Coordination des parcours de santé personnalisés et fluides: lien ville-hôpital-ville. 28 mars 2015

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1 Coordination des parcours de santé personnalisés et fluides: lien ville-hôpital-ville 28 mars 2015

2 Comité de pilotage: CONDUITE DU PROJET Mme J.BORIE, présidente du conseil d administration, ISC Dr F.BLANC-LEGIER, pharmacien, pilote du projet, ISC Dr S.KHOURI, médecin spécialisé en nutrition, ISC Dr F.STALLA, CNAM pharmacien conseil Avignon Dr A.PALON, pharmacien d officine, URPS pharmacien PACA Mme I.SANT, responsable des soins infirmiers, ISC M P.SCHILLINGER, chef de projet de la direction des soins, ISC Experts: Dr L.MINEUR radiothérapeute, cadres de soins, cadre EMSP, infirmière douleur, soins de support, Calendrier: Réunion de travail hebdomadaire: de novembre 2013 à aujourd hui Phase cadrage : novembre février 2014 Réunions de validation (AM, URPS pharmacien PACA), CLAN, CME ISC 84

3 ISC 84 ENJEUX ET OBJECTIFS Structurer et améliorer la coordination Ville-Hôpital-Ville et les outils du SI. Améliorer et évaluer la qualité et la pertinence de l organisation de la sortie du patient hospitalisé. Faciliter l anticipation de la sortie. Organiser, suivre et évaluer le parcours du patient quelque soit son type de sortie. Coordonner et maîtriser les interventions des prestataires au sein de l ISC. Harmoniser et maîtriser la traçabilité des prescriptions de sortie intégrant la liasse de sortie.

4 ISC 84 PLAN D ACTION Thèmes Actions Date de début Date de fin Etat d avancement PPS, PPAC Harmoniser et informatiser le Projet Personnalisé de Soins, le Plan de Soutien et d Accompagnement et le Projet Personnalisé Après Cancer. Septembre T 2015 En cours Traçabilité Rédiger, faire valider, intégrer les ordonnances de sortie à la liasse de sortie dans le système d information. Mars 2014 Avril 2015 En cours Infirmière coordinatrice Déterminer le rôle de l'infirmière coordinatrice. Avril 2014 Octobre 2014 Réaliser Politique prestataires Formaliser un processus de sortie unique en lien avec la direction. Janvier 2015 Avril 2015 En cours Suivi domicile Organiser, formaliser, évaluer un suivi de la prestation à domicile. Décembre 2014 Juin 2015 A réalisé

5 SOMMAIRE DES ORDONNANCES TYPES (1/3) ISC 84 1-Perfusion 1.1 Chambre implantable par système actif - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire pose perfusion par système actif sur chambre implantable - Ordonnance IDE perfusion par système actif sur chambre implantable - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire PAC - Ordonnance IDE PAC 1.2 Chambre implantable par système passif - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire pose perfusion par système passif sur chambre implantable - Ordonnance IDE perfusion par système passif sur chambre implantable 1.3 Voie périphérique par système actif - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire pose perfusion par système actif sur voie périphérique - Ordonnance IDE perfusion par système actif sur voie périphérique 1.4 Voie périphérique par système passif - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire pose perfusion par système passif sur voie périphérique - Ordonnance IDE perfusion par diffuseur - Ordonnance IDE perfusion par perfuseur de précision 1.5 Voie PICC LINE par système actif - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire Piccline - Ordonnance médicament Piccline - Ordonnance IDE Piccline 1.6 Dépose et rinçage d une chambre implantable - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire dépose et rinçage d une chambre implantable - Ordonnance IDE dépose et rinçage d une chambre implantable 1.7 Perfusion voie IV ou SC - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire perfusion voie intra veineuse ou sous cutanée - Ordonnance IDE perfusion voie intra veineuse ou sous cutanée

6 SOMMAIRE DES ORDONNANCES TYPES (2/3) ISC Pansement 2.1 Plaie cancéreuse ou nodule de perméation - Ordonnance matériel pharmacie plaie cancéreuse ou nodule de perméation - Ordonnance IDE plaie cancéreuse ou nodule de perméation 2.2 Escarre - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire escarre - Ordonnance IDE escarre 2.3 Médicaments ongles main pied - Ordonnance matériel effet secondaire des médicaments ongles main pied - Ordonnance IDE effet secondaire des médicaments ongles main pied 3- Oxygénothérapie - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire oxygène médical 4- Aérosol thérapie médicamenteuse - Ordonnance médicament pharmacie aérosol - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire aérosol - Ordonnance IDE aérosol 5- Trachéotomie - Ordonnance pharmacie, soins de trachéotomie - Ordonnance location de matériel, soins de trachéotomie - Ordonnance IDE soins de trachéotomie 2.4 Radiodermite - Ordonnance matériel pharmacie ou prestataire radiodermite 2.5 Réfection pansement - Ordonnance matériel réfection du pansement - Ordonnance IDE réfection du pansement

7 SOMMAIRE DES ORDONNANCES TYPES (3/3) ISC Matériel d aide à domicile - Ordonnance matériel d aide à domicile pharmacie ou prestataire divers accessoires et fauteuils - Ordonnance matériel d aide à domicile pharmacie ou prestataire lits médicalisés et coussins 7- Nutrition 7.1 Nutrition orale 7.2 Nutrition entérale - Ordonnance pharmacie ou prestataire prescription initiale 14j location matériel prescription nutrition entérale - Ordonnance pharmacie ou prestataire prescription renouvellement location matériel prescription nutrition entérale - Ordonnance pharmacie prescription nutriments pour nutrition entérale - Ordonnance pharmacie ou prestataire soins de support de gastrostomie nutrition entérale - Ordonnance IDE nutrition entérale - Ordonnance IDE nutrition entérale, gastrostomie ou sonde naso gastrique - Ordonnance IDE soins quotidiens de gastrostomie ou jéjunostomie - Ordonnance Laboratoire nutrition entérale 7.3 Nutrition parentérale - Ordonnance pharmacie ou prestataire prescription initiale 14j nutrition parentérale - Ordonnance pharmacie ou prestataire prescription renouvellement nutrition parentérale - Ordonnance pharmacie matériel et nutriments nutrition parentérale - Ordonnance IDE nutrition parentérale - Ordonnance IDE nutrition parentérale par pompe à perfusion - Ordonnance Laboratoire nutrition parentérale 8- Sondage urinaire - Ordonnance pharmacie ou prestataire pose et surveillance sondage urinaire - Ordonnance IDE pose et surveillance sondage urinaire 9- Kinésithérapie 10- PCA 11- Traitement de sortie

8 Exemple: 1.1. Perfusion par système actif sur chambre implantable ISC 84

9 ISC 84

10 ISC 84 PR

11 ISC 84

12 ISC 84 SUIVIS PATIENTS COORDONNES PAR L IDEC Etude réalisée sur les données PMSI de 2014 File active = 2500 nouveaux patients par an 344 suivis patients à réaliser sur un an soit 7 suivis par semaine 124 patients de 80 ans exclu palliatifs, exclu nutrition entérale, exclu nutrition parentérale 220 patients en nutrition entérale et/ou parentérale

13 ISC 84 INFIRMIERE COORDINATRICE MISSIONS PRINCIPALES: coordonner le processus de sortie d hospitalisation avec les personnes ressources et rendre fonctionnel le lien ville-hôpital-ville des patients suivis par l ISC en cohérence avec leur parcours de santé personnalisé. ACTIVITES PRINCIPALES: S appuyer sur l évaluation des besoins pour la sortie d hospitalisation du patient réalisée par le binôme médecin unité / cadre unité. Centraliser les informations concernant le suivi à domicile du patient. Evaluer le suivi de la qualité du parcours de soins à domicile auprès du patient puis auprès de ses intervenants de ville (pharmacien, IDE,prestataires...).

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