LES DOSSIERS DOIVENT ETRE RETOURNES AU CENTRE DE LIGUE DE VERTOU AU PLUS TARD, LE VENDREDI 1ER JUIN 2018

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1 DOSSIER D INSCRIPTION POUR LES TESTS DE SELECTION DU DE JEPS Mention tennis ANNEE CENTRE DE LIGUE DE VERTOU Identification du candidat : Nom : Prénom : Photo D identité Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : le [ ] [ ] [ ] à : Dépt : Age : A coller Adresse : CP : Ville : Tél : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Portable : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Nationalité : Situation de famille : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) Nb Enfants : Exigences Préalables à l entrée en formation : Pour vous présenter aux tests de sélection, vous devez : Etre titulaire de la formation Premiers Secours (PSC1 ou AFPS) Etre ou avoir été classé à 15/2 (au plus tard le 3 Juillet 2018) Etre titulaire du CQP AMT ou justifier de 90 heures d enseignement attestées par le DTN ou son représentant, le CTR coordonnateur de la Ligue de Tennis des Pays de la Loire. Diplômes Tennis : Initiateur Fédéral : Oui Non (si oui, date d obtention )* * Justification du diplôme par l envoi CQP AMT : Oui Non (si oui, date d obtention )* d une photocopie du document JAE 1 : Oui Non (si oui, date d obtention )* JAT 1 : Oui Non (si oui, date d obtention )* JAT 2 : Oui Non (si oui, date d obtention )* Tronc Commun BE1: Oui Non (si oui, date d obtention )* Obtention totale obtention partielle LES DOSSIERS DOIVENT ETRE RETOURNES AU CENTRE DE LIGUE DE VERTOU AU PLUS TARD, LE VENDREDI 1ER JUIN 2018

2 Qualifications déjà obtenues : Diplômes scolaires et universitaires (cocher ou compléter) : Brevet des Collèges ou BEPC Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Baccalauréat Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Supérieur au Baccalauréat Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Aucun Autres Précisez : Diplômes professionnels (cocher ou compléter) : CAP Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : BEP Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Baccalauréat professionnel Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : BTS Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Licence professionnelle Diplôme acquis Niveau atteint Précisez : Aucun Autres Précisez : Diplômes Jeunesse et Sports (cocher ou compléter) : BASE, BAFA, BAFD Précisez : BAPAAT BEES 1 BPJEPS BEATEP BEES 2 DEFA DE JEPS BEES 3 Autres : Précisez : Situation Professionnelle actuelle : Salarié(e) Type de contrat (CDI, CDD, CAE-CUI, autres) : Adresse employeur : Travailleur Indépendant Auto Entrepreneur précisez : Demandeur d emploi inscrit : depuis le N Identifiant : Sans emploi non inscrit : Oui Non Etudiant : Oui Non Bénéficiaire du RSA : Oui Non Durée totale en nombre de mois de votre expérience, professionnelle ou non (y compris travail saisonnier, bénévolat, intérim) : Prise(s) en charge envisagée(s) pour votre formation : Régime de sécurité sociale auquel vous êtes affilié(e) : A la caisse de (ville, département) : A quel titre (personnel, ayant-droit, étudiant ) : N Sécurité Sociale : [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] (Attention, si vous êtes inscrit(e) à la Sécurité Sociale Etudiant, il vous faudra, à partir du 31/12/17, vous inscrire à la Caisse d Assurance Maladie (CPAM) de votre domicile habituel. Etes-vous en situation de handicap? Oui Non

3 Formation suivie : Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Tennis A) UNITE(S) CAPITALISABLE(S) ACQUISE(S) DANS LE CADRE DE LA VALIDATION DES ACQUIS DE L EXPERIENCE (joindre les justificatifs) : UC1 UC2 UC3 UC4 date d obtention [ ] [ ] [ ] délivrée par la DRJSCS de date d obtention [ ] [ ] [ ] délivrée par la DRJSCS de date d obtention [ ] [ ] [ ] délivrée par la DRJSCS de date d obtention [ ] [ ] [ ] délivrée par la DRJSCS de B) UNITE(S) CAPITALISABLE(S) OBTENUE(S) DE DROIT PAR EQUIVALENCE OU PASSERELLE DANS UN AUTRE CADRE (DEJEPS dans une autre spécialité, conditions particulières dans l arrêté de la mention) (joindre les justificatifs) : Justificatifs Textes Relatifs UC1 date d obtention [ ] [ ] [ ] UC2 date d obtention [ ] [ ] [ ] UC3 date d obtention [ ] [ ] [ ] UC4 date d obtention [ ] [ ] [ ] Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Fait à le Signature du Candidat

4 Structures d Alternance : Ce document est à remplir par le responsable de la structure ou, s il s agit du candidat lui-même, par son supérieur hiérarchique. Si le candidat envisage plusieurs structures d accueil durant sa formation, ce document peut être photocopié. Je soussigné(e) M. Mme. agissant en qualité de (fonctions) dans la structure suivante : Nom de la structure : Adresse : Téléphone : Mail : m engage à accueillir M. Mme (nom du stagiaire) J atteste que le stagiaire développera une activité salariée ou bénévole au sein de ma structure à temps plein ou à temps partiel (précisez le volume horaire) Son tuteur (sa tutrice) ou son maître d apprentissage sera M. Mme Nom de la structure : Adresse : Téléphone : Mail : Celui-ci (celle-ci) possède le diplôme de et/ou possède l expérience suivante (précisez les lieux, la durée et les différentes fonctions occupées sur le champ de l animation socio-éducative ou culturelle) : N.B : J ai bien noté que M. Mme. Mlle. stagiaire, a une obligation d encadrer : ET Un groupe Galaxie Tennis (niveau rouge) Un entraînement individuel d un joueur de 15 ans et moins Contrat envisagé : Apprentissage Emploi Avenir Contrat de Professionnalisation Période de Professionnalisation CAE-CUI Autre Fait à Le Signature

5 Calendrier de la Formation : Date limite d inscription Vendredi 1er Juin 2018 Tests de sélection Mardi 3 Juillet et Mercredi 4 Juillet 2018 Positionnement Mercredi 13 Juillet 2018 Ouverture de la formation Lundi 3 Septembre 2018 Clôture de la formation Lundi 1er Juillet 2019 Lieu Jours de formation Centre Régional de la Ligue de Tennis à Vertou Lundi et Mardi Horaires 8 h H 45 et de 12 H H 15 Durée de la formation 100 jours (700 heures) répartis : 94 jours en centre de formation 6 jours complémentaires de formation en stage pratique avec un encadrement de l équipe technique régionale ou des conseillers en développement de la Ligue de Tennis des Pays de la Loire : 4 suivis de compétitions régionales ou interrégionales des 8/14 ans 2 suivis de stage tennis ou de préparation physique (7 à 12 ans) 1 suivi d un évènement sportif ou d une animation régionale 2 suivis de compétition ATP ou WTA Autres Toute modification de lieux, de jours ou d horaires sera précisée par écrit aux clubs employeurs et aux stagiaires. COUT DES FRAIS PEDAGOGIQUES DE LA FORMATION A régler à la Ligue de Tennis des Pays de la Loire Soit 100 jours (ou 700 heures) de formation

6 PARTIE RESERVEE AU CENTRE DE FORMATION Dossier reçu le [ ] [ ] [ ] complet incomplet Dossier retourné le [ ] [ ] [ ] Dossier reçu à nouveau le [ ] [ ] [ ] complet incomplet Pièces à fournir obligatoirement et à retourner au : CENTRE REGIONAL DE LA LIGUE DE TENNIS DES PAYS DE LA LOIRE Rte de la Ville au Blanc VERTOU Vous devez fournir les pièces suivantes : Une lettre de motivation accompagnée d un curriculum vitae Les copies de l attestation de recensement (pour les moins de 25 ans) et du certificat individuel de participation à la journée Défense et Citoyenneté La photocopie de votre carte nationale d identité recto-verso en cours de validité Un chèque de 100,00, libellé à l ordre de la Ligue de Tennis des Pays de la Loire (couvrant les droits d inscription et d organisation des sélections) non restitué en cas d absence. Le Certificat médical original de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du tennis datant de moins d un an (imprimé ci-joint) La photocopie de l AFPS ou du PSC 1 3 Photos d identité récentes 10 timbres postaux autocollants (tarif prioritaire en vigueur pour une lettre de 20g) pour l envoi des résultats/diplôme en recommandé L Attestation fédérale de classement 15/2 (dernier classement intermédiaire pris en compte le 3 Juillet 2018) La photocopie des justificatifs des unités capitalisables déjà obtenues (précisées à la 3 ème page du dossier) Les pièces justifiant des dispenses et équivalences de droit Le Document type «EXIGENCE PREALABLE A L ENTREE EN FORMATION AU DE JEPS TENNIS» (document à remplir dans tous les cas par le candidat lors de son inscription à la formation) Le Document type «ATTESTATION D EXPERIENCE D ENSEIGNEMENT» (le candidat qui ne possède pas le CQP AMT doit le faire remplir par le DTN ou son représentant, le CTR coordonnateur de la Ligue de Tennis des Pays de la Loire. Pour les personnes en situation de handicap, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté ou désigné par la commission des droits et de

7 ATTESTATION D EXPERIENCE D ENSEIGNEMENT DU TENNIS DEMANDEE DANS LE CADRE DES EXIGENCES PREALABLES A L ENTREE EN FORMATION POUR LE DE JEPS SPECIALITE «PERFECTIONNEMENT SPORTIF» MENTION «TENNIS» Je soussigné Pierre CHERRET, le DTN ou son représentant Patrick ERNOULT, le CTR Coordonnateur de la Ligue de Tennis des Pays de la Loire, certifie que : (Mme, M) justifie d une expérience d enseignement du tennis d au moins 90 heures sur une saison sportive. J indique la nature de l expérience : Encadrement de groupes Galaxie Tennis ou jeunes de moins de 18 ans Encadrement de séances collectives d entraînement Assistance d une personne titulaire au minimum du BEES 1 «Tennis» ou DE JEPS «Tennis» Autre(s) : préciser J indique la saison sportive concernée (dates de début et de fin d exercice) : Fait à le Signature du DTN ou du CTR Coordonnateur

8 EXIGENCE PREALABLE A L ENTREE EN FORMATION AU DE JEPS MENTION TENNIS EXPERIENCE D ENSEIGNEMENT Candidat(e) à l entrée en formation au DE JEPS tennis Je soussigné(e) : Justifie d une expérience d enseignement d au moins 90 heures sur une saison sportive. Je joins les attestations correspondantes signées par le Responsable de la structure d exercice. J indique la nature de l expérience : - Encadrement de groupes Galaxie Tennis ou jeunes de moins de 18 ans - Encadrement de séances collectives d entraînement - Assistance d une personne titulaire au minimum du BE1 ou du DE - Autre(s) : préciser Etant titulaire du CQP AMT, suis dispensé(e) de justifier des 90 heures d expérience d enseignement et joins la copie de mon CQP. Fait à le Signature du Candidat

9 CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e) : Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour M et avoir constaté qu il ou elle ne présente aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement du Tennis. Fait à le Signature et Cachet du Médecin