Description de certains effets indésirables. Anomalies biologiques : Les variations de certains paramètres biologiques sont décrites dans le Tableau 4. Un tableau à entrées parallèles simplifie la présentation, une comparaison directe entre les essais n étant pas possible au vu des différents schémas d étude. Voir le RCP pour le tableau complet. Élévations des taux sériques d ALAT : Dans une analyse combinée des études cliniques d Exviera et de l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec et sans ribavirine, 1 % des patients ont présenté des taux sériques d ALAT supérieurs à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) après le début du traitement. L incidence de ces élévations ayant été de 26 % chez les femmes prenant des médicaments concomitants contenant de l éthinylestradiol, ces médicaments sont contre-indiqués avec Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir. Aucune augmentation de l incidence d élévations des ALAT n a été observée avec les autres types d œstrogènes systémiques couramment utilisés dans le traitement hormonal substitutif (par exemple estradiol et œstrogènes conjugués). De manière générale, les élévations des ALAT ont été asymptomatiques, sont survenues au cours des 4 premières semaines de traitement (délai moyen 20 jours, intervalle 8-57 jours) et se sont résolues dans la plupart des cas avec la poursuite du traitement. Deux patients ont arrêté le traitement par Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir en raison de taux élevés des ALAT, dont une patiente prenant de l éthinylestradiol. Trois patients ont interrompu le traitement par Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir pendant un à sept jours, dont une patiente prenant de l éthinylestradiol. Dans la majorité des cas, ces élévations des ALAT ont été transitoires et évaluées comme étant liées à Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir. Les élévations des ALAT n étaient généralement pas associées à des élévations de la bilirubine. La cirrhose n était pas un facteur de risque d élévation des ALAT (voir RCP rubrique 4.4). Élévations des taux sériques de bilirubine : Des élévations transitoires des taux sériques de la bilirubine (majoritairement indirecte) ont été observées chez les patients traités par Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec la ribavirine, en lien avec l inhibition des transporteurs de bilirubine OATP1B1/1B3 par le paritaprévir et avec l hémolyse induite par la ribavirine. Les élévations de la bilirubine sont survenues après l initiation du traitement, avec des valeurs maximales à la Semaine 1 de l étude, et ont généralement disparu en cours de traitement. Les élévations de la bilirubine n étaient pas associées aux élévations de l aminotransférase. La fréquence des élévations de la bilirubine indirecte était inférieure chez les patients n ayant pas reçu de ribavirine. Patients transplantés hépatiques : Le profil de sécurité d emploi global chez les patients infectés par le VHC, ayant subi une transplantation hépatique et ayant reçu Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir et la ribavirine (en addition à leurs médicaments immunosuppresseurs) était similaire à celui des patients ayant été traités par Exviera et l ombitasvir/paritaprévir/ritonavir et la ribavirine dans les études cliniques de phase 3, bien que la fréquence de certains effets indésirables était augmentée. 10 patients (29,4 %) ont eu au moins une valeur d hémoglobine inférieure à 10 g/dl après inclusion. 10 patients sur 34 (29,4 %) ont eu une modification de la dose de ribavirine en raison d une diminution de l hémoglobine et 2,9 % (1/34) ont interrompu le traitement par la ribavirine. La modification de dose de ribavirine n a pas eu d impact sur les taux de RVS. 5 ont eu besoin d érythropoïétine, tous recevaient une dose quotidienne de 1000 à 1200 mg à l initiation. Aucun patient n a reçu de transfusion sanguine. Patients co-infectés VIH/VHC : Le profil de sécurité d emploi global chez les patients co-infectés par le VHC et le VIH-1 était similaire à celui observé chez les patients monoinfectés. Des élévations transitoires de bilirubine totale >3 x LSN (principalement indirecte) sont survenues chez 17 patients (27,0 %) ; 15 de ces patients recevaient de l atazanavir. Aucun des patients ayant une hyperbilirubinémie n avait présenté d élévations concomitantes des aminotransférases. Population pédiatrique : La sécurité d Exviera chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n a pas encore été établie. Aucune donnée n est disponible. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Belgique : Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-1060 Bruxelles. Site internet: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. Luxembourg : Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny Allée Marconi, L-2120 Luxembourg Site internet: TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : AbbVie Ltd, Maidenhead, SL6 4XE, Royaume-Uni. NUMÉRO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/14/983/001. DATE DE REVISION DU TEXTE 01/2015. SUR PRESCRIPTION MÉDICALE. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence européenne des médicaments : ABV-HCV Pub 250x317 BE FR (SH 7510).indd 2 05/10/ :11

7 REMBOURSÉ DEPUIS LE 1 ER OCTOBRE 2015 Conditionnement I 7 Prix ex-usine Viekirax 56 comprimés Exviera 56 comprimés viekirax exviera ombitasvir/ paritaprevir/ dasabuvir ritonavir HÉPATITE C CHRONIQUE DE GÉNOTYPE 1 ET 4 Haut taux de guérison * CAR CHAQUE PATIENT COMPTE UN TRAITEMENT ORAL, DE 12 OU 24 SEMAINES, SANS INTERFÉRON +/- RIBAVIRINE POUR LE TRAITEMENT DE L HÉPATITE C CHRONIQUE DE GÉNOTYPE 1 OU 4 CHEZ L ADULTE. TAUX DE RÉPONSE Patients F0-F % RVS12 (n=1,052/1,083) HÉPATITE C DE GÉNOTYPE 1 HÉPATITE C DE GÉNOTYPE 4 1 Patients non cirrhotiques 100 % RVS12 (n=91/91)* Viekirax + Exviera ont des mécanismes d action distincts avec un profi l de résistance complémentaire 1,2 *RVS12: réponse virologique soutenue définie par l ARN-VHC indétectable 12 semaines après la fin du traitement. 1,2 24 semaines de traitement sont nécessaires chez les patients GT1a et GT4 cirrhotiques. 1 Chez les patients ayant reçu le traitement recommandé. Données poolées des études de phase III chez les patients infectés par un HCV de génotype 1 et ayant reçu le traitement selon la posologie recommandée Viekirax + Exviera +/- RBV pour 12 ou 24 semaines. + Selon classification Metavir * Donnée d une étude de phase 2, chez les patients GT4 non cirrhotiques recevant le traitement selon la posologie recommandée. ** La sécurité et l efficacité de Viekirax et Exviera n ont pas été établies chez les patients infectés par le VHC et présentant une insuffisance hépatique modérée (Child-Pugh B); cependant, aucun ajustement posologique ne devrait être requis d après les études pharmacocinétiques. Viekirax et Exviera sont contreindiqués chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C). 1. RCP Viekirax, janvier RCP Exviera, janvier AbbVie SA/NV - BEHC-V150196a - 10/2015 ABV-HCV Pub 250x317 BE FR (SH 7510).indd 1 05/10/ :11

8 8 I VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Comité de monitoring Estimations techniques (ET) ET1 refusées ET2 transmises au Comité de l assurance Budget 2016: une concertation de façade? JS2150F Comité de l assurance 5/10 Premier vote: la majorité des 2/3 n est pas atteinte Deuxième vote: la proposition budgétaire approuvée à la majorité simple Proposition gouvernementale Elle propose des changements en mettant l accent sur le contexte économique Elle donne un peu plus d espace pour la négociation d un accord biennal entre les médecins et les mutuelles Conseil général du 12/10 La proposition budgétaire du gouvernement est rejetée Veto du gouvernement Michel 16/10 Le conseil des ministres rejette le budget annoncé le 15 octobre par Maggie De Block Conseil des ministres du 23/10 Décision définitive En balance: budget poste de garde médecine générale; budget personnel des hôpitaux. Maggie De Block et son Cabinet ont fait le forcing pour faire passer le budget 2016 des soins de santé. Présenté à la presse le jeudi 15 octobre dans un communiqué, le budget a été recalé le vendredi 16 au Conseil des ministres. Plusieurs «partenaires» regrettent un manque de concertation. Rétroactes. Vote au Comité de l assurance Le 5 octobre, la proposition budgétaire 2016 des mutuelles principalement rédigée par la Mutualité chrétienne est votée à la majorité simple de membres du Comité de l assurance (organe où siègent les mutuelles et les prestataires de soins). La Mutualité socialiste, l Absym, le Cartel et d autres prestataires votent contre. Ce document doit en théorie être validé le lundi suivant au Conseil général de l Inami (organe où siègent les mutualités, les représentants des employeurs, les syndicats et le gouvernement: NDLR). Refus du Conseil général Lundi 12 octobre, la proposition de budget 2016 pour l assurance maladie approuvée au Comité de l assurance est rejetée unilatéralement par les représentants du gouvernement. La délégation gouvernementale veut imposer sa note budgétaire. Celle-ci n est pas approuvée par le Conseil général. Le gouvernement et les représentants des employeurs ont voté pour (5 voix), les Mutualités socialistes, la FGTB et la CSC ont voté contre (6 voix) et 5 représentants se sont abstenus (le président du Conseil général, les Mutualités chrétiennes (2 voix), les Mutualités libres (1 voix) et la CGSLB (1 voix). Cette situation est exceptionnelle. Le dernier refus par le Conseil général remonte à «Malgré l appui du banc des employeurs, le gouvernement n a donc pas réussi à réunir une majorité simple pour soutenir sa proposition de budget pour l assurance maladie», commente Solidaris. Pour son secrétaire général, Jean-Pascal Labille, «ce projet de budget consistait à restreindre très fortement la capacité des patients à bénéficier des soins dont ils auraient besoin.» «À la surprise générale, le gouvernement a sorti de son chapeau une enveloppe supplémentaire de 220 millions d euros et en a décidé par la même occasion son affectation. Il la destine principalement au secteur hospitalier et à une série de nouvelles initiatives ponctuelles dont aucune ne correspond aux propositions conjointes des mutualités et des prestataires de soins», commente Jean Hermesse, secrétaire général de la Mutualité Chrétienne dans un éditorial publié dans En Marche. «Pourquoi ne pas en avoir parlé avec les mutualités et les prestataires au préalable? Pourquoi ignorer les propositions issues de la concertation? ( ) Pourquoi avoir caché cette enveloppe supplémentaire de 220 millions d euros et avoir imposé un cadre budgétaire plus austère? Pourtant la ministre fédérale de la Santé, Maggie De Block, dans sa note de politique de santé 2015, déclarait: La concertation avec tous les intéressés sera un leitmotiv!» La Mutualité socialiste regrette également le manque de concertation entre le gouvernement et les acteurs sectoriels. «Aussi, s il revient à présent au gouvernement seul de décider du cadre budgétaire pour les soins de santé en 2016, Jean-Pascal Labille invite l exécutif fédéral à saisir toute la portée du signal que les acteurs gestionnaires de l Inami lui envoient aujourd hui. Il ne peut en effet avancer tête baissée dans une direction qui non seulement n est pas soutenue mais aussi et surtout qui n est pas soutenable pour nos concitoyens», communiquait le jour du vote la Mutualité socialiste. Suite au refus du Conseil général, il restait donc, comme la loi le prévoit, au gouvernement Michel d approuver le budget Le passage en force Le jeudi 15 octobre au matin, le chef de Cabinet de Maggie De Block, Pedro Facon, annonce sur le réseau social Twitter que le budget a été approuvé. Dans la foulée, le Cabinet envoie à la presse un communiqué reprenant les grandes lignes (lire en page 4) du budget après un «accord qui a été obtenu par le gouvernement.» Coup de théâtre le vendredi 16 octobre, on apprend que le Conseil des ministres a recalé le budget présenté par Maggie De Block. Catherine Fonck, ancienne ministre de la Santé de la FWB et cheffe de groupe cdh au Parlement, appelle le 1 er ministre à concerter les acteurs, revoir le budget et certaines décisions inacceptables (dont le gel des ressources des postes de garde). Maggie De Block devra-telle faire marche arrière? A l heure de boucler cette édition, nous ne le savions pas encore. V.C. Absym: «Il y a un espace de discussion» Lors du vote du budget 2016 au Conseil général de l Inami, la Mutualité socialiste a voté contre, les autres mutualités se sont abstenues ainsi que le président du Conseil général, Marc Justaert, ex-président de la Mutualité chrétienne. L Absym s interroge sur les motivations des représentants des mutualités. «En effet, l objectif budgétaire pour l année 2016 est le même que celui que les mutualités elles-mêmes avaient proposé au Comité de l assurance huit jours auparavant», expliquent les Drs Moens et de Toeuf, vice-président et président de l Absym. «Tant les médecins que certains représentants hospitaliers avaient voté contre la proposition au Comité de l assurance, essentiellement parce qu elle réalisait des économies complémentaires dans des secteurs qui sont en orthodoxie budgétaire, comme le secteur des honoraires médicaux, et distribuait des montants élevés au profit d autres secteurs de l assurancemaladie qui, eux, sont en risque de dépassement budgétaire. Cette démarche aberrante visait à les exonérer de leur responsabilité.» Une opportunité «À la différence de la proposition du Comité de l assurance (lire notre dernière édition) où les mutualités avaient proposé de nombreuses mesures qui ne pouvaient en aucune façon rencontrer notre assentiment, le projet du gouvernement laisse le champ libre aux partenaires de la concertation médico-mutualiste pour tracer les lignes, d ici l année prochaine, de modifications structurelles conformes à nos valeurs», commentent Marc Moens et Jacques de Toeuf. V.C.

9 Le financement hospitalier inquiète toujours les francophones En cette pleine période d analyses budgétaires poussées, à la Fédération Wallonie-Bruxelles, la chasse aux millions passera d abord par une nouvelle discussion avec le Fédéral dans le cadre du financement hospitalier: «Une solution raisonnable devra être trouvée», rappelle-t-on au sein du gouvernement du ministre-président Rudy Demotte. «Nous ne pouvons pas avoir une dotation négative dans un secteur aussi important.» tion du problème lié aux charges du passé (dotation de près de 45 millions d euros) avec le Fédéral, parce que «les travaux de construction des hôpitaux ne peuvent être suspendus.» Le ministre a obtenu les moyens nécessaires pour couvrir les travaux en cours et les amortissements pour «Je déposerai prochainement au gouvernement wallon une proposition de I 9 nouvelle réglementation wallonne dans ce secteur», confirme le ministre qui l avait déjà annoncé dans une interview exclusive au Spécialiste (lire N 15-16). Concrètement, pas de révolution dans les budgets des francophones, de simples ajustements Vincent Lievin En attendant, des mesures d économies ont été décidées avec notamment, au cabinet de la ministre de la Petite enfance Joëlle Milquet, un gain financier de 2 millions d euros issus du nouveau marché vaccins ONE. En dehors des économies, des moyens nouveaux sont dégagés: un effort de 4 millions a été fait pour l ONE pour le statut des accueillantes d enfants conventionnées et de 0,25 millions pour un accès gratuit aux consultations prénatales de quartier et en hôpital via le financement du ticket modérateur des gynécologues suite aux décisions prises par le fédéral d augmenter ce ticket modérateur. A cela s ajoute, un effort de 0,1 million d euros pour la création d une ligne téléphonique pour venir en aide aux victimes de viol. Du côté wallon, Maxime Prévot, ministre de la Santé, a inscrit au budget 2016 les montants nécessaires pour assurer la continuité des prestations sociales et des politiques de santé transférées. «L avant-projet de décret qui crée l Agence wallonne de la Santé, de la Protection sociale, du Handicap et des Familles poursuit son chemin décrétal et arrivera sur la table du Gouvernement dans quelques semaines. 10 millions d euros sont prévus dans le budget pour l accueil des agents, mais aussi, et en collaboration avec le ministre de la Fonction publique, pour les moyens des équipements, de l aménagement des bureaux à Charleroi et de l accompagnement des équipes.» Travaux hospitaliers Au niveau de l assurance autonomie, obligatoire et solidaire, effective au 1 er janvier 2017, le ministre Prévot a souhaité, au travers de l obtention de 6 millions d euros supplémentaires dans le budget 2016, amplifier l offre des services d aide à domicile mais aussi permettre la formation des travailleurs du secteur, ainsi qu un accompagnement pour permettre de sauver près de emplois du secteur des titres services non marchands. Par ailleurs, pour les acteurs tant associatifs que publics en matière d action sociale et de santé, Maxime Prévot a pu préserver l ensemble des secteurs réglementés de toute économie dans les subsides qui leur sont alloués. Gardez l estomac léger Aussi... Extrait de gingembre* Petits comprimés faciles à avaler pendant la grossesse Sans effets contraires Aussi... pendant la grossesse et... lors de voyages et... lors de voyages OK OK +3Y *50 mg d extrait sec de gingembre standardisé à 10% de gingérols 10 x plus concentré qu une poudre traditionnelle 30 comprimés : 10,50 CNK : JS2130F Enfin, en ce qui concerne les infrastructures hospitalières, en attendant la résolu- Votre santé par les plantes ANTIMETIL_pub-A4-NB_Se-2_2015-fr.indd 1 6/08/15 14:48

10 JS2133F 10 I Le gouvernement veut booster le dossier patient électronique Mettre sur pied un dossier patient électronique généralisé pour Tel est l objectif du gouvernement fédéral qui considère le DPE comme la «pierre angulaire du paysage des soins». Le gouvernement Michel considère que les hôpitaux jouent un rôle important dans le paysage «e Santé» et constituent l acteur central pour la réalisation d un certain nombre d objectifs majeurs inscrits dans l accord de gouvernement. Et de citer, dans sa note budgétaire 2016 présentée ce lundi 12 octobre au Conseil généralde l Inami, les champs d intervention des hôpitaux: la place centrale du patient dans le processus de soins; le partage de l information pour les soins multidisciplinaires au sein de l hôpital, avec les autres hôpitaux et avec les prestataires de soins ambulatoires; la réforme du financement des hôpitaux; la qualité des soins; la fourniture de données de base pour la recherche scientifique et pour soutenir la médecine factuelle et l auto nomisation du patient en tant qu acteur à part entière des soins de santé. Pour le gouvernement, «le dossier patient électronique (DPE) intégré dans les hôpitaux sera demain, sur le plan de l information, la pierre angulaire du paysage des soins. Toutefois, à politique inchangée, seuls 30% des hôpitaux auront un DPE intégré d ici 2018.» D où l idée d imposer un «programme accélérateur» pour pouvoir réaliser les objectifs de l accord de gouvernement. Cette roadmap actualisée a été présentée (lire en page 11) par les ministres De Block, Vandeurzen, Prévot (représentée par sa cheffe de Cabinet) et Gosuin ce 14 octobre. Celle-ci prévoit, entre autres, d optimiser et d évaluer les incitants financiers actuels pour l informatisation chez les prestataires de soins et de poursuivre le développement de l ehealth, en particulier, afin d alléger les tâches administratives entre les dispensateurs de soins, d améliorer l échange d informations entre les acteurs médicaux et d éviter les examens redondants. Selon une étude de Gartner, les hôpitaux consacrent en moyenne 2,5% du budget aux technologies de l information et de la communication (TIC), contre 3,3% dans les pays développés. Récemment Peter Degadt, administrateur délégué de Zorgnet Icuro (la plus importante fédération hospitalière flamande), plaidait pour une augmentation du budget consacré aux TIC dans les hôpitaux. 118,5 millions d euros «En accord avec les parties prenantes, une stratégie et une approche communes seront mises au point pour l introduction en plusieurs phases d un DPE intégré dans les hôpitaux», peut-on lire dans la note du gouvernement. Celui-ci entend mettre sur INFORMATIONS ESSENTIELLES DU RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT. 1. DENOMINATION DU MEDICA- MENT Cymbalta 30 mg, gélule gastro-résistante. Cymbalta 60 mg, gélule gastro-résistante. 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Cymbalta 30 mg: Chaque gélule contient 30 mg de duloxétine (sous forme de chlorhydrate).excipient(s) à effet notoire : Chaque gélule contient 8,6 mg de saccharose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. Cymbalta 60 mg: Chaque gélule contient 60 mg de duloxétine (sous forme de chlorhydrate). Excipient(s) à effet notoire : Chaque gélule contient 17,2 mg de saccharose. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique FORME PHARMACEUTIQUE Cymbalta 30 mg: Gélule gastro-résistante. Corps blanc opaque imprimé 30 mg et coiffe bleu opaque imprimée Cymbalta 60 mg: Gélule gastro-résistante. Corps vert opaque imprimé 60 mg et coiffe bleu opaque imprimée DONNEES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques Traitement du trouble dépressif majeur. Traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique. Traitement du trouble anxiété généralisée. Cymbalta est indiqué chez l adulte. Pour plus d informations, voir rubrique Posologie et mode d administration Posologie Trouble dépressif majeur La posologie initiale et recommandée pour le maintien de la réponse est de 60 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. Des posologies supérieures à 60 mg par jour en une prise, jusqu à une dose maximale de 120 mg par jour, ont été évaluées, en terme de sécurité d emploi, lors des études cliniques. Toutefois, l intérêt d une augmentation posologique chez les patients ne répondant pas à la dose initiale recommandée n est pas établi. La réponse thérapeutique apparaît généralement après 2-4 semaines de traitement. Après obtention de l effet thérapeutique attendu, il est recommandé de poursuivre le traitement plusieurs mois afi n de prévenir les rechutes. Chez les patients répondant à la duloxétine, et présentant des antécédents d épisodes dépressifs majeurs répétés, la poursuite à long terme du traitement peut être envisagée, à une posologie de 60 à 120 mg/jour. Trouble anxiété généralisée La posologie initiale recommandée chez les patients présentant un trouble anxiété généralisée est de 30 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. Chez les patients ayant une réponse insuffi sante, la dose devra être augmentée à 60 mg, qui est la dose d entretien habituelle chez la plupart des patients. Chez les patients présentant un trouble dépressif majeur associé, la posologie initiale comme d entretien est de 60 mg une fois par jour (veuillez également lire les recommandations de posologie ci-dessus). Des doses allant jusqu à 120 mg par jour se sont montrées effi caces et leur sécurité d emploi a été évaluée dans des essais cliniques. Chez les patients présentant une réponse insuffi sante à la dose de 60 mg, une augmentation de doses jusqu à 90 mg ou 120 mg peut donc être envisagée. L augmentation des doses doit être basée sur la réponse clinique et la tolérance. Après consolidation de la réponse, il est recommandé de continuer le traitement pendant plusieurs mois afi n d éviter une rechute. Douleur neuropathique diabétique périphérique La posologie initiale et d entretien recommandée est de 60 mg une fois par jour, à prendre au cours ou en dehors des repas. La sécurité d utilisation de posologies supérieures à 60 mg une fois par jour, jusqu à une dose maximale de 120 mg par jour, administrées en plusieurs prises équivalentes, a été évaluée au cours des essais cliniques. Les concentrations plasmatiques de duloxétine ont montré une grande variabilité inter-individuelle (voir rubrique 5.2). De ce fait, chez certains patients, en cas de réponse insuffi sante à la dose de 60 mg, la posologie pourra être augmentée. La réponse au traitement devra être évaluée après 2 mois. Chez les patients ayant une réponse initiale insuffi sante, une réponse au traitement au-delà de cette période est peu probable.le bénéfi ce thérapeutique devra être réévalué régulièrement (au moins tous les 3 mois) (voir rubrique 5.1). Populations particulières. Sujets âgés Aucune adaptation posologique sur la seule base de l âge n est nécessaire chez le sujet âgé. Cependant, comme pour tout médicament, la prudence s impose chez le sujet âgé, principalement avec Cymbalta à la posologie de 120 mg par jour pour le trouble dépressif majeur ou le trouble anxiété généralisée, du fait de données limitées (voir rubriques 4.4 et 5.2). Insuffi sance hépatique Cymbalta ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une pathologie hépatique entraînant une insuffi sance hépatique (voir rubriques 4.3 et 5.2). Insuffi sance rénale Aucune adaptation posologique n est nécessaire en cas d insuffi sance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Cymbalta ne doit pas être utilisé chez les patients présentant une insuffi sance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min ; voir rubrique 4.3). Population pédiatrique La duloxétine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans dans le traitement du trouble dépressif majeur en raison de problème(s) de sécurité et d effi cacité (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.1). La sécurité et l effi cacité de la duloxétine dans le traitement du trouble anxiété généralisée chez les patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ans n ont pas été établies. Les données actuellement disponibles sont décrites dans les rubriques 4.8, 5.1 et 5.2. La sécurité et l effi cacité de la duloxétine dans le traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique n ont pas fait l objet d étude. Aucune donnée n est disponible. Arrêt du traitement L arrêt brutal du traitement doit être évité. Lors de l arrêt du traitement par Cymbalta, la dose doit être progressivement diminuée sur une durée d au moins une à deux semaines, afi n de limiter le risque de réactions de sevrage (voir rubriques 4.4 et 4.8). Si des symptômes non tolérables apparaissent lors de la diminution de la dose ou à l arrêt du traitement, le retour à la dose précédemment prescrite peut être envisagé. Le médecin pourra ensuite reprendre la diminution de la dose, mais à un rythme plus progressif. Mode d administration Voie orale. 4.3 Contre-indications Hypersensibilité à la substance active ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. Association aux inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO) non sélectifs, irréversibles (voir rubrique 4.5). Maladie hépatique entraînant une insuffi sance hépatique (voir rubrique 5.2). Association à la fl uvoxamine, à la ciprofl oxacine ou à l énoxacine (inhibiteurs puissants du CYP1A2), associations entraînant une augmentation des concentrations plasmatiques de duloxétine (voir rubrique 4.5). Insuffi sance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubrique 4.4). L instauration du traitement par Cymbalta est contre-indiquée chez les patients présentant une hypertension artérielle non équilibrée qui pourrait les exposer à un risque potentiel de crise hypertensive (voir rubriques 4.4 et 4.8). 4.8 Effets indésirables a. Résumé du profi l de sécurité Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par Cymbalta ont été : nausées, céphalées, sècheresse de la bouche, somnolence et sensations vertigineuses. Toutefois, la majorité des effets indésirables fréquents étaient d intensité légère à modérée, débutant généralement en début de traitement et tendant à s estomper malgré la poursuite du traitement. b. Tableau récapitulatif des effets indésirables Le tableau 1 présente les effets indésirables observés à partir de la notifi cation spontanée et lors des études cliniques contrôlées versus placebo (incluant au total 9454 patients, 5703 sous duloxétine et 3751 sous placebo) conduites dans la dépression, le trouble anxiété généralisée et la douleur neuropathique diabétique. Tableau 1 : Effets indésirables Estimation de fréquence : Très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100, <1/10), peu fréquent ( 1/1 000, <1/100), rare ( 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000). Au sein de chaque catégorie de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre de gravité décroissante. Affection Infections et infestations Affections du système immunitaire Affections endocriniennes Troubles du métabolisme et de la nutrition Affections psychiatriques Affections du système nerveux Très fréquent Céphalées, Somnolence Fréquent Peu fréquent Rare Baisse de l appétit Insomnie, Agitation, Baisse de la libido, Anxiété, Orgasmes anormaux, Rêves anormaux Sensations vertigineuses, Léthargie, Tremblements Paresthésies Laryngite VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE pied un véritable partenariat public-privé afin de relancer le DPE dans les hôpitaux, ceci en prenant en charge une partie substantielle des coûts. Selon une estimation, le coût total s élèverait à 118,5 millions d euros (1.700 euros par DPE x lits hospitaliers généraux et psychiatriques). Ce qui peut paraître beaucoup mais n est pas un montant si élevé lorsqu on connaît le coût des systèmes DPE développés par les entreprises étrangères spécialisées dans ce domaine. Pour un hôpital, la Réaction anaphylactique, Manifestations d hypersensibilité Hypothyroïdie Hyperglycémie (rapportée particulièrement chez les patients Hyponatrémie, Déshydratation, diabétiques) SIADH 6 Idées suicidaires 5,7, Troubles du sommeil, Bruxisme, Désorientation, Apathie Myoclonies, Akathisie 7, Nervosité, Trouble de l attention, Dysgueusie, Dyskinésie, Syndrome des jambes sans repos, Sommeil de mauvaise qualité Comportements suicidaires 5,7, Manie, Hallucinations, Agressivité et colère 4 Syndrome sérotoninergique 6, Convulsions 1, Agitation psychomotrice 6, Symptômes extrapyramidaux 6 Affections oculaires Vision fl oue Mydriase, Troubles visuels Glaucome Affections de l oreille Acouphènes 1 Vertiges, Otalgies et du labyrinthe Affections cardiaques Palpitations Tachycardie, Arythmie supraventriculaire, principalement à type de fi brillation auriculaire Affection Affections vasculaires Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Affections gastro-intestinales Affections hépatobiliaires Affections de la peau et du tissu sous-cutané Affections musculo-squelettiques et systémiques Affections du rein et des voies urinaires Affections des organes de reproduction et du sein Troubles généraux et anomalies au site d administration Très fréquent Nausées, Sécheresse de la bouche facture peut vite s élever à plusieurs dizaines de millions d euros. Développé en interne, c est nettement moins onéreux. Le gouvernement se déclare prêt à assurer une injection structurelle supplémentaire de 40,2 millions d euros par an via le budget des moyens financiers (BMF). V.C. Fréquent Peu fréquent Rare Augmentation de la pression artérielle 3, Bouffées de chaleur Bâillements Constipation, Diarrhée, Douleur abdominale Vomissements Dyspepsie, Flatulence Hypersudation, Eruption cutanée Douleurs musculo-squelettiques, Spasmes musculaires Dysurie, Pollakiurie Dysfonction érectile, Trouble de l éjaculation, Ejaculation retardée Chute 8,Fatigue Syncope 2, Hypertension 3,7, Hypotension orthostatique 2, Froideur des extrémités Gêne pharyngée, Epistaxis Hémorragie gastro-intestinale 7, Gastro-entérite, Eructation, Gastrite, Dysphagie Hépatite 3, Augmentation des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT, phosphatases alcalines), Atteinte hépatique aiguë Crise hypertensive 3,6 Stomatite, Emission de sang dans les selles, Halitose Insuffi sance hépatique 6, Ictère 6 Sueurs nocturnes Urticaire Syndrome de Dermatite de contact Sueurs Stevens-Johnson 6, Œdème de froides Réactions de photosensibilité Augmentation de Quincke 6 la tendance aux ecchymoses Tension musculaire, Contractions Trismus musculaires Rétention urinaire, Retard mictionnel Nocturie Polyurie, Baisse du débit urinaire Odeur anormale de l urine Hémorragie gynécologique, Symptômes Troubles menstruels, Dysfonctionnement sexuel, Douleur Galactorrhée, ménopausiques, testiculaire Hyperprolactinémie Douleur thoracique 7, Sensations anormales, Sensation de froid, Soif, Frissons, Malaise, Sensation de chaud, Trouble de la marche Investigations Perte de poids Prise de poids, Augmentation de la créatinine phosphokinase sérique (CPK), Hyperkaliémie Hypercholestérolémie 1 Des cas de convulsions et d acouphènes ont également été rapportés après arrêt du traitement. 2 Des cas d hypotension orthostatique et de syncope ont été rapportés particulièrement en début de traitement. 3 Voir rubrique Des cas d agressivité et de colère ont été rapportés en particulier en début de traitement ou après son arrêt. 5 Des cas d idées suicidaires et de comportements suicidaires ont été rapportés durant le traitement par la duloxétine ou juste après son arrêt (voir rubrique 4.4). 6 Fréquence estimée sur la base des effets indésirables rapportés lors de la surveillance après commercialisation ; non observés dans les essais cliniques contrôlés versus placebo. 7 Pas de différence statistiquement signifi cative par rapport au placebo. 8 Les chutes étaient plus fréquentes chez les sujets âgés ( 65 ans) c. Description d effets indésirables spécifi ques L arrêt du traitement par duloxétine (particulièrement s il est brutal) induit fréquemment des symptômes de sevrage. Les réactions de sevrage les plus fréquemment rapportées sont les suivantes : sensations vertigineuses, troubles sensoriels (incluant paresthésie ou sensations de décharge électrique, en particulier dans la tête), troubles du sommeil (incluant insomnies et rêves agités), fatigue, somnolence, agitation ou anxiété, nausées et/ou vomissements, tremblements, céphalées, myalgies, irritabilité, diarrhée, hyperhidrose et vertiges. Généralement, pour les ISRS et les IRSNA, ces symptômes sont d intensité légère à modérée et spontanément résolutifs, bien qu ils puissent être d intensité sévère et/ou se prolonger chez certains patients. Il est donc conseillé de diminuer progressivement les doses lorsque le traitement par duloxétine n est plus nécessaire (voir rubriques 4.2 et 4.4). Lors de la phase aiguë de 12 semaines de trois essais cliniques étudiant la duloxétine chez les patients souffrant de douleur neuropathique diabétique, des augmentations faibles, mais statistiquement signifi catives de la glycémie à jeun ont été observées chez les patients sous duloxétine. La valeur de l HbA1c est restée stable chez les patients traités par placebo et chez les patients traités par duloxétine. Dans la phase d extension de ces essais, qui s est prolongée jusqu à 52 semaines, la valeur de l HbA1c a augmenté dans les groupes duloxétine et traitement usuel, mais l augmentation moyenne était de 0,3 % plus importante dans le groupe duloxétine. Il y a eu également une faible augmentation de la glycémie à jeun et du cholestérol total dans le groupe duloxétine alors que les tests en laboratoire montrent une légère diminution de ces paramètres dans le groupe traitement usuel. L intervalle QT - corrigé en fonction de la fréquence cardiaque - chez les patients sous duloxétine n était pas différent de celui observé chez les patients sous placebo. La mesure des intervalles QT, PR, QRS ou QTcB n a montré aucune différence cliniquement signifi cative entre les groupes duloxétine et placebo. d. Population pédiatrique Au total, 509 patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ans présentant un trouble dépressif majeur et 241 patients pédiatriques âgés de 7 à 17 ans présentant un trouble anxiété généralisée ont été traités par duloxétine dans des études cliniques. De façon générale, le profi l des effets indésirables de la duloxétine chez les enfants et les adolescents était similaire à celui observé chez l adulte. Dans des études cliniques, un total de 467 patients pédiatriques randomisés recevant de la duloxétine ont présenté une diminution moyenne du poids de 0,1 kg à 10 semaines comparativement à une augmentation moyenne de 0,9 kg chez les 353 patients traités avec le placebo. Par la suite, sur une période d extension de quatre à six mois, ces patients ont eu, en moyenne, tendance à retrouver leur percentile de poids initial attendu, sur la base des données de populations du même âge et de même sexe. Dans des études allant jusqu à 9 mois, une diminution moyenne de 1% de leur percentile de taille (diminution de 2% chez les enfants (7-11 ans) et une augmentation de 0,3% chez les adolescents (12-17 ans) ont été observées chez les patients pédiatriques traités avec la duloxétine (voir rubrique 4.4). Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfi ce/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via l Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé, Division Vigilance, Eurostation II, Place Victor Horta 40/40, B Bruxelles ( ou adversedrugreactions@fagg-afmps. be), ou via la Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L Luxembourg ( 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Gélule : Hypromellose, Succinate d acétate d hypromellose, Saccharose, Sucre en microbilles, Talc, Dioxyde de titane (E171), Triéthylcitrate Coque de la gélule : 30 mg : Gélatine, Laurylsulfate de sodium, Dioxyde de titane (E171), Indigotine (E132), Encre verte comestible, Encre verte comestible : Oxyde de fer noir synthétique (E172), Oxyde de fer jaune synthétique (E172), Propylène glycol, Shellac, Coque de la gélule : 60 mg : Gélatine, Laurylsulfate de sodium, Dioxyde de titane (E171), Indigotine (E132), Oxyde de fer jaune (E172), Encre blanche comestible, Encre blanche comestible : Dioxyde de titane (E171), Propylène glycol, Shellac, Povidone 7. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Pays-Bas. 8. NUMERO(S) D AUTORISATION(S) DE MISE SUR LE MARCHÉ EU/1/04/296/001 - EU/1/04/296/006 - EU/1/04/296/009 - EU/1/04/296/002 - EU/1/04/296/004 - EU/1/04/296/005 - EU/1/04/296/007- EU/1/04/296/ DATE DE LA PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLE- MENT DE L AUTORISATION Date de la première autorisation : 17 décembre Date du dernier renouvellement : 24 juin DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : 06/2014 STATUT LEGAL DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l Agence européenne du médicament (EMA) PUB08745_A4.indd 1 09/02/15 14:59

11 - s-, de le - s, nsion greses et rique ; non rt au ques réacluant ies et lgies, nsité rtains saire z les de la tients ngée tation émie ution chez valles o. d. ur et dans cents isés une nsion ur la ution chez 4.4). dicannels vision mps UES illes, e de xyde dium, tible : R LE ) DE /004 LLE- 4 juin cripe du JS2136F Plan esanté: la mise à jour 2015 Le 14 octobre 2015, les grandes lignes du plan d action «actualisé» pour l e-santé ont été présentés au secteur. Les 9 ministres concernés se sont félicités mutuellement des avancées récentes lors de cette grandmesse des TIC. 20 points d actions ont été dégagés. Il faudra encore beaucoup de travail pour les concrétiser. Par rapport à la première version du plan, plusieurs ajouts ont été programmés: un focus encore plus important sur la collaboration NOUVEAU multidisciplinaire entre prestataires de soins, un volet complètement nouveau concernant le «mobile health» et la réduction de la paperasse. Près de 2 millions de consentements Et Maggie De Block de se réjouir qu au début du mois d octobre 2015, 1,93 million de Belges avaient déjà donné leur consentement pour l échange électronique de leurs données médicales entre prestataires de soins, contre début octobre «En juillet de cette année, les prestataires de soins de notre pays ont échangé entre eux 3,7 millions Cymbalta 30mg x 7 p.p. 8,84 Pas remboursé Cymbalta 30mg x 28 p.p. 29,35 Remboursé en cat. B Cymbalta 60mg x 28 p.p. 42,94 Remboursé en cat. B Cymbalta 60mg x 98 p.p. 106,91 Remboursé en cat. B LA GAMME S AGRANDIT! Cymbalta 60mg x 98 comprimés Cymbalta 30mg x 28 comprimés Cymbalta 30mg x 28 Egalement remboursé en catégorie B 98 comprimés Plus avantageux pour vos patients Disponibles depuis le 1 er mars 2015 Traitement du trouble dépressif majeur Traitement de la douleur neuropathique diabétique périphérique Traitement du trouble anxiété généralisée ELB/CYM/Jan/2015/ March 2015 I 11 de messages en utilisant l ehealthbox sécurisée, par rapport à 2,5 millions en juillet Et chaque mois, 11 millions de prestataires de soins, surtout des pharmaciens, se renseignent sur l état d assurabilité d un patient, c est-à-dire, en d autres termes, qu ils vérifient si le patient est en ordre de mutualité. Ces chiffres parlent d eux-mêmes: l e-santé a du succès.» La santé mobile En raison de l évolution fulgurante du Mobile Health (M-health), les autorités ont décidé de l intégrer dans le plan d action et de créer un cadre clair. «La qualité des applis, mais aussi des appareils doit être garantie. ( ) Le Mobile Health doit également être intégré dans le modèle actuel de remboursement des prestataires de soins. Pour apporter une réponse adéquate à ces points, plusieurs projets pilotes seront lancés cette année encore», annonce le Cabinet De Block. Chasse à la paperasse «A compter du 1 er janvier 2018, tous les médecins généralistes pourront transmettre l attestation de soins donnés à la mutualité du patient par voie électronique. Avant le 1 er janvier 2018, toutes les prescriptions de médicaments seront chargées électroniquement dans un espace sécurisé, d où les pharmaciens pourront les télécharger. Et d ici 2017, l attestation d incapacité de travail au format électronique sera la norme.» Les plus sceptiques attendent de voir si ce calendrier serré sera respecté. Dans plusieurs dossiers, les médecins ont déjà remarqué qu entre les annonces politiques et la réalité informatique sur le terrain il y a un fameux décalage. La ministre De Block s est montrée confiante tout en se déclarant consciente que «dans un premier temps, cette digitalisation de l administration demandera du temps et des efforts de la part des intéressés. Mais ces efforts paieront.» Les autorités veulent, grâce aux applications d e-santé mobiles, renforcer le rôle central du patient dans les soins de santé. «À partir du 1 er janvier 2018, les citoyens pourront consulter leurs propres données médicales en ligne grâce au personal health record. Au moyen d appareils mobiles et d applis validés, ils pourront suivre personnellement des paramètres de santé (comme le pouls et la pression artérielle). Les patients chroniques pourront communiquer à distance avec leurs prestataires de soins. Les prestataires de soins auront la possibilité de transmettre à leurs patients des informations digitales, etc.», annonce le cabinet. Vincent Claes Note Le plan d action complet est consultable sur le tout nouveau site web PUB08745_A4.indd 2 09/02/15 14:59

12 12 I Ce mé dicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique Effets indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DENOMINATION DU MEDICAMENT: Procoralan 5 mg Procoralan 7,5 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: Procoralan 5 mg: Un comprimé pelliculé contient 5 mg d ivabradine (correspondant à 5,390 mg de chlorhydrate d ivabradine). Excipient à effet notoire: lactose monohydraté 63,91 mg. Procoralan 7,5 mg: Un comprimé pelliculé contient 7,5 mg d ivabradine (correspondant à 8,085 mg de chlorhydrate d ivabradine). Excipient à effet notoire: lactose monohydraté 61,215 mg. Pour la liste complète des excipients, voir le Résumé des caractéristiques du produit. FORME PHARMACEUTIQUE: Procoralan 5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé pelliculé de couleur saumon, de forme oblongue, comportant une barre de sécabilité sur les deux faces, gravé 5 sur une face et sur l autre face. Le comprimé peut être divisé en doses égales. Procoralan 7,5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé pelliculé de couleur saumon, triangulaire, gravé 7,5 sur une face et sur l autre face. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Traitement symptomatique de l angor stable chronique: L ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l angor stable chronique chez l adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm. L ivabradine est indiquée: - chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants, - ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffi samment contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants. Traitement de l insuffisance cardiaque chronique: L ivabradine est indiquée dans le traitement de l insuffi sance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de contreindication ou d intolérance aux bêta-bloquants. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION: Posologie: Pour les différentes doses thérapeutiques, l ivabradine est disponible sous forme de comprimés pelliculés dosés à 5 mg et 7,5 mg. Traitement symptomatique de l angor stable chronique: Avant d initier un traitement par ivabradine ou d augmenter la dose, il est recommandé de disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque, de réaliser un ECG ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG. La posologie initiale ne doit pas dépasser 5 mg d ivabradine deux fois par jour chez les patients de moins de 75 ans. Après trois à quatre semaines de traitement, si le patient reste symptomatique, si la dose initiale est bien tolérée et si la fréquence cardiaque de repos reste supérieure à 60 bpm, la posologie peut être augmentée à la dose supérieure pour les patients recevant 2.5 ou 5 mg deux fois par jour, sans dépasser la dose de 7,5 mg deux fois par jour. Le traitement par ivabradine doit être arrêté si les symptômes de l angor ne s améliorent pas après trois mois de traitement. En cas d amélioration limitée des symptômes et de baisse non cliniquement signifi cative de la fréquence cardiaque de repos après trois mois de traitement, l arrêt du traitement doit également être envisagé. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend en dessous de 50 battements par minute (bpm) ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension, la dose doit être diminuée en sachant qu une posologie de 2,5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) peut être envisagée. Après diminution de la posologie, la fréquence cardiaque doit être surveillée. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent malgré la diminution de la dose. Traitement de l insuffisance cardiaque chronique: Le traitement doit être initié uniquement chez les patients atteints d insuffi sance cardiaque stable. Il est recommandé que le médecin ait une expérience de la prise en charge de l insuffisance cardiaque chronique. La posologie initiale habituellement recommandée est de 5 mg d ivabradine deux fois par jour. Après deux semaines de traitement, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour si la fréquence cardiaque de repos reste de façon persistante au dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2.5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) si la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension. Si la fréquence cardiaque est comprise entre 50 et 60 bpm, la posologie de 5 mg deux fois par jour peut être maintenue. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie, la dose doit être diminuée à la posologie inférieure chez les patients recevant 7,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Si la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante au dessus de 60 bpm, la posologie peut être augmentée à la posologie supérieure chez les patients recevant 2,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Population particulière: Sujets âgés: Chez les patients âgés de 75 ans et plus, une posologie initiale plus faible doit être mise en place (2,5 mg deux fois par jour, c est-à-dire un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) avant de l augmenter si nécessaire. Patients atteints d insuffi sance rénale: Aucune adaptation posologique n est nécessaire chez les patients avec une insuffi sance rénale et une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/min. Aucune donnée n est disponible chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min. L ivabradine doit donc être utilisée avec précaution dans cette population. Patients atteints d insuffisance hépatique: Aucune adaptation posologique n est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. L ivabradine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant une insuffi sance hépatique modérée. L ivabradine est contre-indiquée chez les patients souffrant d insuffi sance hépatique sévère, en l absence d étude menée dans cette population et en raison d une forte augmentation prévisible de l exposition systémique. Population pédiatrique: La sécurité et l effi cacité de l ivabradine n ont pas été établies dans le traitement de l insuffi sance cardiaque chronique chez les enfants de moins de 18 ans. Les données disponibles sont décrites en rubriques 5.1 et 5.2 du RCP, cependant aucune recommandation posologique ne peut être faite. Mode d administration: Les comprimés doivent être pris par voie orale en deux prises quotidiennes, une le matin et une le soir au cours des repas. CONTRE-INDICATIONS: - Hypersensibilité connue à la substance active ou à l un des excipients - Fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 battements par minute avant le traitement - Choc cardiogénique - Infarctus aigu du myocarde - Hypotension sévère (<90/50 mmhg) - Insuffisance hépatique sévère - Maladie du sinus («sick sinus syndrome») - Bloc sino-auriculaire - Insuffi sance cardiaque instable ou aigue - Patient pacemakerdépendant (fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) - Angor instable - Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré (BAV III) - Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, tels que les antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfi navir, ritonavir) ou la néfazodone Association au vérapamil ou au diltiazem, inhibiteurs modérés du CYP 3A4 ayant des effets bradycardisants - Grossesse, allaitement et femmes en âge de procréer n utilisant pas de moyen de contraception efficace. MISES EN GARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D EMPLOI # : Mises en gardes spéciales: Dans son indication dans l angor stable chronique, l ivabradine est uniquement un traitement symptomatique en raison de l absence de bénéfice démontré sur les événements cardiovasculaires. Des mesures répétées de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi par Holter ECG sur 24 heures doivent être considérées: - avant d initier un traitement lorsqu un changement de posologie est envisagé. Arythmies cardiaques: L ivabradine n est pas recommandée chez les patients présentant une fi brillation auriculaire ou d autres arythmies cardiaques interférant avec le fontionnement du nœud sinusal. Une surveillance clinique régulière des patients traités par l ivabradine est recommandée en vue du dépistage d une fi brillation auriculaire. Le risque de fi brillation auriculaire est augmenté chez les patients traitrés par l ivabradine. En cas de survenue d une fibrillation auriculaire, le rapport bénéfice/ risque relatif à la poursuite du traitement par ivabradine doit être attentivement reconsidéré. Les patients insuffi sants cardiaques chroniques ayant un trouble de la conduction intra-ventriculaire doivent être surveillés attentivement. Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré: L ivabradine est déconseillée. Bradycardie: L ivabradine ne doit pas être administrée chez les patients ayant une fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 bpm avant le début du traitement. Si pendant le traitement, la fréquence cardiaque au repos descend en dessous de 50 bpm ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être réduite ou le traitement arrêté si la fréquence cardiaque se maintient en dessous de 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Association avec les inhibiteurs calciques réduisant la fréquence cardiaque (par ex. vérapamil et diltiazem): L utilisation est contre-indiquée. Chez les insuffisants cardiaques de classe NYHA IV: l ivabradine doit être utilisée avec précaution. Accident vasculaire cérébral (AVC): l utilisation de l ivabradine est déconseillée dans les suites immédiates d un AVC. Fonction visuelle: L administration de l ivabradine sera prudente chez les patients avec une rétinite pigmentaire. Précautions particulières d emploi: Patients hypotendus: l ivabradine doit être utilisée avec précaution chez ces patients. Fibrillations auriculaires Arythmies cardiaques: une cardioversion DC non urgente ne doit être envisagée que 24 heures après la dernière prise d ivabradine. Patients présentant un QT long congénital ou traités par des médicaments allongeant le QT: L utilisation de l ivabradine doit être évitée. Patients hypertendus nécessitant une modification de leur traitement antihypertenseur: la pression artérielle doit être surveillée. Excipients: Les comprimés contiennent du lactose. INTERACTIONS AVEC D AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D INTERACTIONS # : Associations contre-indiquées: inhibiteurs puissants du CYP3A4, inhibiteurs modérés du CYP3A4 (vérapamil et diltiazem). Associations déconseillées: Jus de pamplemousse, Médicaments allongeant l intervalle QT. Associations faisant l objet de précautions d emploi: Diurétiques hypokaliémiants (diurétiques thiazidiques et diurétiques de l anse), autres inhibiteurs modérés du CYP3A4, inducteurs du CYP3A4. FERTILITE, GROSSESSE ET ALLAITEMENT # : contreindiqué. EFFETS SUR L APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET A UTILISER DES MACHINES # : L apparition possible de phénomènes lumineux transitoires doit être prise en compte. EFFETS INDESIRABLES: Résumé du profil de sécurité: L ivabradine a été étudiée lors d essais cliniques menés chez environ patients. Les effets indésirables les plus fréquents constatés avec l ivabradine, phénomènes lumineux (phosphènes) et bradycardie, sont dose-dépendants et liés à l effet pharmacologique du médicament. Effets indésirables: Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours des essais cliniques et sont listés ci-dessous selon la convention suivante: très fréquent ( 1/10); fréquent ( 1/100 à <1/10); peu fréquent ( 1/1.000 à <1/100); rare ( 1/ à <1/1.000); très rare (<1/10.000); inconnu (ne peut être estimé d après les données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique: Peu fréquent: Eosinophilie. Troubles du métabolisme et de la nutrition: Peu fréquent: Hyperuricémie. Affections du système nerveux: Fréquent: - Céphalées, généralement pendant le premier mois de traitement - Sensations vertigineuses, pouvant être liées à la bradycardie. Peu fréquent*: Syncope, pouvant être liée à une bradycardie. Affections oculaires: Très fréquent: Phénomènes lumineux (phosphènes). Fréquent: Vision trouble. Peu fréquent*: - Diplopie - Troubles de la vision. Affections de l oreille et du labyrinthe: Peu fréquent: Vertiges. Affections cardiaques: Fréquent: - Bradycardie - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré (BAV I allongement de l intervalle PQ à l ECG) - Extrasystoles ventriculaires. Fibrillation auriculaire. Peu fréquent: Palpitations, extrasystoles supra-ventriculaires. Très rare: Bloc auriculoventriculaire du 2nd degré et du 3ème degré - Maladie du sinus. Affections vasculaires: Fréquent: Pression artérielle non contrôlée. Peu fréquent*: Hypotension, pouvant être liée à une bradycardie. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinale: Peu fréquent: Dyspnée. Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: - Nausées Constipation Diarrhée Douleur abdominale*. Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Peu fréquent*: - Angio œdème Rash. Rare*: - Erythème Prurit Urticaire. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Peu fréquent: Crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d administration: Peu fréquent*: - Asthénie, pouvant être liée à une bradycardie - Fatigue, pouvant être liée à une bradycardie. Rare*: - Malaise, pouvant être lié à une bradycardie. Investigations: Peu fréquent: - Elévation de la créatininémie - Allongement de l intervalle QT à l ECG. * Evènement issu de notification spontanée: fréquence calculée à partir des données des études cliniques. Description de certains effets indésirables: Des phénomènes lumineux (phosphènes) ont été rapportés par 14,5% des patients, décrits comme une luminosité transitoirement augmentée dans une zone limitée du champ visuel. Ils sont habituellement provoqués par de brusques variations de l intensité lumineuse. Les phosphènes peuvent être décrits comme un halo, une décomposition de l image (effets stroboscobiques ou kaléidoscopiques), des lumières vives colorées, ou une image multiple (persistance rétinienne). Les phosphènes apparaissent en général dans les deux premiers mois de traitement, après quoi, ils peuvent survenir de manière répétitive. Les phosphènes sont généralement décrits comme étant d intensité légère à modérée. Ils disparaissent le plus souvent au cours du traitement ou après le traitement, une majorité (77,5%) disparaît pendant le traitement. Moins de 1% des patients ont changé leurs habitudes quotidiennes ou ont interrompu le traitement à cause des phosphènes. Une bradycardie a été rapportée par 3,3% des patients, en particulier pendant les 2 ou 3 premiers mois du traitement. 0,5% des patients ont présenté une bradycardie sévère avec une fréquence cardiaque inférieure ou égale à 40 bpm. Au cours de l étude SIGNIFY, une fibrillation auriculaire a été observée chez 5,3% des patients traités par ivabradine versus 3,8% des patients dans le groupe placebo. Dans une analyse regroupant les données issues de toutes les études de phases II et III menées en double aveugle, d une durée d au moins trois mois et incluant plus de patients, une incidence de 4,86% a été observée pour la survenue de la fi brillation auriculaire chez les patients traités par ivabradine comparativement à une incidence de 4,08% chez les sujets des groupes contrôle (HR 1,26 95% CI [ ]). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration: Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxembourg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny-Allée Marconi - L-2120 Luxembourg - Site internet: index.html SURDOSAGE #. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES # : L ivabradine agit en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifi que du courant pacemaker I f qui contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. La propriété pharmacodynamique principale de l ivabradine chez l homme consiste en une réduction spécifi que et dose-dépendante de la fréquence cardiaque. PRESENTATION # : Blisters aluminium/pvc dans des boites en carton. Taille de conditionnement: Boite-calendrier contenant 56 comprimés pelliculés. TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot Suresnes cedex France. NUMERO(S) D AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/ Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/ DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 03/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l Agence Européenne du Médicament CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET D UTILISATION: Médicament soumis à prescription médicale. # Pour une information complète, se référer au RCP. BF 15 PA C2 SB PR SP 03 Date d approbation de l information médicale: 02/04/2015

13 I 13 1 PRISE LE MATIN 1 PRISE LE SOIR Prix applicables depuis le 01/01/2014: 5 mg, 56 cp.: 54,33 7,5 mg, 56 cp.: 54,33 Procoralan Réduit les hospitalisations 1,2,3,5 Améliore la survie 1,3 Améliore les symptômes 1,2,3,4,6 Ivabradine Recommandé ESC 2 dans l insuffi sance cardiaque chronique 1 Résumé des caractéristiques du produit Procoralan 2 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; 14 (8): Swedberg et al. Lancet 2010; 376: Ekman et al. Eur Heart J 2011; 32: Borer et al. Eur Heart J 2012; 33: Volterrani et al. Int J Cardiol 2011; 151:

14 14 I VIE DES HÔPITAUX Saint-Joseph (CHC) heureux de renouer avec le B2 Après de nombreuses années, le «feuilleton de la cardio» est enfin terminé. Les hôpitaux qui avaient perdu la possibilité de faire des angioplasties et qui avaient fait la demande de la récupérer, l ont obtenue. Dans le bassin de soins liégeois, le CHR de Huy et le CH du Bois de l Abbaye avaient finalement quitté la course. Par contre, le CHR de Verviers et la Clinique Saint-Joseph (CHC), qui ont introduit leur dernière demande en 2012, ont récupéré leur agrément en juin dernier. Un an plus tard, Saint-Joseph est fier d inaugurer sa nouvelle salle de cardiologie interventionnelle, synonyme de reprise de l activité. ce qui est bien sûr un gage de qualité.» «Troisièmement, nous avons prévu l aval de la coronarographie, c est-à-dire que nous avons 24 lits de soins intensifs agréés, 8 lits de middle care et 8 lits de télémétrie», poursuit le cardiologue. Enfin, comme c est la tendance actuelle vu la volonté de réduire les durées de séjour, les cardiologues ont opté pour la voie radiale systématiquement plutôt que pour la fémorale. «Sauf contre-indication, nous prenons toujours comme abord la voie radiale. Cela signifie qu une coronarographie diagnostique entre le matin et sort le soir. Une angioplastie Dans la région liégeoise, 4 hôpitaux ont un B2. Le Dr Philippe Marcelle, chef du service de cardiologie au CHC, se souvient: «Fin des années 1980, on était à une centaine de coronarographies diagnostiques par an et une vingtaine de life saving events. En faisant ce que nous étions raisonnablement capables de faire et en envoyant les cas lourds au CHU de Liège, nous n avons jamais eu de problème. Puis est arrivé le moratoire en juillet Nous avons alors initié un partenariat avec le CHU dans lequel nous réalisions toutes les coronarographies diagnostiques suivies d une dilatation au CHU.» Saint Joseph inaugure sa nouvelle salle d angioplastie, un investissement de euros. JS2138F Finalement, après des années de combat, l institution a récupéré son B2 (c.-à-d. les dilatations) en juin «Nous pouvons enfin refaire des dilatations sur notre site. Quant à la chirurgie cardiaque (B3), elle continue à avoir lieu au CHU. Nous avons deux cardiologues qui ont chacun une demi-journée de consultance par semaine au CHU et qui vont donc dilater nos patients là-bas», précise Philippe Marcelle. Une loi bien ficelée Aujourd hui, la Belgique dispose ainsi à nouveau de centres B1-B2 dispersés un peu partout sur son territoire. «L avantage pour les patients est qu ils peuvent tous arriver dans des délais raisonnables c.-à-d. dans les 90 minutes maximum sur une table de coronarographie. Et comme en cardiologie, le temps, c est du muscle, cette loi a été une bonne chose. Elle a été longue dans son accouchement, mais elle est bénéfique à la population», commente le cardiologue. «Un autre aspect positif de la loi est qu ils ont codifié toutes les bonnes pratiques (délais d intervention, normes de machines, normes de personnel ). Dès lors, lorsqu un cardiologue respecte la loi, le patient est en sécurité. La ministre Onkelinx a mis la barre où il le fallait: 300 dilatations par an et 3 ETP cardiologues est une bonne chose», ajoute le Dr Marcelle. Points forts Dans la région liégeoise, 4 hôpitaux ont donc un B2: Saint-Joseph (CHC) et le CHR de Verviers (qui ont B1-B2), et le CHU de Liège et le CHR de la Citadelle qui ont le programme complet B1-B2-B3. Dans ce contexte, Philippe Marcelle souhaite épingler quelques éléments qui distinguent son institution. «Premièrement, nous avons développé des trajets de soins. Selon que vous arrivez avec un cathétérisme cardiaque, un petit infarctus ou un gros infarctus, vous rentrez dans un trajet de soins différent, repris sur une fiche. Cela simplifie grandement la vie du personnel.» Deuxièmement, ce sont les cardiologues interventionnels qui prennent les patients en charge de A jusqu à Z. «Quand le patient entre dans l hôpital, peu importe la porte d entrée (coronarographie diagnostique, petit ou gros infarctus), c est toujours un des trois cardiologues interventionnels qui le suit, c est-à-dire qui décide des examens, qui réalise les examens et qui fait les papiers de sortie, simple ne reste que 24 heures. Et nous n avons pas davantage de complications. Sur les 148 angioplasties que nous avons réalisées depuis la reprise de l activité en juin, nous n avons eu que deux complications locales au point de ponction.» Contrôle de la Région wallonne Les centres qui souhaitaient refaire de l angioplastie peuvent donc le faire sans avoir pour autant de chirurgie sur place. Cela dit, pour être en ordre, ils doivent répondre à un certain nombre de critères. C est dans ce cadre que la clinique Saint Joseph s est dotée d une deuxième salle de cardiologie interventionnelle. A peine un an après avoir obtenu son agrément, elle a déjà eu le contrôle de la Région wallonne en juillet. Etant donné que tous les hôpitaux qui le souhaitaient ont récupéré un B2, ces contrôles ont maintenant pour but de déterminer si l hôpital peut garder son agrément. Quid du remboursement? La Clinique Saint-Joseph fêtera en grande pompe ce 22 octobre l inauguration de sa nouvelle salle de cardiologie interventionnelle, dans les faits opérationnelle depuis juin. Cela dit, dans le contexte budgétaire actuel, le chef de la cardiologie n est pas entièrement rassuré. «Nous avons récupéré le B2. Nous sommes donc satisfaits. Cela dit, nous sommes quand même anxieux car nous craignons que les conditions de remboursement ne changent.» Et bien sûr, si les conditions de remboursement devaient être modifiées, c est une diminution de l activité qui se profilerait à l horizon. «Pour avoir une marge de manœuvre financière, il faut un certain volume d activité. Pour l instant, les 300 dilatations requises par an sont suffisantes pour pouvoir s offrir une salle digne de ce nom et les 6 ETP infirmiers nécessaires pour la faire tourner. En admettant que la salle soit amortie en cinq ans, il faut euros d amortissement de la machine ainsi que euros de charges patronales infirmières. Ce à quoi il faut encore ajouter le matériel non remboursé. Enfin, pour l instant, l heure est encore à la fête.» France Dammel

15 La recherche clinique de St-Luc et d Erasme accréditée I 15 JS2129F L Hôpital Erasme et les Cliniques Saint-Luc ont obtenu l accréditation de l AAHRPP (Association for the Accreditation of Human Research Protection Program). Ils sont les deux premiers centres à obtenir ce label en Europe. L UZ Brussel qui s est lui aussi lancé dans ce processus l obtiendra prochainement et rejoindra les 215 organisations accréditées AAHRPP dans le monde. Cette accréditation est un label de qualité reconnaissant que l institution suit les standards d éthique et de qualité au niveau des procédures, de la gestion et de l organisation de la recherche clinique ainsi que dans la protection des patients. «Saint-Luc est le premier(*) hôpital européen à recevoir une reconnaissance complète et internationale de la qualité de sa recherche clinique, une garantie de la meilleure protection pour les patients qui participent aux études cliniques», annonce triomphalement l hôpital universitaire de l UCL. «Cette accréditation positionne les cliniques en tête auprès des professionnels de la santé, des autorités réglementaires et de l industrie pharmaceutique, aussi bien au niveau belge qu international.» Cette démarche est l aboutissement d un projet initié en 2012 et soutenu par Innoviris, l Institut bruxellois pour la recherche et l innovation. «Cette accréditation signifie que les patients qui participent à une étude clinique sont entourés par un personnel qualifié et formé aux lois et procédures en vigueur dans la gestion des études cliniques, communique Saint-Luc. Et plus important, c est la garantie que le bien-être et le droit des patients participant aux études cliniques sont respectés. Cette accréditation reconnait également le Comité d éthique hospitalo-facultaire en tant que pilier nécessaire et obligatoire.» «Nous comptons sur cette accréditation pour attirer des chercheurs ambitieux de collaborer avec un centre de référence ainsi que les partenaires industriels soucieux d inclure des hôpitaux qui promeuvent une recherche de qualité alignée avec la meilleure protection des patients», commente Ursula Morjaria, directrice du Clinical trial center des Cliniques Saint-Luc. «Le plus important est que cela bénéficie à nos patients, qui auront accès à des thérapies innovantes et à des traitements de pointe.» ClinicoBru Du côté de l ULB, on souligne, plus modestement, le rôle de ClinicoBRU dans cette démarche d accréditation. Ce projet interuniversitaire associe depuis novembre 2014 la VUB, l UCL et l ULB au travers de leurs hôpitaux académiques. «Il est destiné non seulement à professionnaliser leur activité de recherche clinique par l accréditation mais encore à faciliter l accès des patients aux études cliniques par la création de réseaux d investigateurs travaillant ensemble selon des standards communs.» «Au travers de ce programme», explique le Pr Michel Toungouz (coordinateur de ClinicoBru et directeur de la recherche biomédicale à l hôpital Erasme), «nous pouvons harmoniser notre façon de travailler. Nous avons échangé de nombreuses informations. Nous avons établi des consensus. En outre, ClinicoBRU permet de créer des réseaux d investigateurs qui sont au courant des protocoles, des nouvelles molécules Nos grandes préoccupations sont l accès aux études cliniques et la sécurité des patients.» Aujourd hui, l AAHRPP a accrédité plus de 215 organisations dans le monde. Ce sont des hôpitaux, des universités, des comités d éthique, des Contract Research Organizations, des sponsors pharmaceutiques et des agences publiques et réglementaires. (*) L Hôpital Erasme est également accrédité mais doit encore répondre à quelques questions mineures pour compléter son dossier. A.T. Pharma info Intégration du nintedanib aux recommandations internationales pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique HL00718 La mise à jour des recommandations internationales ATS/ERS/JRS/ALAT 2015 (American Thoracic Society/European Respiratory Society/Japanese Thoracic Society/Latin American Thoracic Society) en matière de pratique clinique pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) suggère d administrer l Ofev (nintedanib) aux patients souffrant de fibrose pulmonaire idiopathique. Elle met également en exergue la grande efficacité du nintedanib au niveau de certains résultats clés concernant l évolution de la maladie, tels que la progression de la maladie mesurée via le déclin de la capacité vitale forcée (CVF) et le taux de mortalité. Enfin, le nintedanib est aussi le seul traitement à réduire de 68% le risque d exacerbations aiguës confirmées de la FPI. Ces exacerbations aigües sont associées à de hauts taux de morbidité et de mortalité et sont la cause principale d hospitalisation et de décès chez les patients atteints de FPI. Cette recommandation prend également en compte le coût présumé du traitement et les effets indésirables graves potentiels. Cependant, aucune augmentation des effets indésirables graves n a été observée avec Ofev, et relativement peu de patients ont arrêté de prendre leur traitement suite à des effets indésirables dans les deux essais cliniques répétés de phase 3 (INPULSIS -1 et INPULSIS -2) auxquels plus de patients ont pris part dans 24 pays et dans l essai de phase 2 (TOMORROW) ayant réuni 432 patients. Références 1. Raghu G, et al; An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guidelines: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Executive Summary. AJRCCM July 2015 ;192(2): Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22): Richeldi L, et al. N Engl J Med. 2011;365: Pension Libre Complémentaire 4,05% de rendement net annuel moyen sur les 15 dernières années Jusqu à 60% d avantages fiscaux Gestion spécialisée de vos avantages sociaux INAMI La protection optimale de vos proches votre futur mérite un expert Discutez de chaque moment-clé de votre carrière avec un spécialiste Pour un conseil personnalisé ou des informations complémentaires: 0800/ info@amonis.be Revenu garanti Des garanties solides en cas d incapacité de travail Amonis Le conseiller des médecins depuis près de 50 ans Engagement Individuel de Pension Des solutions sur mesure pour les indépendants en société Best Belgian Pension Fund 2014 AMO-Pub JdS 250x85 C.indd 1 8/09/15 15:30

16 JS2141F 16 I fait un an que nous réfléchissons à ce projet, qui devrait démarrer «Cela en janvier Le projet découle d une rencontre avec un médecin généraliste auprès de qui le projet des soins intégrés avait fait écho. Progressivement, et avec son aide, nous avons associé la FAGC (groupement des généralistes de Charleroi) à cette initiative», explique Jean-Luc Canon, chef du service d oncologie-hématologie du GHdC. «Cette intention cadre tout à fait avec l évolution du GHdC qui va construire un nouvel hôpital qui disposera d un nombre moins élevé de lits. Nous adaptons ainsi notre structure à l évolution de la prise en charge: réduction de la durée de séjour et du nombre de lits hospitaliers, et mise en place de solutions en aval pour le suivi des traitements.» Le Dr Canon souligne qu actuellement un certain nombre de patients restent hospitalisés parce que les hôpitaux doivent les garder pour, par exemple, pouvoir bénéficier du remboursement de certains médicaments, administrer les traitements par intraveineuse «Ces patients pourraient très bien être pris en charge dans d autres structures extrahospitalières moins onéreuses et, dans certains cas, à domicile.» Une double approche Le service d oncologie-hématologie du GHdC a décidé de coupler à son projet d hospitalisation à domicile un projet de chimiothérapie à domicile. «Nous allons utiliser le même outil pour réaliser deux suivis différents, résume le chef de service. Pour l hospitalisation à domicile, nous allons collaborer étroitement avec les médecins généralistes et les structures en place. Nous ne voulons pas les remplacer. Au contraire, il faut créer une interconnexion parfaite pour bien poursuivre les traitements à domicile. Nous sommes actuellement en train de nouer des contacts avec les structures d aide à domicile. Pour la chimiothérapie à domicile, c est notre personnel qui va administrer les produits.» Jean-Luc Canon précise que toutes les chimiothérapies ne peuvent pas être administrées à domicile. Elles doivent être simples et de courte durée. «Nous ne pouvons déléguer une infirmière chez un patient pour surveiller une chimiothérapie qui dure 4 heures. Ce n est pas rentable. Si le but est, outre le fait d améliorer le confort des patients, de réaliser des économies, l objectif ne serait pas atteint de cette façon.» Dans ce projet, une attention particulière est accordée à la logistique. Les médicaments doivent être tracés, apportés et conservés dans des conditions particulières. L ensemble du processus doit également s inscrire dans la démarche d accréditation et de qualité dans laquelle le GHdC s est lancé. «Il faut avoir la même traçabilité du médicament utilisé en chimiothérapie à l hôpital qu à domicile. Nous devons savoir qui a donné quel médicament à quel patient. Ces produits sont généralement chers. Nous allons devoir établir des procédures pour chaque médicament administré.» Et de préciser que les modes d administration des chimiothérapies changent: certaines s administrent en sous-cutané et des nouveaux médicaments se prennent désormais par voie buccale. Un investissement pour l avenir Quid du financement de ces projets innovants? Le Grand hôpital de Charleroi ne reçoit pas de subsides spécifiques des autorités pour financer ces nouvelles activités. «Notre direction croit dans ces développements et a décidé d investir. Un poste d infirmier coordinateur à temps plein a déjà été créé. Deux autres infimiers(ères) travailleront également dans ce service d hospitalisation et de chimiothérapie à domicile. Ces trois professionnels seront financés sur fonds propres.» L hôpital développe également une plateforme informatique pour pouvoir permettre des échanges sécurisés entre les partenaires du projet: infirmières de liaison, oncologues, généralistes et les soins de première ligne. L hôpital bénéficie du financement d un projet pilote qui permet de suivre et de sécuriser le trajet des médicaments intra- et extramuros. A chaque étape, les intervenants doivent badger grâce à des tablettes leurs actions: transport du produit, délivrance du médicament, mise en route du traitement VIE DES HÔPITAUX Hospitalisation et chimiothérapie à domicile: le GHdC y croit Le Grand hôpital de Charleroi (GHdC) prépare, en collaboration étroite avec la première ligne, un service d hospitalisation et de chimiothérapie à domicile pour les patients souffrant d un cancer. Présentation de cette approche innovante par Jean-Luc Canon, chef du service d oncologie et d hématologie. L équipe du Dr Canon Jean-Luc Canon Découvrez l interview-vidéo du Dr Canon sur notre site «Nous disposons au GHdC d un important service de recherche clinique en oncologie. Les patients qui vont être suivis à domicile bénéficieront de notre expertise au niveau de la démarche qualité», souligne le Dr Canon. Après l oncologie, l hôpital devrait développer l hospitalisation à domicile en pneumologie et en gériatrie. Le GHdC y croit. La ministre de la Santé publique, Maggie De Block, aussi (lire Le Spécialiste N 15-15). Vincent Claes Importance du tissu social Grace à la collaboration avec les médecins généralistes, le projet peut s appuyer sur une connaissance des conditions réelles de vie des patients. «Nous avons établi avec eux une véritable dialectique décisionnelle. La première étape est le contact de l oncologue avec le généraliste. Nous estimons que le médecin de famille connaît mieux que le spécialiste le tissu social du patient et est capable d évaluer la faisabilité du traitement de chimiothérapie à domicile. La majorité des généralistes de Charleroi sont demandeurs de cette collaboration étroite. Pour l hospitalisation à domicile, ils sont en première ligne. Notre personnel infirmier est en back-up et peut donner des conseils aux infirmières actives au domicile.» Dans le processus d hospitalisation à domicile, une infirmière de liaison, de l hôpital, va effectuer le relais entre le spécialiste, le service social hospitalier, le médecin généraliste et les services de soins de première ligne. Le médecin de famille coordonne les intervenants de première ligne. Que pensent les patients de cette approche innovante? «Les avis sont partagés», témoigne le Dr Canon. «Les personnes âgées apprécient de pouvoir rester chez elles plutôt que de devoir venir à l hôpital pour une chimiothérapie qui dure 15 minutes. A l inverse, certains patients plus jeunes préfèrent venir à l hôpital pour suivre leur traitement et poursuivre ensuite leurs activités.» V.C.

17 JS2154F VOTRE ACTUALITÉ SOCIO-PROFESSIONNELLE Numéros Inami: Fonck réclame la fin du ping-pong politique Catherine Fonck, cheffe de groupe cdh à la Chambre, presse les ministres De Block et Marcourt de négocier afin d aboutir à un protocole d accord pour garantir qu un numéro Inami soit attribué à tout médecin diplômé. Vendredi, les étudiants en médecine ont manifesté leur détermination. Pour l Absym, les candidats sont l otage des doyens et des recteurs. A l instar des doyens des facultés de médecine francophones, la députée fédérale trouve inacceptable d encore reporter d un an cette décision alors même que la Fédération Wallonie-Bruxelles a mis en place une sélection, comme l exigeait la ministre de la Santé publique. «Aujourd hui, le temps presse puisque les étudiants en dernière année de médecine doivent choisir d ici décembre s ils s engageront en médecine générale ou en médecine spécialisée. Et le dossier des numéros Inami a un impact important sur leur choix», souligne l ex-ministre. Le Dr Fonck souligne que, lors des interpellations successives à la Chambre, la ministre De Block ne cesse de répondre qu il n y a pas d urgence, et qu il y a suffisamment de numéros Inami pour les médecins qui sortiront en «Si tous les numéros sont distribués en 2016, alors il n y en aura plus pour les médecins diplômés en 2017 et Mais en sus, l arrêté royal de 2008 ne permet pas aux universités de distribuer, en 2016, toutes les attestations restantes permettant l octroi d un numéro Inami. De plus, alors que les tergiversations et atermoiements se poursuivent, des médecins européens non belges continuent, eux, à obtenir des numéros Inami» La députée fédérale estime qu il est «urgent de prendre de la hauteur et de trouver une issue favorable dans ce dossier et d ainsi éviter que les jeunes médecins et étudiants ne continuent à être les otages d un manque de volonté politique et d un ping-pong incessant entre les ministres De Block et Marcourt.» Trop pour être bien formés Tout autre analyse de la part de l Absym, qui déclare constater «avec désolation que l agitation reprend du côté francophone, avec une manifestation des étudiants des universités francophones contre la limitation de l accès à la profession de médecin candidat au post-graduat. A nouveau, les étudiants sont instrumentalisés, pour ne pas dire pris en otage, par la coalition des doyens et recteurs avec le ministre Marcourt. Les responsables universitaires sont pourtant bien conscients de l ineptie que représente la promesse de diplômer dans le futur chacun des étudiants», indique le Dr de Toeuf, président du syndicat. Ce dernier insiste sur le fait que dès l origine, l instauration d une limitation à l accès aux spécialisations médicales, médecine générale 2 nd Liège I 17 compris, a été «conçue comme exprimant la volonté d assurer une formation de qualité, tant au niveau des études médicales qu au niveau du post-graduat». Un élément primordial du droit des patients, souligne Jacques de Toeuf, «est de pouvoir compter sur la qualité des prestataires médicaux et autres qui prennent sa santé en charge. L encadrement pédagogique, le nombre de patients disponibles pour permettre un enseignement clinique de qualité, le nombre de pathologies se présentant chaque année en Belgique, ne permettent pas de former des contingents excessifs de médecins et encore moins de candidats spécialistes.» V.C./J.M. Live Surgical Day Jeudi 19 novembre h Vendredi 20 novembre h Programme disponible sur Accréditation Accréditation en cours pour les médecins belges Accréditation par l UEMS (8 European CME credits) Renseignements marianne.lebrun@chc.be +32 (0) Lectures and live transmissions Palais des congrès, Liège Inscription (pour les deux jours) Infirmier(e) / assistant(e) / médecin généraliste : 50 Membre AFISO : 40 Chirurgien : 200 A payer sur le compte IBAN : BE BIC: GEBABEBB avec la communication : Liège Live Surgical Day + nom + prénom CHC / service communication

18 RESUME ABREGE DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT Veuillez vous référer au Résumé des Caractéristiques du Produit pour une information complète concernant l usage de ce médicament. Ce médicament fait l objet d une surveillance supplémentaire qui permettra l identification rapide de 18 nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté. Voir rubrique «Effets I indésirables» pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Triumeq 50 mg/600 mg/300 mg, comprimés pelliculés (EU/1/14/940/001) Classe pharmacothérapeutique : Antiviraux à usage systémique, antiviraux pour le traitement des infections par le VIH, associations d antirétroviraux. Code ATC : J05AR13 COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé contient 50 mg de dolutégravir (sous forme sodique), 600 mg d abacavir (sous forme sulfate) et 300 mg de lamivudine. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Triumeq est indiqué dans le traitement de l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) chez les adultes et adolescents à partir de 12 ans pesant au moins 40 kg (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Avant de débuter un traitement contenant de l abacavir, le dépistage de l allèle HLA-B*5701 doit être réalisé chez tout patient infecté par le VIH, quelle que soit son origine ethnique (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d emploi» ). L abacavir ne doit pas être utilisé chez les patients porteurs de l allèle HLA-B*5701. POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION Triumeq doit être prescrit par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l infection par le VIH. Posologie Adultes et adolescents (pesant au moins 40 kg) La posologie recommandée de Triumeq est d un comprimé une fois par jour. Triumeq ne doit pas être administré aux adultes ou adolescents pesant moins de 40 kg, car c est une association fixe ne permettant pas de réduction de la posologie. Triumeq est un comprimé d une association fixe et ne doit pas être prescrit chez les patients nécessitant un ajustement posologique. Chaque substance active (dolutégravir, abacavir ou lamivudine) est disponible séparément au cas où une interruption du traitement ou un ajustement de la posologie de l une des substances actives est nécessaire. Dans ces deux cas, le médecin devra se référer au Résumé des Caractéristiques du Produit de chacun de ces médicaments. Omission de doses En cas d oubli d une dose de Triumeq, le patient doit prendre Triumeq dès que possible s il reste plus de 4 heures avant la dose suivante. S il reste moins de 4 heures avant la prise suivante, la dose oubliée ne doit pas être prise et le patient doit simplement poursuivre son traitement habituel. Sujets âgés Les données concernant l utilisation du dolutégravir, de l abacavir et de la lamivudine chez les patients âgés de 65 ans et plus sont limitées. Aucun élément n indique que les patients âgés doivent recevoir une dose différente de celle donnée aux patients adultes plus jeunes. Une attention particulière devra être portée en raison de modifications liées à l âge, telles qu une diminution de la fonction rénale et une altération des paramètres hématologiques. Insuffisance rénale L administration de Triumeq n est pas recommandée chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 50 ml/min. Insuffisance hépatique Une réduction de la posologie de l abacavir peut être nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère (Child-Pugh grade A). Triumeq ne permettant pas de réduction de la posologie, les présentations individuelles du dolutégravir, de l abacavir ou de la lamivudine devront être utilisées si nécessaire. Triumeq n est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée et sévère (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Population pédiatrique La sécurité d emploi et l efficacité de Triumeq chez les enfants âgés de moins de 12 ans n ont pas encore été établies. Aucune donnée n est disponible. Mode d administration Voie orale. Triumeq peut être pris avec ou sans nourriture. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité au dolutégravir, à l abacavir ou à la lamivudine ou à l un des excipients mentionnés à la rubrique «Liste des excipients», voir RCP complet. Voir les rubriques Mises en garde spéciales et précautions d emploi et Effets indésirables. Administration concomitante de dofétilide. MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D EMPLOI Transmission du VIH Bien qu il ait été démontré que l efficacité virologique d un traitement antirétroviral réduise sensiblement le risque de transmission du VIH par voie sexuelle, un risque de transmission ne peut être exclu. Des précautions doivent être prises conformément aux recommandations nationales afin de prévenir toute transmission. Réactions d hypersensibilité (voir rubrique «Effets indésirables») L abacavir et le dolutégravir sont tous deux associés à un risque de réactions d hypersensibilité (voir rubrique «Effets indésirables») qui présentent quelques caractéristiques communes telles que la fièvre et/ou une éruption cutanée, ainsi que d autres symptômes traduisant une atteinte multi-organe. Il n est pas possible d un point de vue clinique de déterminer si une réaction d hypersensibilité avec Triumeq est liée à l abacavir ou au dolutégravir. Les réactions d hypersensibilité ont été observées plus fréquemment avec l abacavir ; certaines d entre elles ont mis en jeu le pronostic vital du patient et, dans de rares cas, ont été fatales lorsqu elles n ont pas été prises en charge de façon appropriée. Le risque de développer une réaction d hypersensibilité à l abacavir est élevé chez les patients porteurs de l allèle HLA-B*5701. Cependant, des réactions d hypersensibilité ont été rapportées chez des patients non porteurs de cet allèle mais avec une fréquence faible. Par conséquent, les recommandations suivantes doivent toujours être respectées : - Le statut HLA-B*5701 du patient doit toujours être recherché avant de débuter le traitement. - Un traitement par Triumeq ne doit jamais être débuté chez les patients ayant un statut HLA-B*5701 positif, ni chez les patients ayant un statut HLA-B*5701 négatif qui ont présenté une suspicion de réaction d hypersensibilité à l abacavir au cours d un traitement précédent contenant de l abacavir. - Le traitement par Triumeq doit être immédiatement interrompu si une réaction d hypersensibilité est suspectée, même en l absence de l allèle HLA-B*5701. Retarder l arrêt du traitement par Triumeq après l apparition d une réaction d hypersensibilité peut entraîner une réaction immédiate menaçant le pronostic vital. L état clinique, ainsi que les transaminases hépatiques et la bilirubine, doivent être surveillés. - Après l arrêt du traitement par Triumeq lié à une suspicion de réaction d hypersensibilité, Triumeq ou tout autre médicament contenant de l abacavir ou du dolutégravir ne doit jamais être réintroduit. - La reprise d un traitement contenant de l abacavir après une suspicion de réaction d hypersensibilité à l abacavir peut entraîner une réapparition rapide des symptômes en quelques heures. Cette récidive est généralement plus sévère que l épisode initial et peut entraîner une hypotension menaçant le pronostic vital et conduire au décès. - Afin d éviter toute reprise d abacavir et de dolutégravir, il sera demandé aux patients ayant présenté une suspicion de réaction d hypersensibilité de restituer les comprimés restants de Triumeq. Description clinique des réactions d hypersensibilité Des réactions d hypersensibilité ont été rapportées chez moins d 1% des patients traités par le dolutégravir au cours des études cliniques ; celles-ci étaient caractérisées par des éruptions cutanées, des symptômes généraux, et parfois par des atteintes d autres organes, comme des atteintes hépatiques sévères. Les réactions d hypersensibilité à l abacavir ont été bien caractérisées au cours des études cliniques et lors du suivi après commercialisation. Les symptômes apparaissent généralement au cours des six premières semaines de traitement par l abacavir (le délai médian de survenue est de 11 jours), bien que ces réactions puissent survenir à tout moment au cours du traitement. La quasi-totalité des réactions d hypersensibilité à l abacavir comporte de la fièvre et/ou une éruption cutanée. Les autres signes et symptômes observés dans le cadre de réactions d hypersensibilité à l abacavir sont détaillés dans la rubrique «Effets indésirables» («Description de certains effets indésirables»), notamment les symptômes respiratoires et gastro-intestinaux. Attention, de tels symptômes peuvent conduire à une erreur diagnostique entre réaction d hypersensibilité et affection respiratoire (pneumonie, bronchite, pharyngite) ou gastro-entérite. Les symptômes liés à cette réaction d hypersensibilité s aggravent avec la poursuite du traitement et peuvent menacer le pronostic vital. Ces symptômes disparaissent généralement à l arrêt du traitement par l abacavir. Dans de rares cas, des patients qui avaient arrêté un traitement par l abacavir pour des raisons autres que des symptômes de réaction d hypersensibilité, ont également présenté des réactions mettant en jeu le pronostic vital dans les heures suivant la réintroduction d un traitement par l abacavir (voir rubrique «Effets indésirables» «Description de certains effets indésirables»). La reprise de l abacavir chez ce type de patients doit être effectuée dans un environnement où une assistance médicale est rapidement accessible. Acidose lactique Une acidose lactique, associée habituellement à une hépatomégalie et à une stéatose hépatique, a été rapportée après administration d analogues nucléosidiques. Les symptômes précoces (hyperlactatémie symptomatique) incluent des troubles digestifs bénins (nausées, vomissements et douleurs abdominales), une sensation de malaise général, une perte d appétit, une perte de poids, des symptômes respiratoires (respiration rapide et/ou profonde) ou neurologiques (incluant un déficit moteur). L acidose lactique entraîne une mortalité élevée et peut être associée à une pancréatite, une insuffisance hépatique ou une insuffisance rénale. L acidose lactique apparaît généralement après quelques, voire, plusieurs mois de traitement. Le traitement par analogues nucléosidiques devra être interrompu en cas d hyperlactatémie symptomatique et d acidose métabolique/lactique, d hépatomégalie évolutive, ou d élévation rapide des transaminases. L administration d analogues nucléosidiques se fera avec une prudence particulière chez tous les patients (notamment les femmes obèses) ayant une hépatomégalie, une hépatite ou tout autre facteur de risque connu d atteinte hépatique et stéatose hépatique (y compris certains médicaments ou l alcool). Les patients co-infectés par l hépatite C et traités par un interféron-alpha et la ribavirine sont particulièrement exposés. Les patients à risque élevé devront faire l objet d une étroite surveillance. Lipodystrophie Les traitements par association d antirétroviraux ont été associés, chez les patients infectés par le VIH, à une redistribution de la masse grasse corporelle (lipodystrophie). Les conséquences à long terme de ces événements ne sont actuellement pas connues. Le mécanisme à l origine de ces anomalies n est pas complètement élucidé. L hypothèse d une relation entre lipomatose viscérale et inhibiteurs de protéase (IP) d une part, et lipoatrophie et inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) d autre part, a été émise. Le risque de lipodystrophie est majoré par des facteurs individuels tels qu un âge plus avancé et par des facteurs liés au traitement, tels qu une plus longue durée du traitement antirétroviral avec les anomalies métaboliques qui lui sont associées. L examen clinique doit comporter une évaluation des signes physiques de redistribution des graisses. Une attention particulière devra être portée aux dosages effectués à jeun des lipides plasmatiques et de la glycémie. Les troubles lipidiques devront être pris en charge en clinique de manière appropriée (voir rubrique «Effets indésirables»). Atteinte hépatique La tolérance et l efficacité de Triumeq n ont pas été établies chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique sous-jacents significatifs. Triumeq n est pas recommandé chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée à sévère (voir rubrique «Posologie et mode d administration). Les patients ayant des troubles préexistants de la fonction hépatique (y compris une hépatite chronique active) présentent une fréquence accrue d anomalies de la fonction hépatique au cours d un traitement par association d antirétroviraux et doivent faire l objet d une surveillance appropriée. Chez ces patients, en cas d aggravation confirmée de l atteinte hépatique, l interruption ou l arrêt du traitement devra être envisagé. Patients atteints d une hépatite chronique B ou C Les patients atteints d une hépatite chronique B ou C et traités par association d antirétroviraux présentent un risque accru de développer des effets indésirables hépatiques sévères et potentiellement fatals. En cas d administration concomitante d un traitement antiviral de l hépatite B ou C, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) de ces médicaments. Triumeq contient de la lamivudine, qui est une substance active contre l hépatite B. L abacavir et le dolutégravir ne présentent pas cette activité. La lamivudine utilisée en monothérapie n est généralement pas considérée comme un traitement adéquat de l hépatite B, le risque de développement d une résistance du virus de l hépatite B étant élevé. Si Triumeq est utilisé chez des patients co-infectés par le virus de l hépatite B, un traitement antiviral supplémentaire est par conséquent généralement nécessaire. Il convient de se référer aux recommandations thérapeutiques. Si le traitement par Triumeq est interrompu chez des patients co-infectés par le virus de l hépatite B (VHB), il est recommandé de procéder à une surveillance régulière de la fonction hépatique et des marqueurs de la réplication du VHB, l interruption de la lamivudine pouvant entraîner une exacerbation sévère de l hépatite. L abacavir et la ribavirine partageant les mêmes voies de phosphorylation, une interaction intracellulaire entre ces deux médicaments n est pas exclue ; celle-ci pourrait conduire à une diminution des métabolites phosphorylés intracellulaires de la ribavirine et donc potentiellement à une réduction des chances d obtenir une réponse virologique soutenue (RVS) pour l hépatite C (VHC) chez des patients co-infectés par le VHC et traités par l association interféron pégylé / ribavirine (RBV). Il existe dans la littérature des données cliniques contradictoires sur la co-administration de l abacavir et de la ribavirine. Certaines données suggèrent que des patients co-infectés par le VIH et le VHC recevant un traitement antirétroviral contenant de l abacavir peuvent présenter un risque de diminution de la réponse au traitement par interféron pégylé/ribavirine. La co-administration de médicaments contenant de l abacavir et de la ribavirine devra se faire avec une prudence particulière. Syndrome de restauration immunitaire Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l instauration du traitement par association d antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut apparaître et entraîner des manifestations cliniques graves ou une aggravation des symptômes. De telles réactions ont été observées classiquement au cours des premières semaines ou mois suivant l instauration du traitement par association d antirétroviraux. Des exemples pertinents sont les rétinites à cytomégalovirus, les infections mycobactériennes généralisées et/ou localisées et les pneumonies à Pneumocystis carinii. Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et un traitement doit être instauré si nécessaire. Des maladies auto-immunes (telle que la maladie de Basedow) ont également été rapportées dans le cadre de la restauration immunitaire ; toutefois, le délai de survenue rapporté est plus variable, et les manifestations cliniques peuvent survenir plusieurs mois après l initiation du traitement. Des élévations des tests hépatiques compatibles avec un syndrome de restauration immunitaire ont été rapportées chez certains patients co-infectés par le virus de l hépatite B et/ou C au début du traitement par dolutégravir. La surveillance des tests hépatiques est recommandée chez ces patients co-infectés par le virus de l hépatite B et/ou C. (Voir la précédente rubrique «Patients atteints d une hépatite chronique B ou C» et voir également la rubrique «Effets indésirables»). Dysfonctionnement mitochondrial Il a été démontré que les analogues nucléosidiques et nucléotidiques entraînent, in vitro et in vivo, des atteintes mitochondriales plus ou moins sévères. Des cas de dysfonctionnement mitochondrial ont été rapportés chez des nourrissons non infectés par le VIH, exposés in utero et/ou en période post-natale à des analogues nucléosidiques. Les effets indésirables principalement rapportés sont des atteintes hématologiques (anémie, neutropénie) et des troubles métaboliques (hyperlactatémie, hyperlipasémie). Ces effets indésirables sont souvent transitoires. Des troubles neurologiques d apparition tardive ont été rapportés (hypertonie, convulsions, troubles du comportement). Le caractère transitoire ou permanent de ces troubles neurologiques n est pas établi à ce jour. Tout enfant exposé in utero à des analogues nucléosidiques ou nucléotidiques, y compris les enfants séronégatifs pour le VIH, devra faire l objet d un suivi clinique et biologique et d un bilan approfondi à la recherche d un éventuel dysfonctionnement mitochondrial devant tout signe ou symptôme évocateur. Ces données ne modifient pas les recommandations actuelles nationales quant à l utilisation d un traitement antirétroviral chez la femme enceinte dans la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH. Infarctus du myocarde Des études observationnelles ont montré une association entre l infarctus du myocarde et la prise d abacavir. Les sujets étudiés étaient principalement des patients préalablement traités par antirétroviraux. Les données issues des essais cliniques ont mis en évidence un nombre limité d infarctus du myocarde et ne permettent pas d exclure une légère augmentation de ce risque. Dans l ensemble, les données disponibles, issues des cohortes observationnelles et des essais randomisés, présentent un manque de cohérence dans leurs résultats, et de fait ne permettent ni de confirmer ni de réfuter un lien de causalité entre le traitement par abacavir et le risque d infarctus du myocarde. A ce jour, aucun mécanisme biologique expliquant une éventuelle augmentation de ce risque n a été identifié. La prescription de Triumeq doit s accompagner de mesures visant à réduire tous les facteurs de risque modifiables (par exemple : tabagisme, hypertension et hyperlipidémie). Ostéonécrose Bien que l étiologie soit considérée comme multifactorielle (incluant l utilisation de corticoïdes, des biphosphonates, la consommation d alcool, une immunosuppression sévère, un indice de masse corporelle élevé), des cas d ostéonécrose ont été rapportés en particulier chez des patients à un stade avancé de la maladie liée au VIH et/ou ayant un traitement par association d antirétroviraux au long cours. Il est conseillé aux patients de solliciter un avis médical s ils éprouvent des douleurs et des arthralgies, une raideur articulaire ou des difficultés pour se mouvoir. Infections opportunistes Les patients doivent être informés que Triumeq ou tout autre traitement antirétroviral ne guérit pas l infection par le VIH et que l apparition d infections opportunistes et d autres complications liées à l infection par le VIH reste, par conséquent, possible. Les patients doivent donc faire l objet d une surveillance clinique attentive par des médecins expérimentés dans la prise en charge des maladies associées au VIH. Résistance à des médicaments Etant donné que la posologie recommandée de dolutégravir est de 50 mg deux fois par jour chez les patients présentant une résistance à la classe des inhibiteurs d intégrase, l utilisation de Triumeq n est pas recommandée chez ces patients. Interactions médicamenteuses Etant donné que la posologie recommandée de dolutégravir est de 50 mg deux fois par jour en cas de prise concomitante avec l étravirine (sans inhibiteurs de protéase boostés), l éfavirenz, la névirapine, la rifampicine, l association tipranavir/ritonavir, la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et le millepertuis, l utilisation de Triumeq n est pas recommandée chez les patients traités par ces médicaments. Triumeq ne doit pas être co-administré avec des antiacides contenants des cations polyvalents. Il est recommandé de prendre Triumeq 2 heures avant ou 6 heures après la prise de ces médicaments. Il est recommandé de prendre Triumeq 2 heures avant ou 6 heures après la prise de suppléments en calcium ou en fer. Le dolutégravir augmente les concentrations plasmatiques de la metformine. Une adaptation posologique de la metformine doit être envisagée à l initiation et à l arrêt de l administration concomitante avec dolutégravir afin de maintenir le contrôle de la glycémie. La metformine étant éliminée par voie rénale, il est important de surveiller la fonction rénale en cas de traitement concomitant avec dolutégravir. Cette association peut augmenter le risque d acidose lactique chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (stade 3a, clairance de la créatinine [ClCr] comprise entre 45 et 59 ml/min) ; elle doit donc être utilisée avec prudence chez ces patients. Une réduction de la posologie de la metformine doit être fortement envisagée. L association de la lamivudine et de la cladribine n est pas recommandée. Triumeq ne doit pas être pris avec un autre médicament contenant du dolutégravir, de l abacavir, de la lamivudine ou de l emtricitabine. EFFETS INDÉSIRABLES Résumé du profil de sécurité Les données cliniques de tolérance disponibles avec Triumeq sont limitées. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés, considérés comme étant possiblement ou probablement reliés au dolutégravir et à l association abacavir/lamivudine [données groupées issues de 679 sujets naïfs de tout traitement antirétroviral, ayant reçu cette association au cours des essais cliniques de phase IIb à IIIb ; ont été des nausées (12%), des insomnies (7%), des sensations vertigineuses (6%) et des céphalées (6%). La plupart des effets listés dans le tableau ci-après surviennent fréquemment (nausées, vomissements, diarrhée, fièvre, léthargie, éruption cutanée) chez les patients présentant une réaction d hypersensibilité à l abacavir. Par conséquent, chez les patients présentant un de ces symptômes, la présence d une réaction d hypersensibilité doit être soigneusement recherchée (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi» ). Des cas d érythème polymorphe, de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell, pour lesquels l hypothèse d une réaction d hypersensibilité à l abacavir n a pu être exclue, ont été très rarement rapportés. Dans ces cas, les médicaments contenant de l abacavir doivent être définitivement arrêtés. L évènement indésirable le plus sévère, possiblement relié au traitement par le dolutégravir et l association abacavir/lamivudine, observé chez des patients, a été une réaction d hypersensibilité caractérisée notamment par une éruption cutanée et une atteinte hépatique sévère (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi» et le paragraphe «Description de certains effets indésirables»). Tableau récapitulatif des effets indésirables Les effets indésirables considérés comme étant au moins possiblement reliés au traitement par les composants de Triumeq, issus des études cliniques et des données après commercialisation, sont listés par classe de systèmes d organes et fréquence. Les fréquences sont définies de la manière suivante : très fréquent ( 1/10), fréquent ( 1/100 à < 1/10), peu fréquent ( 1/1 000 à < 1/100), rare ( 1/ à < 1/1 000), très rare (<1/10 000). Les effets indésirables observés avec l association dolutégravir + abacavir/lamivudine dans une analyse des données groupées issues des études cliniques de phase IIb à IIIb ont été généralement cohérents avec les profils d effets indésirables observés avec chaque composant individuel (dolutégravir, abacavir et lamivudine). Quel que soit l effet indésirable observé, aucune différence n a été observée entre la forme combinée et les composants individuels en termes de sévérité. Tableau 2 : Tableau récapitulatif des effets indésirables liés à l association dolutégravir+abacavir/lamivudine issus d une analyse des données groupées des études cliniques de phase IIb à IIIb, et des effets indésirables liés au traitement par abacavir et lamivudine, utilisés avec d autres antirétroviraux, observés au cours des études cliniques et après commercialisation. Fréquence Effet indésirable Affections hématologiques et du système lymphatique : Peu fréquent : Neutropénie 2, anémie2, thrombocytopénie 1 Très rare : érythroblastopénie 1 Affections du système immunitaire : Fréquent : hypersensibilité (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi») 2 Peu fréquent : syndrome de restauration immunitaire (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi») 2 Troubles du métabolisme et de la nutrition : Fréquent : anorexie 1 Peu fréquent : hypertriglycéridémie, hyperglycémie Affections psychiatriques : Très fréquent : Insomnie Fréquent : rêves anormaux, dépression, cauchemars, troubles du sommeil Peu fréquent : Idées suicidaires ou tentative de suicide (en particulier chez les patients ayant des antécédents de dépression ou de maladie psychiatrique) Affections du système nerveux : Très fréquent : Céphalées Fréquent : sensations vertigineuses, somnolence, léthargie 2 Très rare : neuropathie périphérique 2, paresthésie 2 Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Fréquent : toux2, symptomatologie nasale 1 Affections gastro-intestinales : Très fréquent : nausées, diarrhées Fréquent : vomissements, flatulences, douleur abdominale 2, douleur abdominale haute 2, distension abdominale, gêne abdominale, reflux gastro-œsophagien, dyspepsie Rare : pancréatite 2 Affections hépatobiliaires : Peu fréquent : hépatite 2 Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Fréquent : rash, prurit, alopécie Très rare : érythème polymorphe 1, syndrome de Stevens-Johnson 1, syndrome de Lyell 1 Affections musculo-squelettiques et systémiques : Fréquent : arthralgies 2, troubles musculaires 1 Rare : rhabdomyolyse 2 Troubles généraux et anomalies au site d administration : Très fréquent : Fatigue Fréquent : asthénie, fièvre 2, malaise 2 Investigations : Fréquent : Elévation de la créatine phosphokinase (CPK) 2, élévation des enzymes hépatiques ALAT/ASAT 2 Rare : Elévation de l amylase 1 1 Cet effet indésirable n a pas été observé au cours des études cliniques de phase III que ce soit pour Triumeq (dolutégravir + abacavir/lamivudine) ou pour le dolutégravir seul, mais a été observé au cours des études cliniques ou après commercialisation pour l abacavir ou la lamivudine utilisés avec d autres antirétroviraux. 2 Cet effet indésirable n a pas été identifié comme pouvant être raisonnablement relié à Triumeq (dolutégravir + abacavir/lamivudine) au cours des études cliniques ; ainsi la catégorie de fréquence prise en compte est celle la plus élevée des composants individuels mentionnée dans le RCP (par exemple pour le dolutégravir, l abacavir et/ou la lamivudine). Description de certains effets indésirables Réactions d hypersensibilité L abacavir et le dolutégravir sont tous deux associés à un risque de réactions d hypersensibilité, qui ont été plus fréquemment observées avec l abacavir. Les réactions d hypersensibilité observées pour chacun de ces 1. TRIUMEQ Summary of Product Characteristics 2. Moniteur Belge/Belgisch Staatsblad, M.D., 20 April 2015, of chapter IV of R.D. of 21/12/2001. ** In studies supporting TRIUMEQ, DTG 50 mg + ABC 600 mg/3tc 300 mg were used. Bioequivalence has been demonstrated. 1 15_607_Triumeq_PUB_RMNSP_fr.indd 1 26/08/15 09:58

19 Conditionnement TRIUMEQ 50 mg dolutegravir/ 600 mg abacavir/ 300 mg lamivudine, 1 flacon x 30 comprimés pelliculés I 945,88 19 Prix Public 2 (TVAc) NOW AVAILABLE dolutegravir/abacavir/ lamivudine innerstrength The only single-pill regimen built with dolutegravir The most frequently reported adverse reactions with TRIUMEQ ** were nausea, insomnia, diarrhea, headache and fatigue. 1 Before initiating treatment with abacavir-containing products, screening for carriage of the HLA-B*5701 allele should be performed in any HIV-infected patient, irrespective of racial origin. Abacavir should not be used in patients known to carry the HLA-B*5701allele or for whom the HLA-B*5701 status is unknown. 1 médicaments (décrites ci-dessous) présentent quelques caractéristiques communes telles que la fièvre et/ou une éruption cutanée ainsi que d autres symptômes traduisant une atteinte multi-organe. Le délai d apparition de ces réactions a été généralement de 10 à 14 jours, que ce soit pour les réactions associées à l abacavir ou au dolutégravir, bien que les réactions liées à l abacavir puissent survenir à tout moment au cours du traitement. Le traitement par Triumeq doit être arrêté immédiatement si une réaction d hypersensibilité ne peut être exclue sur la base de la clinique. Le traitement par Triumeq, ou par tout autre médicament contenant de l abacavir ou du dolutégravir ne doit jamais être réintroduit. Se référer à la rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi» pour plus de détails concernant la prise en charge du patient en cas de suspicion de réaction d hypersensibilité avec Triumeq. Hypersensibilité au dolutégravir Les symptômes ont inclus des éruptions cutanées, des symptômes généraux, et parfois des dysfonctionnements d organe, comme des atteintes hépatiques sévères. Hypersensibilité à l abacavir Les signes et symptômes associés à une réaction d hypersensibilité à l abacavir sont listés ci-dessous. Ceux-ci ont été identifiés au cours des essais cliniques ou lors du suivi après commercialisation. Les effets indésirables rapportés chez au moins 10 % des patients présentant une réaction d hypersensibilité apparaissent en gras. Chez la quasi-totalité des patients présentant une réaction d hypersensibilité, le syndrome comporte de la fièvre et/ou une éruption cutanée (habituellement maculopapuleuseou urticarienne), cependant certains patients ont présenté une réaction sans fièvre ni éruption cutanée. D autres symptômes évocateurs d une hypersensibilité comprennent des symptômes gastro-intestinaux, respiratoires ou généraux tels que léthargie et malaises. Affections de la peau et du tissu sous-cutané Eruption cutanée (habituellement maculopapuleuse ou urticarienne). Affections gastro-intestinales Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, ulcérations buccales. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales Dyspnée, toux, maux de gorge, syndrome de détresse respiratoire de l adulte, insuffisance respiratoire. Effets divers Fièvre, léthargie, malaise, œdème, lymphadénopathie, hypotension artérielle, conjonctivite, anaphylaxie. Affections du système nerveux / Affections psychiatriques Céphalées, paresthésie. Affections hématologiques et du système lymphatique Lymphopénie. Affections hépatobiliaires Affections musculo-squelettiques et systémiques Affections du rein et des voies urinaires EXPLORE THE NEW DOLUTEGRAVIR SOURCE OF INFORMATION : Perturbations du bilan hépatique, hépatite, insuffisance hépatique. Myalgie, rarement rhabdomyolyse, arthralgie, élévation de la créatine phosphokinase. Elévation de la créatinine, insuffisance rénale. Les symptômes liés à cette réaction d hypersensibilité s aggravent avec la poursuite du traitement et peuvent menacer le pronostic vital ; dans de rares cas, ils ont été fatals. La reprise du traitement par abacavir après une réaction d hypersensibilité entraîne une réapparition rapide des symptômes en quelques heures. Cette récidive est généralement plus sévère que l épisode initial et peut entraîner une hypotension menaçant le pronostic vital, et conduire au décès. Dans de rare cas, des réactions similaires sont également apparues chez des patients après reprise du traitement par abacavir, alors que ceux-ci n avaient présenté qu un seul des symptômes évocateurs d une réaction d hypersensibilité (voir ci-dessus) préalablement à l arrêt du traitement par l abacavir ; très rarement des réactions ont également été observées chez des patients pour lesquels le traitement a été réintroduit alors qu ils ne présentaient au préalable aucun symptôme d hypersensibilité (c est-à-dire des patients précédemment considérés comme tolérants l abacavir). Acidose lactique Des cas d acidose lactique, parfois fatals, associés généralement à une hépatomégalie importante et à une stéatose hépatique, ont été observés après administration d analogues nucléosidiques (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Lipodystrophie Les traitements par association d antirétroviraux ont été associés, chez les patients infectés par le VIH, à une redistribution de la masse grasse corporelle (lipodystrophie), incluant une perte du tissu adipeux sous-cutané périphérique et facial, une augmentation de la masse grasse intra-abdominale et viscérale, une hypertrophie mammaire et une accumulation de la masse grasse au niveau rétro-cervical (bosse de bison). Anomalies métaboliques Les traitements par association d antirétroviraux ont été associés à des anomalies métaboliques telles que des hypertriglycéridémies, hypercholestérolémies, résistances à l insuline, hyperglycémies et hyperlactatémies (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Ostéonécrose Des cas d ostéonécrose ont été rapportés, en particulier chez des patients présentant des facteurs de risque connus, un stade avancé de la maladie liée au VIH ou un traitement par association d antirétroviraux au long cours. Leur fréquence de survenue n est pas connue (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Syndrome de restauration immunitaire Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l instauration du traitement par une association d antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire. Des cas d affections autoimmunes (telle que la maladie de Basedow) ont également été rapportés dans un contexte de restauration immunitaire ; toutefois, le délai de survenue rapporté varie davantage, et ces évènements peuvent survenir plusieurs mois après l initiation du traitement (voir rubrique «Mises en garde spéciales et précautions d emploi»). Anomalies biologiques Des augmentations de la créatinine sérique ont été rapportées au cours de la première semaine de traitement par le dolutégravir puis une stabilisation a été observée pendant 96 semaines. Dans l étude SINGLE, une variation moyenne de 12,6 µmol/l par rapport à l inclusion a été observée à l issue des 96 semaines de traitement. Ces variations ne sont pas considérées comme cliniquement significatives car elles ne se traduisent pas par un changement du débit de filtration glomérulaire. Des élévations asymptomatiques de la créatine phosphokinase (CPK), principalement associées à une activité physique, ont également été rapportées lors du traitement par le dolutégravir. Infection concomitante par le virus de l hépatite B ou C Des patients co-infectés par le virus de l hépatite B et/ou C ont été autorisés à participer aux études de phase III du dolutégravir, sous réserve que les valeurs à l inclusion des tests de la fonction hépatique aient été inférieures ou égales à 5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Globalement, le profil de sécurité chez les patients co-infectés par le virus de l hépatite B et/ou C était similaire à celui observé chez les patients non co-infectés par le virus de l hépatite B ou C, bien que les taux d anomalies des ASAT et ALAT aient été plus élevés dans le sous-groupe de patients co-infectés par le virus de l hépatite B et/ou C au sein de tous les groupes de traitement. Population pédiatrique Il n existe pas de donnée clinique sur les effets de Triumeq dans la population pédiatrique. Chaque composant de Triumeq a été étudié individuellement chez les adolescents (de 12 à 17 ans). Sur la base des données limitées disponibles chez les adolescents (de 12 à 17 ans) traités avec la formulation individuelle du dolutégravir en association avec d autres antirétroviraux, il n y a pas eu d autres effets indésirables que ceux observés dans la population adulte. Les formulations individuelles de l abacavir et de la lamivudine ont été étudiées séparément et en association, associé à un traitement antirétroviral, chez des patients pédiatriques infectés par le VIH, naïfs de tout traitement antirétroviral, et préalablement traités par des antirétroviraux (les données disponibles sur l utilisation de l abacavir et de la lamivudine chez le nourrisson de moins de trois mois sont limitées). Aucun type d effet indésirable supplémentaire n a été observé par rapport à ceux observés dans la population adulte.déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Belgique Agence fédérale des médicaments et des produits de santé Division Vigilance EUROSTATION II Place Victor Horta, 40/40 B-1060 Bruxelles Site internet: be adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxembourg Direction de la Santé Division de la Pharmacie et des Médicaments Villa Louvigny Allée Marconi L-2120 Luxembourg Site internet: activites/pharmacie-medicament/index.html TITULAIRE DE L AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex,TW8 9GS, Royaume-Uni DATE D APPROBATION DU TEXTE 06/2015 (v5) MODE DE DELIVRANCE Sur prescription médicale. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site de l Agence européenne des médicaments BE/TRIM/0011/15(1) - August 2015 E.R. ViiV Healthcare Site Apollo, Avenue Pascal 2-4-6, 1300 Wavre, BELGIUM Contact ViiV Healthcare group of companies. 15_607_Triumeq_PUB_RMNSP_fr.indd 2 26/08/15 09:58

20 20 I VIE DES HÔPITAUX JS2146F Une maternité repensée pour le CHU Ambroise Paré Lundi dernier, le CHU Ambroise Paré à Mons inaugurait sa nouvelle maternité en présence du ministre wallon de la Santé, Maxime Prévot. Dans le contexte actuel de réduction continue du séjour en maternité, l institution entend offrir, grâce à un investissement de près de pour les travaux et les équipements fixes, davantage de cohérence pour les équipes médicales et paramédicales, de confort et de bien-être aux patientes ainsi qu à leur famille. Le ministre Prévot, Joëlle Kapompole, présidente du CHUAP, ainsi que le médecin chef de service de la maternité et les deux sages-femmes en chef dans une salle des naissances. «C est à la fois avec une grande fierté et une immense humilité que je prends la parole aujourd hui hui. Fierté de pouvoir être aujourd hui hui à cette place pour inaugurer officiellement notre nouvelle salle d accouchement et notre nouvelle maternité, où verront le jour près de enfants tous les ans. Humilité de n être qu un des nombreux maillons qui ont jalonné le chemin pour en arriver à cette situation, fruit d une évolution constante et forte depuis la maternité de l hôpital Georges jusqu à aujourd hui», déclare le Dr Kurt Crener, chef du service de gynécologie-obstétrique. La nouvelle maternité Ambroise Paré en chiffres - 23 gynécologues - 20 pédiatres - 50 sages-femmes - 3 infirmières - 1 infirmière pédiatrique accouchements par an - 26 lits, tous en chambre individuelle accouchements par an Le fruit d un travail de longue haleine, qui se traduit directement dans les chiffres pour la maternité devenue la plus importante de la région de Mons-Borinage. En 2006, elle enregistrait 692 accouchements. Huit années plus tard, ce chiffre a doublé. Une progression qui s explique par l arrivée de six gynécologues en 2013, issus du CHR Saint-Joseph: «Ces gynécologues ont apporté une importante clientèle privée qui, globalement, nous a permis de passer de 900 accouchements à à l heure actuelle», explique Kurt Crener, suggérant que ce chiffre pourrait encore augmenter et atteindre bébés par an. Au niveau de la néonatologie, du changement est aussi intervenu. La nouvelle unité comporte 8 places d accueil au lieu de 5. Le moindre détail a été étudié afin de respecter la physiologie du bébé: endroit à la quiétude préservée, fauteuils favorisant le peau-à-peau, sans oublier l hospitalisation kangourou, c est-à-dire ces chambres mère-enfant pour les bébés de 35 semaines et plus et pesant plus de 2kg, où la maman peut dormir auprès de son enfant dans les conditions de l unité de néonatalogie. Chambres parents-enfants «Les soins à ces bébés fragiles séjournant dans le centre correspondent aux plus hauts standards, en intégrant les parents pour préparer au mieux le retour à domicile. Les chambres parentsenfants sont à ce titre un outil novateur», commente le Dr Samuel Van Steirteghem, chef du service de pédiatrie. «Elles offrent toutes les garanties de sécurité d une surveillance par monitoring tout en permettant aux parents de rester auprès de leur enfant et d apprendre les soins nécessaires au bébé. C est particulièrement important pour les grands prématurés qui reviennent d un long séjour en unité néonatale intensive chez nos partenaires universitaires et régionaux». France Dammel JS2147F Le Dr Faymonville élevée au rang d officier du Mérite Wallon Médecin anesthésiste et chef du service d algologie du CHU de Liège, le Pr Marie-Elisabeth Faymonville allie les approches pharmaceutiques et l hypnose pour traiter la douleur. Personnalité mondialement reconnue, habituée aux distinctions scientifiques, l anesthésiste s est vue attribuer le 17 septembre dernier un prix quelque peu différent, à savoir le Prix du Mérite wallon. La distinction du Mérite wallon vise à ce que les Wallons connaissent et reconnaissent les succès et les actes marquants de leurs devanciers mais surtout de leurs contemporains. Elle consacre la reconnaissance des autorités wallonnes envers toute personne, physique ou morale, dont le talent ou le mérite fait honneur à la Wallonie dans une mesure exceptionnelle et contribue à son rayonnement. Officier du Mérite wallon Pour son parcours exceptionnel et le rayonnement qu elle apporte à la Wallonie, le Gouvernement wallon a élevé le Pr Marie-Elisabeth Faymonville au rang d officier du Mérite wallon. La qualité de ses travaux réalisés dans le domaine de l hypnose, mais également l intérêt grandissant suscité par cette technique auprès des patients, des professionnels de la santé mais aussi des médias sont des facteurs qui ont certainement contribué au choix du Gouvernement. «Recevoir ce Prix du mérite wallon me touche beaucoup parce que cela veut dire qu en Wallonie, on peut se distinguer. Je suis attachée à mon pays et à la région dans laquelle j exerce mon activité professionnelle. Et cela me fait plaisir de constater que le travail un peu plus original et des approches plus spécifiques dans le domaine des soins peuvent trouver écho et intérêt dans le monde scientifique quand on réalise des études, mais peuvent également avoir un impact pour la société», déclare le Pr Faymonville. L hypnose sous l angle scientifique Une des forces d Elisabeth Faymonville et de son équipe est que dès le départ, ils ont voulu objectiver les effets de leur travail. «Que ce soit en chirurgie ou en douleur chronique, nous avons voulu dès le début aborder l hypnose de manière scientifique. Même s il reste des choses que l on n a pas encore tout à fait comprises concernant la conscience, les états de conscience particuliers, etc., on a abordé la question très vite sous l angle scientifique. Qu apporte l hypnose par rapport à d autres techniques? Par exemple, quelle est la réduction de stress en péri-opératoire par rapport à l anesthésie générale? En douleur chronique également, les études montrent que l on obtient des résultats que l on n obtient pas avec d autres méthodes. On évalue, on reste prudent, et on place l hypnose comme un outil et non comme un miracle, alors que certains quand ils n ont pas d autres compétences l utilisent comme une thérapie en soi.» Au mois d août, le Pr Faymonville a également reçu un award de la Société internationale d hypnose lors d un congrès à Paris qui réunissait soignants. Cette nouvelle reconnaissance prestigieuse aura probablement aussi influencé le Gouvernement wallon. F.D.