organisation du temps de travail dans les hôpitaux publics ETUDES ET DOCUMENTS EDITIONS réseau

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1 L organisation du temps de travail dans les hôpitaux publics ETUDES ET DOCUMENTS ETUDES ET DOCUMENTS EDITIONS

2 L organisation du temps de travail dans les hôpitaux publics : diagnostic post-accord Document élaboré par l ANACT, avec les contributions de : - Jean-Paul DUMONT (GESTE) - Anne-Marie GALLET (ANACT) - Mona KRICHEN (Bernard Brunhes Consultants) - Michel PÉPIN (ANACT) - Jean-Pierre SARRAZ (BPI) - Marie-Odile SASSO (ARAVIS)

3 Avant propos Améliorer l efficacité de l organisation tout en réduisant la charge de travail individuelle, les personnels hospitaliers constatent, en cette année 2002 de mise en place des 35 heures, que cela ne va pas de soi. Les commissions de suivi RTT installées dans les hôpitaux se sont souvent dotées d indicateurs pour suivre les effets du nouvel aménagement du temps, pointer les difficultés rencontrées et proposer des ajustements afin de les traiter rapidement. Outre le suivi régulier, les directions et représentants du personnel peuvent souhaiter après 12 ou 18 mois des nouveaux aménagements, procéder à une évaluation approfondie. L objectif d un diagnostic postaccord est de ré-interroger la cohérence entre la stratégie de l établissement, l organisation du travail, l organisation du temps de travail et la gestion de l emploi et les compétences. Cette évaluation débouchera sur des améliorations organisationnelles qui doivent répondre : - aux évolutions : pratiques et fonctionnements des médecins (notamment suite aux nouvelles références concernant leur temps de travail), évolution des modes de prise en charge des patients, coopérations... - à l amélioration des conditions de travail de tous les personnels. Les propositions d action tiendront compte alors de la confrontation des changements voulus avec la réalité. Trois domaines sont à évaluer : - L impact sur l organisation du travail avec un regard particulier sur la concordance des temps, c est-à-dire l articulation et la cohérence d ensemble des organisations du temps des différents services et des différentes professions qui concourent aux prestations hospitalières. Ceci suppose une attention particulière à la transmission d informations et à la coordination d activités. - L impact des changements sur la gestion de l emploi et des compétences - L impact sur la charge de travail et les conditions de travail. Nous proposons que la méthodologie retenue pour le diagnostic post-accord reprenne celle qui a été utilisée dans les démarches préalables à la mise en œuvre des 35 heures. La démarche participative associée à une pratique de dialogue social a créé une dynamique qu il convient d entretenir. Les trois premiers chapitres du présent document explicitent le contenu du diagnostic à réaliser, le dernier chapitre se concentre sur la méthode de conduite du diagnostic. 2

4 TABLE DES MATIÈRES TABLE DES MATIÈRES 1. Préciser le cadre du diagnostic en l inscrivant dans la stratégie de l établissement p Un contexte stratégique à expliciter p Objectifs et méthodes du diagnostic p.5 2. Analyser les thématiques transversales essentielles p Partir de l analyse des processus pour mettre en évidence les points critiques concernant les différents flux p Examiner la programmation de l activité et la capacité de l organisation à gérer des aléas p Mieux gérer la concordance des temps p Prendre en compte l impact de la gestion de l emploi et des compétences p Organiser le diagnostic dans chaque service p Evaluer l organisation de l activité du service p Apprécier la capacité de l organisation du temps de travail à gérer l activité p Mieux gérer la concordance des temps p Identifier l impact du temps de travail sur la charge de travail p Produire une synthèse par service p La conduite du diagnostic p Pourquoi une conduite de projet? p Mobiliser l expertise de l ensemble des acteurs p Une structure spécifique p Un calendrier p Méthodes de la conduite de projet p.24 Fiche 1 : Réaliser un état des lieux sur les temps de travail p.27 Fiche 2 : Réaliser un état des lieux des ressources humaines p.29 3

5 1 Préciser le cadre du diagnostic en l inscrivant dans la stratégie de l établissement 1.1 Un contexte stratégique à expliciter Les établissements hospitaliers sont divers ; la nature de l activité, la taille, les moyens, l environnement, la situation en matière de durée du travail annuelle, les perspectives stratégiques, les distinguent. Chaque établissement est amené à définir une stratégie articulant la nature, le volume et la qualité des prestations, l organisation interne et en, la gestion des ressources humaines... Cette stratégie est au cœur, d une part des négociations entre l établissement et sa tutelle - l Agence Régionale de l Hospitalisation, et d autre part de la cohérence des différents projets en cours ou envisagés. Un changement ne doit pas être traité isolément, mais doit, au contraire, s inscrire dans cette stratégie. Pour cela, il est essentiel que le diagnostic intègre les points forts des projets en cours ou en démarrage prochain. Ces projets concernent fréquemment : - l amélioration de la qualité de la prise en charge des patients hospitalisés et en soins ambulatoires, notamment à travers la mise en œuvre de la procédure d accréditation, - des restructurations entraînant une modification du périmètre des activités (ouverture ou fermeture de service, développement d activités nouvelles), - des investissements dans de nouvelles conditions de production des prestations (construction d un nouvel hôpital, réduction de l hospitalisation de nuit...), - le développement de systèmes d information et de gestion visant à une maîtrise de l efficacité des prestations et des économies, - l amélioration des conditions de travail et de la gestion des ressources humaines, notamment dans le cadre du protocole de mars 2000, ou des volets sociaux des contrats d objectifs et de moyens. La stratégie et l organisation-cible qui lui correspond reposent ainsi sur la mise en cohérence de cinq ensembles de questions : le périmètre et la nature des activités, la qualité de prise en charge des patients, la maîtrise des coûts et des investissements, l emploi et les compétences, les conditions de vie et de travail. Questions stratégiques pour les différents acteurs de l hôpital 4

6 Il est important, dans ce cadrage stratégique, non pas de vouloir tout mettre en relation, mais d identifier le plus clairement possible quels sont les éléments de ces projets qui peuvent avoir un lien fort avec la question du temps de travail, en modifiant significativement les données de l analyse. Par exemple : Des investissements prévus sur des équipements coûteux peuvent amener à revoir les durées de fonctionnement des services concernés, pour en optimiser l utilisation. Le développement d activités en avec des partenaires externes doit prendre en compte les contraintes respectives des partenaires en matière de disponibilité et de temps de coordination. La chirurgie ambulatoire va modifier la répartition des activités au cours de la journée, entre la semaine et le week-end. 1.2 Objectifs et méthodes du diagnostic L enjeu d un diagnostic est de dépasser une approche strictement arithmétique, qui ne permet pas de traiter des questions fondamentales. La nouvelle organisation du temps n est pas un changement toutes choses égales par ailleurs : la qualité des prestations offertes, l efficacité de l établissement, comme les conditions de travail des personnels dépendent en effet, au-delà de facteurs quantitatifs (effectifs, moyens matériels), du contenu et de l organisation du travail, de l aménagement et de la gestion du temps de travail, de la gestion de l emploi et des compétences. L efficacité globale de l hôpital ne peut se réduire à la somme des efficacités de chacun des services qui le compose. Les différentes prestations articulent l activité d intervenants multiples. Aussi le diagnostic proposé doit-il nécessairement intégrer étroitement : A/ Une analyse des processus transversaux considérés comme les plus significatifs ou les plus sensibles dans le contexte de l hôpital : Les critères de sélection de ces processus sont multiples : ceux qui correspondent à une réflexion centrale sur la prestation offerte à l usager (par exemple à travers la fonction accueil), ceux qui font l objet de dysfonctionnements déjà repérés (délais d attente, difficultés dans la prise en charge des patients,..), ceux qui sont liés à certains projets stratégiques (par exemple, si l on modernise la cuisine, il conviendra de s intéresser au processus de restauration dans son ensemble), ceux qui sont porteurs d enjeux économiques importants (équipements du plateau technique en particulier, ou créant des goulets d étranglement)), ceux qui renvoient à une attente des personnels (par exemple la gestion des fortes variations d activité). B/ Un état des lieux et une analyse dans chacun des différents services sur : - l organisation et la répartition du travail, - les interactions entre les activités des différentes catégories de personnel (médecins compris), - les articulations entre l activité du service et celle des services amont et aval. La façon d articuler ces deux volets du diagnostic n est pas unique : le cadrage préalable doit aussi circonscrire le champ et définir les méthodes en fonction des enjeux et du contexte de l établissement. Ce travail est à mener avec la direction, les médecins responsables de service, et l équipe-projet mise en place pour la conduite du diagnostic. Ce travail de cadrage du diagnostic, suppose aussi l ouverture d un débat avec les représentants du personnel. L enjeu est ici de parvenir à un consensus sur les questions à examiner lors du diagnostic, et sur les méthodes, en prenant en compte les marges de manœuvre existantes. La méthode développée dans ce guide est construite sur ces bases. On trouvera donc successivement : - des éléments pour l analyse des processus transversaux (chapitre 2), - des éléments pour l analyse dans chaque service (chapitre 3). 5

7 Ces deux premiers volets, joints à l état des lieux portant à la fois sur la réalité des temps de travail et sur la réalité des ressources humaines dans l établissement (annexes 1 et 2) doivent permettre de nourrir deux autres composantes du diagnostic : Les composantes du diagnostic organisationnel 6

8 2 Analyser les thématiques transversales essentielles La démarche préconisée part de la préoccupation commune à l ensemble des acteurs de l hôpital : la qualité des prestations. Celle-ci se joue à la fois au sein de chaque service et dans les interfaces entre services, tout au long de la chaîne de production des différentes prestations. L enjeu du diagnostic n est pas d aborder de façon détaillée toutes les interactions, mais, à partir d une mise à plat de la réalité existante, de repérer les interfaces critiques, les enjeux de décloisonnement, les coopérations à renforcer, les informations manquantes, les points clés de l efficacité et de la qualité du fonctionnement d ensemble. Nous proposons 4 thématiques majeures pour conduire ce diagnostic transversal. a) L organisation des processus de production des prestations La qualité d une prestation dépend en premier lieu de la façon d organiser le processus de sa production (répartition des tâches et responsabilités, maîtrise des flux, circulation et partage des informations nécessaires...) Exemples de thèmes : les fonctions hôtelières (restauration, linge), le circuit du malade lors de l admission, l organisation des examens dans un laboratoire. b) Le système de programmation des activités, et de régulation de la variabilité Les activités hospitalières combinent toujours la notion de programmation, nécessaire à un fonctionnement concret efficace (rendez-vous, interventions programmées, plannings...) et la notion d aléa (réponses aux urgences, variations soudaines de l état des malades, pointes d activité, absentéisme...). La capacité de l organisation à articuler programmation et souplesse d adaptation est essentielle. Exemples de thèmes : la prise en compte de la saisonnalité dans un établissement d une région touristique, la programmation d un bloc opératoire. c) La concordance des temps entre les acteurs de l hôpital Ce sont souvent des problèmes de cohérence entre les temps des différents acteurs intervenant dans la prestation (médecins, soignants, médico-techniques, administratifs, logistiques...) qui engendrent des dysfonctionnements préjudiciables aussi bien aux usagers qu à l efficacité d ensemble (pertes de temps). Exemples de thèmes : la cohérence des plages de fonctionnement entre les services travaillant fréquemment en interaction (hospitalisation et services médico-techniques par exemple), l organisation de la fonction maintenance. d) La gestion de l emploi et des compétences La qualité des prestations résulte enfin de la gestion de l emploi et des compétences dans l établissement. La répartition d effectifs sur le plan quantitatif, mais aussi les modes de gestion et la souplesse dans l utilisation des ressources humaines, sont des sujets sensibles. Exemples de thèmes : la mobilité inter-services, la gestion de l absentéisme... En fonction de sa situation propre, chaque établissement pourra repérer certains processus, fonctions, ou modes d organisation, s inscrivant dans chacune de ces catégories de problèmes, et choisir de les étudier. Les critères de choix sont liés : - au poids accordé à certains objectifs par les différents acteurs dans le cadre des orientations stratégiques (cf. chapitre 1), - aux dysfonctionnements déjà repérés dans l organisation (difficultés pointées par l encadrement, études et projets déjà engagés, plaintes des usagers...), - aux enjeux économiques sous-jacents (en termes d économies possibles ou d efficacité dans l utilisation des équipements). 7

9 Nous suggérons que le groupe projet mis en place ait pour fonction de proposer à la direction, et au groupe de suivi avec les organisations syndicales, des thèmes à retenir pour le diagnostic, en argumentant sur les critères de sélection (cf. chapitre 4 pour la conduite de projet). Nous reprendrons successivement ces quatre thématiques générales en cherchant à préciser les éléments d analyse utiles à rassembler. 2.1 Partir de l analyse des processus pour mettre en évidence les points critiques concernant les différents flux Le choix des processus à analyser prioritairement dépend de leur complexité et/ou de leur importance dans l activité de l établissement. Il peut être utile de distinguer entre les processus qui portent sur : - les patients ou usagers eux-mêmes : par exemple le processus de prise en charge d un patient pour une intervention programmée. Les enjeux de l analyse portent en priorité sur la sécurité, le confort, la qualité de service perçue par la personne. - les matériels et produits nécessaires à la prestation : par exemple le ramassage et la distribution du linge, ou des médicaments. Les enjeux peuvent alors être davantage tournés vers la continuité et l absence de rupture, et aussi sur l efficacité (éviter des gaspillages, ou des stocks inutiles). - les flux d informations à coordonner : par exemple le processus de constitution du dossier du patient, de la gestion des examens et des soins pour un patient admis en extra hospitalier. Les enjeux portent sur la fiabilité (éviter les risques d erreurs, apporter les informations utiles à tous les intervenants). - la restauration, qui est un des aspects des plus sensibles en termes de qualité de service pour les usagers. Dans son principe, la méthode d analyse d un processus consiste à modéliser l enchaînement des actions qui permettent d aboutir à un résultat, de façon à clarifier : - les différentes activités nécessaires (investigations, interventions, soins, préparation, information...), - les différentes phases et leurs interactions (moments, ordre de réalisation, actions pouvant se dérouler en parallèle, délais minimum...), - les différents acteurs intervenant sur ces activités (qualifications, nombre...) et leurs interdépendances (présence simultanée indispensable, nature des coopérations...), - les ressources nécessaires (matériels, équipements, locaux, procédures, protocoles, logiciels de documentation), - la nature et la fréquence des flux physiques (personnes, matériels) et d information. Prenons l exemple d un service de radiologie, en essayant de comprendre son activité et son rôle dans la chaîne du soin. On peut tout d abord reconstituer le déroulement du processus, qui part d une demande d examen faite par un service d hospitalisation, jusqu à la remise des résultats au prescripteur, en passant par le transfert du malade en radiologie et son retour dans le service. Qui a fait quoi? Où y a-t-il eu passage de relais entre intervenants différents? Quelles ont été les informations échangées? Quels sont les difficultés et dysfonctionnements fréquemment rencontrés? Le diagnostic doit s appuyer à la fois sur : - la recherche d indicateurs permettant d objectiver ces questions : statistiques sur le nombre d actes par tranches horaires, délais moyens entre demande et remise des résultats, délais d attente, etc. - une réflexion des acteurs concernés sur leur propre fonctionnement, en cherchant à prendre du recul par rapport au travail quotidien. La confrontation et les allers-retours entre les données chiffrées et la perception des acteurs permettent de progresser dans la compréhension du processus. Une telle méthode peut permettre de concentrer ensuite la réflexion sur un point d accroche spécifique, par exemple la notion d attente, s il apparaît que c est un problème majeur (l attente d un rendez-vous oblige le patient à rester dans un lit inutilement ; l attente physique dans les locaux du service bloque le patient, et parfois son accompagnateur, au détriment d autres examens auxquels il doit se rendre ; des délais dans le retour des résultats peuvent repousser l engagement d une thérapeutique, etc). 8

10 Il conviendra alors d entrer plus finement dans la façon dont se planifient et se réalisent les tâches, dans les contradictions éventuelles entre les organisations des services concernés, et de travailler collectivement sur les changements possibles (modifier des heures de rendez-vous, faire évoluer les documents d échanges d information...). Autre exemple : la fonction linge. Le processus démarre par les approvisionnements en linge (draps, couvertures, champs opératoires, tenues spécifiques pour les personnels, tenues pour les malades), avec des exigences très diverses (quantité, qualité des tissus, confort, solidité, résistance au traitement). La fonction comprend ensuite le traitement (tri, lavage, séchage), les modes de distribution, les circuits spécifiques linge propre et linge sale, les modes de stockage et de marquage pour repérer le linge en circulation, la gestion des délais pour le réformer et se réapprovisionner. Un diagnostic doit intégrer une réflexion sur les conditions d utilisation du linge dans les services (adaptation aux caractéristiques des malades, aux besoins des agents dans leur activité de travail). Les différents services n ont pas les mêmes exigences ni les mêmes critères de sélection des produits. Des arbitrages sont à faire entre les attentes qualitatives des services et les contraintes économiques (coût et conditions d achat, diversité des produits). L organisation de la distribution est un autre sujet important. La gestion des flux est marquée par la variabilité des situations en fonction des services et des pathologies, en fonction des jours de la semaine. Souvent la lingerie ne fonctionne pas au même rythme en semaine et le week-end. Il faut donc réfléchir aux modes d organisation, aux fréquences de renouvellement, aux moments les plus adéquats pour réaliser la distribution, et aux impacts de ces changements éventuels, à la fois pour la lingerie et de manière décentralisée dans les services. 2.2 Examiner la programmation de l activité et la capacité de l organisation à gérer des aléas Sur ce sujet, le premier objectif du diagnostic doit être d objectiver les éléments relatifs au niveau global de l activité et aux variations régulières de cette activité. En effet, la perception des fluctuations structurelles d activité est souvent très subjective chez les acteurs de l hôpital : une tendance existe à percevoir davantage les aléas les plus récents, ou ceux qui ont été les plus difficiles à réguler, et à sous-estimer les régularités existantes malgré tout dans l activité. Il y a alors un risque à considérer l activité comme imprévisible par nature, et à renoncer par là même à toute tentative de maîtriser la programmation de l activité. Les conséquences en sont de faire porter la régulation de l activité sur la charge de travail ponctuelle des personnels, et de générer des dysfonctionnements (délais de traitement, perte de qualité de service, absentéisme, etc) L approche de l activité est donc indissociablement liée à deux dimensions : - le repérage des tendances structurelles de l activité, - la compréhension des modes de régulation des variations de cette activité. A/ Ceci passe d abord par une réflexion sur les indicateurs pertinents pour représenter l activité (nombre d admissions, nombre d actes...). B/ On cherchera ensuite à identifier les variations régulières, en particulier : - saisonnières (c est le cas en particulier dans des zones touristiques), - entre les jours de la semaine (distinction semaine week-end, jours les plus chargés), - au sein de la journée (matin/après-midi, nuit, tranches horaires). Cette analyse au niveau de l établissement sera complétée au niveau des services (voir 3.2). Car les tendances observées et leurs effets peuvent êtres différents d un service à l autre. Dans l analyse transversale, on s attachera plus particulièrement aux effets d interaction entre les différentes variabilités de l activité des services. Un service de chirurgie dans un hôpital de montagne par exemple pourra être confronté pendant une période de ski à une augmentation des entrées pendant les mois d hiver. Ainsi il devra mobiliser des services annexes de transports d ambulance, de radiologie, le bloc d orthopédie... Alors qu un service de gériatrie confronté à une épidémie de grippes sollicitera beaucoup plus les services de médecine interne pendant cette période. 9

11 C/ La nature des aléas devra être également analysée : - d une part pour apprécier l ordre de grandeur des fluctuations à gérer (ici aussi on peut dans une certaine mesure objectiver la réalité, par exemple sur l ampleur des variations en pourcentage par rapport à la moyenne, ou en délai moyen de prévisibilité), - d autre part pour recenser les origines les plus fréquentes de ces aléas. Les sources d aléas sont en effet multiples, et il peut être utile d en établir une typologie pour faciliter leur analyse : - variations des flux d arrivée de patients (épidémies, accidents...), - évolutions de l état des malades, - variations dans la disponibilité des ressources humaines (maladie, absentéisme), - problèmes sur les matériels et produits (panne, rupture de stock...), - manque d informations nécessaires à la réalisation de l activité (attente de résultats par exemple). S il apparaît que certaines sources d aléas pèsent plus que d autres dans l activité, elles devront faire l objet d investigations plus poussées. D/ Enfin, il est important d analyser les moyens utilisés pour réguler ces aléas et variations d activité. Estce en jouant sur la gestion des effectifs (cf. 2.4 ci-dessous)? Est-ce par une surcharge de travail? Est-ce en renonçant à un certain niveau d exigence en matière de qualité de service (par exemple, un niveau restreint d effectif le week-end peut amener à renoncer à des tâches non-prioritaires)? Un service doit gérer en même temps une activité programmée et des aléas au quotidien. C est un couplage pertinent entre ces deux dimensions qui permet l efficacité d un service. L objectif du diagnostic est donc de définir quelques principes fondamentaux à intégrer ensuite dans la conception de solutions : - sur quelles périodes faut-il maximiser la disponibilité des ressources? - à l inverse, sur quelles périodes, plus creuses dispose-t-on de marges de manœuvre plus larges pour donner des congés ou repos? - sur quelles formes de régulation des fluctuations d activité vaut-il mieux s appuyer : variabilité du temps de travail, polyvalence et mobilité entre services, modification de la répartition du travail, reports de tâches... En oncologie par exemple, les malades sont des personnes qui connaissent particulièrement le fonctionnement du service, les personnels et leurs compétences respectives, leur pathologie, leurs propres réactions aux traitements lourds. Les relations qu entretiennent ces services avec l extérieur (soins à domicile, x de ville, médecins traitants) permettent de planifier les prises en charge. Cependant, certains patients, conscients et experts sur leur état de santé peuvent quelquefois prendre l initiative de rentrer directement dans le service pour un traitement, un suivi, en faisant l impasse sur la programmation, le passage au bureau des entrées, la visite d un médecin. Les réajustements se font a posteriori. 2.3 Mieux gérer la concordance des temps La réduction du temps de travail a transformé la durée et les horaires de travail de l ensemble des agents. Mais ce changement concerne aussi le contenu du travail, et son inscription dans un fonctionnement collectif d ensemble. Aussi est-on conduit à reconsidérer ce que nous appelons la concordance des temps des différents acteurs, c est-à-dire l articulation et la cohérence d ensemble des multiples organisations du temps qui coexistent. L organisation du travail met en effet en relation différents acteurs et objets de travail, elle structure les différents usages du temps de chacun : - temps des patients, hospitalisés ou en ambulatoire, - temps d utilisation des équipements, - temps de fonctionnement des différents services, - temps des intervenants extérieurs (sous-traitants, prestataires), - temps des différentes catégories professionnelles (médecins, personnels soignants et de service), - temps des différentes équipes à l intérieur du service... 10

12 Exemple : Le personnel des services de chirurgie ne connaît pas précisément le planning du bloc opératoire, ni les ajustements qui peuvent être fait en dernière minute. En fonction de l heure prévisionnelle de passage du malade au bloc, l anesthésiste prescrit une heure de prémédication, mais les modifications du planning au bloc (liées aux urgences et aux aléas des interventions) peuvent avoir des incidences fâcheuses dans la prise en charge du malade, les actions devant s enchaîner dans une temporalité contraignante. Dans certains cas, cela peut amener des dysfonctionnements (attentes du malade, reports d intervention). Comment faire la part entre les incertitudes incontournables dans l activité du bloc et ce qui relève plutôt d une organisation insuffisante en termes d échanges d informations, d une méconnaissance réciproque des contraintes de chaque service? Comment l objectif d une continuité dans la qualité de prise en charge du malade opéré peut-elle orienter sur des modifications de pratiques? Ce sont des questions de fond auxquelles un diagnostic doit tenter de répondre. Notre propos n est pas d inciter à reconsidérer l architecture générale de tous ces différents temps, ce qui serait une tâche impossible, mais d étudier leurs interrelations, en lien avec trois objectifs : - améliorer la qualité des services rendus aux patients, à travers une attention spécifique portée à la limitation des délais et attentes, - optimiser l usage des moyens partagés, surtout lorsqu ils sont coûteux (équipements du plateau technique notamment), - améliorer les conditions de travail en permettant à chacun de réaliser au mieux les tâches à accomplir, en facilitant les relations de travail, et en diminuant la pénibilité (car souvent les dysfonctionnements créés par la discordance des temps sont coûteux du point de vue des conditions de travail : attentes, déplacements inutiles, tâches faites en double...). Concrètement, cette approche peut concerner tout autant : - les relations avec les services prestataires de plusieurs autres services : plateau technique, services généraux, services administratifs, - les professionnels d un service d une même discipline : médecin/personnel soignant, personnel infirmier/aides soignants, aides soignants/agents de service hospitalier, - l usage des équipements, en levant si besoin certains tabous, comme la mise en commun possible de moyens entre services, voire leur regroupement, lorsque cela permet plus de souplesse en termes d organisation et de prise en charge globale du patient. Cette étude des interfaces complète celle des processus. Elle peut conduire à la restructuration de certains processus, pour améliorer par le décloisonnement la qualité du service rendu aux patients. Pour faciliter la structuration de l analyse, on pourra synthétiser les éléments recueillis autour des points suivants : - les nécessités de temps de présence ou fonctionnement communs à plusieurs services ou acteurs, - les dépendances mutuelles dans le séquencement des activités, et les besoins de synchronisation, - la simultanéité ou non des rythmes de travail (temps forts / temps faibles), - les découplages possibles entre activités. Exemple : Dans l analyse de la fonction restauration, il faut mettre en relation : - l organisation du temps des agents de la cuisine (différente selon que celle-ci est en liaison froide ou en liaison chaude), - l organisation du temps des agents assurant le transport des chariots entre la cuisine et les services, - l organisation du temps des aides-soignantes qui ont en charge la distribution des repas et l aide à l alimentation (cette organisation étant elle-même en interaction avec les activités des médecins, infirmières, agents de service), - les besoins et attentes des usagers quant aux horaires et à la durée du repas (ces éléments ne seront pas identiques selon que l on est en long séjour ou en maternité). Le lien avec le projet de service peut être essentiel : ainsi, en long séjour, ou dans un centre de rééducation fonctionnelle accueillant des jeunes, une organisation satisfaisante de cette fonction restauration est un enjeu important. Les critères d évaluation seront par exemple la qualité et la diversité des repas, l arrivée des plats à chaleur maintenue, le choix des menus... Traduits en contraintes organisationnelles, ces objectifs peuvent conduire à revoir des organisations du temps conçues séparément. 11

13 2.4 Prendre en compte l impact de la gestion de l emploi et des compétences La réduction du temps de travail a posé, bien sûr, la question de l emploi. Un état des lieux a été fait ; il a concerné les effectifs, leur structure et leur répartition. Des liens ont été établis avec la santé des personnels et l évolution des compétences. Une actualisation doit permettre de faire évoluer les scénarios en matière d organisation et de ressources humaines. Au-delà de la préoccupation légitime de l impact quantitatif global de la RTT, qui a fait l objet de la négociation, d autres questions sont à explorer : - Quels sont les critères de répartition de l effet emploi entre les services? - Quels types de compétences faut-il recruter? - Faut-il faire évoluer les modes de gestion des ressources humaines (remplacements, mobilités, polyvalence...) - Comment traiter les compétences rares? Analyser les besoins de compétences Les choix futurs en matière de répartition de l emploi prennent en compte un regard particulier sur : Les perspectives démographiques de l établissement - Configuration prévisionnelle de la pyramide des âges à 5 ou 10 ans - Prévoit-on de nombreux départs en retraite dans les années proches? - Certaines catégories d agents sont-elles davantage concernées? - Quelles sont les tendances en matière de turn-over et de mobilité géographique? Les tendances d évolution future de l activité - Quelles sont les activités en développement? - Celles qui vont connaître une diminution? - Y a-t-il des créations de nouvelles activités? Ces interrogations doivent permettre de repérer quels sont les besoins les plus marquants selon les grands profils de compétences (soignants, médico techniques, logistiques, etc.) Analyser les modes de gestion des ressources humaines L expérience montre que la gestion des ressources humaines est un élément très important dans l efficacité d une organisation. A effectif identique, une organisation qui aura su trouver des marges de souplesse interne pourra en général dégager une efficacité accrue. C est pourquoi il est important de comprendre les caractéristiques essentielles de cette gestion des ressources humaines. Cette compréhension peut par exemple amener à s interroger sur le recours à des systèmes de pools, sur l opportunité de renforcer la mobilité inter-service... Gestion des remplacements Existe-t-il un pool de remplacement? Combien de personnes le composent? Quelles sont leurs qualifications? Quels sont la nature et l objet de ces remplacements, de courte ou longue durée, pour remplacer des arrêts maladies, des absences inopinées, des congés formation, des absences syndicales... Quelles sont les opportunités induites par le changement d organisation du temps de travail? Mobilité pratiquée La mobilité peut aider à remettre en cause des routines, à transférer des méthodes, des savoir-faire. Elle développe l adaptabilité des personnes, les solidarités dans une institution, pour gérer les aléas. Existe-t-il une pratique de la mobilité dans l établissement et quels en sont les objectifs : mobilité bouchetrou, qualifiante, organisée avec un cadre précis, un travail prescrit, des procédures claires? Un accueil dans le service qui reçoit est-il formalisé? La mobilité est-elle de courte durée? Est-elle un acte volontaire? 12

14 Cette analyse permet d identifier les possibilités qu auront les organisations à insérer de nouvelles personnes et d aborder les réponses à apporter à la variabilité. Il s agit de trouver un équilibre entre le recours à différentes formes de flexibilité : celle liée à la mobilité, celle liée à la gestion du temps, et celle liée au recours aux emplois temporaires. Possibilités de polyvalence La polyvalence ne peut s appliquer aux actes réglementés de certaines professions dont les rôles sont déterminés par voie statutaire : chacun a, dans son activité et sa responsabilité, un rôle propre et un rôle délégué. Par ailleurs, la technicité de certaines fonctions est peu compatible avec la polyvalence. Cependant, il y a sans doute des possibilités de développer certaines polyvalences qui permettraient le remplacement et rendraient moins fragile l organisation. Quelle formation mettre en place pour la rendre effective? Quelles contreparties peut-on envisager? Pratiques de management Pour atteindre les objectifs de qualité des prestations, le personnel ne doit pas être seulement exécutant technique, mais aussi un acteur de la prestation. Il convient donc d examiner si les pratiques de management dans l établissement (à tous les niveaux) favorisent une prise en charge des enjeux de qualité des prestations dans l activité. Cela conduit à regarder : - les dispositifs d information et de participation, qui permettent de mobiliser les savoirs et expériences, - les façons dont se diffuse une meilleure connaissance réciproque des activités des autres services et du fonctionnement global de l hôpital : mobilité interservices, formations axées sur une connaissance globale de l hôpital Comment gérer les compétences rares Il existe des fonctions exercées par une seule personne, ou des intervenants très spécifiques, dont la réduction du temps de travail a pu entraîner une diminution des prestations : il s agit par exemple de psychologues, d assistantes sociales, ou d intervenants qui travaillent à l acte (personnel de rééducation...). Il faudra sans doute regarder dans leur activité si certaines de leurs tâches, qui ne sont pas dans le cœur du métier, peuvent être déléguées à d autres (par exemple, le travail administratif), ou s il y a possibilité en termes de regroupements de moyens entre plusieurs établissements, de créer un poste. Il faut aussi s interroger sur les compétences à développer dans l établissement concernant des activités en émergence, par exemple : - les nouvelles technologies de l information et de la communication? - les nouveaux équipements de diagnostic et de traitement? 13

15 3 Organiser le diagnostic dans chaque service La démarche préconisée consiste là encore à partir de la préoccupation de la qualité des prestations. On peut ainsi s inspirer comme fil directeur des quatre grandes thématiques utilisées pour l analyse transversale, et les transposer dans le contexte d un service particulier : a) La question de l organisation des processus de production de la prestation renvoie ici directement à la structuration de l activité dans le service : répartition du travail entre les différentes qualifications présentes, modes de coopération dans le travail... b) La programmation et la gestion des aléas vont se traduire en particulier dans l organisation du temps de travail, car c est au niveau du service que se réalisent concrètement les arbitrages entre programmation et gestion des aléas : élaboration des plannings de travail, règles et pratiques pour gérer l absentéisme ou les pointes d activité... c) La concordance des temps se retrouve comme une problématique essentielle, mais elle va ici concerner davantage les catégories professionnelles qui concourent à l activité centrale du service, et les équipes qui se succèdent pour assurer la continuité et la qualité de l activité du service. Cette question met en jeu en particulier les systèmes d information. d) Quant à la gestion de l emploi et des compétences, nous distinguerons deux aspects : le premier, concernant les modes d usage et de mobilisation des compétences dans le service, sera traité dans le point a ; le second concerne directement la question de la charge de travail : comment l évaluer, la répartir, la réguler? Bien sûr, ces questions doivent être abordées en tenant compte de la spécificité des différents services. Il est usuel de distinguer : - les services de soins, - les services médico-techniques, - les services logistiques, - les services techniques, - les services administratifs. Pour chacune des questions, nous examinerons d abord des éléments d analyse communs aux différentes catégories de service, puis nous illustrerons quelques questionnements spécifiques à des services particuliers. 3.1 Evaluer l organisation de l activité du service La problématique commune à tous les services consiste à questionner l adéquation de l organisation du travail aux caractéristiques de l activité à réaliser. Par organisation du travail, nous entendons ici essentiellement : la définition et la répartition des tâches entre les différentes catégories de personnel, et la façon de coordonner leur activité pour réaliser la prestation attendue. Concrétiser cette réflexion suppose d un côté de formaliser un certain nombre d éléments sur les caractéristiques de l activité, et d autre part de rechercher les points d amélioration par rapport à l organisation existante. 14

16 3.1.1 Caractériser l activité à réaliser Ce point pourrait parfois apparaître comme inutile aux yeux de certains acteurs : la finalité d un service fait l objet d une connaissance implicite. De plus, les projets de service peuvent déjà avoir apporté des réflexions sur ce point. Néanmoins, il apparaît que, dans la perspective d un diagnostic organisationnel, il est difficile de formaliser une analyse, puis des scénarios d évolution sans passer par une clarification de cette question. Un certain nombre de points relatifs aux caractéristiques des usagers (malades, familles, autres services, partenaires extérieurs) et aux missions du service, sont utiles à préciser, pour mieux les partager entre les différents acteurs du service : - formaliser la mission et le projet du service, afin que tous les agents puissent vérifier qu ils la connaissent et mesurer les écarts éventuels entre les objectifs et la réalisation, - connaître les caractéristiques des usagers (ou des bénéficiaires internes des prestations du service) et apprécier leurs attentes, par les indicateurs disponibles ou susceptibles d être mobilisés, - définir des critères d évaluation et de suivi des prestations rendues. Une meilleure optimisation de l organisation passe par l amélioration des outils et dispositifs de suivi et d évaluation, modalités de contrôle, de suivi des prises en charge des patients, sécurité et qualité des soins, coût, confort, proximité, accessibilité Identifier les voies d amélioration Cette identification passe par une mise à plat de l organisation réelle, c est-à-dire au-delà des principes affichés, des pratiques effectives compte tenu du contexte de l activité réelle (effectifs, moyens, variabilité de l activité...) : - Analyser l organigramme, la responsabilisation des personnes et les relations hiérarchiques. Chacun peutil prendre les initiatives qui permettent de résoudre rapidement les problèmes rencontrés? Que peut-on déléguer, à qui? Dans quelles conditions? - Identifier la répartition des activités entre les personnes. Est-elle claire pour tout le monde? Y a t-il des activités faites par plusieurs personnes (doublons), d autres non couvertes? Une autre répartition permettrait-elle de gagner du temps (spécialisation /polyvalence)? Certaines activités peuvent-elles être, supprimées, regroupées, différées? Les activités de chacun correspondent-elles aux compétences? - Les procédures de travail sont - elles connues de tous, appliquées de façon similaire, écrites, vérifiables? Sont-elles utiles, efficaces? Quel temps y est-il consacré? Exemples de questions spécifiques à travailler par type de service Pour les services de soins - Comment s organise la répartition des tâches en fonction des types de malades et de l état d ensemble des patients présents (sectorisation, prise en compte de la lourdeur des patients et des tâches...) - Quel est l ordonnancement des tâches et leur répartition : y a-t-il par exemple séparation entre le travail des infirmières, aides soignantes et agents de service? - Quelles sont les formes de coopération et d entraide? - Quel est le temps consacré au travail administratif, à la gestion des rendez vous pour les patients, avec le bloc, avec les services médico-techniques, avec les différents intervenants? Comment pourrait-il être optimisé? - L organisation matérielle facilite-t-elle l organisation du travail (espaces, matériels, lieux de réunion...) Pour les services médico - techniques - Quelles sont les plages de fonctionnement des équipements? Répondent-elles aux besoins? - Les durées d examen sont-elles compatibles avec les actes à réaliser? - La maintenance est-elle satisfaisante? - Les informations sur le patient sont - elles suffisantes, pour réaliser les examens dans de bonnes conditions? - Y a t - il des examens redondants? Pour les services administratifs - Les évolutions des technologies d information et de communication permettraient-elles de renforcer l efficacité du service? - Quel est le niveau de l aide apportée pour assurer l accueil notamment des personnes en détresse ou en difficulté? 15

17 Pour les services techniques et généraux - Quels sont les flux et les relations avec les services demandeurs, avec les entreprises extérieures? - Quelles sont les contraintes de l activité liées à l activité des autres services (horaires de ménage, heures des repas, possibilité d intervention pour la maintenance...) Pour les services logistiques - Connaît-on le degré de satisfaction des services et/ou des usagers (notamment pour la fonction restauration)? - Les exigences de sécurité et de qualité sont-elles totalement remplies (par exemple au niveau des flux d entrées et sorties)? La démarche d accréditation va-t-elle nécessiter de modifier l organisation? 3.2 Apprécier la capacité de l organisation du temps de travail à gérer l activité Nous avons abordé au paragraphe 2.2 l analyse transversale des variations d activité et des moyens de régulation utilisés. Cette analyse doit être complétée au niveau du service de manière plus fine, en adaptant les indicateurs à la réalité de l activité. On pourra donc reprendre les éléments suivants : - les variations de l activité, saisonnière, hebdomadaire, quotidienne, et au sein de la journée, - l existence d outils de programmation de l activité et leur pertinence, - la fréquence des aléas, leurs caractéristiques et le niveau de perturbation engendré, - les marges de manœuvre de régulation, qu elles soient internes au service ou externes avec d autres. S intéresser aux écarts par rapport à la planification prévisionnelle de l activité, à l organisation non pas idéale mais réellement existante, demande une analyse fine du fonctionnement. Celle-ci mettra en évidence les différentes sources d aléas (ce point a déjà été évoqué au 2.2). On peut repérer en particulier les journées où le service fonctionne en sous-effectif pour de multiples raisons : variations d activité mais aussi agent en arrêt maladie ou en formation et non remplacé... Cette dernière question est importante, car elle peut expliquer pourquoi les conditions de travail sont jugées mauvaises par une partie du personnel, ou la qualité insuffisante. C est donc un point à étudier, en cohérence avec le protocole de mars Plus précisément, nous suggérons d entrer dans l analyse des outils et pratiques qui caractérisent l organisation du temps de travail : L élaboration des plannings Sur quels principes sont-ils construits : - Prennent-ils en compte une répartition prévisionnelle de l activité à réaliser? - Les horaires de début et de fin des postes sont-ils adaptés aux contraintes de l activité et aux besoins des usagers? - Les plannings partent-ils de séquences-types d alternance travail-repos ou sont-ils construits au cas par cas? - Les rythmes retenus facilitent-ils la mise à niveau d information lorsqu on revient au travail? - Les plannings permettent-ils aujourd hui de répondre aux différents besoins d effectifs par tranche horaire? - Sont-ils concertés avec le personnel pour prendre en compte les besoins des individus? - Sont-ils construits par le cadre ou par les agents eux-mêmes ; si tel est le cas, avec quel mécanisme d autorégulation? - Les contraintes sont-elles équitablement réparties entre les personnes? Exemple Dans un service d urgence, un travail d analyse de l activité sur 4 mois à partir de la main courante a permis de connaître le nombre de passages par tranche horaire, leurs durées moyennes, les variations quotidiennes, les pathologies des entrants. Une meilleure adéquation entre la charge de travail et la couverture en personnel a pu être menée à bien : renforcement de l équipe à certaines périodes, décalages d horaires d arrivée, transformation de postes, nouvelle gestion des temps partiels. 16

18 3.2.2 Les ajustements et la régulation des aléas Comment sont gérées les variations d activité? - Quelles sont les pratiques en matière d heures supplémentaires? - Les plannings sont-ils souvent bouleversés? A quels moments en particulier? - Arrive-t-on à concilier une certaine prévisibilité du temps et la réponse aux urgences? Quel est le délai de prévenance réel lors de changements? - Quelles sont les compensations formelles ou informelles (choix des récupérations, échanges de postes, dates de prise de congés...) Cette analyse permettra de repérer les souplesses existantes qu il importe de conserver dans une future organisation du temps, et les dysfonctionnements ou insatisfactions que l on cherchera à corriger. Exemples de questions spécifiques à travailler par type de service Pour les services de soins : - La sécurité des malades (respect d un effectif minimum adapté sur chaque tranche horaire) est-il respecté? - Faut-il faire évoluer la répartition des effectifs présents par poste ou tranche horaire? Par rapport à quel objectif de qualité de service? - La place des tâches au cours de la journée doit-elle évoluer? - Les outils de planification des soins sont-ils utilisés? Sont - ils redondants? Pour les services médico - techniques - Y a t-il des pics et des creux dans l activité? - La programmation de l activité est-elle adaptée aux flux des actes à réaliser? Pour les services administratifs - Quelle est la variabilité de l activité (gestion des paies, rythme de la comptabilité, calendrier budgétaire, accueil des patients...)? - Quelles sont les astreintes nécessaires? Pour les services techniques et généraux - Comment la question des astreintes techniques est-elle traitée? - La programmation des activités de maintenance doit-elle évoluer? 3.3 Mieux gérer la concordance des temps Comme noté lors de l approche transversale, une meilleure organisation du travail et du temps de travail repose sur la recherche d une meilleure concordance des temps de l ensemble des acteurs. Au niveau d un service, on se concentrera sur deux types d interfaces : - les temps des différents acteurs du soin (médecins, infirmières, aides-soignantes, agents de service...) - les temps des différentes équipes qui se succèdent Il importe d analyser l existant dans les différentes plages horaires, de repérer les évolutions possibles, d étudier leur impact tant sur la qualité de service, l efficacité des prestations, les conditions de vie et de travail des personnels, d anticiper les opportunités et les risques de la réduction du temps de travail à cet égard. Cette analyse doit être entreprise à partir de plusieurs points de vue complémentaires, avec à chaque fois l objectif d analyser la cohérence globale. Du point de vue de l usager ou du patient : - Quels sont les délais d attente? Sont-ils jugés trop longs? Quels aménagements d horaires seraient souhaitables pour mieux prendre en compte les exigences de qualité des services hospitaliers? - Comment s organise la complémentarité des actes et prestations? Y a-t-il toujours cohérence? Certaines prestations sont-elles refaites? L information donnée est-elle cohérente? 17

19 Du point de vue de l efficacité de l organisation : - Quelles sont les situations dans lesquelles une intervention de l encadrement est la plus fréquente? - Quels acteurs concerne-t-elle? - Dans quelles situations les agents ressentent-ils des contradictions entre les différents objectifs qui leur sont assignés? Du point de vue des agents : - Y a-t-il des marges de manœuvre pour équilibrer la vie au travail et la vie hors travail? De façon plus précise, il importe de : S interroger sur la manière dont le temps de travail est utilisé Ceci nécessite une visualisation des temps de travail par fonction ou catégorie professionnelle. C est un outil indispensable pour engager une réflexion collective sur l affectation du temps et des ressources dans l unité de travail. Exemple : A l intérieur d un service de soin, on peut représenter visuellement sur des schémas superposés le déroulement type d une journée par tranche horaire pour chacune des catégories, et repérer : - les temps de présence commune, - les contraintes de succession de tâches, - les goulets d étranglement sur lesquels de nombreuses tâches se réalisent dans une même plage horaire, - les plages sensibles sur lesquelles un aléa risque d entraîner des perturbations en chaîne. Cette analyse suppose de lever le tabou concernant l organisation et le temps de travail des médecins et ses répercussions sur l organisation et l usage du temps de travail des autres catégories de personnel. Ainsi, il faut accepter d analyser comment l organisation de la visite du médecin peut interférer avec de nombreuses autres tâches : pour les infirmières (préparation des malades), pour les aides-soignantes (toilettes, distribution des repas), pour les agents de service (nettoyage des chambres) Analyser les plages horaires d interface avec d autres services Cet aspect peut être traité par ailleurs de manière transversale si certains processus sont analysés globalement (cf. chapitre 2). Au niveau du service, il sera utile de faire le point sur ces interfaces pour questionner une éventuelle évolution des relations avec des activités en amont ou en aval : consultations / admissions, services de soins / plateau technique, services administratifs et services techniques S intéresser aux temps de chevauchement entre équipes et aux temps de coordination collective L analyse des horaires, et des tranches horaires, permet d identifier des périodes de chevauchement et de réunions pour un service. L absence de temps de chevauchement est évidemment préjudiciable pour la qualité de fonctionnement sauf dans les services où la question de la continuité des soins ne se pose pas. Il convient de mener une réflexion particulière sur la nécessité des périodes de chevauchement, la qualité des transmissions et de réfléchir au contenu du travail dans chaque équipe. Les temps de transmissions ne sont pas uniformes : ils sont plus longs à l heure méridienne car les informations échangées sont généralement plus nombreuses (suites de la visite, informations intéressant la majorité des membres de l équipe). Ils varient aussi en fonction des pathologies, des typologies des malades. Il est également nécessaire de faire le point sur les pratiques de réunions collectives d information, d échanges, de formation continue, leur utilité et leur fréquence Analyser les temps d ajustement entre le personnel et les patients Ces temps sont indispensables : facteur de qualité et de bien être pour le malade, mais aussi un élément de motivation et d intérêt au travail pour l agent. L optimisation des temps passés dans les actes techniques, dans les actes de soin et même de service hôtelier doit intégrer des marges de manœuvre et favoriser l entraide pour faire face aux aléas, des espaces ou temps de décompression après des situations particulièrement stressantes. 18

20 3.4 Identifier l impact du temps de travail sur la charge de travail L explicitation des liens entre la charge de travail et l organisation du temps de travail vise plusieurs objectifs complémentaires : - alimenter la réflexion sur la répartition des effectifs, - aménager l organisation pour tenir compte de la pénibilité, en modifiant les horaires de certaines activités et en revoyant des modalités de fonctionnement, - reconsidérer l organisation du temps de travail afin d adapter les plannings à la répartition de la charge de travail et aux contraintes organisationnelles. Le concept de charge de travail est complexe et multiforme, surtout à l hôpital, où le travail porte sur l humain et est marqué par l incertain. Pour un soignant, la charge de travail est sans fin si l on considère que l on peut toujours, au-delà des soins techniques et hôteliers, aller plus loin dans la qualité de la relation, dans le soutien psychologique et affectif, dans l aide aux familles, etc. Notre point de vue est double : - d une part, on peut objectiver, au moins en partie, des éléments qui permettent de cerner cette charge, - d autre part, il est utile d ouvrir le débat, à partir de ces éléments, sur les différentes représentations et appréciations de la charge de travail, dans ses composantes à la fois physique et mentale (c est-à-dire cognitive et psychique) Exploiter les analyses existantes sur la charge de travail du service Dans un certain nombre d établissements, des approches quantifiées de l activité existent déjà, soit dans les services, soit par l intermédiaire des travaux des directions de l information médicale. Il convient donc tout d abord de vérifier quelles sont les sources d information disponibles, et de les analyser, avant de lancer de nouveaux indicateurs. Si l existant paraît inadapté, on peut envisager de réaliser une évaluation spécifique du niveau d activité en lien avec l organisation du temps de travail (notamment en terme de répartition des effectifs entre les équipes successives). Il conviendra alors d approfondir l analyse sur les indicateurs quantitatifs les plus pertinents compte tenue de l activité du service, pour apprécier l activité et le degré d adéquation des moyens alloués (par exemple : nombre d entrées, nombre d actes, nombre de dossiers, etc) Il importe également de travailler sur les modalités d évaluation des résultats de l activité et des objectifs du projet de service Identifier les déterminants de la charge de travail individuelle et collective Cette dimension de l analyse est fondamentale, puisqu elle peut permettre d orienter la recherche de solutions adaptées en termes d organisation du temps de travail, et d éviter des organisations pénalisantes par rapport aux facteurs de charge les plus lourds. Exemples Dans un service à forte charge physique (déplacements, manutentions importantes), on aura intérêt à éviter des durées quotidiennes élevées, et aussi à rechercher des organisations du travail facilitant la coopération entre les agents pour faciliter les manutentions. Dans un service à durée de séjour courte (réanimation par exemple), le coût de remise à niveau informationnel lorsque l on revient d un repos est élevé, puisque la population soignée dans le service s est fortement renouvelée. On peut alors se poser la question d éviter un fractionnement trop important des repos et au contraire de les regrouper (sous réserve de ne pas allonger démesurément les séquences de travail) A l inverse, dans un service de long séjour dont la population se renouvelle lentement, il est peut-être préférable de fractionner les repos pour mieux récupérer d une charge quotidienne, physique et psychique, lourde. Charge physique et temps de travail - Quelles sont les pénibilités physiques du travail : distances à parcourir, postures de travail, port de charges, manutention...? - L organisation du temps favorise-t-elle les coopérations dans le travail (par exemple, présence simultanée d agents pour les tâches les plus lourdes)? 19

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