Optimisation du comportement prescripteur. H. Robays

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1 Optimisation du comportement prescripteur H. Robays

2 Optimisation du comportement prescripteur Consommation raisonnable de médicaments Missions et rôle du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesure Suivi

3 Problèmes liés à la consommation de médicaments Trop de médicaments/patient (polypharmacie) Utilisation superflue d antibiotiques, dosages non adaptés Trop d IV au lieu de la voie perorale Pas de concordance avec les directives EBM Recours à l automédication (R/) WHO Policy Perspectives on Medicines: promoting the rational use of medicines: core components. sept

4 Choix Trois questions essentielles relatives à la consommation injustifiée de médicaments Dose/durée stratégie Raisons Il y a toujours une explication à la consommation irrationnelle de médicaments, mais nous ne la connaissons pas forcément, ou nous n osons pas la chercher.

5 Optimisation du comportement prescripteur Consommation raisonnable de médicaments Missions et rôles du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesurer Suivi

6 Le Comité médico-pharmaceutique (CMP) (AR 04/03/1991) 3 missions de base Élaboration du formulaire thérapeutique Élaboration de directives relatives à une bonne consommation de médicaments Elaboration du rapport annuel (chiffres de consommation) extension par suite des avis CNEH (AR 20/08/00) Formulation plus explicite des missions telles que le suivi de la consommation, l automatisation des prescriptions, les prescriptions rationnelles, la prévention des erreurs de médication, )

7 Rationalisation = Choix correct sur la base de données probantes du lien entre coût/résultat Consommation correcte (indication, dosage, interactions, )

8 Optimisation du comportement prescripteur Consommation justifiée de médicaments Missions et rôles du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesurer Suivi

9 Evidence Based Medicine Cochrane BCFI CEBAM CTG

10 Choix des médicaments demande: qui, comment, Prise de décision Qu est-ce que la plus-value thérapeutique? Critères de sélection Modèles et méthodes Considérations pragmatiques??

11 Valeur thérapeutique Somme de l évaluation de l ensemble des caractéristiques pertinentes pour le traitement (à savoir, l efficacité, les effets non désirés des médicaments, l applicabilité et la facilité d emploi) déterminent la place de la spécialité dans le cadre de la thérapie, en comparaison avec d autres possibilités de traitement disponibles Se situe au niveau de la morbidité, de la mortalité ou de la qualité de vie

12 Modèles pour les choix de médicaments Méthodes descriptives Pas d évaluation réciproque des caractéristiques Modèles-Consensus - pas d accord contraignant - discussion d expert Méthodes quantitatives (m.a.ut) - Evaluation réciproque des caractéristiques - Pour des produits comparables Koomen et al. Pharm Weekbl 1997;132/

13 Optimisation du comportement prescripteur Consommation justifiée de médicaments Missions et rôles du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesurer Suivi

14 Communication Se réunir, faire des présentations et prendre des décisions après une longue réflexion aussi censées soient-elles, les décisions n ont aucune utilité si elles ne sont pas communiquées, comprises et implémentées

15 Comportement tendant vers un changement diffuser (dissemination) adopter (adoption) implémenter (implementation) maintenir (continuation) Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation. Thorkil Thorsen & Marjukka Mäkelä

16 Prescription Emotionnel Habituel Intuitif Rationnel

17 Evaluation des processus pouvant influencer les habitudes en matière de prescription information objective sur les médicaments Rôle de l industrie pharmaceutique Services: Fournir une littérature scientifique Sponsoriser les activités Consommation exceptionnelle Attention aux aspects pharmacologiques, non aux aspects économiques Rôle du Drug and Therapeutic Committee (DCT) 25% des médecins ne disposent pas du formulaire 57% des médecins n utilisent pas le formulaire Le DTC peut avoir un rôle important à jouer selon 66% des médecins

18 La bataille de la communication Pharma.be CMP Réciprocité Uniformité Preuve sociale Lien Autorité Rareté Robert Cialdini s principles of effective influence

19 Changer ou ne pas changer Il règne un climat de confiance La décision est basée sur un processus décisionnel précis Le message est précis et clairement formulé Qu est-ce que cela signifie pour nous? (NNT, C/E, économie)

20 Optimisation du comportement prescripteur Consommation justifiée de médicaments Missions et rôles du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesurer Suivi

21 Stratégies d implémentation : Distribution de matériel éducatif Conférences Processus de consensus local Vistes Outreaching Leaders opinion au niveau local Interventions médiation patient Audit & feed-back Mementos Interventions sur mesure Uit Framework: Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation. Thorkil Thorsen & Marjukka Mäkelä

22 Intégration des données probantes dans la pratique: résultats de la recherche sur les changements d attitude La plupart des interventions sont efficaces dans certaines circonstances, aucune intervention n est efficace en toutes circonstances Les interventions basées sur l évaluation de limites potentielles sont davantage susceptibles d être efficaces L outreaching éducatif est généralement efficace Les systèmes mémentos sont généralement efficaces pour une série de comportements L audit et le feed-back, les leaders d opinion et d autres interventions produisaient des effets mixtes et devraient être utilisés de façon sélective La dissémination passive, utilisée isolément, n est pas susceptible de résulter en un changement de comportement Effective Health Care 1999, vol 5 nr 1; The Royal Society of Medicine Press ISSN

23 STRATEGIES FOR PRESCRIBING INTERVENTIONS RE EDUCATIVE STRATEGIES: passive presentation of facts with a rational justification for action: drug bulletins, journals, utlisation feedback PERSUASIVE STRATEGIES material from authorative sources promotional techniques structure of the message is important FACILITATIVE TECHNIQUES personalised interventions face to face communications assisted change in behaviour POWER STRATEGIES immediate action is necessary use of coercion to obtain target's compliance Stoelwinder & Plumrifge, Planned Change in Hospital Pharmacy. Austr J Hosp Pharm 1989:19:

24 Getting research findings into practice: interventions to promote behaviourial change among health professionals Getting Getting research research findings findings into into practice: Educational outreach visits Reminders Audit & Educational feedbackmaterials Multifaceted interventions Local opinion Didactic leaders educational Interactive educational Local consensus meetings meetings processes Patient mediated interventions L.Bero, R. Grilli, JM Grimshaw e.a BMJ 1998;317: interventions to promote behaviourial change among health professionals interventions to promote behaviourial change among health professionals L.Bero, R. Grilli, JM Grimshaw e.a BMJ 1998;317: L.Bero, R. Grilli, JM Grimshaw e.a BMJ 1998;317:

25 Optimisation du comportement prescripteur Consommation justifiée de médicaments Missions et rôles du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesurer Suivi

26 Comment les professionnels de la santé peuventils développer et évaluer des guidelines cliniques? Méthodes pour l élaboration de guidelines Elaboration d un consensus informel Affirmations basées sur un consensus Guidelines explicitement liées aux données probantes Structure et transparence Multidisciplinarité Revue systématique de la littérature Poids des données probantes GOBSAT Evaluation des guidelines p.ex. The Agree Collaboration (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe)

27 Processus et outcomes Professionnels de la santé: Respect des guidelines Facteurs facilitants (connaissances, attitudes, savoir-faire, satisfaction) Patients Mortalité & Morbidité Paramètres Cliniques Indicateurs d utilisation de service (LOS, réadmission) Respect de l avis médical Facteurs facilitants (connaissances, attitude...) Processus économiques et outcomes

28 Plan de l étude Etudes observationnelles Avec un groupe contrôle : Études de cohortes Études de cas-contrôle Etudes transversales Séries de cas ou rapports de cas Etudes quasi-expérimentales Non contrôlé avant et après l étude Contrôlé avant et après l étude Interrupted Time Series (ITS) Etudes randomisées Etude randomisée patient Etude randomisée groupe Pas d attribution aléatoire des interventions Pas d attribution aléatoire des interventions, mesures effectuées avant et après l intervention Golden standard

29 Optimisation du comportement prescripteur Consommation justifiée de médicaments Missions et rôle du CMP Choix des médicaments Communication Implémentation Mesure Suivi

30 Recouplage (feed-back) Rapporter au CMP: priorités Rapporter au médecin: identifiable Elaboration de directives: bonnes pratiques Détermination d indicateurs efficaces Audit and feedback can sometimes be effective in improving the practice of health care professionals, in particular prescribing and diagnostic test ordering. When it is effective, the effects appear to be small to moderate but potentially worthwile. Those attempting to enhance professional behaviour should not rely solely on this approach. Thomson O Brien. Cochrane Library, Issue

31 Feed-back et forfait: questions prioritaires Expéditeur: comité médico-pharmaceutique (CMP) et GGT Destinataire: point de contact par section kick-off meeting Interactive Réunions de suivi avec le CMP, groupes de gestion de l antibiothérapie Horaire & fréquence: mensuel ou par facturation Forme: passif et actif Format (tableaux croisés): benchmarking: Temps pour certains groupes de médicaments Dès qu ils sont disponibles:avec d autres hôpitaux Numérateur: médicament (consommation, nombre) Dénominateur: par section de sortie; par patient Informations complémentaires: Décès, hôpital qui réfère, durée du séjour Top 5 des patients par service avec liste de médicaments Indicateurs: IV-po, nutrition totalement parentérale, Antibiotiques

32 Le message Pas d évaluation!! Le montant forfaitaire est une moyenne par hôpital Les mêmes services toujours perdants/gagnants Une perte ne signifie pas mauvaise médecine ou vice versa Une amélioration peut également être réalisée pour des services ou patients positifs Alternatives: Un autre médicament Ne rien faire? Arrêter plus tôt IV-> po GGA et CMP s attendent à un commentaire mensuel (évaluation trimestrielle)