Point de vue. Une étude d Helsana le prouve: les soins intégrés sont plus efficaces. Édition spéciale consacrée au Managed Care

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1 Point de vue Bulletin consacré à la politique de la santé et à la politique d entreprise du Groupe Helsana N o 2 / mai 2012 Édition spéciale consacrée au Managed Care P. 3 Managed Care Helsana soutient le projet de Managed Care P. 6 Dans la pratique Yvonne Gilli, doctoresse «intégrée» et conseillère nationale, prône le Managed Care P. 8 Étude d Helsana Des traitements plus efficaces et des coûts réduits grâce au Managed Care P. 12 Tourisme médical Analyse d Helsana: le «gatekeeping» limite le nombre de visites médicales Une étude d Helsana le prouve: les soins intégrés sont plus efficaces Les adversaires du projet de Managed Care avancent des arguments alarmistes visant à diaboliser les «méchants» assureurs-maladie, par exemple en ce qui concerne la responsabilité budgétaire. Confier cette responsabilité aux médecins? Ce serait ouvrir la boîte de Pandore. Les opposants, à la tête desquels figurent le PS et la FMH, craignent en effet que la co-responsabilité financière par ailleurs volontairement assumée par les médecins lorsqu ils optent avec un assureur-maladie pour un modèle de capitation se répercute négativement sur la qualité des prestations médicales. Leur thèse est imparable: «Sachant que le médecin doit payer le déficit de sa poche, une évaluation sereine et objective de sa part relève de l utopie.»

2 De telles allégations ne peuvent que susciter l incrédulité et l indignation. Étant donné qu il ne s agit pas d un budget global, mais d un objectif de coûts, évoquer la question du budget est hors propos. En effet, l objectif de coûts est défini conjointement par les assureurs et les médecins en fonction d un effectif de clients commun. Si cet objectif ne peut être atteint, les partenaires se concertent pour trouver ensemble des solutions et ce, dans l intérêt de leurs clients respectifs. Le Managed Care est bien entendu une question d argent, et plus précisément des sommes qui peuvent être économisées s il est appelé à se développer. Une étude récemment publiée par Helsana montre que, comparés aux modèles de soins traditionnels, les soins intégrés permettent de générer des économies pouvant dépasser les 20 pour cent (cf. page 12). Une bonne coordination permet d éviter des examens à double, une surmédication dangereuse ainsi que d éventuelles incompatibilités lors de l élaboration des plans de traitement. L étude révèle aussi que les modèles dans lesquels les médecins assument (volontairement) la responsabilité budgétaire s avèrent les plus efficaces. Table des matières 3 Qualité accrue à moindres frais Managed Care: Helsana prône les modèles de soins intégrés 6 Les réseaux de médecins soutiennent le Managed Care La D resse Yvonne Gilli, conseillère nationale, évoque son travail quotidien au sein d un réseau 8 Le Managed Care réduit les coûts de la santé Nouvelle étude sur les gains d efficacité des soins intégrés 10 Meilleur et moins cher comment est-ce possible? Les principales questions et réponses concernant les soins intégrés 12 Le Managed Care freine le «tourisme médical» Analyse d Helsana: le «gatekeeping» limite le nombre de visites médicales Rob Hartmans Responsable Communication Impressum Éditeur: Groupe Helsana Communication Case postale, 8081 Zurich Téléphone Fax standpunkt@helsana.ch «Point de vue» paraît plusieurs fois par année en français et en allemand. Il s adresse à toute personne confrontée aux questions de la politique de la santé. Rédaction: Claudia Wyss/Stefan Heini Mise en page: Nicole Wüthrich Délai rédactionnel: fin avril 2012 Sources iconographiques: Page de garde Fotolia Page 3 Fotolia Page 4 Fotolia Pages 6 Imagepoint Pages 8 Fotolia Pages 10 Imagepoint

3 Managed Care: Helsana prône les modèles de soins intégrés Qualité accrue à moindres frais Le projet Managed Care n est pas un exercice d épargne. Il s agit avant tout de prodiguer des soins de qualité élevée tout en offrant aux payeurs de primes des possibilités de choix attrayantes. Le 17 juin prochain, le peuple est appelé aux urnes. Pius Gyger Responsable Économie et politique Après d âpres débats, le Parlement a adopté au cours de sa session d automne 2011 le projet de Managed Care avec une surprenante majorité des deux tiers et un large soutien de tous les partis bourgeois. Cette révision de la loi n est pas un exercice d épargne, puisqu elle se focalise sur l élaboration d un approvisionnement en soins de qualité et une large gamme Évolution de la part des assurés dans les modèles Managed Care de modèles attrayants pour les assurés. Les nouvelles dispositions légales constituent une incitation supplémentaire pour les assurés afin qu ils optent pour des réseaux de soins intégrés grâce à la quote-part différenciée. Au sein de ces réseaux, les assurés bénéficient de soins médicaux de qualité élevée. Le processus de traitement fait l objet d une coordination et d un suivi par le médecin choisi. Les traitements à double ou inutiles sont évités et les assurés profitent de rabais intéressants sur les primes. Renonciation au libre choix du médecin L assurance de base obligatoire permet de choisir des formes d assurance particulières aujourd hui déjà. L assureur peut proposer des primes réduites pour 60 % 50 % Soins intégrés Modèles basés sur des listes Télémédecine 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Point de vue d Helsana

4 les assurances impliquant une liberté de choix restreinte des fournisseurs de prestations (médecins, pharmacies, thérapeutes, hôpitaux, etc.). Depuis quelques années, ces «modèles d assurance alternatifs» jouissent d une grande popularité. En effet, environ un assuré sur deux en Suisse renonce au libre choix du médecin et opte pour un médecin de famille ou un service de télémedecine en guise de «gatekeeper». En échange, des rabais de primes lui sont octroyés. Des soins médicaux optimisés grâce à la coordination Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent pas aux produits d assurance correspondants, mais comprennent toutes les activités qui jalonnent le processus de traitement. Celles-ci visent à améliorer l approvisionnement en soins médicaux grâce à une meilleure coordination et à des processus optimisés ainsi qu à une garantie de qualité. Tous les programmes et prestations utiles à l optimisation du traitement et à l accompagnement des malades représentent un aspect central des soins intégrés. En raison de leur maladie et de l impact sur les coûts, ces personnes présentent un potentiel de pilotage. Divers concepts sont proposés, tels que les programmes de Disease Management spéciaux (la gestion centralisée des patients atteints de maladies chroniques) et la gestion de cas (une prestation d assistance parfaitement organisée et adaptée aux cas particuliers), qui permet, à l issue d une hospitalisation, le transfert immédiat dans une institution chargée du suivi des soins. Soutenir les malades chroniques avec une compensation des risques améliorée Parallèlement à l adoption du projet de Managed Care, le Parlement a également approuvé une autre amélioration relative à la compensation des risques entre les caisses-maladie et ce, dans le but d améliorer les conditions-cadres d une concurrence efficace. Outre l âge, le sexe et le séjour dans un hôpital ou dans un EMS, il s agit désormais aussi de tenir compte du risque de maladie des assurés. Ainsi, les personnes gravement atteintes dans leur santé ou souffrant de maladies chroniques devraient bénéficier davantage des modèles d assurance avec soins intégrés. Helsana soutient le Managed Care La nouvelle loi prône des soins intégrés de qualité élevée et à un prix intéressant. Elle permet aux payeurs de primes de faire leur choix parmi une large gamme de modèles attrayants. En outre, le rôle du médecin de famille en tant que premier interlocuteur est renforcé. Les modèles de «gatekeeping» impliquant la co-responsabilité budgétaire, la qualité et la transparence des coûts sont encouragés. Les modèles de soins intégrés permettent de garantir que les assurés ne consultent plus un spécialiste ou les urgences d un hôpital sans clarification préalable. On évite ainsi les examens et les traitements inutiles. La mise en réseau et la coordination des instances soignantes améliorent la qualité tout en réduisant les frais. 4 Point de vue d Helsana 2 12

5 Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent pas aux produits d assurance correspondants, mais comprennent toutes les activités qui jalonnent le processus de traitement. Les principaux changements apportés par la nouvelle loi Approvisionnement en soins médicaux basés sur une collaboration contractuelle Désormais, il faut promouvoir les réseaux de soins intégrés. Il s agit d un groupe de fournisseurs de prestations qui s associent afin de coordonner les soins médicaux et qui créent à cet effet une organisation ad hoc (p. ex. une société d exploitation sous la forme d une société anonyme). Cette dernière conclut des conventions avec des assureurs choisis qui permettent de définir la collaboration, la qualité et la co-responsabilité budgétaire. De tels réseaux de médecins et conventions ne sont en principe pas nouveaux. En effet, il y a des années qu ils représentent le fondement des modèles médecin de famille et des cabinets de groupes (notamment HMO) qui connaissent déjà un vif succès et qui ont conclu avec les assureurs des contrats de coopération impliquant une coresponsabilité budgétaire. Ces offres jouissent d une popularité croissante depuis plusieurs années. Quote-part différenciée pour les assurés Les assurés qui optent pour un modèle de soins intégrés bénéficieront aussi à l avenir d une quotepart de 10 pour cent; tous les autres s acquitteront désormais d une quote-part de 15 pour cent. Le montant maximal de la quote-part sera plafonné comme précédemment, limitant ainsi la participation aux coûts des assurés. Pour les personnes recourant aux soins intégrés, le montant maximal de la quote-part s élève à 500 francs par année (700 francs précédemment); pour toutes les autres, il s élève à 1000 francs par an au maximum (700 francs précédemment). Les assurés concernés bénéficient en outre de primes moins élevées, car les réseaux de soins intégrés permettent de réaliser des économies et ce, grâce à un comportement basé sur l économicité, des processus de traitement optimisés et une meilleure coordination. Promouvoir la prévention et les contrats pluriannuels Dans le cadre des soins intégrés et des processus de traitement définis, il sera désormais possible de proposer des prestations supplémentaires aux assurés. Lorsque cela s avère utile dans le sens d un traitement économique et de qualité élevée, il est également possible de financer des prestations qui ne sont pas remboursées dans l assurance de base obligatoire. Les prestations de la médecine alternative, de conseil dans le domaine de la prévention ou dans le cadre de programmes de Disease Management, ainsi que les médicaments non autorisés entre autres, seraient par exemple envisageables. Des contrats pluriannuels jusqu à trois ans au maximum pourront en outre être proposés. Les investissements durables et à long terme devraient ainsi s avérer plus payants, ce qui représente une contribution dans le sens de la prévention. Réglementations transitoires La nouvelle loi engendre également un certain nombre de réglementations transitoires. Au cas où les assureurs ne lanceraient pas d offres à l échelon national dans un délai de trois ans, le Conseil fédéral pourrait intervenir. Il convient de rappeler que des réseaux efficaces requièrent en principe deux partenaires qui choisissent de collaborer sur une base contractuelle. Une collaboration forcée nuirait davantage aux soins intégrés qu elle ne leur profiterait. Les dispositions transitoires évitent par ailleurs à certains assurés d être désavantagés et ce, dans l éventualité où les nouvelles offres ne pourraient pas être proposées en temps utile dans certains cantons. Point de vue d Helsana

6 Les médecins associés au sein d un réseau soutiennent le Managed Care «Le Managed Care garantit un traitement optimal tout en limitant les coûts» Pour la D resse Yvonne Gilli, spécialiste FMH, le Managed Care fait partie du travail quotidien depuis de nombreuses années. Dans cet entretien, la conseillère nationale (Verts) évoque son expérience et les raisons de son engagement en faveur des soins intégrés. D resse Yvonne Gilli spécialiste FMH, conseillère nationale Madame Gilli, quel est l intérêt du Managed Care pour le patient? Grâce à une coopération partenariale, les médecins associés au sein d un réseau peuvent proposer aux patients les meilleurs soins possibles et ce, à des conditions plus avantageuses. Je compare le Managed Care aux tables rondes et rapports interdisciplinaires en cours dans les hôpitaux: dans les cabinets médicaux, le Managed Care est le seul modèle qui garanit la mise en réseau systématique et professionnelle des différents services spécialisés dans la gestion des patients, des soins aux prestations de spécialistes et aux hospitalisations, sans oublier la physiothérapie. L attention portée aux coûts est toute aussi caractéristique du Managed Care que le «Critical Incidence Reporting», la saisie et l analyse systématiques et anonymes des incidents critiques, destinées à tirer les enseignements des événements. Certaines critiques estiment que la co-responsabilité budgétaire prive le patient de certaines prestations. C est le contraire qui est vrai. Dans le modèle Managed Care, la responsabilité budgétaire incombe au réseau dans son ensemble. Or, les médecins participants ne sont pas concernés par les procédures d économicité, contrairement aux praticiens exerçant en cabinet individuel ou en cabinet de groupe traditionnel. Si le médecin traite de nombreuses personnes atteintes de maladies graves et qu il facture donc des prestations plus coûteuses que ses collègues, il risque de se retrouver dans le viseur de santésuisse. Partant, il peut arriver que certains médecins rechignent à prendre en charge les patients «coûteux». Ce problème n existe pas avec le Managed Care. Yvonne Gilli La D resse Yvonne Gilli, conseillère nationale (Verts), est spécialiste FMH en médecine interne générale et membre de l Académie pour la formation continue de la Société Suisse de Gynécologie et d Obstétrique. Par ailleurs, elle siège au conseil de fondation de l Organisation suisse des patients. Elle est co-fondatrice du réseau de Managed Care xundart AG et participe au développement courant de xundart en tant qu administratrice. Cela fait quatre ans que xundart pratique la co-responsabilité budgétaire. 6 Point de vue d Helsana 2 12

7 Quelle est l incidence de la co-responsabilité budgétaire sur le quotidien du cabinet? La co-responsabilité budgétaire fait l objet d une négociation entre le réseau de médecins et la caisse-maladie et est constamment adaptée à la réalité du cabinet. Le médecin peut assurer sans crainte le traitement de patients, même très «coûteux». Les soins intégrés comprennent en effet une réassurance pour ces derniers et leurs traitements ne sont pris en compte dans la co-responsabilité budgétaire qu à concurrence d un montant maximal préalablement défini. Si les coûts d un patient dépassent par exemple une somme de francs par an, il continue à bénéficier de prestations de qualité dans le réseau et des réductions de primes. Toutefois, son cas n a pas d incidence sur le cabinet en termes de coûts, puisque les dépenses excédentaires sont prises en charge par l assureur. Il existe ainsi une vraie incitation à offrir des soins de qualité et ce, même aux malades chroniques nécessitant des traitements coûteux. Que répondez-vous à l argument des adversaires du projet qui prétendent que la quote-part différenciée favorise une médecine à deux vitesses? Soit les personnes défendant cette position n ont pas encore d expérience en matière de Managed Care, soit elles ont été influencées par des rapports mentionnant la sélection active des risques. Cela ne serait désormais plus possible, car les caissesmaladie ne peuvent pas gérer elles-mêmes les réseaux de Managed Care et ne peuvent plus y participer financièrement. La compensation des risques a en outre été affinée. De quoi s agit-il? Des indicateurs de morbidité sont également pris en compte aujourd hui, en plus de l âge, du sexe et de l hospitalisation. Les assureurs-maladie qui assurent des personnes gravement malades reçoivent ainsi des paiements compensatoires de la part de caisses qui assurent un grand nombre de personnes jeunes et en bonne santé. Le Managed Care est-il meilleur que le système conventionnel? Assurément, et ce aussi bien en termes de qualité que de prise en charge et de coûts. Si l on s intéresse de plus près au Managed Care, on constate qu il garantit une gestion et une coordination optimales du processus de traitement, sans pour autant restreindre la qualité des soins. Le Managed Care garantit un traitement optimal et freine la hausse des coûts, deux éléments qui profitent aux assurés et aux payeurs de primes. Voter contre le Managed Care signifierait aussi s opposer à une meilleure qualité, à une meilleure prise en charge et à une efficacité accrue en matière de coûts. Quel est l avenir des soins fournis par les médecins de famille? Je répondrai par une citation tirée d une analyse de l Académie Suisse des Sciences Médicales: l avenir de la médecine est à la fois tourné vers l équipe, interprofessionnel et modulaire. Le projet de Managed Care constitue un pas judicieux précisément dans cette direction. Entretien: Guido Klaus Helsana collabore avec plus de 3000 médecins associés au sein de réseaux. Le magazine clients senso en a interrogé certains parmi eux afin de savoir pourquoi ils étaient convaincus par le Managed Care. Voici leurs réponses. Margot Enz Kuhn, réseau de Baden, membre du Comité de Médecins de famille Suisse: Le Managed Care est optimal pour les patients, car les malades chroniques avec plusieurs diagnostics notamment bénéficient d une prise en charge coordonnée, de qualité et à long terme par un médecin de famille. Hansueli Schläpfer, responsable du réseau de médecins Säntimed, région St-Gall-Appenzell- Fürstenland: Je prône le Managed Care, car les patients auront ainsi l assurance que l argent de leurs primes est utilisé de façon judicieuse et ciblée pour leur santé. Markus Wieser, Ärztehaus Sonnenberg, Winterthour: Je soutiens totalement le Managed Care. Chaque patient dispose ainsi d un «coach» personnel en matière de santé. Marc-André Raetzo, co-responsable du Réseau Delta, Onex: L augmentation massive des maladies chroniques nous oblige à modifier l organisation du système de santé. La configuration actuelle présente en effet des lacunes en matière de soins. Le Managed Care permet d améliorer le système. Jean-Frédéric de Montmollin, président du réseau de médecins à Neuchâtel: Le Managed Care est un moyen d améliorer l efficacité des soins et, partant, également le rapport prix-prestations et ce, en évitant toute contrainte à l encontre des assurés. Par ailleurs, le médecin de famille joue de nouveau un rôle central dans l approvisionnement en soins au patient. Point de vue d Helsana

8 Nouvelle étude sur les gains d efficacité des soins intégrés Le Managed Care réduit les coûts de la santé La coordination des soins médicaux en Suisse laisse fortement à désirer. Des soins excédentaires ou déficitaires, voire des soins inappropriés en sont souvent la conséquence. Le Managed Care peut remédier à cette situation. Une nouvelle étude a procédé à une analyse empirique des effets d économies induits par de tels modèles. Oliver Reich Responsable Sciences de la santé Les expériences recueillies dans d autres pays montrent que l intégration verticale des soins permet d améliorer la gestion des ressources, tout en limitant les dépenses de santé. En Suisse, c est précisément sur cet aspect que portent les initiatives en matière de Managed Care: les fournisseurs de prestations médicales s organisent et forment des réseaux intégrés correspondants. À l échelon national, il existe différents modèles et méthodes dans le domaine du Managed Care, à savoir des modèles Managed Care (MMC), d une part et différents instruments et méthodes tels que le Disease Management, la gestion de cas, le Gatekeeping, le Demand Management, le Chronic Care Management ou les directives de traitement, d autre part. Ces instruments et méthodes sont fréquemment utilisés au niveau des divers MMC. Les dépenses de santé des assurés dans un MMC s élevaient en moyenne à 1721 francs en 2010, soit moins de 50 pour cent des coûts moyens des assurés au bénéfice de l assurance de base obligatoire (4356 francs) [OFSP, 2012]. Les personnes relativement jeunes et en bonne santé ayant davantage tendance à opter pour les MMC, on peut se demander dans quelle mesure ces différences de coûts substantielles sont dues aux gains d efficacité des modèles Managed Care. Les modèles de capitation génèrent des économies supérieures à 20 pour cent Une étude récemment publiée par l International Journal of Integrated Care 1 s est intéressée aux effets des MMC sur les dépenses de santé en Suisse, tout en tenant compte des effets de sélection potentiels. Cette étude a été réalisée par Helsana en coopération avec l UMIT (University of Health Sciences, Medical Informatics and Technology, Autriche). L analyse a porté sur une période de quatre années consécutives, ce qui a permis de mesurer, pour la première fois, l effet à long terme du gain d efficacité. Les principaux résultats concernant les avantages en termes d efficacité montrent que les coûts de la santé sont moins élevés dans les systèmes de soins intégrés que dans les systèmes traditionnels. La réduction des coûts estimée due à une meilleure efficacité est de 21,2 pour cent dans le modèle de capitation, de 15,5 pour cent dans le modèle médecin de famille et de 3,7 pour cent dans le modèle de télémédecine (cf. illustration page 9). Une meilleure coordination se traduit par un traitement plus efficace En Suisse, le «gatekeeping» est l instrument de base des modèles Managed Care en cours. L objectif du 1 REICH, O., RAPOLD, R., FLATSCHER-THöNI, M.. An empirical investigation of the efficiency effects of integrated care models in Switzerland. International Journal of Integrated Care, North America, 12, jan Available at: 8 Point de vue d Helsana 2 12

9 Les principaux résultats concernant les avantages en termes d efficacité montrent que les coûts de la santé sont moins élevés dans les systèmes de soins intégrés que dans les systèmes traditionnels «gatekeeper» ou du médecin coordonnant est de coordonner les soins du patient afin d éviter des examens à double lors de la pose de diagnostics, une surmédication risquée ainsi que d éventuelles incompatibilités lors de l élaboration des plans de traitement. Parmi les raisons possibles des gains d efficacité avérés des MMC, les auteurs de l étude mentionnent une meilleure coordination ainsi que l intégration des soins de santé, qui débouchent sur des prestations plus efficaces et, partant, plus efficientes. Les malades chroniques bénéficient aussi du Managed Care L importance de la prise en charge des personnes souffrant de maladies chroniques va encore augmenter, eu égard aux enjeux à venir, notamment pour ce qui est de l augmentation des maladies chroniques et de l évolution démographique. Or, les modèles Managed Care ont précisément le potentiel pour améliorer la qualité de l approvisionnement en soins fournis à ces patients, tout en se répercutant positivement sur les dépenses de santé. Pour cette raison, une réforme du cadre juridique devrait-elle également tenter de rendre plus intéressantes les incitations pour les malades chroniques, de sorte qu une part plus importante de ces patients puisse être aiguillée vers de telles formes d assurance. Le projet de Managed Care soumis à la votation popu- laire le 17 juin 2012 constitue une excellente opportunité pour améliorer la qualité et l efficacité du système de santé suisse. Les modèles Managed Care en Suisse Modèles de contrats avec forfait par tête (capitation) Ces modèles impliquent qu un groupe de fournisseurs de prestations forme un réseau qui conclut ensuite un contrat de coopération avec un assureur-maladie. Dans le cadre de ce contrat, le réseau assume la co-responsabilité collective pour un budget convenu. Modèles de contrats sans forfait par tête L absence de forfait par tête est le seul élément qui distingue ces modèles des modèles de contrats avec forfait par tête. Outre les modèles HMO et les modèles médecin de famille, cette catégorie inclut une nouvelle variante de modèle, à savoir les Call Centers médicaux ou le modèle de télémédecine. Modèles non conventionnés (modèles basés sur des listes) À la différence des deux modèles précités, il n existe dans ce modèle aucun contrat de coopération entre les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Ces modèles sont simplement des produits d assurance pour lesquels l assureurmaladie définit une liste des fournisseurs de prestations autorisés qui font office de «gatekeepers». Réduction des coûts estimée due à une meilleure efficacité 25 % 20% 15% Modèle de capitation 21,2% Modèle médecin de famille 15,5 % 10% 5 % Modèle de télémédecine 3,7 % 0 % Point de vue d Helsana

10 Helsana s engage pour le Managed Care depuis 1991 Meilleur et moins cher comment est-ce possible? La campagne précédant la votation est une source d incertitudes dans le débat concernant le projet de Managed Care. Nous présentons ici les faits afin de répondre aux questions les plus fréquentes sur les soins intégrés. Qu est-ce qu un réseau de soins intégrés? Un réseau de soins intégrés est constitué d un groupe de fournisseurs de prestations qui s associent dans le but de coordonner les soins médicaux. Le processus de traitement y est géré tout au long de la chaîne de traitement. Le réseau doit garantir l accès à toutes les prestations de l assurance obligatoire des soins. Dans le cadre du processus de traitement défini, il est en outre possible de prévoir des prestations allant au-delà de celles de l assurance obligatoire des soins. Les réseaux de soins intégrés ne doivent pas être gérés par des assureurs. En revanche, ces derniers peuvent conclure un contrat avec un ou plusieurs réseaux de soins intégrés afin de régler notamment la question de la collaboration, de l assurance qualité, de la rémunération des prestations et de l échange de données. Les fournisseurs de prestations regroupés au sein d un réseau de soins intégrés se déclarent prêts à assumer une partie de la responsabilité financière. règle générale par le médecin de famille. Celui-ci canalise, coordonne et peut mandater d autres fournisseurs de prestations, empêcher les examens à double, les thérapies douteuses et la prescription de médicaments nocifs et coûteux. Ces facteurs améliorent la qualité de la prise en charge et permettent d éviter des dépenses inutiles. Le libre choix du médecin est-il supprimé? Non, en principe tout le monde peut continuer à s assurer comme précédemment. Les soins intégrés reposent sur le principe d une restriction volontaire du libre choix du médecin. En cas de totale liberté de choix, le patient est rapidement désorienté ou dépassé. La médecine moderne est si complexe que le traitement implique un nombre accru de spécialistes. Grâce au Managed Care, les assurés bénéficient des mesures de coordination qu assure leur médecin de famille. Dans les régions confrontées à une pénurie de médecins de famille, dans les hôpitaux, en cas d urgence ou lors du transfert à des spécialistes, le «libre choix du médecin» n a pas cours et ce, même dans le système actuel. Même dans le système de soins intégrés, les assurés peuvent choisir librement leur médecin de premier recours au sein d un réseau de médecins. Moins cher et pourtant meilleur. Comment estce possible? Les soins intégrés garantissent un approvisionnement en soins fournis par un prestataire unique, en Le Managed Care débouche-t-il sur une médecine à deux vitesses? Le Managed Care ne débouche pas sur une médecine à deux vitesses. Il permet de définir des incitations 10 Point de vue d Helsana 2 12

11 Le Managed Care permet de définir des incitations pour assurer une gestion et une coordination optimales du processus de traitement et ce, sans influer sur la qualité de l approvisionnement en soins. pour assurer une gestion et une coordination optimales du processus de traitement et ce, sans influer sur la qualité de l approvisionnement en soins. Le Managed Care garantit un traitement optimal et génère des économies de coûts, deux éléments qui profitent aux assurés et aux payeurs de primes. Il paraît donc logique que les assurés qui choisissent sciemment de ne pas confier la gestion de leur traitement à un spécialiste dans le but d en accroître l efficacité, doivent payer une quote-part plus élevée. Ils prennent leur décision en connaissance de cause et sans y être contraints. Les personnes souffrant de maladies chroniques sont-elles désavantagées? Bien au contraire. Les malades chroniques bénéficient d une meilleure harmonisation des traitements et des examens. Des études ont toutefois montré qu une forte incitation financière était nécessaire pour que les modèles Managed Care attirent également les assurés générant des coûts de prestations élevés. Ceux qui rechignent à rejoindre un réseau de médecins doivent payer plus, en versant une participation aux coûts de 300 francs au maximum. Cela représente toutefois moins d un franc par jour. Quelles sont les conséquences pour le patient lorsque la totalité du budget est utilisée par le réseau de médecins? Un dépassement de budget est sans conséquence pour les patients. Les traitements ne font pas l objet d un rationnement. Le corps médical doit garantir toutes les prestations requises pour le traitement en question. Le budget établi en fonction des profils de risque sert d incitation au corps médical afin qu il réalise les traitements avec l économicité et l efficacité voulues. Qu advient-il si en cas d urgence l assuré n est pas en mesure de consulter en premier lieu son médecin de famille? En cas d urgence, et si aucun des médecins dudit réseau n est disponible, l assuré peut également consulter un médecin en dehors du réseau de soins. La question des urgences est réglée dans les conventions entre les partenaires contractuels, à savoir entre les différents réseaux de soins intégrés et les assureurs-maladie. Les réseaux de soins intégrés impliquent-ils une rationalisation des traitements? En aucun cas. La co-responsabilité budgétaire des réseaux de médecins permet d éviter les examens et traitements médicaux inutiles. Il n y a pas de budget par patient, mais un budget global corrigé en fonction du risque pour l ensemble du collectif d assurés affilié au réseau. Un dépassement de budget dans un réseau de soins intégrés n a cependant aucune répercussion pour le patient. Le réseau de soins doit garantir toutes les prestations requises pour le traitement en question. Point de vue d Helsana

12 L analyse d Helsana le prouve: le «gatekeeping» limite le nombre de consultations Le Managed Care freine le «tourisme médical» Un collectif d assurés géré par des «gatekeepers» consulte en moyenne un nombre nettement moins élevé de médecins différents chaque année. Ainsi, même les malades chroniques bénéficient-ils d une gestion plus efficace grâce aux modèles Managed Care. Guido Klaus Économie et politique Helsana propose des modèles Managed Care (MMC) depuis plusieurs années déjà. En sept ans seulement, la part des assurés ayant opté pour des modèles d assurance alternatifs a passé d environ 13 pour cent à près de 50 pour cent. Ainsi, un assuré d Helsana sur deux bénéficie désormais d un modèle Managed Care, une évolution qui parle d elle-même. Renoncer volontairement au libre choix du médecin est une option appréciée et ce, d autant plus que cela s avère financièrement avantageux et que l accès à des soins médicaux de qualité élevée demeure garanti. Le «gatekeeping» réduit le nombre de traitements à double Pendant toute une année, Helsana a analysé ses collectifs d assurés (modèles d assurance alternatifs et assurance Basis sans «gatekeeping») en termes de recours à différents fournisseurs de prestations, ce qui lui a permis de relever d important écarts. Le graphique montre que dans les modèles d assurance alternatifs avec «gatekeeping», les patients sont nettement moins nombreux à consulter des fournisseurs de prestations différents. On constate notamment que les cas impliquant cinq contacts ou plus avec des fournisseurs de prestations différents par année deviennent plus rares dans les MMC. Cette tendance se dessine à la hausse et ce, plus le collectif d assurés est malade et plus le nombre de spécialistes à consulter est important. Le «gatekeeping» permet donc de gérer et de coordonner efficacement les malades chroniques dans les modèles Managed Care. Les consultations médicales et hospitalières inutiles sont ainsi évitées. Les modèles impliquant une responsabilité budgétaire sont encore plus efficaces Les offres de soins intégrés, les modèles de télémédecine et les modèles basés sur des listes font partie intégrante des MMC. Avec le projet de Managed Care qui fera l objet d une votation le 17 juin prochain, le législateur crée de nouvelles incitations pour que de «vrais» modèles de soins intégrés soient mieux diffusés. Selon une récente étude scientifique, les gains d efficacité (dépassant les 20 pour cent) sont les plus importants dans ces modèles (cf. pages 8 et 9). Le «gatekeeping» limite le nombre de visites médicales 30 % 25 % 20 % 15 % Répartition en pour cent de la part des assurés Managed Care non Managed Care en fonction de fournisseurs de prestations différents par année. 10 % 5 % 0 % Helsana Assurances SA, Case postale, 8081 Zurich Téléphone , fax , HEL fr