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1 PROJET D ETABLISSEMENT (165 LE PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES Il permet d optimiser la prise en charge, d améliorer la qualité médicale du service rendu et d instaurer une gestion coordonnée des risques.

2 PROJET D ETABLISSEMENT (166 I. Affirmer et pérenniser la démarche qualité La satisfaction du patient Notre organisation qualité La gestion documentaire, un élément structurant de notre démarche qualité La démarche participative II. Assurer une gestion coordonnée des risques liés au Patient et Personnel III. Evaluer notre organisation et nos pratiques professionnelles L évaluation de notre organisation L évaluation de nos pratiques IV. Groupe de travail «Projet qualité et gestion des risques»

3 PROJET D ETABLISSEMENT (167 Le principal objectif de l ensemble des acteurs de soins du CMCK est d améliorer de façon continue et dynamique la qualité de la prise en charge du patient, avec une équipe pluridisciplinaire, en tenant compte de son état, de sa pathologie et de son environnement social, économique et culturel. L évolution du monde hospitalier et l ensemble des exigences depuis une dizaine d années, place le patient au cœur du dispositif hospitalier et pousse les établissements à sans cesse équilibrer la demande de proximité de nos usagers avec les impératifs de qualité et de sécurité. La démarche qualité, initiée dès 2001 à l occasion des travaux préparatoires de l accréditation V1 et qui tient compte de ces évolutions, sera poursuivie et renforcée dans le Projet Qualité et Gestion des Risques qui s articulera autour de trois axes majeurs O Renforcer le système qualité en place en vue de l'amélioration pérenne et évolutive de la qualité de la prise en charge des patients ; O Garantir la sécurité et la maîtrise des risques pouvant survenir tout au long de cette prise en charge tant au niveau du patient que des professionnels grâce à une gestion coordonnée des risques ; O Permettre et organiser la réalisation des programmes et actions afin d évaluer notre organisation et nos pratiques. Les Politiques annuelles de Qualité et Gestion des Risques successives qui en découleront seront affichées dans l établissement comme marque de son engagement auprès des usagers à fournir un service de soins en continu et dans le respect de la personne soignée.

4 PROJET D ETABLISSEMENT (168 I. Affirmer et pérenniser la démarche qualité Le Centre Médico-chirurgical de Kourou est accrédité depuis septembre 2004 et poursuit son engagement au travers de la seconde visite de certification qui aura lieu en avril Par le recrutement du Responsable Qualité en juin 2008, la direction du CMCK affiche clairement sa volonté de pérenniser et surtout de coordonner la démarche qualité au sein de l établissement. En effet, au-delà de la culture orale développée dans un petit établissement tel que le nôtre, nous devrons affirmer notre position de fiabilité et de maîtrise des processus en lien direct avec la prise en charge du patient à travers la formalisation de ces processus. L établissement pourra ainsi maintenir voire accroître son niveau de qualité dans un contexte fortement règlementé alors qu il s agrandit et que le patient devient de plus en plus exigeant. 1. La satisfaction du patient, notre préoccupation première L objectif premier de notre démarche qualité est de satisfaire le patient au travers d actions d améliorations quotidiennes que nous mettons en place. Cette démarche répond à un enjeu de santé publique dans la mesure où l'amélioration de la qualité des soins se fait au bénéfice du patient et à un enjeu organisationnel car les dysfonctionnements éventuellement mis en lumière à l issue de la certification seront l'occasion de mener une réflexion sur notre organisation. Le système qualité, tel qu il sera définit, posera les fondamentaux qui permettront aux acteurs directement liés aux soins d assurer la qualité de la prise en charge des patients.

5 PROJET D ETABLISSEMENT ( Notre organisation qualité La cellule qualité composée du Responsable Qualité (RAQ) constituera la fonction support au service des personnels soignants, administratifs et techniques. Elle va structurer l organisation de la qualité et devra donc définir la gestion documentaire, les outils, la méthodologie et les moyens nécessaires pour mettre en œuvre le management par la qualité. Elle se chargera également de la programmation et du suivi des actions à mener en réponse aux éventuelles recommandations ou réserves émises par les experts visiteurs de la HAS lors de la seconde visite de certification V2007 et préparera parallèlement la troisième procédure de certification V2010. Pour parvenir à ce résultat, l établissement mettra en place les structures suivantes : O Le Comité Qualité et Gestion des Risques ; O Le réseau de référents qualité ; O Et le Comité des Vigilances et des Risques (cf. axe 2 : Gestion coordonnée des risques). Le Comité Qualité et Gestion des Risques (CQGR) sera la structure de pilotage de la qualité dont les missions principales seront de définir les priorités du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques, d en assurer la mise en œuvre et le suivi à travers la réalisation de l ensemble des projets qualité. Il veillera dans le même temps à assurer la communication autour de la démarche qualité auprès des acteurs de l établissement. L organisation de la qualité consistera également à mettre en place un Réseau de référents qualité. En effet, présents dans chaque service (administratifs, cliniques et médico-techniques), ceux-ci en lien direct avec le responsable qualité seront chargés de mettre en œuvre la gestion documentaire et de sensibiliser leurs collègues au respect du système qualité, notamment auprès des nouveaux arrivants compte tenu du fort turnover observé au sein de notre établissement.

6 PROJET D ETABLISSEMENT (170 Dans les services cliniques, ils veilleront à ce que les patients remplissent le questionnaire de sortie en vue d améliorer le taux de retour pour ainsi mieux mesurer et prendre en compte les besoins, attentes et insatisfactions des patients. La gestion coordonnée des risques se concrétisera par la mise en place d un Comité des vigilances et des risques qui évaluera l efficacité et la mise en œuvre des actions correctives. La Direction se donnera également les moyens d assurer le fonctionnement pérenne de toutes ses commissions réglementaires (CME, CLIN, CLUD, CLAN, CHSCT, COMEDIMS, vigilances, CRUQ ) en créant dès 2008 un poste de coordonnateur des commissions. L action de ce dernier sera conjointe à celle du RAQ. 3. La gestion documentaire, un élément structurant de notre démarche qualité L un des objectifs premiers à atteindre sera la maîtrise de notre système documentaire qui définit, trace et organise les procédures, protocoles et autres documents qui décrivent nos activités en vue de garantir des pratiques professionnelles homogènes. L établissement parviendra ainsi à un meilleur fonctionnement des services qui aboutira donc à une meilleure qualité de la prise en charge du patient. L architecture de cette base documentaire s appuiera sur les processus identifiés dans l établissement. Elle sera à l image de notre organisation et inclura les thèmes porteurs que sont la prise en charge du patient, l organisation des activités de soins, la logistique, la gestion des ressources humaines, le management de la qualité et la gestion des risques. Le personnel médical, soignant, administratif et technique enrichira cette base et veillera, avec l étroite collaboration du RAQ, à ce qu elle réponde aux exigences réglementaires, aux recommandations de bonnes pratiques hospitalières et autres référentiels.

7 PROJET D ETABLISSEMENT ( La démarche participative Le déploiement global de la démarche qualité s appuiera sur une communication de proximité grâce à la participation soutenue de la Cellule Qualité aux réunions de service. Les équipes qui seront informées des résultats des évaluations, pourront identifier les dysfonctionnements et suivre les projets porteurs d amélioration au cœur de leur activité. Cette communication sera renforcée par la mise en place de supports spécifiques : la création d un système d information dédié à la Qualité et à la gestion des risques ainsi que la diffusion d une lettre d information. II. Assurer une gestion coordonnée des risques liés au Patient et Personnel En vue d assurer la sécurité du patient durant sa prise en charge, le CMCK s engage dans une démarche volontariste à mettre en œuvre une politique de gestion des risques basée sur : O La sensibilisation des personnels médicaux et non médicaux au traitement des évènements indésirables et des alertes sanitaires ; O Et la multiplication des actions de prévention notamment sur les risques infectieux et la surveillance des infections nosocomiales. L Identification des risques se mènera selon deux approches : O L approche a priori pour mieux gérer les risques prévisibles et éviter la survenue d évènement indésirable (Cf. Document uniques des risques professionnels, cartographie des risques) ; La cellule qualité collaborera avec une équipe volontaire et pluridisciplinaire à l élaboration de la cartographie des risques de l établissement. C est un document qui nous permettra de recenser et d analyser les risques prévisibles liés à la prise en charge du patient et à la vie hospitalière.

8 PROJET D ETABLISSEMENT (172 Parallèlement à cette action, la cellule qualité interviendra en tant que fonction support méthodologique dans l élaboration du Document Unique sur les Risques Professionnels. Celui-ci est tenu à jour dans sa forme actuelle depuis 2004 mais sera révisé en vue d obtenir un Document Unique plus adapté au fonctionnement et à l environnement du Centre Médico-chirurgical de Kourou. O L approche a posteriori pour prendre en compte tout évènement indésirable survenu et s assurer que des actions seront mises en place afin qu il ne se reproduise plus. Le dispositif de signalement des risques en place depuis 2004 sera revu fin Il intégrera le rôle de la cellule qualité en tant que gestionnaire des risques et celui du Comité des Vigilances et des risques qui suivra et analysera les actions correctives/préventives mises en place. Ce comité assurera la coordination de l ensemble des actions liées la pharmacovigilance, la matériovigilance, l hémovigilance, la biovigilance, la lutte contre les infections nosocomiales et la sécurité des biens et des personnes notamment la sécurité anesthésique (cf. CPOM) et la sécurité incendie. Dans ce cadre, un support unique de signalement des évènements indésirables et des alertes sanitaires sera créé pour simplifier la nouvelle procédure de gestion et de traitement des évènements indésirables qui sera diffusée dans tous les services. Les vigilances, les commissions réglementaires (CLIN, CLUD, CLAN, CRUQ, CSTH ), l équipe opérationnelle d hygiène, seront les garants de la sécurité au sein de l établissement. L analyse de l ensemble de ces risques permettra de formaliser un Programme global de gestion et de prévention des risques pour garantir la qualité de la prise en charge du patient et l amélioration des contions de travail du personnel. III. Evaluer notre organisation et nos pratiques professionnelles La dynamique d évaluation de la démarche qualité repose sur le principe que toute action engagée dont l objectif est d obtenir une amélioration de la qualité, un gain d efficacité voire d efficience doit faire l objet d un audit, d un contrôle, d une mesure. Le système qualité ainsi mis en place devra faire l objet d évaluations régulières afin de mesurer les retombées de nos programmes d actions d amélioration.

9 PROJET D ETABLISSEMENT ( L évaluation de notre organisation Désormais au CMCK la qualité de la prise en charge sera régulièrement évaluée sur la conformité de l'accueil du patient, de l'organisation des activités de soins et de l application du système qualité dans les autres activités connexes. Le recueil de ces informations se fera via le questionnaire de sortie et les audits internes : a. Le questionnaire de satisfaction tiendra compte de toutes les modalités de prise en charge concernant les hospitalisations classiques, les consultations et la future activité ambulatoire ; b. et les audits, qui se dérouleront dans les services, planifiés par le Comité Qualité et Gestion des Risques seront menés sur le terrain par des professionnels préalablement formés à la démarche qualité. Chaque année à compter de 2009, ce comité présentera dans un rapport les résultats de ces évaluations. Cela permettra d informer les personnels sur les actions entreprises ainsi que leur aboutissement mais aussi de faire évoluer notre outil de travail. Les professionnels de terrain seront davantage impliqués dans le traitement des plaintes et réclamations. La Cellule Qualité sera garante de la méthodologie à employer pour les activités de soins, administratives, techniques et médico-techniques ainsi que l exploitation des résultats. 2. L évaluation de nos pratiques L évaluation de nos pratiques professionnelles est largement encouragée par la Haute Autorité de Santé. Elle se concrétisera par : O La visite de certification incluant la démarche d Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP cf. Projet médical) ; O le recueil annuel des indicateurs de qualité : évaluation rétrospective de la qualité de la prise en charge du patient à partir de l analyse des éléments contenus dans notre Dossier Patient ; O l accréditation des médecins (Cf. Projet médical).

10 PROJET D ETABLISSEMENT (174 La cellule qualité veillera à l analyse et à l interprétation des résultats de ces évaluations puis à leur traduction en projets d amélioration. En interne ce dispositif d évaluation sera complété par la mise en place des entretiens professionnels (Cf. Projet social) au sein de l établissement. En conclusion, l évaluation de notre système qualité est un élément important pour accroître la sécurité des soins et leur efficience en termes médicoéconomiques. L enjeu est double car il faut assurer la qualité des soins tout en veillant à l efficience de nos pratiques professionnelles et managériales. Le CMCK va créer des outils de pilotage au service des utilisateurs qui accompagneront la stratégie de l établissement déclinée dans le projet d établissement et pour préparer le passage à la Tarification A l Activité. Notre performance dépendra de notre capacité à mettre en adéquation la qualité de notre prise en charge et les moyens mis à disposition pour y parvenir. Dans le cadre du projet qualité, la performance se traduira par une démarche d amélioration permanent axée sur : O La demande du patient : pour la satisfaction des besoins clairement exprimés ; O L offre de l établissement : pour répondre aux besoins implicites du patient en veillant à limiter un usage mal maîtrisé de nos ressources ; O Le respect des exigences réglementaires : pour éliminer les sources de danger et prévenir tout risque juridique. Nous rappelons que les actions de la Cellule qualité énoncés dans le cadre de ce Projet Qualité et Gestion des Risques seront détaillées dans le plan d amélioration de la qualité et de gestion des risques mis en place par le RAQ et le CQGR.

11 PROJET D ETABLISSEMENT (175 IV. Groupe de travail du «Projet qualité et gestion des risques» Karine GERCIN, responsable assurance qualité Elsa COUETA, assistante des projets transversaux Viviane SAINTE ROSE, Directeur adjoint / responsable des projets transversaux Martine FRANZIN-GARREC, directrice des services de soins paramédicaux Denis ARDILLON, président de la CME Synthèse réalisée par Karine GERCIN et Elsa COUETA.

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