APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL EXCHANGE STUDENTS DOSSIER DE CANDIDATURE A UN ECHANGE ACADEMIQUE

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1 APPLICATION FORM FOR INTERNATIONAL EXCHANGE STUDENTS DOSSIER DE CANDIDATURE A UN ECHANGE ACADEMIQUE ACADEMIC YEAR 20. /20. ANNÉE ACADÉMIQUE FIELD OF STUDY... DOMAINE D'ÉTUDE Photograph This application should be completed in BLACK /Remplir le formulaire en NOIR SENDING INSTITUTION /ETABLISSEMENT D 'ORIGINE Université /Université... Erasmus Departmental Coordinator/ Department's International Coordinator - name, adress, phone&fax n, Responsable relations internationales de votre département - nom, adresse, téléphone, télécopie, Erasmus Institutional Coordinator /University's International Coordinator - name, adress, phone&fax n, Responsable relations internationales de votre université - nom, adresse, téléphone, télécopie, STUDENT STATUS /TYPE D ECHANGE Erasmus exchange student / Echange dans le cadre du programme Erasmus Other exchange student /Autre STUDENT S PERSONAL DATA /INFORMATIONS SUR LE CANDIDAT (to be completed by the student applying /à remplir par le candidat) Family name /Nom de famille. First name (s) /Prénom(s). Nationality /Nationalité... Correspondence address /Adresse de correspondance Valid until /Valable jusqu'à... Tel. Date of birth (dd/mm/yyyy) /Date de naissance (jj/mm/aaaa)... Gender /Sexe M F (compulsory /obligatoire)... Permanent address (if different) Adresse permanente (si différente) Tel. 1/3

2 PROGRAMME YOU WISH TO ATTEND /CURSUS QUE VOUS SOUHAITEZ SUIVRE (tick all relevant boxes /cocher les cases utiles) one SEMESTER /un semestre coursework /cours full YEAR/ une année coursework /cours project /projet project /projet Expected duration of your stay From /du... to /au... Durée prévue de votre séjour d'études Arts et Métiers ParisTech Centre where you wish to study... Centre Arts et Métiers ParisTech où vous souhaitez étudier Do you need accommodation in a students hall of residence? Souhaitez-vous une chambre en résidence étudiante? (please note that we cannot guarantee booking even if you tick the Yes box /pas de réservation garantie même si vous cochez la case oui ) Yes /oui Expected date of arrival /date d'arrivée prévue... No /non LANGUAGE COMPETENCE /LANGUES Mother tongue /Langue maternelle... Other languages Autres langues FRENCH/ français I am currently studying this language I have sufficient knowledge to follow lectures and to take I would have sufficient knowledge to follow lectures and to take exams J'étudie cette langue exams if I had some extra preparation actuellement Maîtrise suffisante pour suivre Maîtrise suffisante pour suivre des cours et des cours et passer des passer des examens avec une formation examens complémentaire Yes /oui No /non Yes /oui No /non Yes /oui No /non LANGUAGE TEST(S) /TEST(S) DE LANGUE..... Score PREVIOUS AND CURRENT STUDY /PARCOURS UNIVERSITAIRE Diploma /degree for which you are currently studying... Quel diplôme préparez-vous actuellement? Expected graduation date /Date d'obtention prévue... Field of study /Domaine d'études... Number of higher education study years prior to departure abroad... Nombre d'années d'études supérieures effectuées avant votre candidature The attached Transcript of records should include full details of previous and current higher education study. Details not known at the time of application will be provided at a later stage. Joindre un relevé de notes détaillant votre parcours dans l'enseignement supérieur jusqu'à aujourd'hui. 2/3

3 Applicant s signature /Signature du candidat... Date... SENDING INSTITUTION /ÉTABLISSEMENT D ORIGINE : We hereby approve this application /Nous confirmons que cette candidature est approuvée. Date Date... RECEIVING INSTITUTION /ÉTABLISSEMENT D ACCUEIL: Ecole Nationale Supérieure d'arts et Métiers We hereby acknowledge receipt of the application, the provisional learning agreement and the candidate s transcript of records. Par la présente, nous accusons réception de la candidature, du contrat d études proposé et du relevé de notes du (de la) candidat(e). The above-mentioned student is L étudiant(e) ci-dessus Departmental Coordinator s signature / Centre's International Coordinator's signature Signature du Coordonnateur de Département /du Centre accepted at our institution /est accepté(e) dans notre établissement not accepted at our institution /n est pas accepté(e) dans notre établissement Institutional Coordinator s signature / Head of International Relations' signature Signature du Coordonnateur Institutionnel (Directeur Relations Internationales)... Date Date. ENCLOSURES REQUIRED (in French, English, Italian or Spanish) PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE CANDIDATURE (en français, anglais, espagnol ou italien) Curriculum Vitae Statement of purpose /Lettre de motivation Record of studies on university level (certified by the sending institution) Relevé des notes obtenues lors des études supérieures (certifiées par l'université d'origine) Copy of your highest university degree (if any) Copie du diplôme universitaire le plus élevé (pour ceux déjà diplômés) A learning agreement (see next pages) /un contrat d'études (voir pages suivantes) Application and enclosures are to be sent /Dossier complet à envoyer Before 1 June for Autumn Semester (September January) AVANT LE 1er JUIN pour la rentrée de septembre Before 1 December for Spring Semester (February June) AVANT LE 1er DECEMBRE pour la rentrée de février To / à ARTS ET METIERS PARISTECH DIRECTION GENERALE DES RELATIONS INTERNATIONALES 8, boulevard Louis XIV LILLE France 3/3

4 LEARNING AGREEMENT /CONTRAT D' ETUDES (1/2) ACADEMIC YEAR 20.../20... FIELD OF STUDY... Année académique Domaine d'étude NAME OF STUDENT /NOM DE L ETUDIANT... Sending institution /Etablissement d origine... Country /pays... Receiving institution /Etablissement d accueil Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers (Arts et Métiers ParisTech) F PARIS062 Country /pays FRANCE Study period /Période d études semester /semestre 1 semester 2 /semestre 2 DETAILS OF THE PROPOSED STUDY PROGRAMME ABROAD /LEARNING AGREEMENT DÉTAILS DU PROGRAMME D ÉTUDES A L ÉTRANGER /DU CONTRAT D ÉTUDES ENVISAGÉ Code Course unit title /Titre du cours ECTS credits Crédits ECTS if necessary, continue the list on a separate sheet /Si nécessaire, utilisez une feuille séparée Student s signature Signature de l'étudiant.. Date... SENDING INSTITUTION /ÉTABLISSEMENT D ORIGINE : We confirm that the proposed programme of study /learning.. Date Date.. RECEIVING INSTITUTION /ÉTABLISSEMENT D ACCUEIL : We confirm that this proposed programme of study /learning Departmental /Centre's Coordinator s signature /du Centre Institutional Coordinator s signature (Directeur Relations Internationales). Date Date...

5 LEARNING AGREEMENT /CONTRAT D' ETUDES (2/2) ACADEMIC YEAR 20.../20... FIELD OF STUDY... Année académique Domaine d'étude NAME OF STUDENT /NOM DE L ETUDIANT... Sending institution /Etablissement d origine... Country /pays... Receiving institution /Etablissement d accueil Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers (Arts et Métiers ParisTech) F PARIS062 Country /pays FRANCE Study period /Période d études semester 1/semestre 1 semester 2/semestre 2 CHANGES TO ORIGINAL PROPOSED STUDY PROGRAMME /LEARNING AGREEMENT MODIFICATIONS DU PROGRAMME D ÉTUDES /CONTRATS D ÉTUDES PROPOSÉ (to be filled in ONLY if appropriate /à compléter uniquement le cas échéant) Code Course unit title /Titre du cours ECTS credits Crédits ECTS DELETED COURSE UNIT /COURS SUPPRIME ADDED COURSE UNIT /NOUVEAU COURS if necessary, continue this list on a separate sheet /Si nécessaire, utilisez une feuille séparée Student s signature Signature de l'étudiant.. Date... SENDING INSTITUTION /ÉTABLISSEMENT D ORIGINE : We confirm that the proposed programme of study /learning.. Date Date.. RECEIVING INSTITUTION/ ÉTABLISSEMENT D ACCUEIL : We confirm that this proposed programme of study /learning Departmental /Centre's Coordinator s signature /du Centre Institutional Coordinator s signature (Directeur Relations Internationales)... Date.... Date...

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