VOTRE SOUSCRIPTION. Contacter nous au pour toutes informations complémentaires. ABCIS PATRIMOINE 6 rue de la martinière Veigné

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1 VOTRE SOUSCRIPTION 1/ Remplissez votre bulletin de souscription 2/ Portez une attention toute particulière sur : - La clause bénéficiaire - Choix des options de gestion - A la garantie de prévoyance - Allocation d actifs Contacter nous au pour toutes informations complémentaires 3/ Signer l annexe financière 4/ envoyer le bulletin de souscription à : ABCIS PATRIMOINE 6 rue de la martinière Veigné Joindre : - Une pièce d identité en cours de validité (recto/verso) - Justificatifs de moins de 3 mois - Un chèque à l ordre de swisslife assurance et patrimoine - Autorisation de prélèvement le cas échèant Nous envoyons un mail d accusé réception de vos documents. Sarl au capital de N SIREN RCS TOURS Société de courtage d assurance - Garantie Financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L et L du code des assurances -N ORIAS Activité de transactions sur immeubles et fonds de commerce N 677 délivrée par la préfecture d Indre et Loire Garantie Financière de la compagnie MMA-COVEA RISK SIS au 19, 21 allée de l Europe Clichy CEDEX. Activité de démarchage bancaire et financier N TC Conseiller en Investissement Financier (CIF) référencé sous le N A par la chambre es indépendant du patrimoine association agréée par l Autorité des marché financier. 6 ter RUE DE LA MARTINIERE VEIGNE TEL : PORTABLE : rl@abcispatrimoine.fr -

2 Annexe «Fiche de renseignements complémentaires» (Personnes physiques résidentes) Mod Création : NS / Direction de la Communication et Qualité Marque Swiss Life Client : q Mme q Mlle q M. Nom... Prénom... Nom du contrat... N... Objet de l opération : q Souscription q Versement libre q Rachat q Avance q Renonciation q Remboursement d avance q Mise en garantie q Autre... Montant : Raison(s) de la vigilance renforcée : q Souscription d un 6 e contrat d épargne ou de retraite rachetable q Souscription d un 6 e contrat de retraite non rachetable q Paiement par un tiers q Paiement par chèque de banque, de notaire ou d avocat q Montant du versement supérieur à q Assuré différent du souscripteur q Secteur d activité q Rachat précoce ou rachats répétitifs q Mise en garantie (le souscripteur n est pas l emprunteur ou le bénéficiaire n est pas l établissement prêteur) q Opération présentant une complexité particulière q Montant du versement inférieur à à éclaircir en regard de la situation du client (clients sans profession) q Montant de la première cotisation supérieur à et à 50 % de la médiane de la tranche de patrimoine q Montant du versement libre supérieur à et à 50 % de l encours du client q Montant des versements du client sur les 24 derniers mois supérieurs à q Renonciation (supérieure à , ou versement demandé hors UE, ou premier versement par chèque de banque, de notaire ou d avocat) Explication de l opération, de ses finalités et de ses particularités : Origine(s) des fonds q Réemploi d épargne q Cession immobilière q Héritage q Donation q Cession de parts sociales q Cession de biens mobiliers q Montage financier q Revenus immobiliers q Prestations d assurance (accident, décès, invalidité) q Bénéfice d un contrat d assurance vie q Indemnités / Dommages et intérêts q Revenus professionnels (primes) q Gain au jeu q Cession d actifs professionnels q Dividendes / Remboursement de compte courant d associé Précisions sur l opération à l origine des fonds (date, montant total, désignation du bien cédé, établissement financier concerné pour les opérations d épargne ou prestations d assurance) Précisions et explications sur la finalité de la souscription ou de l opération demandée Destination(s) des fonds (rachats, avances, renonciations) Justificatifs produits lorsque requis Signature du Client Signature de l Interlocuteur Commercial Fait à... le... Swiss Life Assurance et Patrimoine, responsable du traitement de vos données, met en œuvre une surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Les données collectées sont nécessaires et obligatoires pour le traitement de votre dossier, dans le respect des articles L à L du Code monétaire et financier, par les sociétés du groupe Swiss Life France, destinataires, avec leurs mandataires et partenaires, de l information. À défaut, votre demande pourra ne pas être prise en compte. Dans le cadre de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pourrez exercer vos droits d accès et de rectification auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés 8, rue Vivienne, Paris.

3 SwissLife Stratégic Plus avec Fonds SwissLife EurOpportunités Bulletin de souscription Interlocuteur Commercial Réalisateur... Code Co-souscription avec dénouement p au 1 er décès p au 2 nd décès La co-souscription n'est possible que pour les couples mariés. Le versement du capital au second décès n'est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec attribution intégrale au conjoint survivant ou en présence d'une clause de préciput comprenant les contrats d'assurance. Dans ce cas une copie du contrat de mariage doit être jointe au Bulletin de Souscription. p Souscripteur p Assuré N de personne Identification p Mme p Mlle p M. Nom... Nom de jeune fille... Prénom d usage... Prénoms d etat Civil... Adresse de la résidence principale N... Rue... Rés., bât., appt...lieu-dit/hameau... Code postal Localité... Pays... Tél. domicile Tél. portable ... Résidence fiscale, si différente... Adresse professionnelle, si hors de France.... Pièce d'identité produite Nature... N... Délivrée le à...nationalité... Nom de l autorité ou de la personne qui l a délivrée ou authentifiée... Informations personnelles Date de naissance Lieu de naissance... Département... p Célibataire p Marié(e) p Divorcé(e) p Veuf(ve) p Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité p Concubin(e) Régime matrimonial... Profession précise (ou dernière profession si retraité)... p Agriculteur exploitant p Artisan, commerçant et chef d'entreprise p Cadre, professeur, prof. libérale, scientifique ou artistique p Profession intermédiaire p employé p Ouvrier p Retraité p Autre personne sans activité professionnelle Régime social p S.S. p T.N.S. p Agricole Tranche de revenus bruts annuels du foyer p Inférieure à 50 k p De 50 k à 80 k p De 80 k à 120 k p De 120 k à 160 k p De 160 k à 300 k p Plus de 300 k Tranche de patrimoine p Inférieure à 150 k p De 150 k à 750 k p De 750 k à 1,5 M p De 1,5 M à 5 M p De 5 M à 15 M p Plus de 15 M Modèle Création graphique : Département Coordination Vie Distribution Swiss Life p Souscripteur (en cas de co-souscription) p Assuré N de personne Identification p Mme p Mlle p M. Nom... Nom de jeune fille... Prénom d usage... Prénoms d etat Civil... Adresse de la résidence principale N... Rue... Rés., bât., appt...lieu-dit/hameau... Code postal Localité... Pays... Tél. domicile Tél. portable ... Résidence fiscale, si différente... Adresse professionnelle, si hors de France.... Pièce d'identité produite Nature... N... Délivrée le à...nationalité... Nom de l autorité ou de la personne qui l a délivrée ou authentifiée... Informations personnelles Date de naissance Lieu de naissance... Département... p Célibataire p Marié(e) p Divorcé(e) p Veuf(ve) p Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité p Concubin(e) Régime matrimonial... Profession précise (ou dernière profession si retraité)... p Agriculteur exploitant p Artisan, commerçant et chef d'entreprise p Cadre, professeur, prof. libérale, scientifique ou artistique p Profession intermédiaire p employé p Ouvrier p Retraité p Autre personne sans activité professionnelle Régime social p S.S. p T.N.S. p Agricole SwissLife Assurance et Patrimoine - Siège social : 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08 SA au capital de ,38 - entreprise régie par le Code des Assurances RCS Paris Ex. 1 : SwissLife Assurance et Patrimoine - Ex. 2 : Interlocuteur Commercial - Ex. 3 : Souscripteur

4 Bénéficiaires en cas de décès de l Assuré (cochez la case correspondant à votre choix) p Le conjoint de l'assuré (*), ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l'assuré (*), vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l'assuré (*). p Selon désignation par acte sous seing privé ou par acte authentique déposé chez Maître (Indiquez le nom et l'adresse du notaire) , à défaut le conjoint de l'assuré (*), ni divorcé, ni séparé de corps, à défaut son partenaire avec lequel il est lié par un Pacte Civil de Solidarité, à défaut les enfants nés ou à naître de l'assuré (*), vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les héritiers de l'assuré (*). p Autre (en cas de désignation nominative, merci d'indiquer les coordonnées complètes de chaque Bénéficiaire : nom, nom de jeune fille, prénom d usage, prénoms d état civil, date de naissance, lieu et département de naissance, adresse) , à défaut les héritiers de l'assuré (*). (*) En cas de co-souscription, l'assuré visé est celui dont le décès a entraîné le dénouement du contrat. Durée du contrat :...ans (8 ans minimum) Versements Les règlements doivent être exclusivement libellés en euros et effectués par chèque à l'ordre de SwissLife Assurance et Patrimoine. La devise de référence du contrat est l'euro. Tous les paiements afférents au contrat (cotisations, rachats partiel ou total, prestations au terme) sont effectués exclusivement en euros (sauf faculté de paiement des sommes dues en Unités de Compte, dans les conditions prévues à l'article L du Code des Assurances). La liste des supports d investissement éligibles au contrat figure à l'annexe I des Dispositions Générales valant note d'information du contrat. Le Souscripteur doit choisir des Unités de Compte figurant sur cette liste. Durant le délai de renonciation défini ci-après, la partie du versement initial (nette de frais de souscription) affectée à des supports " Unités de Compte " est investie sur une Unité de Compte monétaire éligible au contrat. Au terme de ce délai, le montant atteint sur ce support fera l'objet d'un arbitrage automatique, opéré sans frais, sur les autres supports sélectionnés selon la liste ci-après. Pour le(s) Souscripteur(s) dont la résidence principale n'est pas en France (non-résidents) : l 50 % au minimum de tous les versements doivent être investis sur les Fonds en Euros. Ce quota ne pourra pas être réduit par arbitrage. l Les Unités de Compte figurant en surligné dans la liste des Unités de Compte éligibles au contrat ne sont pas accessibles. Pour le(s) Souscripteur(s) âgés de plus de 80 ans : l 50 % au minimum de tous les versements doivent être investis sur sur les Fonds en Euros. Ce quota ne pourra pas être réduit par arbitrage. p Option " Versements libres " Versement initial (frais de souscription inclus :... %) :... euros (minimum euros). Répartition du versement : euros minimum par Unité de Compte. % Code ISIN Nom du support % Code ISIN Nom du support p Option " Versements programmés " Le Souscripteur dispose de la faculté de répartir le montant des versements programmés entre un Fonds en Euros et 4 Unités de Compte au maximum. Le montant minimum investi sur chaque support ne peut être inférieur à 250 euros. Versement initial (frais de souscription inclus :... %) :... euros (minimum euros). Montant régulier (frais sur versements inclus :... %) :... euros A prélever sur mon compte courant à compter du :... Périodicité (*) : r Annuelle (min euros) r Semestrielle (min euros) r Trimestrielle (min. 750 euros) r Mensuelle (min. 500 euros) Répartition des versements : 250 euros minimum par support % Code ISIN Nom du support % Code ISIN Nom du support (*) Prélèvement automatique obligatoire dont autorisation ci-jointe à compléter.

5 SwissLife Stratégic Plus avec Fonds SwissLife EurOpportunités 1. SwissLife Stratégic Plus est un contrat d'assurance vie individuel de type multisupport, libellé en Unités de Compte et en Euros. 2. Le contrat prévoit le paiement d'un capital ou, en option, d'une rente, en cas de vie au terme du contrat (voir Article 9 " Valorisation de l'épargne " et Article 15 " Paiement des prestations "). Il comporte également une garantie en cas de décès (voir Article 10). l Les droits exprimés en euros comportent une garantie en capital égale aux sommes versées, nettes de frais et du coût de la garantie " Plancher Décès ", si cette option a été souscrite. l Les montants investis sur les supports en Unités de Compte ne sont pas garantis mais sont sujets à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers. 3. Le contrat prévoit une participation aux bénéfices contractuelle sur la part des droits exprimés en euros (voir Article 9.2, paragraphe 1-b). 4. Le contrat comporte une faculté de rachat. Les sommes sont versées par l'assureur dans un délai de 30 jours suivant la réception de la demande, accompagnée des pièces nécessaires au règlement. Les modalités de rachat sont indiquées à l'article 12, et les pièces justificatives à l'article 15. Le tableau des valeurs de rachat mentionné à l'article L du Code des Assurances figure à l'article Le contrat prévoit les frais maximum suivants : 5.1 Frais prélevés par l'assureur l Frais de souscription, à l'entrée et sur versements ultérieurs : 4,50 % de chaque versement, effectué à la souscription ou en cours de contrat. l Frais en cours de vie du contrat : - Sur le Fonds en euros SwissLife europportunités : 0,90 % de l'épargne, prélevés au 31 décembre de chaque année ou en cas de sortie totale, calculés prorata temporis. - Sur les supports " unités de Compte " : 1 % de l'épargne, prélevés au 31 décembre de chaque année ou en cas de sortie totale, calculés prorata temporis. Le montant de ces frais est prélevé en millièmes de parts sur chaque unité de Compte. l Frais de sortie : Néant. l Autres frais et cotisations : - Frais d'arbitrages : Arbitrages libres : Le premier arbitrage de l'année civile est effectué sans frais. Pour chaque arbitrage de l'année civile suivant cet arbitrage, les frais prélevés par l'assureur sont fixés à : 1 % de l'épargne transférée. Le montant minimum des frais perçus est fixé à 90 euros. Arbitrages automatiques : Pour chaque opération d'arbitrage automatique résultant des Options 1, 2, 3, 4, et 5 (Articles , , , et ) les frais d'arbitrages s'élèvent à 1 % du montant transféré. Le montant minimum des frais perçus est fixé à 90 euros. Gestion avec réorientation de l'épargne : Aucun frais d'arbitrage n est prélevé. Par contre, les frais de gestion prélevés par l'assureur en cours de vie du contrat (mentionnés dans l'encadré et à l'article 9 des Dispositions Générales) sont majorés, au titre de cette option, de 0,32 % par semestre. Cette part de frais de gestion sera prélevée en priorité sur un Fonds en euros, et à défaut sur les unités de Compte. - Cotisation au titre de la garantie Plancher Décès : tant que cette garantie est en vigueur, un montant de cotisation fonction de l'âge de l'assuré et de la différence entre le capital garanti en cas de décès et l épargne constituée, est prélevé sur l'épargne du contrat (voir règles de détermination de la cotisation à l'article 10.3). 5.2 Frais pouvant être supportés par les unités de Compte Il s'agit de commissions (de souscription, de rachat, de mouvement et de surperformance) et de frais de gestion, dont le coût est répercuté sur la valeur liquidative des unités de Compte. Ces frais sont détaillés dans les notes précisant les caractéristiques principales qui sont remises au Souscripteur pour les unités de Compte qu'il a sélectionnées (prospectus simplifiés visés par l AMF pour les OPCVM). 6. La durée du contrat recommandée dépend notamment de la situation patrimoniale du Souscripteur, de son attitude vis-à-vis du risque, du régime fiscal en vigueur et des caractéristiques du contrat choisi. Le Souscripteur est invité à demander conseil auprès de son Assureur. 7. Le Souscripteur peut désigner le ou les bénéficiaires dans le contrat et ultérieurement par avenant au contrat. La désignation du bénéficiaire peut être effectuée notamment par acte sous seing privé ou par acte authentique (voir Article 1). Les Articles cités renvoient au document " Dispositions Générales valant note d'information " du Dossier de souscription. Cet encadré a pour objet d'attirer l'attention du Souscripteur sur certaines dispositions essentielles de la proposition d'assurance. Il est important que le Souscripteur lise intégralement la proposition d'assurance et pose toutes les questions qu'il estime nécessaires avant de signer le contrat.

6 Options d'arbitrage p Option 1 : OU p Option 2 : Réallocation automatique sur la base d'une répartition fixée par le Souscripteur l Répartition initiale : la répartition initiale est celle qu'a fixée le Souscripteur pour son versement initial, dans le tableau de répartition figurant à la rubrique " versements libres " exclusivement. Dans le cadre de cette option, cette répartition est limitée à 5 supports, au maximum. l Périodicité de la réallocation automatique : p Annuelle p Semestrielle Arbitrage automatique et progressif de l'épargne vers un Fonds en Euros Dans le cadre de cette option, l'assureur effectue, si nécessaire, lors de chaque arrêté de compte annuel au 31 décembre, un arbitrage automatique de sorte qu'à cet arrêté de compte, la valeur de l'épargne du Souscripteur, répartie entre Fonds en euros et unités de Compte soit conforme aux proportions présentées dans le tableau figurant à l'article des Dispositions Générales. Il est conseillé au Souscripteur de répartir ses investissements entre Fonds en euros et unités de Compte conformément au tableau précité, selon la durée du contrat qu'il a fixée (une durée supérieure à 10 ans est préconisée). OU Une ou plusieurs des options d'arbitrages 3 à 5 ci-après : p Option 3 : Investissement progressif l Montant global de l'épargne à transférer depuis un Fonds en euros :... euros (accessible à partir d'un investissement minimum de euros sur un Fonds en euros) l Nombre de fractions selon lequel l'épargne sera transférée : p 6 p 9 p 12 l Sur les supports sélectionnés ci-dessous : Code ISIN Nom du support Montant % p Option 4 : Arbitrage automatique des plus-values p Option 5 : Arbitrage automatique en cas de moins-values Seuil : p+15 % p+20 % p+25 % p.. % (minimum +10 %) sur les supports mentionnés ci-dessous Seuil : p-15 % p-20 % p-25 % p.. % (minimum -10 %) sur les supports mentionnés ci-dessous Code ISIN Nom du support Code ISIN Nom du support OU p Avenant de réorientation d'épargne Le Souscripteur demande à l'assureur de modifier l intégralité de la répartition de l'épargne entre les supports d'investissements en unités de Compte et/ou en unités de Compte et en euros, dans les conditions prévues à l'avenant de réorientation d'épargne joint au présent bulletin de Souscription (à condition de ne pas avoir choisi l'option de rachats partiels programmés, ni celle de versements programmés, ni aucune des options d'arbitrage automatique) et sélectionne, dans ce cadre, une des orientations proposées (prudent, équilibré, dynamique). Option " Plancher Décès " : p OUI p NON Information sur la valeur de rachat du contrat Fonds en Euros : 1) Si vous avez souscrit " l'avenant de réorientation d'épargne " ou opté pour la garantie " Plancher Décès ", le contrat ne comporte pas de valeur de rachat minimale pour les versements effectués sur un Fonds en euros, en raison du prélèvement régulier, sur ce fonds, de coûts dont la valeur n'est pas déterminable à la souscription : frais de gestion de " l'avenant de réorientation d'épargne ", calculés sur l'ensemble de l'épargne (prélevés en priorité sur un Fonds en euros et à défaut sur les unités de Compte) - cotisation éventuellement due au titre de la garantie " Plancher Décès ". Les modalités de calcul de la valeur de rachat sont décrites à l'article 14 des Dispositions Générales valant note d'information. 2) Dans le cas contraire (si vous n'avez pas souscrit " l'avenant de réorientation d'épargne ", ni opté pour la garantie " Plancher Décès "), le contrat comporte une valeur de rachat minimale pour les versements effectués sur un Fonds en euros. Nous vous communiquons, ci-dessous, les valeurs de rachat minimales des huit premières années correspondant au versement que vous avez effectué à la souscription sur les Fonds en euros. - Versement effectué sur les Fonds en euros :... euros (A) - Taux de frais de souscription :... % (T) - Montant net investi = A x (1 - T) =... euros (B) = valeur de rachat minimale Tableau applicable uniquement Nombre d'années écoulées depuis la souscription dans le 2 ème cas décrit ci-avant 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans Somme des cotisations réglées sur les Fonds en euros (reporter la valeur A pour chacune des huit années) Valeur de rachat des cotisations réglées sur les Fonds en euros (reporter la valeur b pour chacune des huit années) Ces valeurs de rachat minimales ne tiennent pas compte des arbitrages, ni des rachats ou versements éventuellement programmés, ni des prélèvements sociaux et fiscaux. elles sont calculées sur la base d'un taux d'intérêt net de 0 % (net des frais annuels de gestion de 0,90 %). Unités de Compte : Les modalités de calcul de la valeur de rachat ainsi que les tableaux des valeurs de rachat des supports " unités de Compte ", exprimées en nombre générique d'unités de Compte, sont présentées à l'article 14 des Dispositions Générales valant note d'information. S'agissant des Unités de Compte, l'entreprise d'assurance ne s'engage que sur leur nombre, mais pas sur leur valeur. La valeur de ces Unités de Compte, qui reflète la valeur d'actifs sous-jacents, n'est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers.

7 Signatures Le Souscripteur reconnaît et déclare avoir bien reçu : l l'ensemble des documents du Dossier de Souscription composé : de l'encadré mentionné à l'article L du Code des Assurances - du bulletin de Souscription - de l'avenant de Réorientation d epargne, si le Souscripteur a choisi cette option - des Dispositions Générales valant note d'information - de l'annexe I aux Dispositions Générales valant note d'information, précisant la liste des supports d investissement éligibles au présent contrat - de l'annexe II donnant les indications générales relatives au régime fiscal applicable au contrat, l pour chacune des Unités de Compte sélectionnées, les prospectus simplifiés visés par l'amf (Autorité des Marchés Financiers), et avoir bien pris connaissance de l'ensemble des informations contenues dans ces documents. Le Souscripteur certifie sur l'honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de ce contrat n'ont pas d'origine illicite au sens du Titre VI du Livre V du Code Monétaire et Financier relatif à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le Souscripteur prend acte que SwissLife Assurance et Patrimoine pourra refuser ou suspendre des versements dont l'origine devra être éclaircie et lui demander à cet effet tout document justificatif. Les Dispositions Particulières sont communiquées au Souscripteur, au moyen d'un courrier simple, au plus tard dans les 30 jours suivant la conclusion du contrat telle que définie ci-dessous. En cas de non réception des Dispositions Particulières dans ce délai, le Souscripteur s'engage de manière irrévocable à informer le Service Clients Vie de SwissLife Assurance et Patrimoine, par lettre recommandée avec avis de réception, du fait qu'il n'a pas reçu les Dispositions Particulières de son contrat. Le Souscripteur déclare avoir bien pris connaissance des dispositions figurant à l'article 2 des Dispositions Générales valant note d'information et accepté l'ensemble des conséquences juridiques tenant au défaut d'envoi par le Souscripteur d'une lettre recommandée avec avis de réception informant SwissLife Assurance et Patrimoine de l'absence de réception des Dispositions Particulières de son contrat. Le contrat est valablement conclu et prend effet le premier jour ouvré suivant la date de signature du bulletin de Souscription. Il est exclusivement régi par la loi française. LE SOUSCRIPTEUR PEUT RENONCER A SON CONTRAT PENDANT 30 JOURS CALENDAIRES REVOLUS A COMPTER DE LA DATE DE LA CONCLUSION DU CONTRAT (CETTE DATE EST FIXEE AU PREMIER JOUR OUVRE SUIVANT LA DATE DE SIGNATURE DU BULLETIN DE SOUSCRIPTION). CETTE RENONCIATION DOIT ETRE FAITE PAR LETTRE RECOMMANDEE AVEC AVIS DE RECEPTION, ENVOYEE AU SERVICE CLIENTS VIE - SWISSLIFE ASSURANCE ET PATRIMOINE, 86 BOULEVARD HAUSSMANN PARIS CEDEX 08. ELLE PEUT ETRE FAITE SUIVANT LE MODELE DE LETTRE FIGURANT A L'ARTICLE 20 DES DISPOSITIONS GENERALES VALANT NOTE D'INFORMATION. Fait à... le... Le(s) Souscripteur(s) Le(s) Assuré(s) L'Interlocuteur Commercial J atteste que les contrôles en application de la procédure " anti-blanchiment " ont été effectués selon les instructions en cours. (pour transmission à l'assureur du présent bulletin et du chèque de règlement) Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 dite " Informatique et libertés " modifiée par la loi n du 6 août 2004, nous vous informons que le responsable du traitement de vos données personnelles est le Département Marketing de Swiss Life, 1 rue du Mal de Lattre de Tassigny Roubaix Cedex 01, auprès duquel vous pourrez exercer vos droits d'accès et de rectification prévus par les Articles 39 et 40 de la loi précitée. Les données personnelles recueillies sont indispensables et seront exclusivement utilisées, dans le strict respect de la protection des données à caractère personnel, pour le suivi de votre dossier et l envoi de documents concernant les produits des sociétés du Groupe Swiss Life, destinataires, avec ses mandataires et réassureurs, de l information. Le défaut de réponse aux informations demandées peut avoir pour conséquence le non traitement de votre dossier. Compte tenu de ses obligations légales, le responsable du traitement met en œuvre un traitement de surveillance ayant pour finalité la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Autorisation de prélèvements N d émetteur Nom et adresse du titulaire du compte à débiter (en majuscules) Nom...Prénom... Adresse Code postal Ville... J autorise l etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-contre. en cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Signature du titulaire du compte à débiter A...le... Signature : Désignation de l établissement teneur du compte à débiter (en majuscules) banque Adresse de l agence bancaire Code postal Ville... etablissement Nom et adresse du créancier SwissLife Assurance et Patrimoine 86, boulevard Haussmann Paris Cedex 08 Guichet N du compte à débiter Clé RIb