Protocole de l évaluation d un indicateur de qualité de l activité des équipes de greffe d organes

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1 Protocole de l évaluation d un indicateur de qualité de l activité des équipes de greffe d organes L évaluation d un indicateur de qualité de l activité des équipes de greffes d organe est une des missions de l Agence de la biomédecine. Dès sa création en 1994, l Etablissement français des Greffes avait développé un système d information capable de gérer le recueil et la transmission des informations nécessaires à l évaluation. Cette base de données CRISTAL a été conçue dans la continuité du système d information de l association France-Transplant. Elle a été complétée dans un premier temps par des informations médicales sur l état des malades à l inscription et en 1998 par des informations de la période pré et post-greffe. Les résultats de la première évaluation portant sur la cohorte des malades greffés pour la première fois entre 1991 et 1996 ont été publiés en En 2005, l Agence de la biomédecine a mis en place les bases d une deuxième évaluation des résultats des greffes sur la cohorte des malades greffés entre 1998 et En 2007, ce travail a été reproduit sur la cohorte des malades greffés entre 2000 et 2004 Les objectifs, la méthode et les résultats sont présentés dans ce rapport. Ils ont été préalablement présentés et discutés avec les médecins transplanteurs lors de groupes de travail de l Agence. 1/4

2 I Objectif L objectif de cette étude est de comparer la fréquence des échecs de la greffe à un an dans les équipes de greffe à la fréquence observée au niveau national, en tenant compte des caractéristiques des donneurs, des receveurs et des conditions de la greffe. Il s agit de détecter les équipes pour lesquelles les résultats des greffes seraient significativement inférieurs ou supérieurs à la moyenne nationale. II Malades et méthode Cette évaluation a concerné les greffes de rein, de foie, de cœur et de poumon. Les greffes de pancréas, d intestin et de cœur-poumons n ont pas été étudiées. Ces greffes sont trop peu nombreuses par équipe sur la période étudiée pour faire l objet de ce type d analyse statistique. II.1 Population étudiée Un échantillon a été constitué en incluant les greffes réalisées entre 2000 et Ont été exclus de l étude : - les greffes réalisées à partir de donneurs vivants (y compris les greffes dominos), - les greffes combinées en greffe rénale (à la demande des équipes), - les malades qui n ont pas été suivis au moins un an après leur première greffe (pas d échec déclaré ni de suivi vivant au-delà de la première année) - les greffes effectuées par des équipes de greffes, dont l autorisation de greffe a été arrêtée pendant la période analysée. - 3 dossiers de greffe cardiaque ont été exclus pour cause de données manquantes Les greffes réalisées dans des équipes ayant effectué 10 greffes ou moins pendant cette période ont été inclues dans l échantillon pour l analyse de la fonction de risque ; mais les résultats de ces équipes n ont pas pu être testés par rapport à la moyenne nationale en raison d un nombre d événements attendus trop petit pour permettre un test statistique fiable. II.2 Critères de l évaluation L échec de la greffe est défini comme l arrêt de fonction du greffon et/ou le décès du malade survenant moins d un an après la greffe. Les échecs survenus plus d un an après la greffe et les malades déclarés vivants sans échec de la greffe au moins un an après la greffe sont considérés comme vivants avec greffon fonctionnel à un an. 2/4

3 La durée de suivi des malades après la greffe est égale au délai écoulé depuis la date de la greffe jusqu à la fin du suivi. La fin du suivi étant défini par : - la date d arrêt de fonction du greffon ou la date de reprise de la dialyse pour le rein - la date de décès du malade - la date de dernier suivi vivant déclaré dans CRISTAL II.3 Les variables d ajustement Toutes les informations enregistrées dans CRISTAL susceptibles d être associées au risque d échec de la greffe ont été étudiées. Celles ayant plus de 20% de données manquantes n ont pas été retenues dans l analyse, sauf indication inverse des groupes de travail. Les dossiers avec données manquantes ne sont pas éliminés de l analyse. Pour les variables présentant des données manquantes, une variable indicatrice de donnée manquante (0/1) ou une modalité «données manquantes» est créée. Pour les variables continues, la moyenne calculée sur l échantillon est attribuée aux valeurs manquantes. Les variables continues qui ne présentaient pas de relation linéaire avec le risque d échec ont été étudiées avec une transformation (logarithmique, quadratique...) ou converties en variables catégorielles. II.3.1 Caractéristiques du donneur : Les caractéristiques du donneur sont : les caractéristiques sociodémographiques et morphologiques, la causes du décès, les antécédents médicaux notables, les anomalies de la fonction de l organe greffé, les conditions de la réanimation. II.3.2 Les caractéristiques du receveur : Les caractéristiques du receveur sont : les caractéristiques sociodémographiques, morphologiques, le groupe sanguin, l indication de la greffe, la retransplantation, l immunisation HLA et la durée de la dialyse pour les greffes rénales, l état médical des malades au moment de l inscription et de la greffe (y compris les priorités nationales en urgence et super-urgence pour le foie). II.3.3 Les conditions de la greffe : Les caractéristiques de la greffe sont : la durée d ischémie froide, l appariement donneur-receveur selon l organe (sérologies, sexe, indice de masse corporelle, HLA), l année de greffe, le type de greffon, les greffes combinées, la durée d attente. 3/4

4 II.4 La méthode statistique Le principe de l analyse consiste à comparer le nombre d échecs de la greffe observé à 1 an au nombre attendu dans chaque équipe. Sur le principe de la standardisation indirecte, le nombre attendu est estimé en appliquant à chaque malade, selon ses facteurs de risque d échec, la probabilité d échec observée au niveau national pour les malades ayant le même niveau de risque. La fonction de risque est définie en deux étapes : - L étude de la relation statistique entre les variables d ajustement et l échec de la greffe avec un modèle de régression logistique. Toutes les variables ayant un seuil de signification < 0.10 (pour au moins une modalité) ou un intervalle de confiance de l odds ratio ne contenant pas la valeur 1 sont retenues dans le modèle d analyse multivariée. Les variables non significatives mais dont la valeur pronostique a été validée par la littérature internationale ou l expertise médicale sont également introduites dans le modèle d analyse multivariée. - L analyse multivariée avec un modèle de régression logistique incluant les variables retenues à l étape précédente. Les variables présentant de fortes corrélations entre elles sont départagées pour participer au modèle sur les résultats des tests d adéquation du modèle logistique. Chaque facteur de risque est pondéré par un coefficient estimant son effet propre sur le risque d échec, tenant compte des facteurs de confusion et des corrélations multiples. L indice «c», permettant d estimer l aire sous la courbe de ROC des prédictions du modèle selon le seuil de détection, est présenté. Le nombre d échecs attendu : la probabilité d échec de la greffe est estimée pour chaque malade, tenant compte des facteurs de risque observés. La somme des probabilités des malades d une équipe est égale au nombre d échecs attendu. Le ratio du «nombre d échecs observé» sur le «nombre d échecs attendu» quantifie l écart à la moyenne nationale pour une équipe. Test statistique d écart à la moyenne nationale : méthode du «funnel plot» (Spiegelhalter, DJ. 2005). Le test statistique est construit en deux étapes : - La construction d un intervalle de confiance à 99% autour de la fréquence des échecs observée au niveau national selon le nombre de greffes avec la méthode du logit (Collett D., 2003). Un risque d erreur de 1% de ne pas contenir la vraie valeur a été retenue pour tenir compte de la répétition des tests statistiques (par équipe). - Le taux d échec ajusté dans une équipe est égal au produit du ratio d écart à la moyenne nationale par la fréquence des échecs observée au niveau national. - Le taux d échec ajusté dans une équipe est considéré comme significativement différent de la moyenne nationale s il se trouve en dehors de l intervalle de confiance à 99%. Références - Spiegelhalter DJ. Funnel plots for comparing institutional performance. Stat Med Apr 30;24(8): Collett D. Modelling Binary Data, Second edition, /4

5 Evaluation d un indicateur de qualité de l activité de greffe d organe en France I. Contexte Ce rapport présente les résultats de l analyse statistique des survies post-greffes à un an réalisée à partir des informations contenues dans le système d information CRISTAL. Les items étudiés ont été renseignés par les équipes de greffe, pour les malades greffés, et par les services de régulation et d appui de l Agence, pour les donneurs. L analyse concerne les greffes réalisées au cours de la période L objectif est de comparer le taux d échec ajusté à un an des équipes par rapport au taux d échec observé au niveau national. Le taux d échec dans les équipes a été ajusté sur les éléments pronostiques mis en évidence dans l analyse univariée et multivariée. Ce taux est comparé au taux national et à son intervalle de confiance à 99% par la méthode du «funnel plot» (cf. chapitre «méthodologie» du protocole). II. Description des tableaux et figures : Les tableaux et la figure suivants présentent la description des caractéristiques des malades, des donneurs et des conditions de la greffe dans l équipe et en France ainsi que la répartition des échecs à un an, les résultats des analyses pronostiques univariées et multivariées, le taux d échec à un an brut et ajusté dans l équipe et au niveau national, le test statistique de comparaison du taux d échec ajusté de l équipe au taux national («funnel plot»). Les tableaux 1, 2 et 3 présentent une description des caractéristiques des malades (tableau 1), des donneurs (tableau 2) et des conditions de la greffe (tableau 3) ainsi que la répartition des échecs à un an, dans l équipe et en France. Les items retenus pour la construction de la fonction d ajustement (analyse multivariée) ont été présentés dans ces trois tableaux. Dans les rapports individuels fournis à chaque équipe, ces descriptions permettent de comparer les caractéristiques des greffes qui influencent la fréquence des échecs dans l équipe («case mix») avec la répartition de ces mêmes items observés au niveau national. Les tableaux 4 et 6 présentent les valeurs pronostiques de l échec à un an des items étudiés en analyse univariée (Tableau 6) et multivariée (tableau 4). Les informations présentées sont : l odds ratio et son intervalle de confiance à 95% pour chaque modalité des items étudiés et le seuil de signification du test statistique (p). L odds ratio est une estimation du risque d échec à un an d une modalité par rapport au groupe de référence. Un odds ratio supérieur à 1 signifie que le risque d échec est augmenté, inversement le risque est diminué pour un odds ratio inférieur à 1. L odds ratio est considéré comme significativement différent de 1 si la valeur 1 est extérieure à l intervalle de confiance. La valeur du seuil de signification du test statistique (p) de l item étudié permet de conclure sur la valeur pronostique de l ensemble de l item, alors que l odds ratio donne une information sur chacune des modalités d un même item. Comme indiqué dans le protocole, la sélection des items pour le modèle d analyse multivariée a été faite à partir des résultats de l analyse univariée (p<0.10) mais aussi après concertation avec les transplanteurs qui ont participé aux groupes de travail. Certains items dont le seuil de signification est inférieur à 5%, du fait de la valeur prédictive de la modalité «donnée manquante», n ont pas été retenues si l analyse complémentaire (non présentée ici) montrait que 1/49

6 cette valeur pronostic était liée à un facteur de confusion bien identifié (par ex. bilans manquants des malades inscrits en urgence ou super urgence hépatique). Le modèle d analyse multivariée permet de construire la fonction d ajustement du taux d échec de greffe à 1 an et d estimer le taux d échec ajusté. Le taux d échec brut de greffe rapporte le nombre de receveurs ayant eu un arrêt fonctionnel du greffon ou un décès 1 an après la greffe à l ensemble des greffes réalisées. Le taux d échec ajusté est le pourcentage d échec que l on aurait observé dans l équipe si les caractéristiques des malades, des donneurs et des greffes étaient similaires à celles de l ensemble des greffes réalisées en France pendant cette période. La figure 1 présente le test statistique d écart à la moyenne nationale par la méthode du «funnel plot». Si le taux d'échec ajusté d'une équipe est inférieur à la borne inférieure de l'intervalle de confiance à 99%, cela indique que le taux d échec à 1 an de l'équipe est significativement inférieur au taux d échec à 1 an observé au niveau national, inversement lorsqu'il est supérieur à la borne supérieure, le taux d échec à 1 an de l'équipe est significativement supérieur au taux d échec à 1 an national. Il est important de noter que l ajustement du «case mix» des malades par la fonction d ajustement ne prend en compte que les facteurs de risque disponibles dans Cristal, d'autres facteurs de risque non disponibles actuellement peuvent expliquer les différences observées dans les équipes. Un taux d'échec ajusté significativement supérieur au taux national doit être interprété comme la nécessité d'identifier les raisons qui ont conduit cette équipe à s'écarter significativement du profil des autres équipes. Dans ce cas, des investigations devraient être conduites par l'équipe afin de déterminer les causes de cette différence, principalement par une analyse qualitative des dossiers médicaux et des processus de prise en charge des malades. Le tableau 5 fournit la table des correspondances entre le code et l intitulé géographique de l équipe. 2/49

7 III. Indicateur de qualité pour la greffe cardiaque Sur la période , greffes cardiaques ont été étudiées (2 greffes exclues pour «état du greffon à un an» inconnu soit moins de 0,3% et 3 dossiers pour données manquantes). Le taux d échec à 1 an est de 23% (soit 361 échecs). Vingt six équipes de greffe ont été considérées et une équipe exclue pour fin d activité durant la période. Tableau C1 Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Coeur caractéristiques du receveur Variable Modalité N % 1ère maladie initiale 1. Cardiomyopathies dilatées Age au moment de la greffe Antécédents médicaux et chirurgicaux Assistance ventriculaire avant la greffe Ballon intra-aortique avant la greffe CMV du receveur au moment de la greffe Drogues inotropes avant la greffe Etat médical avant la greffe N échec 2. Cardiopathies ischémiques Cardiopathies valvulaires Autres pathologies < 16 ans ans ans >=60 ans Chirurgie cardiaque Diabète Autre Aucun antécédent Manquant Non Oui Non Oui Négatif Positif Manquant Non Oui Manquant Domicile Hôpital USI /49

8 caractéristiques du receveur Variable Modalité N % Groupe sanguin du receveur Indice de Masse Corporelle du receveur Ventilation du receveur avant la greffe pression artérielle pulmonaire résistance artérielle pulmonaire N échec A AB B O maigre normal surpoids Non Oui <=PAPsysto< <=PAPsysto< <=PAPsysto Manquant PAP sous traitement <2.4 Uwood Uwood Uwood Sous assistance Manquant caractéristiques du receveur (variable(s) continue(s)) Variable Unité Moyenne +/- ET Age au moment de la greffe (continu²) Jours² / /49

9 Tableau C2 Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Coeur caractéristiques du donneur Variable Modalité N % Age donneur (classes) 1. <16 ans Cause de décès du donneur N échec ans ans >=60 ans Vasculaire Traumatisme Autre Collapsus du donneur 1. Non Hyper tension du donneur Indice de Masse Corporelle du donneur 2. Oui Indéterminé Non HTA HTA Manquant maigre normal surpds caractéristiques du donneur (variable(s) continue(s)) Variable Unité Moyenne +/- ET Age donneur (linéaire) jours / /49

10 Tableau C3 Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Coeur conditions de la greffe Variable Modalité N % Adéquation du sexe du donneur et du receveur Ischémie froide en heures (classes) N échec 1. Oui Non < 4 heures heures > 6 heures Manquant conditions de la greffe (variable(s) continue(s)) Variable Unité Moyenne +/- ET Ischémie froide en min (continu) minutes / N : Nombre de malades dans chaque catégorie % : Pourcentage de malades dans chaque catégorie N échec : Nombre d'échec de greffe dans chaque catégorie 6/49

11 Tableau C4 Description de la fonction d'ajustement du taux d'échec de greffe à 1 an : Analyse multivariée Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Coeur caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p 1ère maladie initiale 1. Cardiomyopathies dilatées Cardiopathies ischémiques [0.929 ; 1.706] 3. Cardiopathies valvulaires [0.572 ; 2.027] 4. Autres pathologies [1.143 ; 2.557] Adéquation du sexe du donneur et du receveur 1. Oui 1 < Non [1.378 ; 2.461] Age au moment de la greffe 1. < 16 ans [0.205 ; 1.088] ans ans [0.996 ; 2.105] 4. >=60 ans [1.422 ; 3.562] Antécédents médicaux et chirurgicaux 1. Chirurgie cardiaque [1.149 ; 2.347] Diabète [0.729 ; 2.462] 3. Autre [0.857 ; 1.619] 4. Aucun antécédent 1 5. Manquant [1.974 ; ] Assistance ventriculaire avant la greffe 1. Non Oui [1.065 ; 2.922] CMV du receveur au moment de la greffe 1. Négatif 1 < Positif [0.788 ; 1.338] 3. Manquant [4.184 ; ] Cause de décès du donneur 1. Vasculaire Traumatisme [0.915 ; 1.586] 3. Autre [1.053 ; 2.620] 3. Autre [1.053 ; 2.620] Etat médical avant la greffe 1. Domicile Hôpital [0.356 ; 0.894] 3. USI [1.005 ; 1.895] Groupe sanguin du receveur A AB [0.128 ; 0.839] B [0.399 ; 1.008] O [0.614 ; 1.058] 7/49

12 caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p Indice de Masse Corporelle du receveur maigre [0.516 ; 1.104] normal 1 surpoids [1.118 ; 2.027] Ischémie froide en heures (classes) 1. < 4 heures heures [0.761 ; 1.457] 3. > 6 heures [0.247 ; 4.360] 4. Manquant [0.592 ; 3.959] 4. Manquant [0.592 ; 3.959] pression artérielle pulmonaire 1. 0<=PAPsysto<40 1 < <=PAPsysto< [1.044 ; 2.061] 3. 60<=PAPsysto [1.600 ; 3.633] 4. Manquant [1.156 ; 2.857] PAP sous traitement [0.400 ; 1.398] OR : Odds Ratio IC : Intervalle de confiance des odds ratio p : degré de signification de liaison entre la variable et l'évènement La valeur de l aire sous la courbe Roc de la fonction d ajustement est : c=0.71 Remarques sur la construction et l identification de certains items : L ischémie est à la fois une variable dépendante du travail, de l organisation de l équipe mais aussi de facteurs indépendants de l équipe comme les règles de répartition. Etant donné ce dernier point, il est essentiel d ajuster la probabilité d échec à 1 an avec ce facteur. On compte 26 données manquantes pour cette variable. 8/49

13 Figure C1 : Test statistique d écart à la moyenne nationale : méthode du «funnel plot» Malades greffés entre 2000 et % 90% Taux d'échec de greffe à 1 an ajusté taux d'échec ajusté par équipe TX*O/E IC à 99% inférieur 80% IC à 99% suprérieur Taux national 70% 60% 50% PF7XA ML7CP 40% TO5XA MO5CA PG7CA DI3CA MA4CO 30% RE6CA LI1XA CF3CA CA6CA LY3XM NA2XA LY3XC 20% GR3CA BO5CB ST2XA LM6CA MA4XE PH7CA NN6XA 10% PL7XA PX7CA RO1CA TS6CA 0% Nombre de greffes cardiaques réalisées entre 2000 et 2004 PI7XA Deux équipes cardiaques ont un taux d échec à un an ajusté significativement inférieure à la moyenne nationale : RO1CA et TS6CA. 9/49

14 Tableau C5. Correspondance entre le code de l équipe et le libellé Code équipe BO5CB CA6CA CF3CA DI3CA GR3CA LI1XA LM6CA LY3XC LY3XM MA4CO MA4XE ML7CP MO5CA NA2XA NN6XA PF7XA PG7CA PH7CA PI7XA PL7XA PX7CA RE6CA RO1CA ST2XA TO5XA TS6CA Libellé Bordeaux (A+P) Caen (A) Clermont-Ferrand (A) Dijon (A) Grenoble (A) Lille (A+P) Limoges (A) Lyon I (HCL) (A+P) Lyon II (HCL) (A) Marseille Timone adultes (APM) (A) Marseille Timone enfants (APM) (A+P) Le Plessis-Robinson Marie-Lannelongue (A+P) Montpellier (A) Nancy (A+P) Nantes (A+P) Suresnes Foch (A) Paris Georges Pompidou (AP-HP) (A) Créteil Henri Mondor (AP-HP) (A) Paris Pitié-Salpêtrière (AP-HP) (A+P) Paris Necker Enfants Malades (AP-HP) (A+P) Paris Bichat (AP-HP) (A) Rennes (A) Rouen (A+P) Strasbourg (A+P) Toulouse (A) Tours (A+P) 10/49

15 Tableau C6 Etude de la relation statistique entre les variables d'ajustement et l'échec de greffe à 1 an avec un modèle de régression logistique : Analyse univariée Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Coeur caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p 1ère maladie initiale 1. Cardiomyopathies dilatées Cardiopathies ischémiques [1.191 ; 2.024] 3. Cardiopathies valvulaires [0.834 ; 2.526] 4. Autres pathologies [1.006 ; 2.046] Age au moment de la greffe 1. < 16 ans [0.379 ; 1.621] ans ans [0.934 ; 1.742] 4. >=60 ans [1.363 ; 2.931] Antécédents médicaux et chirurgicaux 1. Chirurgie cardiaque [1.245 ; 2.304] < Diabète [0.932 ; 2.913] 3. Autre [0.881 ; 1.595] 4. Aucun antécédent 1 5. Manquant [2.620 ; ] Assistance ventriculaire avant la greffe 1. Non Oui [1.073 ; 1.958] Ballon intra-aortique avant la greffe 1. Non Oui [1.059 ; 3.340] CMV du receveur au moment de la greffe 1. Négatif 1 < Positif [0.897 ; 1.468] 3. Manquant [4.790 ; ] Drogues inotropes avant la greffe 1. Non Oui [1.171 ; 1.895] 3. Manquant [0.000 ; I] Durée d'attente avant greffe 1. < >= [0.892 ; 1.433] 3. Manquant [0.647 ; 5.915] Etat médical avant la greffe 1. Domicile Hôpital [0.481 ; 1.103] 3. USI [1.141 ; 1.883] 11/49

16 caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p Greffe combinée N O [0.379 ; 2.048] Groupe sanguin du receveur A AB [0.172 ; 0.978] B [0.471 ; 1.107] O [0.671 ; 1.111] Indice de Masse Corporelle du receveur maigre [0.547 ; 1.080] normal 1 surpoids [1.119 ; 1.919] Regreffe 1ère inscription Retransplantation [0.841 ; 3.079] Sexe du receveur F [0.768 ; 1.374] M 1 Ventilation du receveur avant la greffe 1. Non Oui [1.217 ; 2.338] pression artérielle pulmonaire 1. 0<=PAPsysto<40 1 < <=PAPsysto< [1.066 ; 2.016] 3. 60<=PAPsysto [1.641 ; 3.522] 4. Manquant [1.610 ; 3.594] PAP sous traitement [1.050 ; 2.440] résistance artérielle pulmonaire 1. <2.4 Uwood Uwood [0.952 ; 1.812] Uwood [0.817 ; 1.974] 4. Sous assistance [0.880 ; 1.982] 5. Manquant [1.188 ; 2.267] 12/49

17 caractéristiques du donneur Variable Modalité OR IC à 95% p Age donneur (classes) 1. <16 ans [0.436 ; 1.588] ans ans [0.984 ; 1.655] 4. >=60 ans [0.791 ; 4.509] Arrêt cardiaque récupéré du donneur 1. Oui [0.860 ; 1.783] Non 1 3. Manquant [0.000 ; I] Cause de décès du donneur 1. Vasculaire Traumatisme [0.797 ; 1.320] 3. Autre [0.970 ; 2.253] Collapsus du donneur 1. Non Oui [0.948 ; 1.798] 3. Indéterminé [0.427 ; 6.907] Diabète du donneur 1. Non diabétique Diabétique [0.745 ; 7.482] 3. Manquant [0.400 ; 1.937] Hyper tension du donneur 1. Non HTA HTA [1.015 ; 2.169] 3. Manquant [0.455 ; 2.251] Indice de Masse Corporelle du donneur maigre [0.877 ; 1.723] normal 1 surpoids [1.073 ; 1.933] Sexe du donneur F [0.995 ; 1.661] M 1 conditions de la greffe Variable Modalité OR IC à 95% p Adéquation de l'imc du donneur et du receveur 1. Adéquate Inadéquate [0.843 ; 1.408] Adéquation du groupe sanguin du donneur et du receveur 1. Oui Non [0.362 ; 1.224] Adéquation du sexe du donneur et du receveur 1. Oui Non [1.147 ; 1.932] 13/49

18 conditions de la greffe Variable Modalité OR IC à 95% p Année de la greffe [0.826 ; 1.343] Ischémie froide en heures (classes) 1. < 4 heures heures [0.832 ; 1.511] 3. > 6 heures [0.379 ; 5.743] 4. Manquant [1.349 ; 6.452] OR : Odds Ratio IC : Intervalle de confiance des odds ratio p : degré de signification de liaison entre la variable et l'évènement Remarques sur la construction et l identification de certains items : De nombreuses variables et combinaisons de variables ont été analysées en univarié. Le taux de données manquante est faible (toujours inférieur à 10%) l exception de l information sur le CMV du receveur à la greffe (18.2%), la résistance artérielle pulmonaire (21%) et la pression artérielle pulmonaire du receveur (11%). 14/49

19 IV. Indicateur de qualité pour la greffe pulmonaire Sur la période , 462 greffes pulmonaires ont été étudiées (aucune greffes exclues pour «état du greffon à un an» inconnu ou données manquantes). Le taux d échec à 1 an est de 31% (soit 142 échecs). Douze équipes de greffes ont été considérées dont une avec un nombre de greffe inférieur à 10. Tableau Po1 : Caractéristiques du receveur Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Poumon caractéristiques du receveur Variable Modalité N % Age au moment de la greffe Antécédents médicaux et chirurgicaux CMV du receveur au moment de la greffe Drogues inotropes avant la greffe Etat médical avant la greffe Indice de Masse Corporelle du receveur N échec 1. < 16 ans ans ans >=60 ans Chirurgie thoracique Diabète Autre Aucun antécédent Manquant Négatif Positif Manquant Non Oui Domicile Hôpital USI maigre normal surpoids Maladie initiale 1. Mucoviscidose Autre NYHA 1. [1-3] >= Sexe du receveur F M /49

20 caractéristiques du receveur Variable Modalité N % VEMS 1. < N échec % % % et Manquant caractéristiques du receveur (variable(s) continue(s)) Variable Unité Moyenne +/- ET Age du receveur à la greffe (linéaire) Années / Tableau Po2 : Caractéristiques du donneur Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Poumon caractéristiques du donneur Variable Modalité N % Arrêt cardiaque récupéré du donneur Tableau Po3 : Conditions de la greffe Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Poumon conditions de la greffe N échec N O Variable Modalité N % Ischémie froide en heures (classes) N échec 1. < 4 heures heures > 6 heures Manquant Type de greffe 1. Mono Séquentielle Autre Manquant conditions de la greffe (variable(s) continue(s)) Variable Unité Moyenne +/- ET Temps d'ischémie froide (minutes) minutes / N : Nombre de malades dans chaque catégorie % : Pourcentage de malades dans chaque catégorie N échec : Nombre d'échec de greffe dans chaque catégorie 16/49

21 Tableau Po4 Description de la fonction d'ajustement du taux d'échec de greffe à 1 an : Analyse multivariée Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Poumon Analyse multivariée Variable Modalité OR IC à 95% p Arrêt cardiaque récupéré du donneur N 1 <0.001 O [1.510 ; 4.731] CMV du receveur au moment de la greffe 1. Négatif Positif [0.918 ; 2.505] 3. Manquant [1.127 ; 3.877] Ischémie froide en heures (classes) 1. < 4 heures heures [0.605 ; 1.600] 3. > 6 heures [0.563 ; 2.318] 4. Manquant [0.748 ; ] Maladie initiale 1. Mucoviscidose [0.231 ; 0.686] < Autre 1 Sexe du receveur F [0.381 ; 0.952] M 1 Traitement à la greffe 1. domicile hôpital [0.577 ; 2.334] 3. USI [1.974 ; 8.713] 4.Manquant [0.636 ; ] OR : Odds Ratio IC : Intervalle de confiance des odds ratio p : degré de signification de liaison entre la variable et l'évènement La valeur de l aire sous la courbe Roc de la fonction d ajustement est : c=0.72 Remarques sur la construction et l identification de certains items : L ischémie est à la fois une variable dépendante du travail, de l organisation de l équipe mais aussi de facteurs indépendants de l équipe comme les règles de répartition (locales, régionales ou nationales). Etant donné ce dernier point, il est essentiel d ajuster la probabilité d échec à 1 an avec ce facteur la variable a donc été forcée dans le modèle d ajustement final. 17/49

22 Figure Po1 : Test statistique d écart à la moyenne nationale : méthode du «funnel plot» Malades greffés entre 2000 et % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Taux d'échec de greffe à 1 an ajusté LY3LM NN6XA ML7XD BO5XA ST2LA MA4XE GR3XA MA4XN PG7XA tx ajusté TX*O/E 0,31 IC99% inférieur IC99% supérieur Taux national PF7LB PJ7LA Nombre de greffes pulmonaires réalisées entre 2000 et 2004 Une équipe pulmonaire est sur la limite supérieure de l intervalle de confiance à 99% de la moyenne nationale. Tableau Po5. Correspondance entre le code de l équipe et le libellé Code équipe BO5XA GR3XA LY3LM MA4XE MA4XN ML7XD NN6XA PF7LB PI7XA PG7XA PJ7LA ST2LA Libellé Bordeaux (A+P) Grenoble (A) Lyon (A) Marseille Timone enfants (APM) (A+P) Marseille Sainte Marguerite (APM) (A) Le Plessis-Robinson Marie-Lannelongue (A+P) Nantes (A+P) Clichy Beaujon (AP-HP) (A) Paris Pitié-Salpêtrière (AP-HP) (A+P) Paris Georges Pompidou (AP-HP) (A+P) Suresnes Foch (A) Strasbourg (A) 18/49

23 Tableau Po6 Etude de la relation statistique entre les variables d'ajustement et l'échec de greffe à 1 an avec un modèle de régression logistique : Analyse univariée Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Poumon caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p Age au moment de la greffe 1. < 16 ans [0.285 ; 3.988] < ans ans [1.671 ; 4.150] 4. >=60 ans [1.706 ; 9.194] Antécédents médicaux et chirurgicaux 1. Chirurgie thoracique [0.714 ; 1.964] Diabète [0.313 ; 2.229] 3. Autre [0.707 ; 1.850] 4. Aucun antécédent 1 5. Manquant [0.033 ; 2.126] CMV du receveur au moment de la greffe 1. Négatif 1 < Positif [1.125 ; 2.831] 3. Manquant [2.036 ; 6.081] Drogues inotropes avant la greffe 1. Non Oui [1.591 ; 9.709] Durée d'attente avant greffe 1. < >= [0.404 ; 0.924] Etat médical avant la greffe 1. Domicile Hôpital [0.609 ; 1.729] 3. USI [0.277 ; 2.939] Greffe combinée N O [0.149 ; 3.750] Groupe sanguin du receveur A AB [0.312 ; 2.145] B [0.829 ; 3.317] O [0.842 ; 1.991] Indice de Masse Corporelle du receveur maigre [0.302 ; 0.713] <0.001 normal 1 surpoids [0.685 ; 2.508] Maladie initiale 1. Mucoviscidose [0.211 ; 0.545] < Autre 1 NYHA 1. [1-3] /49

24 caractéristiques du receveur Variable Modalité OR IC à 95% p 2. >= [0.952 ; 2.139] Prostacyclines avant la greffe 1. Non Oui [0.154 ; 1.994] Regreffe 1ère inscription Retransplantation [0.131 ; 3.115] Sexe du receveur F [0.405 ; 0.926] M 1 VEMS 1. < [0.340 ; 1.196] % [0.344 ; 0.986] % [0.394 ; 1.230] 4. 33% et Manquant [0.202 ; 1.166] Ventilation du receveur à la greffe 1. Pas de ventilation Oxygénothérapie seule [0.437 ; 2.552] 3. Non invasive [0.243 ; 1.531] 4. Invasive [0.655 ; 5.516] 5. Manquant [0.349 ; ] dialyse 1. Non Oui 1.65E6 [0.000 ; I] 3. Manquant [0.472 ; 1.180] 20/49

25 caractéristiques du donneur Variable Modalité OR IC à 95% p Age donneur (classes) 1. <16 ans [0.189 ; 1.197] ans ans [0.491 ; 1.211] 4. >=60 ans [0.103 ; 2.375] Arrêt cardiaque récupéré du donneur N O [1.250 ; 3.515] Aspirations trachéobronchiques du donneur 1. Normale Anormale [0.535 ; 1.468] 3. Manquant [0.506 ; 1.947] Cause de décès du donneur 1. Vasculaire Traumatisme [0.703 ; 1.643] 3. Autre [0.865 ; 3.030] Collapsus du donneur 1. Non Oui [0.519 ; 1.599] 3. Indéterminé [0.138 ; ] Diabète du donneur 1. Non diabétique Diabétique [0.102 ; ] 3. Manquant [0.380 ; 3.376] Hyper tension du donneur 1. Non HTA HTA [0.388 ; 1.538] 3. Manquant [0.699 ; 5.555] Indice de Masse Corporelle du donneur maigre [0.375 ; 1.129] normal 1 surpoids [0.572 ; 2.081] Inhalation du donneur 1. Non Oui [0.450 ; 2.543] 3. Manquant [0.474 ; 2.445] Sexe du donneur F [0.721 ; 1.662] M 1 Tabac 1. Fumeur [0.745 ; 1.809] Non fumeur 1 3. Manquant [0.314 ; 3.474] 21/49

26 conditions de la greffe Variable Modalité OR IC à 95% p Adéquation de l'imc du donneur et du receveur 1. Adéquate Inadéquate [0.713 ; 1.583] Adéquation du CMV du donneur et du receveur 1. D et R négative D- R [0.892 ; 2.800] 3. D+ R [0.502 ; 1.732] 3. Manquant [0.454 ; 5.977] 4. D et R [0.961 ; 2.756] Adéquation du groupe sanguin du donneur et du receveur 1. Oui Non [0.667 ; 3.830] Adéquation du sexe du donneur et du receveur 1. Oui Non [0.519 ; 1.197] Année de la greffe [0.870 ; 1.928] Ischémie froide en heures (classes) 1. < 4 heures heures [0.526 ; 1.283] 3. > 6 heures [0.470 ; 1.748] 4. Manquant [0.989 ; ] Type de greffe 1. Mono Séquentielle [0.383 ; 0.893] 3. Autre [0.293 ; 1.757] 4. Manquant [0.174 ; 6.637] OR : Odds Ratio IC : Intervalle de confiance des odds ratio p : degré de signification de liaison entre la variable et l'évènement Remarques sur la construction et l identification de certains items : Le taux de données manquante est faible (toujours inférieur à 10%) l exception de l information sur la dialyse (27%). Une modalité données manquantes a été crée pour les variables : antécédents médicaux et chirurgicaux, ventilation invasive, VEMS, dialyse, inhalation et aspirations trachéo bronchiques du donneur, consommation de tabac et diabète du donneur type de greffe, 9 données manquantes pour l ischémie froide. ww.agence-biomedecine.fr 22/49

27 V. Indicateur de qualité pour la greffe hépatique 3955 greffes sur 3963 ont été étudiées, 8 ont été exclues du fait d un suivi à un an manquant. La fréquence des échecs de greffe à un an est de 19% (n=757). Tableau F1 : description des caractéristiques des malades et répartition des échecs à un an en France. Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004. Organe : Foie Nombre de greffes % Nombre d échecs Nombre total de greffes Age du receveur (ans) >= Indication initiale Cirrhoses non cholestatiques Cirrhoses cholestatiques Tumeurs malignes Pathologies métaboliques Hépatites aigues Autres Taille receveur (cm) Manquant <= > Antécédent de greffe Non Oui ww.agence-biomedecine.fr 23/49

28 Urgence ou super-urgence Nombre de greffes % Nombre d échecs Super-urgence Urgence Ni SU ni Urgence Antécédents de chirurgie abdominale Manquant Non Oui Etat médical à la greffe Manquant Domicile Hospitalisation conventionnelle Réanimation Encéphalopathie à l'inscription Absence Grade 1 ou Grade 3 ou Manquant Ascite à l'inscription Absence Contrôlée Rebelle Manquant Bilirubine à l'inscription < > Manquant Albumine à l'inscription > < ww.agence-biomedecine.fr 24/49

29 Nombre de greffes % Nombre d échecs Manquant TP à l'inclusion Ac HCV Ag HBs > < Manquant Négatif Positif Manquant Négatif Positif Manquant Appariement CMV Receveur -/Donneur Receveur -/Donneur Manquant Receveur Appariement EBV Receveur -/Donneur Receveur -/Donneur Manquant Receveur ww.agence-biomedecine.fr 25/49

30 Tableau F2 : description des caractéristiques des donneurs et répartition des échecs à un an en France. Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004. Organe : Foie Nombre de greffes % Nombre d échecs Nombre total de greffes Age du donneur (ans) >= Cause de décès du donneur Traumatisme Accident Vasculaire Cérébral Autre Alcool donneur Non Oui Manquant Index de masse corporelle donneur Manquant maigreur normal Surpoids Obésité Echographie abdominale Normale Anormale Manquant GGT donneur (UI) ww.agence-biomedecine.fr 26/49

31 Nombre de greffes % Nombre d échecs >= manquant Créatinine donneur < >= Manquant ww.agence-biomedecine.fr 27/49

32 Tableau F3 : description des caractéristiques des conditions de la greffe et répartition des échecs à un an en France Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Foie Nombre de greffes % Nombre d échecs Nombre total de greffes Type de greffon Foie total Foie droit adulte Foie gauche adulte Partage pédiatrique Durée ischémie froide (heures) >= Manquant Import du greffon d'une autre interrégion Non Oui ww.agence-biomedecine.fr 28/49

33 Tableau F4 : Valeur pronostique de l échec de la greffe à un an des caractéristiques des receveurs, des donneurs et des conditions de la greffe en analyse multivariée (fonction d ajustement du taux d échec de greffe à 1 an) Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Foie p Seuil de signification Analyse multivariée Odds Ratio Intervalle de confiance à 95% Maladie initiale Cirrhose non cholestatique* 1 Cirrhose cholestatique Tumeur maligne Pathologie métabolique Hépatite aigue Autres Age du receveur * >= Taille du receveur (cm) 0.01 <= >180* 1 Antécédent de greffe hépatique Non* 1 Oui Urgence ou super-urgence 0.51 ni urgence ni super-urgence* 1 Super-urgence Urgence Antécédent de chirurgie abdominale Non* 1 Oui Manquant Etat médical au moment de la greffe < Domicile* 1 Hospitalisation conventionnelle Unité de soins intensifs Manquant Encéphalopathie à l'inscription 0.21 Absence* 1 grade 1 ou grade 3 ou ww.agence-biomedecine.fr 29/49

34 p Seuil de signification Analyse multivariée Odds Ratio Intervalle de confiance à 95% manquant Log(bilirubine à l inscription) Bilirubine manquante Taux de prothrombine TP manquant Albumine à l'inscription Albumine manquante Ascite à l'inscription 0.53 Absence* 1 Modérée Résistante Manquant Hépatite virale C (ac HVC+) 0.65 Non 1 Oui Manquant Hépatite virale B (Ag HBs+) 0.08 Non 1 Oui Manquant CMV matching donneur*receveur 0.01 Receveur + 1 Receveur donneur Receveur donneur Receveur manquant EBV matching donneur*receveur 0.29 Receveur + 1 Receveur donneur Receveur donneur Receveur manquant Type de greffon Foie total* 1 Foie droit adulte Foie gauche adulte Partage pédiatrique Durée d'ischémie froide (heures) * >= ww.agence-biomedecine.fr 30/49

35 p Seuil de signification Analyse multivariée Odds Ratio Intervalle de confiance à 95% manquant Importation du greffon d une autre interrégion 0.78 Non* 1 Oui Age du donneur (ans) <=age< <=age<35* 1 35<=age< <=age< <=age Cause du décès du donneur 0.28 Traumatisme* 1 Accident vasculaire cérébral Autres Index de masse corporelle du donneur 0.06 Pas de surpoids (<27.3 F /<27.8 H) 1 Surpoids (>=27.3 F />=27.8 H) Clearance de la créatinine du donneur Clearance manquante Log(GGT) du donneur valeur manquante Alcoolisme du donneur 0.16 Non 1 Oui Manquant Echographie hépatique du donneur 0.29 Normale 1 Anormale Manquant Délai d attente du receveur 0.37 <3 mois mois mois mois >=12 mois* 1 * groupe de référence La valeur de l aire sous la courbe de ROC de la fonction d ajustement est : c = ww.agence-biomedecine.fr 31/49

36 Figure F1 : Test statistique d écart à la moyenne nationale : méthode du «funnel plot» Greffes réalisées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Foie 50% Taux d'échec ajusté à un an IC 99% borne inférieure 40% IC 99% borne supérieure PE7FA Tx échec à un an 30% 20% 10% GR3FA LM6FA MA4FP BO5FA CF3FA MA4FC PD7FA NI4FR PI7FA BE2FA CA6FA PC7FA TO5FR PK7FA LI1FA PH7FA LY3FP MO5FA LY3FD PJ7FA ST2FA PP7FA RE6FA taux d'échec national 0% Nombre de greffes Trois équipes de greffe hépatique ont un taux d échec à un an ajusté significativement différent du taux d échec national : les équipes PP7FA et LY3FP ont un taux d échec significativement inférieur à la moyenne nationale et l équipe MOFA a un taux d échec significativement supérieur. ww.agence-biomedecine.fr 32/49

37 Tableau F 5. Correspondance entre le code de l équipe et le libellé Code équipe BE2FA BO5FA CA6FA CF3FA GR3FA LI1FA LM6FA LY3FD LY3FP MA4FC MA4FP MO5FA NI4FR PC7FA PD7FA PE7FA PH7FA PI7FA PJ7FA PK7FA PP7FA RE6FA ST2FA TO5FR libellé Besançon Bordeaux Caen Clermont-Ferrand Grenoble Lille Limoges Lyon Edouard Herriot (HCL) Lyon Croix Rousse (HCL) Marseille Conception (APM) Marseille Timone enfants (APM) Montpellier Nice Paris Cochin (AP-HP) Paris Saint-Antoine (AP-HP) Paris Necker-Enfants Malades (AP-HP) Créteil Henri Mondor (AP-HP) Paris Pitié-Salpêtrière (AP-HP) Clichy Beaujon (AP-HP) Le Kremlin Bicêtre (AP-HP) Villejuif Paul Brousse (AP-HP) Rennes Strasbourg Toulouse ww.agence-biomedecine.fr 33/49

38 Tableau F5 : Valeur pronostique de l échec de la greffe à un an des caractéristiques des receveurs, des donneurs et des conditions de la greffe en analyse univariée Greffes effectuées entre 01/01/2000 et 31/12/2004 Organe : Foie Caractéristiques du receveur p seuil de signification Analyse univariée Odds ratio Intervalle de confiance à 95% Indication initiale de la greffe <10-3 Cirrhose non cholestatique* 1 Cirrhose cholestatique Tumeur maligne Pathologie métabolique Hépatite aigue Autres Age du receveur (ans) <=age< <=age< <=age<50* 1 50<=age< <=age Sexe du receveur 0.34 Homme* 1 Femme Taille du receveur (cm) <= >180 Groupe sanguin du receveur 0.52 O* 1 A AB B Index de masse corporelle du receveur 0.84 Maigreur Normal Surpoids* 1 Obésité Manquant antécédents de greffe hépatique < Non* 1 Oui Urgence ou super-urgence < Ni urgence ni super-urgence* 1 ww.agence-biomedecine.fr 34/49

39 Caractéristiques du receveur p seuil de signification Analyse univariée Odds ratio Intervalle de confiance à 95% Super-urgence Urgence Antécédent de chirurgie abdominale < Non* 1 Oui Manquant Etat médical au moment de la greffe < A domicile* 1 Hospitalisation conventionnelle Hospitalisation en USI Manquant Encéphalopathie à l'inscription < Absence* 1 Grade 1 ou Grade 3 ou Manquant Bilirubine à l'inscription < <35* > Manquant Log(bilirubine) < Temps de Quick à l'inscription < Albumine à l'inscription < >35* < manquant Ascite à l'inscription Absence* 1 Modérée 0.89 Résistante Manquant Hépatite virale C (ac HVC+) < Non 1 Oui Manquant Hépatite virale B (Ag HBs+) < Non 1 Oui ww.agence-biomedecine.fr 35/49

40 Caractéristiques du receveur p seuil de signification Analyse univariée Odds ratio Intervalle de confiance à 95% Manquant CMV matching donneur*receveur < Receveur + 1 Receveur donneur Receveur donneur Receveur manquant EBV matching donneur*receveur < Receveur + 1 Receveur donneur Receveur donneur Receveur manquant ww.agence-biomedecine.fr 36/49

41 Conditions de la greffe p seuil de signification Analyse univariée Odds ratio Intervalle de confiance à 95% Type de greffon < Foie total* 1 Foie droit adulte Foie gauche adulte Partage pédiatrique Greffe combinée 0.51 Non* 1 Oui Durée d'ischémie froide (heures) < * >= Manquant Importation du greffon d une autre interrégion Non* 1 Oui Année de la greffe Délai d attente <3 mois mois mois mois >=12 mois 1 ww.agence-biomedecine.fr 37/49