S A N T E KIT D ADHESION. Convention Collective Nationale de la Restauration rapide. Document non contractuel

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1 S A N T E 2015 KIT D ADHESION Convention Collective Nationale de la Restauration rapide

2 OCIANE vous accompagne L accord du 3 février 2012 Les partenaires sociaux de la branche de la Restauration rapide ont signé, le 3 février 2012, un accord instituant un régime de frais de santé obligatoire qui permet aux salariés de la profession de bénéficier de garanties clairement définies. Champ d application L accord est applicable aux entreprises relevant du champ d application de la branche (NAF : 5610C). Salariés concernés Le régime frais de santé conventionnel est obligatoire pour l ensemble des salariés des entreprises relevant du champ d application de la branche de la Restauration rapide, dès lors qu ils justifient d une ancienneté dans l entreprise d au moins 6 mois. Le régime est ouvert de manière facultative pour les ayants droit des salariés (conjoint, enfants à charge) et pour les salariés en prolongation de garanties (anciens salariés). Date d entrée en vigueur L accord est entré en application depuis le 1 er janvier Choix de l organisme assureur Les entreprises de la branche ont la possibilité de contracter auprès des organismes assureurs de leur choix, aucun organisme n étant désigné. Vous avez donc la possibilité de déterminer librement avec l organisme de votre choix le dispositif le plus adapté à vos besoins. Découvrez l offre Ociane dédiée aux salariés de la Restauration rapide Dans le respect des exigences de l accord, et afin de mettre en œuvre une protection sociale complète, la mutuelle OCIANE propose aux salariés de votre profession : + 1 régime santé de BASE ESSENTIELLE conventionnel obligatoire, 2 niveaux d options santé complémentaires et facultatives au choix : CONFORT et CONFORT+, proposant des garanties renforcées en hospitalisation, optique, dentaire,. Chaque salarié a la possibilité d étendre sa propre couverture à ses ayants droit! Etre en conformité avec l accord national tout en optant pour une garantie adaptée à votre entreprise, avec OCIANE, c est possible!

3 Pour procéder à l inscription de vos salariés, c est très simple! Choisissez le régime que vous souhaitez mettre en place pour vos salariés : Le régime santé BASE ESSENTIELLE Le régime santé OPTION CONFORT Le régime santé OPTION CONFORT + Complétez le Bulletin d adhésion de l entreprise correspondant au régime frais de santé des entreprises de la Restauration rapide choisi : Bulletin d adhésion de l entreprise, si souscription du régime santé BASE ESSENTIELLE seul. Bulletin d adhésion de l entreprise (offre alternative), si souscription du régime santé OPTION CONFORT ou OPTION CONFORT+. Faites compléter par les salariés le Bulletin individuel d affiliation correspondant au régime frais de santé des entreprises de la Restauration rapide choisi (Régime santé BASE ESSENTIELLE ou BASE ESSENTIELLE + OPTION CONFORT ou BASE ESSENTIELLE + OPTION CONFORT+) et le Mandat de prélèvement, et recueillez les pièces justificatives demandées. Rassemblez et retournez tous les documents au service commercial entreprises d OCIANE de votre département (adresses en page suivante) : le Bulletin d adhésion de l entreprise ; le Bulletin individuel d affiliation et la Demande de prélèvement de chaque salarié accompagné : des photocopies des attestations carte Vitale des personnes à couvrir ; du Relevé d Identité Bancaire du compte à créditer du montant des prestations ; le cas échéant, pour les enfants à charge de moins de 26 ans, un certificat de scolarité, d apprentissage ou de professionnalisation, ou une attestation de demandeur d emploi. QUELS SONT LES CAS DE DISPENSE D AFFILIATION? Lors de la mise en place du régime dans l entreprise ou de l embauche : Les salariés qui bénéficient d une couverture frais de santé à titre individuel jusqu à la date d échéance de leur contrat. En outre, sont également dispensés : Les salariés qui bénéficient de la couverture maladie universelle (CMU-C) ou d une aide à l acquisition d une complémentaire santé (ACS) jusqu à l échéance de leurs droits ; Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée pour une durée inférieure à 12 mois ; Les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée pour une durée au moins égale à 12 mois qui bénéficient d une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; Les salariés déjà couverts, y compris en tant qu ayants droit, par des garanties frais de santé collectives obligatoires au titre d un autre emploi ou par leur conjoint ; Les salariés et apprentis à temps partiel dont l adhésion au régime les conduiraient à s acquitter d une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. Les salariés se prévalant d une dispense d affiliation doivent faire part de leur décision par écrit, fournir des justificatifs et renouveler leur choix lors de chaque échéance annuelle.

4 Une question? Un conseil? Vos contacts OCIANE Rendez-vous sur VOTRE espace réservé sur ociane.fr Depuis lequel vous pourrez télécharger l ensemble des documents d information et d adhésion à votre régime spécifique de frais de santé au Mot de passe : RESTAURATION Adressez-vous au service commercial des entreprises de votre département 45 rue Hergé ANGOULEME Tél Fax rue du Temple LA ROCHELLE Tél Fax rue de Metz - BP PERIGUEUX Cedex Tél Fax terrasse du Front-du-Médoc BORDEAUX Cedex Tél ou * Fax rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax boulevard de la République AGEN Tél Fax rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax allées Marines BAYONNE Cedex Tél Fax rue du Maréchal Foch PAU Cedex 09 Tél Fax Contacter Ociane adhérent Une équipe de conseillers à votre écoute, 6j/7, du lundi au samedi jusqu à 19h30 (17h00 le samedi) au * ou , ou par mail au contacts@ociane.fr. Parce qu il est essentiel d'être bien conseillé dans la mise en place d'un dispositif de protection sociale, les conseillers Entreprises Ociane sont à votre disposition pour vous accompagner dans vos démarches * 0.09 TTC/MN ou selon conditions de votre opérateur

5 VOS GARANTIES HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE Frais et honoraires chirurgicaux Frais de séjour Forfait hospitalier par jour (Séjour psychiatrique : limitation à 60 jours par an) Chambre particulière Hospitalisation de jour Frais de lit d'accompagnement enfant 15 ans MEDECINE COURANTE Consultations, visites de généralistes et spécialistes Actes de chirurgie, actes techniques médicaux Garanties 2015 BASE ESSENTIELLE OPTION CONFORT OPTION CONFORT+ 100% BR 100% BR Remboursement Sécurité sociale + Part. mutuelle 300% BR en Ets conventionnés 150% BR en Ets non conventionnés 300% BR en Ets conventionnés 150% BR en Ets non conventionnés 400% BR en Ets conventionnés 250% BR en Ets non conventionnés 400% BR en Ets conventionnés 250% BR en Ets non conventionnés 100% FR 100% FR 100% FR 1,3% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation 1,3% PMSS / jour 0,5% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation 3% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation en Ets conventionnés 3% PMSS / jour en Ets conventionnés 1% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation 4% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation en Ets conventionnés 4% PMSS / jour en Ets conventionnés 1.5% PMSS / jour dans la limite de 8 jours par hospitalisation 100% BR 150% BR 200% BR 100% BR 150% BR 200% BR Analyses médicales 100% BR 100% BR 100% BR Radiologie 100% BR 150% BR 200% BR Auxiliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR Orthopédie et prothèses autres que dentaires TRANSPORT Transport accepté par la Sécurité sociale PHARMACIE 100% BR 150% BR 200% BR 100% BR 100% BR 100% BR Vignette bleue 100% BR 100% BR 100% BR Vignette blanche 100% BR 100% BR 100% BR Vignette orange 100% BR 100% BR 100% BR DENTAIRE Soins dentaires (consultation et actes imagerie médicale) 100% BR 100% BR 100% BR Inlay onlay 270% BR 350% BR 400% BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Traitements orthodontiques remboursés Traitements orthodontiques non remboursés Implants - 270% BR 350% BR 400% BR euros par an et par bénéficiaire 500 euros par an et par bénéficiaire 125% BR 150% BR 250% BR - 150% BR reconstituée 250% BR reconstituée 300 euros par an et par bénéficiaire 500 euros par an et par bénéficiaire

6 OPTIQUE Monture Verres Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale (y compris jetables) Opération de chirurgie réfractive cornéenne de l'œil ACTES DE PREVENTION Actes de prévention en application de l'art.r, du Code de la Sécurité sociale (liste fixée par l'arrêté du 8/6/2006) : - Détartrage annuel complet - Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire) - Bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans - Dépistage de l'hépatite B - Dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans - Acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans - Les vaccinations (Diphtérie, tétanos et poliomyélite, Coqueluche avant 14 ans, Hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, Haemophilus influenzae B, Vaccination contre les infections invasives) MATERNITE Maternité Adoption d un enfant de moins de 12 ans Dépassements d honoraires et chambre particulière FORFAIT MEDECINE DOUCE Forfait 6% PMSS tous les 2 ans par bénéficiaire Homéopathe - - Forfait 9% PMSS tous les 2 ans par bénéficiaire 9% PMSS par an et par bénéficiaire Forfait 12% PMSS tous les 2 ans par bénéficiaire 12% PMSS par an et par bénéficiaire 100% BR 100% BR 100% BR - Forfait 8% PMSS Forfait 10% PMSS 20 euros par consultation (limité à 6 consultations par an) 30 euros par consultation (limité à 6 consultations par an) Acupuncteur Etiopathe Ostéopathe Chiropracteur - 20 euros par consultation (limité à 6 consultations par an) 30 euros par consultation (limité à 6 consultations par an) Autres (pilules contraceptives, patch, tabac) - 50 euros par an et par bénéficiaire 100 euros par an et par bénéficiaire Le délai de carence conventionnel de 6 mois pour les postes Dentaire et Optique ne s'applique pas. Le forfait Acte lourds de 18 euros n'est pas pris en charge par le régime. Dentaire : Hormis les implants, les actes hors nomenclature ne sont pas pris en charge par le régime. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale. PMSS 2015 : BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale

7 Cotisations 2015 Conformément à l accord du 3 février 2012 Le régime santé BASE ESSENTIELLE est obligatoire pour le salarié actif, avec une participation mensuelle minimum de l employeur à hauteur de 50% de la cotisation du salarié. Cette cotisation est prélevée et acquittée par l employeur. Les régimes complémentaires OPTION CONFORT et OPTION CONFORT+ pourront, au choix de l employeur, être souscris de manière facultative ou obligatoire pour le salarié actif. Si l adhésion est facultative, la cotisation est intégralement à la charge du salarié ; Elle est alors acquittée mensuellement par ce dernier. Chaque salarié a la possibilité d étendre sa propre couverture, de manière facultative, à ses ayants droit. La cotisation sera alors intégralement à la charge du salarié quel que soit le régime choisi. Elle s ajoute à la cotisation du salarié et ne bénéficie d aucune participation employeur. REGIME GENERAL Si vous souscrivez uniquement à la formule Base Essentielle ACTIFS ADHESION OBLIGATOIRE (en % du PMSS) Base Essentielle % du PMSS en euros Salarié 0.567% ACTIFS ADHESION FACULTATIVE (possibilité au salarié de couvrir ses ayants droits et d'améliorer sa couverture) Base Essentielle Confort Confort Plus % du PMSS en euros % du PMSS en euros % du PMSS en euros Adulte 0.616% % % Enfant (*) 0.405% % % (*) gratuité à partir du 3ème enfant Par ayants droit on entend le conjoint, concubin ou Pacs, couvert ou non par la Sécurité sociale à titre d ayant droit du salarié, et les enfants du salarié ou de son conjoint, concubin ou PACS : De moins de 21 ans considérés comme ayants droit au titre de la Sécurité sociale, De moins de 26 ans étudiants, demandeurs d emplois, ou en contrat d apprentissage, Sans limite d âge pour les titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L du code de l action sociale et des familles. Si vous souscrivez directement aux formules Confort et Confort Plus (Base Essentielle améliorée par 2 options) ACTIFS ADHESION OBLIGATOIRE (en % du PMSS) Confort Confort Plus % du PMSS en euros % du PMSS en euros Salarié 0.956% % ACTIFS ADHESION FACULTATIVE (possibilité au salarié de couvrir ses ayants droits) Confort Confort plus % du PMSS en euros % du PMSS en euros Adulte % % Enfant (*) % % (*) gratuité à partir du 3ème enfant Les cotisations sont exprimées en % du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) = en Cotisations valables pour tout engagement reçu avant le 31 décembre 2015, et prenant effet en 2015, sous réserve du maintien de la couverture garantie par les régimes obligatoires d assurance maladie (nature et étendue), du maintien en l état des obligations fiscales et sociales applicables à la mutuelle. Ces cotisations intègrent la TCA (Taxe sur les Conventions d Assurance) de 7% et la taxe de solidarité additionnelle destinée au financement de la CMU de 6,27%.

8 RAISON SOCIALE BULLETIN D ADHESION DE L ENTREPRISE Régime Frais de Santé des entreprises de la Restauration rapide Vous devez adresser votre dossier complet à la Mutuelle Pour faciliter l enregistrement de votre adhésion, nous vous remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous. Informations entreprise Nom de l entreprise : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différent du siège social) : Forme juridique : N de SIRET : IDENTITE DU DIRIGEANT DE L ENTREPRISE Nom (en lettres capitales) Prénom (en lettres capitales) Fonction : Téléphone : Régime Obligatoire souscrit par l entreprise Je soussigné(e), Mme / M., agissant en qualité de, ayant pouvoir d engager l entreprise, certifie l exactitude des renseignements et atteste par le présent bulletin souscrire au régime Frais de santé qui ouvre la possibilité aux salariés de souscrire aux régimes optionnels CONFORT ou CONFORT PLUS. Date de prise d effet du régime : / / Personnel concerné par le régime Frais de Santé Pour l ensemble des SALARIES de mon entreprise, je souscris à la formule ESSENTIELLE BASE Salarié relevant du Régime Général 0,567% PMSS soit une cotisation mensuelle pour 2015 de 17,97 PMSS 2015 : Participation patronale L accord du 3 février 2012 oblige l employeur à prendre en charge au minimum 50% de la cotisation du régime Frais de santé. Formalités La présente demande d adhésion doit être retournée auprès de la Mutuelle accompagnée des bulletins individuels d affiliation renseignés par chaque salarié. Nous vous adresserons : - Dès réception de ces documents : votre contrat d adhésion, - Au retour du contrat signé : les notices d information destinées à vos salariés. Fait à Signature du représentant légal de l Entreprise Le / / Cachet de l entreprise Mutuelle Ociane - Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex N SIREN :

9 BULLETIN D ADHESION DE L ENTREPRISE (offre alternative) Régime Frais de Santé des entreprises de la Restauration rapide Régime général de la Sécurité sociale Vous devez adresser votre dossier complet à la Mutuelle Pour faciliter l enregistrement de votre adhésion, nous vous remercions de compléter toutes les rubriques ci-dessous. RAISON SOCIALE Informations entreprise Nom de l entreprise : Adresse du siège social : Adresse de correspondance (si différent du siège social) : Forme juridique : N de SIRET : IDENTITE DU DIRIGEANT DE L ENTREPRISE Nom (en lettres capitales) Prénom (en lettres capitales) Fonction : Téléphone : Régime Obligatoire souscrit par l entreprise Je soussigné(e), Mme / M., agissant en qualité de, ayant pouvoir d engager l entreprise, certifie l exactitude des renseignements et atteste par le présent bulletin souscrire au régime Frais de santé qui ouvre la possibilité aux salariés de souscrire à l extension de sa garantie à ses ayants droit. Date de prise d effet du régime : / / Personnel concerné par le régime Frais de Santé Pour l ensemble des SALARIES de mon entreprise, je souscris à la formule CONFORT OU CONFORT PLUS (Formule Essentielle Base améliorée par 2 niveaux d option). CONFORT 0,956% PMSS soit une cotisation mensuelle pour 2015 de 30,31 CONFORT PLUS 1,215% PMSS soit une cotisation mensuelle pour 2015 de 38,52 Participation patronale L accord du 3 février 2012 oblige l employeur à prendre en charge au minimum 50% de la cotisation du régime Frais de santé. Formalités PMSS 2015 : La présente demande d adhésion doit être retournée auprès de la Mutuelle accompagnée des bulletins individuels d affiliation renseignés par chaque salarié. Nous vous adresserons : - Dès réception de ces documents : votre contrat d adhésion, - Au retour du contrat signé : les notices d information destinées à vos salariés. Fait à Signature du représentant légal de l Entreprise Le / / Cachet de l entreprise Mutuelle Ociane - Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex N SIREN :

10 N de SIRET : BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION Régime Frais de Santé Convention Collective de la Restauration rapide Régime général de la Sécurité sociale Cadre à compléter par l entreprise Adresse de l entreprise Raison sociale : Adresse : Affiliation Obligatoire au Régime souscrit par l entreprise Je soussigné(e), Mme / M., atteste par le présent bulletin avoir souscrit au régime Frais de santé qui permet au salarié de souscrire aux options CONFORT ou CONFORT PLUS. Fait à Le / / Cadre à compléter par le salarié Nom (en lettres capitales) Prénom (en lettres capitales) Adresse (en lettres capitales) Téléphone : Nombre d enfants à charge : N Sécurité sociale _ Date de naissance / / Date d entrée dans l entreprise / / Situation de Famille : Célibataire Marié (e) Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin (e) PACS Affiliation facultative au choix du salarié Vous êtes garanti au titre du régime obligatoire, vous pouvez étendre votre régime à vos ayants droit (cotisation mensuelle) Je demande l extension de mes garanties à mes ayants droit Pour la Base Essentielle Conjoint et assimilés 0,616% PMSS soit 19,53 Enfant (*) 0,405% PMSS soit 12,84 Vous pouvez également améliorer votre régime et celui de vos ayants droit en adhérant aux options CONFORT ou CONFORT PLUS. J adhère à l option CONFORT Salarié +0,486% PMSS soit + 15,41 Conjoint et assimilés +0,486% PMSS soit + 15,41 Enfant (*) +0,313% PMSS soit + 9,92 J adhère à l option CONFORT PLUS Salarié + 0,810% PMSS soit + 25,68 Conjoint et assimilés + 0,810% PMSS soit + 25,68 Enfant (*) + 0,554% PMSS soit + 17,56 Les cotisations optionnelles «Confort» ou «Confort Plus» viennent s additionner à la Cotisation «Base Essentielle». (*) gratuité à partir du 3 ème enfant PMSS 2015 : Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle. Merci de compléter le bulletin individuel d affiliation par l identification de vos ayants droit. Pour faciliter l enregistrement de votre affiliation nous vous remercions de compléter toutes les rubriques au verso de ce document. Je soussigné(e) (nom, prénom),, atteste par la présente l exactitude des données personnelles fournies à l appui de ma demande d affiliation et m engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce, naissance d enfant ). Fait à, le / / Signature du salarié Cachet de l entreprise

11 Lien Nom Prénom Conjoint(e) / Concubin (e) / Partenaire PACS Ayants droit garantis par le regime Frais de santé Date de naissance N Sécurité sociale Code Ss (1) complémentaire Autre organisme (2) Enfant(s) à charge (1) Code S.S. : A = Régime Général ; B = Régime Alsace-Moselle ; C = Travailleur indépendant ou profession libérale ; D= Régime Etudiant ; E = Autre régime (régime agricole, SNCF ). (2) Si le bénéficiaire bénéficie d un autre régime complémentaire santé, les remboursements seront effectués sur présentation des justificatifs de ce premier organisme. J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE). Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission». Je choisis de m abonner gratuitement aux e-relevés de prestations (suivi de vos remboursements santé sur Internet) et d être averti(e) par par OU par SMS Je ne souhaite pas m abonner Salarié Conjoint Justificatifs à produire Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + RIB Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale), s il est lui-même l assuré social Concubin Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant jusqu à son 26ème anniversaire qui poursuit ses études Enfant jusqu à son 26ème anniversaire sous contrat d apprentissage Justificatif de vie commune sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF ou copie du contrat de PACS + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) s il est lui-même l assuré social Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS justifiant de la qualité d ayant droit. Certificat de scolarité ou copie carte d étudiant à fournir chaque année + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du régime étudiant Copie du contrat d apprentissage ou de professionnalisation + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + dernier bulletin de salaire Sans limitation d âge pour l enfant atteint d une infirmité Tout justificatif (notification de l invalidité, attestation versement de l AAH, ) La mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. Mutuelle Ociane - Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex N SIREN :

12 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION Régime Frais de Santé Convention Collective de la Restauration rapide Régime général de la Sécurité sociale N de SIRET : Cadre à compléter par l entreprise Adresse de l entreprise Raison sociale : Adresse : Affiliation Obligatoire au Régime BASE ESSENTIELLE + OPTION CONFORT souscrit par l entreprise Je soussigné(e), Mme / M., atteste par le présent bulletin avoir souscrit au régime Frais de santé qui ouvre la possibilité aux salariés de souscrire à l extension de sa garantie à ses ayants droit. Fait à Le / / Nom (en lettres capitales) Adresse (en lettres capitales) Cadre à compléter par le salarié Prénom (en lettres capitales) Téléphone : Nombre d enfants à charge : N Sécurité sociale _ Date de naissance / / Date d entrée dans l entreprise / / Situation de Famille : Célibataire Marié (e) Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin (e) PACS Affiliation facultative au choix du salarié Vous êtes garanti au titre du régime obligatoire, vous pouvez étendre votre régime à vos ayants droit (cotisation mensuelle) Je demande l extension de mes garanties à mes ayants droit Conjoint et assimilés 1,102% PMSS soit 34,93 Enfant (*) 0,718% PMSS soit 22,76 (*) gratuité à partir du 3ème enfant PMSS 2015 : Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle. Merci de compléter le bulletin individuel d affiliation par l identification de vos ayants droit. Pour faciliter l enregistrement de votre affiliation nous vous remercions de compléter toutes les rubriques au verso de ce document. Je soussigné(e) (nom, prénom),, atteste par la présente l exactitude des données personnelles fournies à l appui de ma demande d affiliation et m engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce, naissance d enfant ). Fait à, le / / Cachet de l entreprise Signature du salarié

13 Lien Nom Prénom Conjoint(e) / Concubin (e) / Partenaire PACS Ayants droit garantis par le regime Frais de santé Date de naissance N Sécurité sociale Code Ss (1) complémentaire Autre organisme (2) Enfant(s) à charge (1) Code S.S. : A = Régime Général ; B = Régime Alsace-Moselle ; C = Travailleur indépendant ou profession libérale ; D= Régime Etudiant ; E = Autre régime (régime agricole, SNCF ). (2) Si le bénéficiaire bénéficie d un autre régime complémentaire santé, les remboursements seront effectués sur présentation des justificatifs de ce premier organisme. J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE). Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission». Je choisis de m abonner gratuitement aux e-relevés de prestations (suivi de vos remboursements santé sur Internet) et d être averti(e) par par OU par SMS Je ne souhaite pas m abonner Salarié Conjoint Justificatifs à produire Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + RIB Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale), s il est lui-même l assuré social Concubin Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant jusqu à son 26ème anniversaire qui poursuit ses études Enfant jusqu à son 26ème anniversaire sous contrat d apprentissage Justificatif de vie commune sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF ou copie du contrat de PACS + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) s il est lui-même l assuré social Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS justifiant de la qualité d ayant droit. Certificat de scolarité ou copie carte d étudiant à fournir chaque année + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du régime étudiant Copie du contrat d apprentissage ou de professionnalisation + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + dernier bulletin de salaire Sans limitation d âge pour l enfant atteint d une infirmité Tout justificatif (notification de l invalidité, attestation versement de l AAH, ) La mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. Mutuelle Ociane - Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex N SIREN :

14 N de SIRET : Adresse de l entreprise Raison sociale : Adresse : BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION Régime Frais de Santé Convention Collective de la Restauration rapide Régime général de la Sécurité sociale Cadre à compléter par l entreprise Affiliation Obligatoire au Régime BASE ESSENTIELLE + OPTION CONFORT PLUS souscrit par l entreprise Je soussigné(e), Mme / M., atteste par le présent bulletin avoir souscrit au régime Frais de santé qui ouvre la possibilité aux salariés de souscrire à l extension de sa garantie à ses ayants droit. Fait à Nom (en lettres capitales) Adresse (en lettres capitales) Le / / Cadre à compléter par le salarié Prénom (en lettres capitales) Téléphone : Nombre d enfants à charge : N Sécurité sociale _ Date de naissance / / Date d entrée dans l entreprise / / Situation de Famille : Célibataire Marié (e) Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin (e) PACS Affiliation facultative au choix du salarié Vous êtes garanti au titre du régime obligatoire, vous pouvez étendre votre régime à vos ayants droit (cotisation mensuelle) Je demande l extension de mes garanties à mes ayants droit Conjoint et assimilés 1,426% PMSS soit 45,20 Enfant (*) 0,959% PMSS soit 30,40 (*) gratuité à partir du 3 ème enfant PMSS 2015 : Ces cotisations sont intégralement à votre charge et seront prélevées directement sur votre compte bancaire par la mutuelle. Merci de compléter le bulletin individuel d affiliation par l identification de vos ayants droit. Pour faciliter l enregistrement de votre affiliation nous vous remercions de compléter toutes les rubriques au verso de ce document. Je soussigné(e) (nom, prénom),, atteste par la présente l exactitude des données personnelles fournies à l appui de ma demande d affiliation et m engage à déclarer, dès sa survenance, toute modification ultérieure de ma situation de famille (mariage, divorce, naissance d enfant ). Fait à, le / / Signature du salarié Cachet de l entreprise

15 Lien Nom Prénom Conjoint(e) / Concubin (e) / Partenaire PACS Ayants droit garantis par le regime Frais de santé Date de naissance N Sécurité sociale Code Ss (1) complémentaire Autre organisme (2) Enfant(s) à charge (1) Code S.S. : A = Régime Général ; B = Régime Alsace-Moselle ; C = Travailleur indépendant ou profession libérale ; D= Régime Etudiant ; E = Autre régime (régime agricole, SNCF ). (2) Si le bénéficiaire bénéficie d un autre régime complémentaire santé, les remboursements seront effectués sur présentation des justificatifs de ce premier organisme. J autorise le transfert d informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle afin de bénéficier de la transmission automatique des décomptes (NOEMIE). Attention, si vous renoncez, vous devrez envoyer à la mutuelle les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires. Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-dessous en inscrivant la mention «Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission». Je choisis de m abonner gratuitement aux e-relevés de prestations (suivi de vos remboursements santé sur Internet) et d être averti(e) par par OU par SMS Je ne souhaite pas m abonner Salarié Conjoint Justificatifs à produire Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + RIB Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale), s il est lui-même l assuré social Concubin Partenaire de PACS à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant jusqu à son 26ème anniversaire qui poursuit ses études Enfant jusqu à son 26ème anniversaire sous contrat d apprentissage Justificatif de vie commune sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF ou copie du contrat de PACS + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) s il est lui-même l assuré social Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS justifiant de la qualité d ayant droit. Certificat de scolarité ou copie carte d étudiant à fournir chaque année + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du régime étudiant Copie du contrat d apprentissage ou de professionnalisation + Copie de l attestation papier d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) + dernier bulletin de salaire Sans limitation d âge pour l enfant atteint d une infirmité Tout justificatif (notification de l invalidité, attestation versement de l AAH, ) La mutuelle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire. Mutuelle Ociane - Soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité - Siège social : 8 terrasse du Front du Médoc Bordeaux Cedex N SIREN :

16 Régime Frais de Santé des entreprises de la Restauration Rapide MANDAT DE PRÉLEVEMENT SEPA A retourner au Service commercial des entreprises de votre département : 8 terrasse du Front du Médoc BORDEAUX Cedex 38 allées Marines BAYONNE Cedex 4 place de la République PAU Cedex 9 19 rue Mousis TARBES 6 rue de Metz - BP PERIGUEUX Cedex 45 rue Hergé ANGOULEME 82 boulevard de la République AGEN 27 rue du Temple LA ROCHELLE Nom du groupe : N Sécurité sociale : N adhérent Ociane : (si connu) Nom : Prénom : Je désire que ma cotisation soit prélevée : Chaque mois Chaque trimestre Chaque semestre Chaque année Je souhaite que les prestations soient versées sur le même compte bancaire : (coordonnées ci-dessous) Les prélèvements ont lieu le 5 de chaque début de période sur le compte bancaire dont les coordonnées figurent ci-dessous. Oui Non. Je joins un autre Relevé d Identité Bancaire du compte bancaire pour le versement des prestations Le présent mandat est valable jusqu à l annulation de ma part auprès de la Mutuelle OCIANE N oubliez pas de joindre un relevé d identité bancaire (RIB), et de dater et de signer le mandat de prélèvement SEPA ci-dessous. Les informations contenues dans le présent mandat ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Liberté.

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