Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers

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1 Place du pathologiste dans la prise en charge des cancers DU oncogériatrie 1er février 2010 Dr Delphine Loussouarn, Anatomie Pathologique, CHU Nantes

2 Le rôle du pathologiste en cancérologie est de donner tous les paramètres nécessaires à la prise en charge du patient

3 Tous ces paramètres doivent figurer dans le compte rendu anatomopathologique Conditionnent la prise en charge du patient (bilan, traitement, surveillance) Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d un compte rendu d anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

4 L identification de ces paramètres nécessite une prise en charge adéquate du prélèvement depuis sa réception dans le service d Anatomie Pathologique jusqu à l établissement du compte rendu le compte rendu est l aboutissement de différentes étapes codifiées et standardisées

5 Quelles sont ces étapes? Macroscopie cryopréservation Examen extemporané Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d un compte rendu d anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: Microscopie Immunohistochimie Hybridation in situ

6 Examen macroscopique Pièce opératoire orientée, non ouverte par le chirurgien Pesée, mensurations Encrage des berges La lésion : taille, description, situation par rapport aux marges d exérèse Denoux Y, Blanc-Vincent MP, Simony-Lafontaine J et al. Standards, Options, Recommandations : bonne pratiques pour la prise en charge des prélèvements en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23:

7 Lobectomie hépatique droite chez un patient opéré en 2003 d un cancer du côlon Pièce de lobectomie droite chez un patient opéré en 2003 d une sigmoïdectomie pour un adénocarcinome lieberkuhnien

8 lobectomie droite marges d exérèse

9 Tumeur hépatique polychrome, bien limitée, répondant à un carcinome hépatocellulaire

10 Chirurgie conservatrice du sein

11 mastectomie

12 Examen extemporané (1) Examen per-opératoire, rapide Qui guide l intervention chirurgicale Décision concertée entre chirurgien et pathologiste ; prévue Pas d examen extemporané si compromet le résultat définitif Recommandations ANAES (Ann Pathol 1999)

13 Examen extemporané (2) Trois types d examen extemporané: EE diagnostique EE des marges d exérèse EE des ganglions sentinelles (exemple : cancer du sein)

14 Conclusion de l examen extemporané : marges saines

15 EE de ganglion sentinelle Empreinte cytologique +

16 Cryopréservation Congélation de tissus tumoraux dans le cadre des tumorothèques A visée sanitaire (diagnostic, facteurs pronostiques et facteurs prédictifs de réponse aux traitements) A visée scientifique Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21:

17 Compte rendu Diagnostic histologique Histopronostic grade histopronostique Le stade d extension ptnm Facteurs prédictifs de réponse au traitement Standards, Option et Recommandations pour la rédaction d un compte rendu d anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: 79-95

18 Le diagnostic Le diagnostic histologique Repose sur les classifications OMS

19 CI du sein de type canalaire Forme histologique la plus fréquente (80%)

20 Carcinome infiltrant de type lobulaire

21 Adénocarcinome colique de type lieberkühnien moyennement différencié

22 Les facteurs pronostiques Un facteur pronostique permet de définir le risque de rechute : Rechute locale Rechute métastatique

23 Le stade ptnm Le grade histopronostique : réalisé à partir d éléments morphologiques (différenciation, mitoses, architecture, anomalies nucléaires, nécrose) : Score de Gleason dans la prostate Score Elston et Ellis dans le sein Le grade de la FNCLCC dans les sarcomes Le grade de Fürhman dans le rein

24 Les facteurs prédictifs de réponse au traitement Un facteur prédictif est un facteur biologique permettant de prédire l efficacité d un traitement

25 Détermination des cibles Par les pathologistes sur coupes tissulaires dans le cancer du sein) : récepteurs hormonaux et HER2 En collaboration avec les biologistes moléculaires (mutation du gène KRAS dans le cancer colorectal et mutation EGFR dans le cancer pulmonaire)

26 Facteurs prédictifs de réponse au traitement Optimisation de la stratégie thérapeutique : Sélection des patients potentiellement répondeurs à un TTT Eviter d exposer inutilement à un risque de toxicité les patients non répondeurs à ce traitement ciblé

27 Facteurs prédictifs de traitement déterminés par le pathologiste Récepteurs hormonaux (cancer du sein) HER2 (cancer du sein, estomac demain?) Par immunohistochimie (détection d antigènes de localisation nucléaire, cytoplasmique ou membranaire sur coupe de tissu (congelé ou inclus en paraffine) Par hybridation in situ (étude de l ADN)

28 Immunohistochimie/récepteurs aux oestrogènes : marquage nucléaire

29 Récepteurs à la progestérone : +++ / 100%

30 Immunohistochimie HER2: marquage membranaire

31 Hybridation in situ : Etude de l ADN in situ Hybridation de l ADN tumoral par une sonde marquée par un fluorochrome (FISH) ou un chromogène (CISH ou SISH) Mise en évidence de délétions, de translocations, d amplification

32 Facteurs prédictifs de traitement déterminés en biologie moléculaire En collaboration avec les pathologistes La présence de la mutation de KRAS dans les tumeurs colorectales est prédictive d une non réponse à un traitement ciblé par anti-egfr La mutation EGFR dans les carcinomes du poumon est prédictive d une réponse à un traitement ciblé anti-egfr

33 Cas cliniques Application au cancer du sein

34 Cas clinique N 1 Mme MUC, âgée de 50 ans Nodule T1N0 du QSE du sein droit avec une biopsie pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice, biopsie du ganglion axillaire sentinelle avec examen extemporané des GAS et des marges d exérèse

35 Conclusions de l EE 2 ganglions axillaires sentinelles : pas de métastase Tumorectomie

36 Conclusion de l examen extemporané : marges saines

37 Prélèvements orientés: Tumeur Marges d exérèse

38 Le diagnostic histologique Selon la classification OMS 2003

39 ADENOCARCINOME INFILTRANT DE TYPE CANALAIRE

40 Facteurs pronostiques (1): Grade histopronostique Grade histopronostique selon le grade SBR modifié par Elston et Ellis en 1991 (Nottingham) Actuellement recommandé Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991

41 Grade SBR modifié par Elston et Ellis Elston CW, Ellis IO ; histopathology 1991 paramètres Formation de tubes ->75% % -<10% score Pléomorphisme nucléaire Cellules petites et régulières Augmentation de taille modérée Variation marquée Index mitotique variable selon le diamètre du champ

42 Différenciation = 1 pléomorphisme modéré=2 et index mitotique=1 Tumeur de grade Elston et Ellis = I (1-2-1)

43 Facteurs pronostiques (2): stade ptnm Le ptnm 2002 intègre des paramètres immunohistochimiques et de biologie moléculaire dans la classification des métastases ganglionnaires Taille au microscope Statut ganglionnaire AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 :

44 Cancers du sein Envahissement ganglionnaire pn0: ITC <0,2 mm pn1mi : 0,2-2 mm pn Métastase : > 2 mm

45 Cellules tumorales isolées

46 Facteurs prédictifs de réponse au traitement Récepteurs aux ostrogènes Intensité forte, 100%

47 Récepteurs à la progestérone Intensité forte, 100%

48 HER2 Pas de surexpression de HER2 : résultat négatif 0

49 Récepteurs hormonaux L expression des récepteurs aux oestrogènes et/ou à la progestérone est prédictive de réponse à l hormonothérapie

50

51 Récepteurs aux ostrogènes Intensité forte, 100%

52 Compte rendu anatomopathologique

53 Carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 12 mm Pas d envahissement ganglionnaire (0/2 GAS) Stade PT1c N0 (i-) (sn) Grade histopronostique selon Elston et Ellis : I (cellules agencées en tubes représentant plus de 75% de la surface tumorale, différenciation = 1; pléomorphisme nucléaire modéré = 2; 5 mitoses pour 10 champs au grossissement 400 = 1) Expression des récepteurs hormonaux : résultat positif Pas de surexpression de HER2 : résultat négatif (0) Pas d embole vasculaire Composante de carcinome in situ, d architecture solide, de bas grade nucléaire, sans nécrose Marges d exérèse : négatives

54 Décision de RCP: - Validation de l acte chirurgical - Radiothérapie - Hormonothérapie, - Pas de chimiothérapie

55 Cas clinique n 2 Mme Mar, âgée de 79 ans Nodule T1N0 du quadrant supéro-interne du sein avec une microbiopsie pré-opératoire : carcinome canalaire infiltrant Chirurgie conservatrice du sein avec examen extemporané des marges d exérèse et biopsie du ganglion sentinelle

56 Marge positive reprise chirurgicale en per-opératoire

57 EE de ganglion sentinelle positif : curage axillaire réalisé dans le même temps opératoire

58 ADENOCARCINOME INFILTRANT de type CANALAIRE

59 Grade Elston et Ellis : III (3,3,2)

60 Forte surexpression d HER2 : 3+

61 HER2 La surexpression de la protéine HER2 ou l amplification du gène HER2 sont des facteurs prédictifs de réponse à un traitement par trastuzumab (herceptin) Surexpression de HER2 dans 15 à 20% des cancers du sein (dans la population générale)

62

63 La surexpression de la protéine HER2 et l amplification du gène HER2 sont déterminés sur coupes en paraffine dans le service d Anatomie Pathologique Comment?

64 La surexpression de la protéine est recherchée par immunohistochimie L amplification du gène est recherchée par Hybridation in situ Evaluation immunohistochimique du statut HER2 dans les carcinomes mammaires infiltrants.penault-llorca F, Balaton A, Sabourin JC, LeDoussal V, et le groupe d évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS). Ann Pathol 2002; 22:

65 Immunohistochimie: Interprétation Recommandations ASCO Score AMM marquage 0 marquage membranaire <10% ou pas de marquage 1+ Marquage faible et incomplet >10% 2+ marquage modéré et complet > 10% 3+ marquage fort et complet >30%

66 Marquage membranaire de faible intensité et incomplet de 40% des cellules : 1+

67 Immunohistochimie 2+

68 Immunohistochimie 3+

69 Que cherche-t-on par HIS? Une amplification du gène HER2 Hicks DG, Tubbs RR. Assessment of the HER2 status in breast cancer by fluorescence in situ hybridization a technical. Review with interpretative guidelines. Human Path 2005

70 Place de l hybridation in situ IHC IHC 0/1+ IHC 2+ IHC 3+ négatif HIS Positif négatif positif Herceptin

71 Amplification forte

72

73 Amplification forte

74 Compte rendu anatomopathologique

75 Carcinome canalaire infiltrant Taille histologique : 18 mm Deux métastases ganglionnaires (2/11): métastases massives avec dépassement capsulaire Stade pt1c N1a Grade histopronostique selon Elston et Ellis : III (cellules tumorales agencées en travées, différenciation = 3 ; pléomorphisme nucléaire marqué = 3 ; 18 mitoses pour 10 champs au grossissemnt 400) Expression des récepteurs hormonaux : résultat négatif Surexpression forte d HER2 : résultat positif 3+ Emboles vasculaires péri-tumoraux Marges d exérèse : négatives après reprise

76 Décision de RCP : - Reprise chirurgicale - Chimiothérapie avec Herceptin - Pas d hormonothérapie - Radiothérapie

77 Conclusions Le pathologiste a un rôle central dans la prise en charge d un patient en cancérologie depuis la réception de la pièce opératoire jusqu à l établissement de son compte rendu En lien avec les chirurgiens, oncologues et radiothérapeutes Le compte rendu anatomopathologiste conditionne le plan de traitement du patient

78 Textes Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al. Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement Arch Pathol Lab Med 2000 ; 124: AJCC. Revision of the American Joint Comitee on Cancer Staging System for Breast Cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : Arnould L, Fiche M, Blanc-Vincent MP, Le Doussal V, Signal- Zafrani B, Gory-Delaboere G, Briffod M, Voigt JJ. Stanards, Options et Recommandations pour la rédaction d un compte rendu d anatomie et cytologie pathologiques en cancérologie. Ann Pathol 2003; 23: Bataille N, Franc B. Examens anatomo-pathologiques extemporanés dans les pathologies mammaires et thyroïdienne. Ann Pathol 1999; 19 : Recommandations pour la cryopréservation de cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses moléculaires. Ann Pathol 2001; 21:

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