FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013. Nom Prénom Date naissance Classe. Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire

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1 Cantine / Garderie FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIE Enfants à Inscrire Nom Prénom Date naissance Classe Responsables légaux ou Famille d Accueil: Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire * pour les parents divorcés ou séparés merci de fournir copie du jugement Nom Prénom : Adresse : Tél : Domicile :.. Portable :.. Adresse :.... Domicile : Portable :... Profession : Tél Prof : Tél Prof :. 1

2 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE (à fournir) Compagnie : N contrat : CONTACTS Personnes à contacter et autorisées à venir chercher l enfant Nom Prénom Qualité (Frère, oncle.) Adresse N téléphone AUTORISATIONS Je soussigné(e) autorise le personnel communal à reprendre mon ou mes enfant(s) à l école. AUTORISATION DE DIFFUSION DE L IMAGE DE MON ou MES ENFANT(S) Les élèves fréquentant la Cantine/Garderie de Connantre sont susceptibles d être photographiés par un agent ou un élu de la commune dans le cadre d une diffusion dans le bulletin municipal ou sur le site de la commune. Nous attirons votre attention sur le fait que le «droit à l image» sur les enfants mineurs nécessite votre consentement pour la diffusion. J autorise Je n autorise pas J autorise le personnel communal à prendre toute mesure qu il jugerait utile au cas où mon (mes) enfant(s) aurait (aient) besoin de soins urgents. Certifie sur l honneur l exactitude des informations transmises sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Je soussigné(e).., responsable légal(e) de ou des enfant(s), certifie avoir pris connaissance du règlement de la Cantine/Garderie et en accepte les termes. Fait à Connantre, le Signature du responsable légal 2

3 Cantine / Garderie FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIE Enfants à Inscrire Nom Prénom Date naissance Classe Responsables légaux ou Famille d Accueil: Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire * pour les parents divorcés ou séparés merci de fournir copie du jugement Nom Prénom : Adresse : Tél : Domicile :.. Portable :.. Adresse :.... Domicile : Portable :... Profession : Tél Prof : Tél Prof :. 1

4 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE (à fournir) Compagnie : N contrat : CONTACTS Personnes à contacter et autorisées à venir chercher l enfant Nom Prénom Qualité (Frère, oncle.) Adresse N téléphone AUTORISATIONS Je soussigné(e) autorise le personnel communal à reprendre mon ou mes enfant(s) à l école. AUTORISATION DE DIFFUSION DE L IMAGE DE MON ou MES ENFANT(S) Les élèves fréquentant la Cantine/Garderie de Connantre sont susceptibles d être photographiés par un agent ou un élu de la commune dans le cadre d une diffusion dans le bulletin municipal ou sur le site de la commune. Nous attirons votre attention sur le fait que le «droit à l image» sur les enfants mineurs nécessite votre consentement pour la diffusion. J autorise Je n autorise pas J autorise le personnel communal à prendre toute mesure qu il jugerait utile au cas où mon (mes) enfant(s) aurait (aient) besoin de soins urgents. Certifie sur l honneur l exactitude des informations transmises sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Je soussigné(e).., responsable légal(e) de ou des enfant(s), certifie avoir pris connaissance du règlement de la Cantine/Garderie et en accepte les termes. Fait à Connantre, le Signature du responsable légal 2

5 Cantine / Garderie FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIE Enfants à Inscrire Nom Prénom Date naissance Classe Responsables légaux ou Famille d Accueil: Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire * pour les parents divorcés ou séparés merci de fournir copie du jugement Nom Prénom : Adresse : Tél : Domicile :.. Portable :.. Adresse :.... Domicile : Portable :... Profession : Tél Prof : Tél Prof :. 1

6 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE (à fournir) Compagnie : N contrat : CONTACTS Personnes à contacter et autorisées à venir chercher l enfant Nom Prénom Qualité (Frère, oncle.) Adresse N téléphone AUTORISATIONS Je soussigné(e) autorise le personnel communal à reprendre mon ou mes enfant(s) à l école. AUTORISATION DE DIFFUSION DE L IMAGE DE MON ou MES ENFANT(S) Les élèves fréquentant la Cantine/Garderie de Connantre sont susceptibles d être photographiés par un agent ou un élu de la commune dans le cadre d une diffusion dans le bulletin municipal ou sur le site de la commune. Nous attirons votre attention sur le fait que le «droit à l image» sur les enfants mineurs nécessite votre consentement pour la diffusion. J autorise Je n autorise pas J autorise le personnel communal à prendre toute mesure qu il jugerait utile au cas où mon (mes) enfant(s) aurait (aient) besoin de soins urgents. Certifie sur l honneur l exactitude des informations transmises sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Je soussigné(e).., responsable légal(e) de ou des enfant(s), certifie avoir pris connaissance du règlement de la Cantine/Garderie et en accepte les termes. Fait à Connantre, le Signature du responsable légal 2

7 Cantine / Garderie FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIE Enfants à Inscrire Nom Prénom Date naissance Classe Responsables légaux ou Famille d Accueil: Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire * pour les parents divorcés ou séparés merci de fournir copie du jugement Nom Prénom : Adresse : Tél : Domicile :.. Portable :.. Adresse :.... Domicile : Portable :... Profession : Tél Prof : Tél Prof :. 1

8 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE (à fournir) Compagnie : N contrat : CONTACTS Personnes à contacter et autorisées à venir chercher l enfant Nom Prénom Qualité (Frère, oncle.) Adresse N téléphone AUTORISATIONS Je soussigné(e) autorise le personnel communal à reprendre mon ou mes enfant(s) à l école. AUTORISATION DE DIFFUSION DE L IMAGE DE MON ou MES ENFANT(S) Les élèves fréquentant la Cantine/Garderie de Connantre sont susceptibles d être photographiés par un agent ou un élu de la commune dans le cadre d une diffusion dans le bulletin municipal ou sur le site de la commune. Nous attirons votre attention sur le fait que le «droit à l image» sur les enfants mineurs nécessite votre consentement pour la diffusion. J autorise Je n autorise pas J autorise le personnel communal à prendre toute mesure qu il jugerait utile au cas où mon (mes) enfant(s) aurait (aient) besoin de soins urgents. Certifie sur l honneur l exactitude des informations transmises sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Je soussigné(e).., responsable légal(e) de ou des enfant(s), certifie avoir pris connaissance du règlement de la Cantine/Garderie et en accepte les termes. Fait à Connantre, le Signature du responsable légal 2

9 Cantine / Garderie FICHE D INSCRIPTION Année scolaire 2012/2013 RESTAURATION SCOLAIRE GARDERIE Enfants à Inscrire Nom Prénom Date naissance Classe Responsables légaux ou Famille d Accueil: Situation Familiale : Mariés, concubins Divorcés, séparés* Célibataire * pour les parents divorcés ou séparés merci de fournir copie du jugement Nom Prénom : Adresse : Tél : Domicile :.. Portable :.. Adresse :.... Domicile : Portable :... Profession : Tél Prof : Tél Prof :. 1

10 ASSURANCE EXTRA-SCOLAIRE (à fournir) Compagnie : N contrat : CONTACTS Personnes à contacter et autorisées à venir chercher l enfant Nom Prénom Qualité (Frère, oncle.) Adresse N téléphone AUTORISATIONS Je soussigné(e) autorise le personnel communal à reprendre mon ou mes enfant(s) à l école. AUTORISATION DE DIFFUSION DE L IMAGE DE MON ou MES ENFANT(S) Les élèves fréquentant la Cantine/Garderie de Connantre sont susceptibles d être photographiés par un agent ou un élu de la commune dans le cadre d une diffusion dans le bulletin municipal ou sur le site de la commune. Nous attirons votre attention sur le fait que le «droit à l image» sur les enfants mineurs nécessite votre consentement pour la diffusion. J autorise Je n autorise pas J autorise le personnel communal à prendre toute mesure qu il jugerait utile au cas où mon (mes) enfant(s) aurait (aient) besoin de soins urgents. Certifie sur l honneur l exactitude des informations transmises sur cette fiche et déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur. Je soussigné(e).., responsable légal(e) de ou des enfant(s), certifie avoir pris connaissance du règlement de la Cantine/Garderie et en accepte les termes. Fait à Connantre, le Signature du responsable légal 2

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