Table Ronde 3 La e-santé créatrice de valeur? A la recherche d un marché pérenne

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1 Table Ronde 3 La e-santé créatrice de valeur? A la recherche d un marché pérenne Jeudi 05 juillet 17h00-19h00 Intervenants Hicham Belkassem Temsamani, Chef de marché santé, Cisco France Christophe Lapierre, Directeur du Département Systèmes d Information Santé, Mutualité Française Jean-Jacques Romatet, Directeur Général du CHU de Toulouse et Président du Centre e-santé Joan Cornet, Directeur de la Fondation Catalane TIC Salut Chrisitine Ungerer, Directrice du Pilotage Stratégique à l Agence Régionale de Santé Midi-Pyrénées Stephan Gonnet, Directeur Marketing et R&D, Société edevice Table Ronde animée par Lionel Buannic, Journaliste Si le secteur de la e-santé fédère de plus en plus d acteurs et voit le nombre de ses projets en permanente augmentation, preuve de la prise de conscience nationale autour de l innovation et des bénéfices que peut représenter le domaine, la question du financement et de la prise en charge des solutions e-santé peine à trouver réponse. La définition de business model pertinents et pérennes s oriente de plus en plus vers la mise en place de processus d expérimentation et d évaluation des solutions e-santé. Il reste encore toutefois à définir les critères et les modalités de mise en œuvre de cette évaluation. Discussion edevice est une société française qui réalise la majorité de son marché à l étranger. Pouvez-vous nous présenter vos activités et nous expliquer pourquoi ce choix de marché? Stephan Gonnet : edevice est une société d une vingtaine de personnes située à Mérignac (33). Elle propose des produits qui n étaient initialement pas destinés à la télésanté mais qui aujourd hui sont principalement utilisés pour cela. Nos applications sont diverses et nos produits sont commercialisés par des grands groupes reconnus dans le milieu hospitalier. La télé-relève de pacemaker, proposée par MedTronic, envoie le télérelevé vers le serveur MedTronic pour être analysé. Philips commercialise un service de suivi de patients à domicile appuyé sur notre solution. Le poids, la tension artérielle, l oxymétrie sont envoyées vers des centres qui vont traiter toutes ces données. Aux Etats-Unis, il y a des financements pour que ces systèmes soient installés. Les «Veteran Affairs» sont notamment très moteurs aux Etats-Unis par rapport à cela.

2 Les hôpitaux peuvent également être obligés par le payeur d assurer ce suivi. En effet, la réhospitalisation n est pas prise en charge par assureur : elle à la charge de l hôpital si celui-ci n a pas mis en place de suivi, comme une sorte de service après-vente. Le suivi peut être fait par des infirmières qui font le relevé ou par des boîtiers installés à domicile, avec des patients réalisant eux-mêmes leur relevé. Pourquoi et comment obliger à faire ce suivi après? Les raisons sont-elles réglementaires? économiques? cela résulte-t-il de la volonté d assurer un meilleur suivi? Stephan Gonnet : Les principales motivations sont d améliorer la qualité de soin et la qualité de vie et de faire des économies. Médicalement, c est mieux et c est souvent moins cher. De plus, le côté réglementaire oblige les hôpitaux aux Etats-Unis, ce qui facilite les choses. Quelle est la taille de votre marché en milliers de machines actuellement en France et aux Etats- Unis? Stephan Gonnet : Nous avons actuellement une flotte de plus de équipements connectés, principalement aux Etats-Unis. Ce chiffre va potentiellement doubler d ici 2 ans. En France, en revanche, en milliers, nous en avons 0! Zéro en France alors que vous êtes une entreprise française? Comment cela se fait-il? Stephan Gonnet : Le problème réside dans le business model. En France, on ne comprend pas qui paye et qui en bénéficie. Or, nous sommes une PME d une vingtaine de personnes, nous n avons pas la possibilité au niveau des ressources de jouer les évangélistes Selon vous, prend-on du retard en France par rapport aux Etats-Unis? Stephan Gonnet : Sur la télémédecine, sûrement. Beaucoup de littérature existe déjà. On peut certes avoir besoin de refaire des expérimentations, mais celles-ci durent plusieurs années et on va accumuler du retard! Hicham Belkassem Temsamani : La France n est pas en retard. La santé est financée collectivement. Un acte de télémédecine doit donc être défini ainsi que son niveau de remboursement. Or, on a la définition (décret télémédecine) mais pas encore de niveau de remboursement. A titre informatif, au sujet du PACS, la France est classée 27 e en Europe, après l Estonie et la Lituanie Cela montre clairement qu il y a un problème d équipement des structures. La télésanté aujourd hui n est plus un challenge technologique mais organisationnel et économique. Jean-Jacques Romatet : Il faut remettre les choses dans leur contexte : le coût général de la santé aux Etats-Unis est beaucoup plus élevé qu en France. Pour faire bouger les choses, il faut un intérêt à

3 agir. C est dans ce cadre qu a été instaurée la réforme Obama : il ne faut pas de réhospitalisation pour l hôpital. Chez nous, le système est différent. Il fonctionne sur la solidarité. Ici, on ne paye pas seulement des dispositifs médicaux mais des services autour. Il faut donc que des acteurs qui sont concurrents et concurrentiels trouvent un terrain d entente. Par exemple, autour de l insuffisance cardiaque, les médecins généralistes, les infirmières et les cardiologues doivent se mettre d accord sur un fournisseur de solution. Il faut ensuite démontrer l efficacité. Cela a déjà été facilité par l arrivée des ARS qui font mieux se parler des acteurs en concurrence. Qu est-ce qui fait qu aux Etats-Unis, on arrive à convaincre de l efficacité alors qu en France, après 15 ans de télésanté, on doive encore convaincre? Jean-Jacques Romatet : Le problème réside dans l aspect national du payeur. Aux Etats-Unis, il faut convaincre individuellement les acheteurs du service pour réussir à vendre. Ici, le système est mutualisé : il est plus difficile de s installer car la preuve à faire auprès d UN payeur national doit être plus importante. Avec les expérimentations déjà réalisées, n a-t-on pas assez de preuves médico-économiques? Jean-Jacques Romatet : L aspect médico-économique est seulement un des aspects. Sur la fragilité, on a des payeurs différents, plus parsemés (Conseils Généraux). Il sera sans doute plus facile de convaincre. Le fait d avoir un unique interlocuteur rend les choses plus lourdes. Christophe Lapierre : En France, chacun paye selon ses moyens et reçoit selon ses besoins. La difficulté réside dans ce modèle qui vise à l universalité : chacun selon ses besoins aura le même accès à la solution. Il n y aura donc selon moi pas qu un seul modèle de financement. Les complémentaires ont leur rôle à jouer. Cela fait un tableau beaucoup plus compliqué pour un industriel Christine Ungerer : Il faut être conscient que l angle Infrastructure abordé jusqu à maintenant est très différent de l angle organisationnel, lui-même différent de l angle médico-économique. En Midi-Pyrénées, 5000 dossiers de télémédecine sont traités sur 2.9 millions de personnes. Ce domaine reste donc très confidentiel. 6 priorités ont été identifiées en Midi-Pyrénées : - la téléradiologie, - le télé-avc, - la santé des détenus (la télémédecine est déjà très utilisée en Midi-Pyrénées à cette fin), - la médecine de ville pour les personnes âgées, dans le médico-social pour les personnes handicapées et en particulier le suivi psychiatrique, - le suivi des pathologies chroniques et surtout, - le suivi à domicile.

4 La télésurveillance est un champ très vaste. On suivra les expériences mais on pense que les besoins majeurs sont en téléconsultations et téléexpertise. Pourquoi la télémédecine ne se généralise-t-elle pas? Christine Ungerer : Cela repose sur un frein organisationnel et le fait qu il n y ait pas de modèle économique. Le frein organisationnel repose dans le fait de certains peuvent demander et recevoir des équipements, s ils ne savent pas quoi en faire, la télémédecine ne se développera pas. C est pourquoi maintenant, les demandes d infrastructures sont rejetées si elles ne sont pas appuyées sur un projet médical, appuyées sur une base territoriale. Jean-Jacques Romatet : Les acteurs n ont pas aujourd hui encore intérêt à s allier pour donner une réponse totalement coordonnée. Le CHUT s est engagé dans un projet qui peut baisser les hospitalisations en insuffisance cardiaque, on peut dire pour cela que je suis un mauvais directeur! Cependant, il va arriver un moment où peut-être l Etat dira qu il paiera un forfait sur les pathologies chroniques uniquement aux structures les mieux organisées! Avez-vous quantifié le nombre d hospitalisations évitées dans le diabète? Et donc l impact médicoéconomique de votre solution déjà en expérimentation? Jean-Jacques Romatet : C est un peu plus compliqué. Oui, on l a quantifié. On le fait sur le projet insuffisance cardiaque aussi. On connaît les coûts et on peut anticiper les diminutions de coûts d hospitalisation. Mais il y aura du travail à domicile, de la coordination, donc les coûts vont se déplacer. Le but est d avoir un système à la fois moins cher et qui fonctionne mieux. Il faut être conscient qu aux Etats-Unis, on ne soigne pas via la e-santé 60 millions d Américains. Alors qu en France, si elle est déployée, ce sera pour tout le monde! De plus, le suivi n est pas le même suivant la situation de la personne à domicile. Donc c est sans doute plus compliqué. Les ateliers de l innovation mis en place par le Centre e-santé il y a 2 ans ont montré que les patients veulent la même sécurité à domicile. Ils veulent aussi être formés. Il faut donc réinventer des nouveaux métiers à domicile. Les dépenses vont se déplacer. On soignera mieux, et peut-être un peu moins cher. Le Business Model peut-il venir de l hôpital? Jean-Jacques Romatet : De l hôpital seul, non mais sans l hôpital, ce n est pas possible. En Midi- Pyrénées, on va être novateur. On travaille sur la prévention de la fragilité. L équipe pense que quand on suit une personne dépendante, c est déjà trop tard. Il faut aller chez des personnes fragiles, donc avant la bascule, pour détecter cette fragilité et prévenir la dépendance. Le Pr Vellas et son équipe, avec l accord des généralistes et avec l ARS, détectent les personnes âgées fragiles avant

5 qu elles ne soient malades. Il y aura à terme 33 lieux d évaluation semblables en Midi-Pyrénées, notés dans le Programme Régional de Santé (PRS). Hicham Belkassem Temsamani : Si on avait la CNAM autour de la table, on aurait peut-être plus de réponses Ils ne sont jamais aux conférences. On ne peut pas décrire un modèle économique prédéfini aux ARS. On ne gagnera pas de l argent avec la e-santé. Il faut être prêt à dépenser plus. La e-santé va permettre d absorber plus d actes de soins, de traiter plus à périmètre égal. Dans la e-santé, on déploie des pilotes sur des territoires particuliers ou avec des problématiques particulières. Avez-vous, Christophe Lapierre, une peur inflationniste des actes qui pourraient être déclenchés par la télémédecine? De plus, on dit que la télémédecine ne réduira pas les coûts. Qu en pensez-vous? Christophe Lapierre : La Mutualité Française est à la fois payeur et opérateur. Nous avons des structures de soins donc des problématiques de soins à domicile, d Hospitalisation A Domicile (HAD) La rémunération à l acte est un problème. En effet, les dépenses ici viennent en plus des dépenses classiques. L investissement en systèmes d information notamment vient en plus des autres. La télémédecine relève plus d une problématique d actes que d une problématique du forfait. Notre système de rémunération n est peut-être pas très bon pour financer la collaboration professionnelle. Les gens seront-ils prêts à dépenser plus? Christophe Lapierre : Ceci est un autre débat, celui du reste à charge. Certaines populations fragiles renoncent aujourd hui à des complémentaires santé C est la logique de mutualisation qui est en question. Stephan Gonnet : Concernant l efficacité, la e-santé est déjà déployée en France. Il y a eu des décrets sur la téléconsultation en télécardiologie par exemple (pacemaker). Il faut développer un pragmatisme économique. Jean-Jacques Romatet : La e-santé est nécessaire pour améliorer l autonomie de la personne, personne âgée ou malade chronique. Il faut que les gens se prennent en charge le plus possible. Pour vivre plus âgé et mieux. On gagne tout de même une année de vie tous les 4 ans. Joan Cornet, en Catalogne, dans un système où tout est payé, avec la crise économique, comment faites-vous pour développer des solutions? Vous en développez beaucoup? Joan Cornet : Nous sommes dans une vraie révolution numérique. Le monde change petit à petit, on ne s en rend même pas compte. Dans la santé, on a conservé les processus industriels alors que cette ère est fini. La numérisation de la société donne beaucoup de pouvoir à chaque personne.

6 Comment les Etats et les systèmes de santé se placent-ils par rapport au numérique? Il nous faut internaliser tout ce qui est numérique dans la santé. Il faut une approche cohérente et pas séparée par pathologie. Il ne faut pas seulement des données envoyées mais il faut savoir à qui on les envoie et pour en faire quoi. Quel est le rôle du médecin généraliste? Du spécialiste? De l infirmière? On ne peut pas le faire petit à petit, il faut le faire ensemble. C est une révolution! Cela pose plusieurs défis. Un défi organisationnel : comment la société se place par rapport à ça? Un défi technologique : comment réaliser des dispositifs très faciles d accès? Avec le DMP, on ne peut pas dire que les gens ont du pouvoir s ils ne peuvent pas accéder à leurs données. En Catalogne, personnes peuvent aller voir leurs données de santé du DMP : vaccins, prescriptions Dans une deuxième phase, on souhaite en faire des applications mobiles et on veut pouvoir faire en sorte de recommander des sites web (de la part du médecin). Si on redonne du pouvoir au patient, si on lui donne sa place dans la chaîne de la santé, a-t-on un business model qui apparaît? Joan Cornet : Je pense que oui. Mais en santé, il n est pas facile de faire des économies. On peut prévenir des événements, on peut faire de l éducation thérapeutique. Pour la télémédecine, on pense que le business model est le même que pour les autoroutes : je paie quand je l utilise. Il ne faut pas conduire le patient à faire des achats mais du paiement au service. La technologie mobile est l avenir en e-santé. C est facile, intuitif. Jean-Jacques Romatet : Joan Cornet a dit qu il faut penser le système globalement, en pensant que la personne est autonome et responsable. Il y a des domaines où la e-santé change déjà les choses : dans l enseignement de la médecine. On ne peut plus faire un premier acte sur un malade quand on apprend! La télémédecine fait déjà parler les squelettes, on fait des serious games pour cela. Christine Ungerer : Le dispositif doit être centré autour du médecin traitant. Il faut se concentrer sur la mise en place de dispositifs de proximité, de coordination pour que toutes les professions travaillent avec l établissement de santé de la zone. Il ne faut pas trop de choses autour du seul patient. Hicham Belkassem Temsamani : Si on ne donne pas le pouvoir au patient, il le prendra de lui-même. Comment? En transposant ses habitudes quotidiennes vis-à-vis des TIC dans le domaine de la santé. Nous sommes actuellement dans la mouvance «BYOD» (Bring Your Own Device) : on apporte ses technologies personnelles (PC portable, smartphone ) dans le contexte professionnel par exemple. Bientôt, le patient fera de même et apportera son Ipad à l hôpital. Il ne faut pas également mésestimer les changements culturels en cours dans la société. La «e- democratie» sanitaire est en train de se mettre en place. Une prise de conscience croissante vis-àvis de la santé est en train d apparaître. Cela fera que le patient s inscrira dans le jeu de décision des politiques de santé pour exiger certains services.

7 De plus, il faut garder à l esprit que la télémédecine, c est de la médecine. Elle doit se développer dans une démarche globale comme la médecine classique : télémédecine scolaire, télémédecine de ville, télémédecine du travail Joan Cornet : Les réseaux sociaux vont se développer, les professionnels de santé doivent être plus présents, surveiller ce qui s y passe Les réseaux sociaux représentent des soutiens importants pour les patients. Aux Etats-Unis, il existe des sites de notations des médecins, de recommandations Christophe Lapierre : Il faut inventer de nouveaux modèles économiques. Peut-être qu un jour, les patients seront prêts à payer pour des services numériques. Si les bénéfices sont prouvés, les payeurs pourront payer pour des services de prévention, d éducation thérapeutique Au sein des structures hospitalières, le financement concernera de la coordination. Dans ce cas, un financement par la sécurité sociale semble obligatoire. Il n y aura pas un unique type de financement adapté à toutes les situations. Il faudra inventer différents modèles économiques. Jean-Jacques Romatet : On est au début d une révolution, on n imagine pas ce qu il va advenir, l ampleur que cela va prendre. Joan Cornet : «Pensez le chaos» Hicham Belkassem Temsamani : Le paiement à l usage est le meilleur système pour respecter l équité dans l accès aux soins. Mais il faut des infrastructures disponibles partout, accessibles à tous. Des infrastructures existent au niveau régional mais aucune structuration n est faite au niveau national. Pourtant les gens sont mobiles géographiquement. Il faut donc une mutualisation des moyens, une plus grande coopération nationale pour un partage élargi des données. Questions/Réponses Quelle place jouent l expérimentation et l évaluation dans le dégagement d un modèle économique? Qu en est-il des méthodes d évaluation? Réponse de Jean-Jacques Romatet : Il faut être conscient dès le départ que l évaluation ne permet pas de mesurer tous les impacts en termes de coûts. Il est difficile de prendre en compte toutes les variables. L évaluation peut ne pas démontrer d économies. Réponse de Hicham Belkassem Temsamani : En Guyane, la téléconsultation (téléavc) a permis d économiser 1,5 millions d euros sur 10 ans, notamment en limitant les déplacements.

8 Cependant, il ne faut pas considérer que l on va gagner de l argent avec la télémédecine. La télémédecine est utile car le patient n aurait sans elle pas reçu de soins. «La santé nécessite des coûts mais n a pas de prix». Il y a dix ans, la problématique était de trouver des solutions technologiques. Aujourd hui, on a la technologie mais on n arrive pas à la mettre en œuvre. Réponse de Christine Ungerer : La télémédecine est un moyen de délivrance des soins. Il n y a donc pas de raisons que le système de financement soit différent du système classique de financement (Sécurité Sociale, mutuelles ). Réponse de Jean-Jacques Romatet : Le CNR va rencontrer prochainement les pouvoirs publics. L objectif est d expliquer que l on peut faire des expérimentations, on peut répondre à des appels à projets mais qu on a besoin de cadres et de référentiels d évaluation. Il existe peu d exemples où l on a fait remonter de l information depuis le terrain. Dans notre pays très jacobin, on a besoin d un cadre établi par l Etat. Il ne faut pas passer des heures à parler d évaluation. Il faut des piliers structurants établis par l Etat, c est-à-dire la création d un cadre dans lequel les acteurs pourront mener leurs expérimentations. Réponse de Christophe Lapierre : Le projet platinnes va dans cette logique : associer les financeurs, publics et privés, et les industriels pour réfléchir à un cadre commun d évaluation. C est ce que nous recherchons. Au sein de SADIR Assistance, prestataire de services à domicile avec un volet télésurveillance, nous menons des expérimentations que nous finançons en interne. Nous y mettons beaucoup d énergie, beaucoup d argent et nous avons une certaine frustration car en tant qu industriel, nous ne sommes ni reçu ni écouté par les pouvoirs publics. Réponse de Joan Cornet : La problématique des expérimentations aujourd hui est qu elles portent sur des projets isolés, de petite envergure, or il faudrait penser au niveau global.