PLAN NATIONAL D ELIMINATION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH A L HORIZON 2015 AU CAMEROUN

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1 h REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix-Travail-Patrie MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT GENERAL REPUBLIC OF CAMEROON Peace-Work-Fatherland MINISTRY OF PUBLIC HEALTH SECRETARY GENERAL S OFFICE PLAN NATIONAL D ELIMINATION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH A L HORIZON 2015 AU CAMEROUN

2 AVANT-PROPOS La Transmission Mère-enfant du VIH constitue le principal mode de contamination du VIH chez les enfants âgés de moins de 5 ans, à ce titre elle représente une menace pour la survie des enfants camerounais. Tandis que la prise en charge du VIH/Sida chez les adultes et les adolescents connait des avancées significatives au Cameroun, la situation du VIH chez les enfants reste préoccupante. L étude de séro-surveillance du VIH/Sida chez les femmes enceintes montrait en 2010, une prévalence de 7,6%, ce qui laisse présager un nombre élevé de nouvelles infections chez les enfants si des interventions efficaces de prévention ne sont pas mises en œuvre. Pourtant, depuis une décennie environ, des interventions à moindre coûts sont disponibles pour éliminer le VIH/Sida pédiatrique. Afin d atteindre l objectif d élimination de la TME, le Ministère de la Santé Publique en collaboration avec ses partenaires au développement a initié dans un processus participatif, l élaboration d un plan d élimination de la Transmission du VIH de la Mère à l Enfant (é-tme) d ici fin 2015 au Cameroun. Ce plan élaboré sur la base de l analyse approfondie des différents goulots d étranglements de la Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH (PTME) dans les dix Régions du Cameroun, vise à consolider les acquis. Il donne par ailleurs une orientation stratégique et opérationnelle pour accélérer la mise en œuvre d activités intégrées et des meilleures pratiques associant tous les acteurs depuis le niveau central jusqu au niveau périphérique. Son mérite est aussi de renforcer des services de Santé Maternelle Néonatale et Infantile (SMNI) incluant la PTME et la prise en charge du VIH/Sida pédiatrique selon quatre piliers : (i) prévention de l'infection à VIH chez les femmes en âge de procréer, (ii) prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives (iii) offre du paquet global des services de la PTME, (iv) traitement, soins et soutien à la femme, l enfant et la famille. Ce document de plaidoyer contribuera certainement à apporter des solutions aux besoins des femmes en âge de procréer enceintes ou non infectées par le VIH ou non, aux enfants exposés, infectés ou affectés par le VIH/Sida et aux familles. Il est destiné à l'usage de tous les intervenants impliqués dans la planification, la gestion et la mise en œuvre des activités intégrées de SMNI/PTME/PECP de qualité au niveau national, régional et district. Au nom du Gouvernement, j adresse mes sincères remerciements à tous les acteurs nationaux et aux partenaires au développement pour la détermination et le dévouement qu ils ont manifesté lors de l élaboration de ce document de grande qualité. Monsieur André MAMA FOUDA, Le Ministre de la Santé Publique 1

3 TABLE DES MATIERES AVANT-PROPOS...1 ACRONYMES...1 LISTE DES TABLEAUX...3 LISTES DES FIGURES...3 REMERCIEMENTS...4 RESUME EXECUTIF CONTEXTE ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ RÉPONSE NATIONALE RÉSULTATS OBTENUS ANALYSE DES GOULOTS D ETRANGLEMENT DE L E-TME ENVIRONNEMENT DE MISE EN ŒUVRE Politiques et législations favorables/défavorables Gestion et coordination du programme Liens avec la SMNI, la SR et les autres services VIH Participation communautaire ANALYSE DES PRINCIPAUX GOULOTS D ETRANGLEMENT PAR PILIER Analyse du Pilier 1 : Prévention Primaire Analyse du Pilier 2 : Prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH Analyse du Pilier 3 : Prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant Analyse du Pilier 4 : Soins, soutien aux femmes infectées, aux enfants exposés et aux familles ANALYSE INTEGREE DES DETERMINANTS DE L OFFRE DE SERVICES Disponibilité des intrants Ressources humaines Accessibilité Utilisation initiale Continuité dans l utilisation des services Qualité des services JUSTIFICATION BUT ET OBJECTIFS DU PLAN NATIONAL D'ELIMINATION TME BUT OBJECTIFS GÉNÉRAUX OBJECTIFS STRATÉGIQUES OBJECTIFS OPÉRATIONNELS OBJECTIFS SPÉCIFIQUES CIBLES

4 7 STRATEGIES ACTIVITES PRIORITAIRES SUIVI EVALUATION CADRE ORGANISATIONNEL DE SUIVI EVALUATION (S&E) : Présentation du dispositif de S&E du Plan d é-tme Circuit de collecte et transmission des données INDICATEURS DE SUIVI EVALUATION DU PLAN E-TME RESUME DU BUDGET DU PLAN E-TME ROLES ET RESPONSABILITES CONTRIBUTIONS DES PARTENAIRES PLAN D ASSISTANCE TECHNIQUE CONCLUSION ANNEXES ANNEXE 1 : EQUIPE DE RÉDACTION ANNEXE 2 : GRAPHIQUES DE L ANALYSE INTEGREE PAR DETERMINANT ANNEXE 3 : CADRE LOGIQUE DE SUIVI DES TRACEURS DU PLAN E-TME ANNEXE 4 : BUDGET DU PLAN E-TME ANNEXE 5 : ANALYSE DES GAPS FINANCIERS ANNEXE 6 : CIBLES PTME EN 2012 PAR REGIONS ET DISTRICTS DE SANTE ANNEXE 7 : IDENTIFICATION DES TRACEURS ET DISPARITES ANNEXE 8 : GRAPHIQUES DES BESOINS NON SATISFAITS ANNEXE 9 : RESUME DU PLAN GAS

5 ACRONYMES ARC Agent Relais Communautaire AS Aire de Santé BCP Bilan Commun Pays CAPR Centre d Approvisionnement Pharmaceutiques Régionaux CARMMA Campagne pour l Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique CDE Centre pour le Développement de l Entreprise CDV Conseil et Dépistage Volontaire CEDEF Convention pour l Elimination de toute forme de Discrimination à l Egard des Femmes CENAME Centrale Nationale d Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels CMA Centre Médical d Arrondissement CPNR Consultation Prénatale Recentrée CSI Centre de Santé Intégré CTA Centre de Traitement Agrée des Personnes Vivant avec le VIH/Sida CT3 Conseiller Technique n 3 DBS Dry Blood Spot DRSP Délégation Régionale de la Santé Publique DS District Sanitaire DSRP Document Stratégique de la Réduction de la Pauvreté ECAM Enquête Camerounaise auprès des Ménages é -TME Elimination de la Transmission Mère Enfant du VIH FAP Femme en âge de Procréer FFOM Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces FS Formation Sanitaire HD Hôpital de District IO Infections Opportunistes IST Infections Sexuellement Transmissibles MEG Médicaments Essentiels Génériques M.I.O Médicaments des Infections Opportunistes MINDEF Ministère de la Défense MINSANTE Ministère de la Santé Publique MINTSS Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale OBC Organisation à Base Communautaire OEV Orphelins et autres Enfants Vulnérables OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH / Sida PCR Polymerase Chain Reaction PECG Prise en Charge Globale PECIGA Prise en Charge Intégrée des Grossesses et Accouchements PECIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Enfance PECIMA Prise en Charge Intégrée des Maladies de l Adulte et de l Adolescent PECP Prise en Charge des Cas Pédiatriques du VIH PIC Plan Intégré de Communication PNSR Programme National de Santé de Reproduction PTF Partenaires Techniques et Financiers PTME Prévention de la Transmission Mère-enfant du VIH POS Procédures Opérationnelles Standards PVVIH Personne Vivant avec le VIH 1

6 SCE SG SIDA SMNI SONEU SASNIM SR SSD SYNAME TAR TARV UNFPA UNICEF UPEC VAD VIH Stratégie pour la Croissance et l Emploi Secrétaire Général Syndrome de l Immunodéficience Acquis Santé Maternelle Néonatale et Infantile Soins Obstétricaux et Néonataux d Urgence Semaine d Actions de Santé de Nutrition Infantile et Maternelle Santé de la Reproduction Service de Santé de District Système National d Approvisionnement en Médicaments Trithérapie Antirétrovirale Traitement Antirétroviral Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour l Enfance Unité de Prise En Charge des Personnes Vivant avec le VIH / Sida Visites à domicile Virus de l Immunodéficience Humaine 2

7 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Données sur la répartition géographique de la population du Cameroun Tableau 2 : Répartition des formations sanitaires par Région Tableau 3 : Données démographiques et épidémiologiques Tableau 4 : Situation PTME Tableau 5 : Politiques, stratégies et législations en rapport avec la PTME Tableau 6 : Profil de couverture des cibles populationnelles par catégorie d intervention chez les femmes Tableau 7 : Profil de couverture des cibles populationnelles chez les enfants et de réduction du nombre de nouvelles infections pédiatriques Tableau 8 : Cadre logique des résultats du suivi-évaluation vers l e-tme d ici 2015 Tableau 9 : Résumé du Budget du Plan é-tme Tableau 10 : Rôles et responsabilités Tableau 11 : Contributions des Partenaires Tableau 12 : Synthèse du Plan d Assistance Technique pour l étme LISTES DES FIGURES Figure 1 : Pyramide sanitaire Figure 2 : Analyse de la prévention primaire parmi les femmes en âge de procréer et leurs partenaires Figure 3 : Analyse de la Planification Familiale Figure 4 : Analyse de la Consultations Prénatales. Figure 5 : Analyse des ARV pour les femmes enceintes séropositives Figure 6 : Analyse des ARV chez les enfants infectés par le VIH Figure 7 : Aperçu global des cibles pour les différents piliers et objectifs d e-tme Figure 8 : Circuit de transmission de données collectées 3

8 REMERCIEMENTS Le plan d élimination de la TME obtenu au terme d un long processus largement participatif est le fruit des efforts conjugués d un grand nombre d acteurs. Il me revient d exprimer mes sentiments de gratitude envers toutes les organisations, toutes les personnes qui ont pris part à la rédaction dudit plan. La réalisation de ce document n aura été possible sans les contributions des professionnels de la santé, de la communication, de l administration, des partenaires au développement ainsi que les membres de la société civile qui ont bien voulu apporté leurs critiques et observations. Le présent plan a été élaboré sur la base de l analyse des goulots d étranglement qui entravent la mise en œuvre de la PTME au Cameroun. La mise en œuvre de ce processus ayant abouti à la finalisation de ce plan a donc été rendue possible grâce : Au Ministère de la Santé Publique pour son leadership et son expertise technique ; Au Comité National de Lutte contre le Sida pour son expertise ; Aux agences du Système des Nations Unies pour leur assistance technique et leur appui financier tout au long du processus d élaboration de ce plan ; Aux partenaires techniques et financiers du gouvernement du Cameroun dont les contributions multiformes ont été déterminantes. Ces derniers ont mis à contribution des ressources humaines en terme d experts et de consultants nationaux et internationaux de qualité pour renforcer l équipe nationale sur des thématiques diverses. À cet effet, mes remerciements sont adressés particulièrement aux représentations nationales et sous régionales de l ONUSIDA, l OMS, l UNICEF, le PAM, l UNESCO, et l UNFPA. Aux institutions publiques tant du niveau central, régional que des Districts de Santé, du secteur privé, de la société civile, des organisations de Personnes Vivant avec le VIH, des femmes qui se sont fortement impliqués dans toutes les étapes du processus et qui l ont enrichi de leurs expériences de terrain. Ils trouveront dans ce document, le souci de mener efficacement l élimination de la Transmission Mère enfant au Cameroun. Que toutes les institutions qui n ont pas été citées de manière singulière, et les personnes ressources qui ont contribué par leur engagement et leur professionnalisme à l élaboration de ce plan, trouvent ici l expression de ma profonde gratitude. Monsieur André MAMA FOUDA, Le Ministre de la Santé Publique, Président du Comité National de Lutte contre le Sida 4

9 RESUME EXECUTIF Le Cameroun est un pays d Afrique centrale, de km 2 subdivisé en 10 Régions. Sa population est estimée à d habitants 1 composée de 51% de femmes et 49% d hommes. C est une population essentiellement jeune, les < 15 ans représentent 44% et les < 5 ans représentent 15% de la population générale. Le Système de Santé repose sur une organisation pyramidale à 3 niveaux (central, intermédiaire et périphérique). Le Cameroun se trouve dans une situation d épidémie généralisée du VIH avec un taux de prévalence de 5,1%. L infection à VIH constitue une des causes majeures de morbidité et mortalité infantile (7%). En l'absence de toute intervention, environ enfants infectés naîtront chaque année de mères VIH+. A ce titre, la Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH (PTME) est une priorité du Gouvernement. En réponse à cette menace, le Ministère de la Santé Publique avec l'appui des Partenaires au développement a initié la phase pilote du programme PTME en 2000 qui est passée à échelle dès 2003 selon «l approche district». Plusieurs plans nationaux stratégiques de lutte contre le VIH, le Sida et les IST ont contribué à orienter la réponse nationale multisectorielle et décentralisée. A la lumière des différents rapports de mise en œuvre de 2010, l offre de service de PTME était disponible dans 99,4% des Districts de Santé (DS) et formations sanitaires sur offrant les Consultations Prénatales (CPN) et la PTME. Par ailleurs, sur femmes enceintes attendues, 38,26% ont bénéficié de la CPN1 au cours de leur grossesse au sein d une Formation Sanitaire (FS) offrant CPN et PTME, 30,1% ont eu un test de dépistage pour le VIH. Le programme a effectivement couvert 23,47% des femmes enceintes VIH+ attendues. 2% des partenaires des femmes enceintes vues en CPN ont été dépistés et conseillés pour le VIH et connaissent leur statut. Cependant, sur enfants, soit 80%de ont reçu une prophylaxie ARV ont bénéficié du diagnostic précoce du VIH par PCR-ADN avec 567 dépistés positifs. A ce jour, enfants soit 12,48% ont bénéficié du traitement ARV (TARV) parmi les enfants éligibles attendus en Il y a eut enfants nés de mères vivant avec le VIH sur soit 11,4% qui ont reçu les ARV mais seuls 3% des enfants exposés et dépistés VIH+ ont été mis sous traitement selon le protocole national. De même, selon l EDS IV, 10% de femmes de ans mariées ou en union libre désirant espacer les naissances ou n en désirant pas utilisent une méthode contraceptive moderne. Au vu de la faiblesse de ces indicateurs, on constate des difficultés dans la mise en œuvre de la composante PTME et PECP d où l intérêt du Plan d e-tme qui s appuyant sur l analyse des goulots d étranglement, va permettre d identifier les leviers à actionner pour améliorer rapidement les performances du programme. Le processus d élaboration du plan e-tme a été participatif. De l exploitation des données du rapport national de progrès PTME n 5 de 2010 et de l EDS IV, il ressort que la qualité des interventions de PTME est globalement faible. On observe jusqu à présent que l accent a été mis sur le dépistage des femmes vues en CPN par rapport aux autres interventions. Cette faible qualité des services est liée à l indisponibilité des intrants (tests, consommables, équipements, etc.) et des ressources humaines insuffisante en quantité et en qualité. La situation est davantage détériorée à cause de la faible capacité de supervision des équipes de prestataires en service au niveau le plus périphérique, la faiblesse du système de Suivi Evaluation, l inexistence d un dispositif de coordination technique des interventions l absence de liens fonctionnels entre les services et les difficultés d intégration et d interaction entre les programmes SMNI et PTME. 1 3 e RGPH

10 Les disparités de la qualité des soins en CPN (y compris le conseil et dépistage du VIH) sont plus accentuées dans les Régions du Centre, Littoral, Extrême-nord et Nord. Quant à la couverture en ARV prophylactiques les Régions du Centre, Littoral, Extrême-nord, Sud-ouest présentent les valeurs les plus faibles. Le but du Plan é-tme est d améliorer la survie maternelle et infantile à travers l'élimination des nouvelles infections pédiatriques à VIH tout en gardant les mères en vie d ici Les objectifs sont les suivants : réduire d au moins 90% d ici 2015 les nouvelles infections pédiatriques, réduire d au moins 50% d ici 2015 les décès maternels liés au Sida ; réduire à moins de 5% d ici 2015 le taux résiduel de Transmission Mère Enfant du VIH. Pour ce faire, les stratégies retenues visent à : institutionnaliser le dépistage de la syphilis et du VIH dans les services de SMNI, promouvoir l implication des partenaires masculins à la fréquentation des services, au conseil et dépistage de la syphilis et du VIH, documenter et disséminer les meilleures pratiques en matière de prévention primaire, renforce les capacités logistiques, des prestataires (y compris l introduction de ces thématiques dans les modules de formation initiale) et acteurs communautaires, mener le plaidoyer et développer le partenariat avec des organisations de la Société Civile et du secteur privé, intégrer les services PTME/SMNI et mener la communication et la mobilisation communautaire. La population couverte par ce plan découle des cibles nationales en matière de PTME/PECP. Les ressources nécessaires à la mise en œuvre de ce plan seront respectivement issues des contributions du Gouvernement et des partenaires au développement bilatéraux et multilatéraux soit un budget global estimé à 305,743,229.8 USD. Les contributions des partenaires et du gouvernement sont estimées à 43,153, USD soit un gap a rechercher de 261, 989, USD. 6

11 1 CONTEXTE Le Cameroun est un pays d Afrique centrale, situé au fond du Golfe de Guinée. Il couvre une superficie de km 2 subdivisée en 10 Régions (Tableau 1). La population est estimée à d habitants 2 composée de 51% de femmes et 49% d hommes. C est une population essentiellement jeune, les moins de 15 ans représentent 44% et les moins de 5 ans 15% Les zones les plus densément peuplées sont les villes de Yaoundé et Douala ainsi que le plateau du Nord et les haut-plateaux de l Ouest. Tableau 1: Données sur la répartition géographique de la population du Cameroun Régions Population Masculin Féminin Totale % Population totale Superficie (km²) Densité ADAMAOUA , ,9 CENTRE , ,1 EST , ,4 EXTREME-NORD , ,6 LITTORAL , ,5 NORD , NORD-OUEST , ,3 OUEST , ,5 SUD , ,7 SUD OUEST , ,5 TOTAL ,6 Source : INS/RGPH 2010 Le pays évolue dans un contexte d épidémie généralisée et la prévalence du VIH était de 5,1 % pour la tranche des ans selon l EDS III3 de 2004, avec un taux de 6,8% chez les femmes contre 4,1 % chez les hommes. En 2010, selon les estimations de l ONUSIDA4, la prévalence dans la population générale est de 4,65%, les tranches d âges les plus touchées sont celles des ans, ans, ans et ans avec des prévalences respectivement de 12,5%, 18,3%, 19,3% 15,02%. Le nombre de Personnes Vivant avec le VIH (PVVIH) est estimé à , dont environ éligibles au traitement ARV (Tableau 2). La contribution du VIH/Sida au taux de mortalité infantile est de 7% et constitue une préoccupation pour le Gouvernement 5. L impact social de l épidémie du VIH/Sida sur la population est important. On dénombre de nombreuses Infections Opportunistes (IO) et co- 2 3 e RGPH _ EDSIII : Enquête Démographique de Santé 4 ONUSIDA : Rapport ONUSIDA EDS III 7

12 infections TB/VIH menant à de nombreux cas d absence au lieu de travail, une aggravation de la pauvreté des femmes, une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les enfants et les femmes. Avec de nombreux décès enregistrés pour la plupart chez les adultes, l épidémie laisse une importante couche d Orphelins et autres Enfants Vulnérables (OEV). 2 Organisation du Système de Santé Le Système de Santé au Cameroun repose sur une organisation pyramidale à 3 niveaux (central, intermédiaire et périphérique). Chaque niveau dispose de structures administratives, de structures sanitaires et des structures de dialogue y afférentes, avec des fonctions spécifiques (Figure 1). Le secteur santé comprend 3 sous-secteurs : Un sous-secteur public englobant les structures sanitaires sous tutelle du Ministère de la Santé Publique, ainsi que celles relevant d autres départements ministériels; Un sous-secteur privé regroupant les structures sanitaires privées à but non lucratif (confessionnelles et communautaires) et celles à but lucratif; Un sous-secteur de la médecine traditionnelle pour lequel d importants efforts sont faits pour l intégration dans le Système de Santé. Figure 1 : Pyramide sanitaire 8

13 Tableau 2: Répartition des Formations Sanitaires par Région Régions Population Superficie (km²) Densité AS CS public District de Santé CS privé CMA HD SSD HR HN Pharmacies Privées ADAMAOUA , CENTRE , EST , EXTREME- NORD , LITTORAL , NORD NORD- OUEST , OUEST , SUD , SUD OUEST , TOTAL , Sources : MINSANTE/DOSTS_2010 / RGPH 2010 Par ailleurs, sur femmes enceintes attendues, 38,26% ( / ) ont été reçues en CPN1 au cours de leur grossesse au sein d une formation sanitaire offrant la CPN et PTME. 30,1% ( /970306) y ont été testées pour le VIH. Le programme a effectivement couvert 23,47% (15 720/66 951) des femmes enceintes VIH+ attendues. 2% (743/371196) des partenaires des femmes enceintes vues en CPN ont été dépistés et conseillés pour le VIH et connaissent leur statut. Concernant les enfants 80% (6376/7980) de ceux ayant reçu une prophylaxie ARV ont bénéficié du diagnostic précoce du VIH par PCR-ADN avec 567 d entre eux dépistés positifs. A ce jour 3994 enfants (12,48%) ont bénéficié du traitement ARV (TARV) parmi les enfants éligibles attendus au courant de l année. Des enfants nés de mères vivant avec le VIH (7980/71006) soit 11,4% ont reçu les ARV mais seuls 3% des enfants exposés et dépistés VIH+ ont été mis sous traitement selon le protocole national. 9

14 Tableau 3: Données démographiques et épidémiologiques Données démographiques Estimation Années Source Population totale e RGPH Population des moins de 15 ans 38,5% e RGPH Population des moins de 5 ans 20% 2011 EDS IV Données épidémiologiques Estimation Années Source Mortalité des moins de 5 ans par 1000 naissances EDS III Taux de mortalité maternelle (p vivantes) EDSIII Nombre de grossesses attendues (5%) Rapport du progrès Nombre estimé des naissances annuelles (4,5%) EDS IV Couverture prénatale pour CPN 1(%) 35% 2009 Rapport Progrès 4 Accouchements au sein des structures de santé (%) 43% 2010 Evaluation PSN Taux d allaitement maternel exclusif à 6 mois ND Durée moyenne d allaitement maternel ND Couverture en DPT1 (%) 80% 2009 Rapport PEV Couverture en VAR (%) 74% 2009 Rapport PEV Couverture en DPT3 (%) 80% 2009 Rapport PEV Données VIH/Sida Estimation Années Prévalence VIH chez les adultes ans 5, EPP Spectrum Personnes vivant avec le VIH (adultes et enfants) inclus EPP Spectrum Personnes vivant avec le VIH (enfants uniquement) EPP Spectrum Femmes enceintes VIH EPP Spectrum Besoins en ARV chez les adultes (15 ans et +) EPP Spectrum Besoins totaux en ARV chez les enfants (<15 ans) EPP Spectrum Nombre de femmes enceintes accédant au CPN (%) 38,26% 2009 Rapport Progrès 5 Prévalence VIH chez les femmes enceintes en CPN (%) 7.6% 2009 Rapport SSS VIH Nombre de nouvelles infections de VIH < 15 ans EPP Spectrum Mortalité des moins de 15 ans attribuable au Sida EPP Spectrum Nombre d OEV UNAIDS/OMS/ CNLS 10

15 Figure 2: Répartition Régionale des prévalences du VIH chez la femme enceinte. Source : SSS VIH 2010 La prévalence du VIH parmi les femmes enceintes est de 7,6% au niveau national. Le Sud-Ouest reste la région la plus touchée avec une prévalence de 11,9%. Les autres régions à forte prévalence sont respectivement, l'est (9,3%), le sud (9,0%), le Nord-Ouest (8,7%) et l'adamaoua (8,0 %) selon l enquête de sérosurveillance du VIH réalisée en 2009 dans les dix Régions du Cameroun. 11

16 2.1 Réponse Nationale Le Cameroun a opté pour une réponse multisectorielle et décentralisée de lutte contre le VIH/Sida. En vue d intensifier et de coordonner la réponse nationale, un Comité National de lutte contre le VIH présidé par le Ministre de la Santé Publique a été mis sur pied en La coordination de la réponse santé a été attribuée à la Direction de la Lutte contre la Maladie à travers la Sous-direction de lutte contre le VIH/IST. ` En matière de lutte contre le VIH/Sida, l approche District a été adoptée. Elle consiste à renforcer les capacités de chaque District de Santé (DS) dans la planification, la mobilisation des financements, la coordination des activités et le renforcement du plateau technique aux fins d offrir une prise en charge globale aux PVVIH Plusieurs plans stratégiques ont été élaborés au niveau du CNLS : Plan Stratégique National de lutte contre le VIH/Sida Plan Stratégique National de lutte contre le VIH, le Sida et les IST Plan Stratégique National de lutte contre le VIH, le Sida et les IST Les stratégies clés de mise en œuvre comprenaient: (i) La décentralisation de l offre de service et la gestion de structures, (ii) une politique d accès gratuit au dépistage, aux ARV et aux médicaments contre les infections opportunistes, (iii) un accent sur la prise en charge psychologique et le conseil, (iv) un accent sur le suivi du statut nutritionnel et (v) des subventions des bilans biologiques. Ces stratégies ont été opérationnalisées dans trois plans de passage à l échelle depuis 2005 à savoir : un plan de passage , un plan d urgence de passage à l échelle , un plan de passage à l échelle de la PTME/PECP du VIH Les activités suivantes ont été menées en direction des populations, les femmes enceintes et leurs enfants avec un accent particulier pour les jeunes à travers le système éducatif et les structures d encadrement en milieux scolaire et extra-scolaire: L éducation à la vie familiale en matière de population et au VIH/Sida en milieux scolaire et extra-scolaire, notamment dans le cadre du volet IEC/CCC/SRA du Projet d Appui au Programme National de la Santé de la Reproduction (SR) Des émissions produites dans la lutte contre le VIH/Sida en milieu jeune. Le conseil et dépistage La prévention et la prise en charge des IST La promotion de l utilisation des préservatifs Le traitement de la femme enceinte et la prise en charge pédiatrique. Plusieurs documents existent : guide national de prise en charge globale des PVVIH, guide de suivi et évaluation, plan intégré de communication (PIC), guide de prise en charge du VIH pédiatrique, guide de poche de la PTME, document de directives, des normes et procédures pour les IST, des algorithmes et guides de traitement (Dépistage du VIH, mise sous INH des PVVIH, diagnostic précoce du VIH chez les enfants, IST), nouvelles.directives PTME et options d alimentation infantile en contexte VIH (2010). En 2010, les interventions de la réponse santé sont mises en œuvre dans (i) 28 Centres de Traitement Agréés (CTA) constitués d Hôpitaux généraux, centraux, régionaux et assimilés et dans 117 Unités de Prise en Charge (UPEC), (ii) 12

17 2 067 Formations Sanitaires (FS) offrant la CPN y compris le dépistage des femmes enceintes pour la PTME et (iii) 153 FS pour le diagnostic précoce de l infection pédiatrique. Le continuum de soins VIH est assuré par volontaires communautaires et 608 Agents de Santé Communautaires intervenant à titre individuel ou sous le couvert de groupes organisés (ONG et OBC). 2.2 Résultats obtenus Certains résultats du programme au cours des cinq dernières années sont présenté dans le tableau 4 ci-dessous. Tableau 4: Situation de la PTME % et nombre de femmes enceintes reçues en CPN1 % des femmes enceintes testées au VIH en CPN1 Taux de séropositivité au VIH chez les femmes enceintes testées en CPN1 % des femmes enceintes VIH+ ayant reçu des ARV prophylactiques Nombre d enfants exposés au VIH ayant été testes à 6 semaines par PCR % et nombre d enfants testés positifs par PCR % ou nombre d enfants testés positifs après 12 mois ,2% 12,5% 28% 37% 35% 35,05% % 67,8% 77,7% 81,8% 82% 79,5% 9% 7,5% 5,8% 6,4% 5,8% 6,9% 9% 62% 46,6% 56,4% 56,7% 80,6% ND ND ND ND ND ND 9,7% (281) 9,6% (865) 8,8% (567) CNLS, Rapport de Progrès PTME 2010 Au regard du Tableau 4 ci-dessus, la réponse du Gouvernement n a pas à ce jour produite les effets escomptés. En effet, les différents rapports de progrès du programme PTME montrent que les performances en termes d utilisation des services CPN offrant la PTME stagnent autour de 30% depuis CNLS-Rapports de progrès 3, 4 et 5 13

18 3 ANALYSE DES GOULOTS D ETRANGLEMENT DE L E-TME 3.1 Environnement de mise en œuvre Le Cameroun a une population estimée à d habitants avec plus de 250 groupes ethniques y compris des minorités. Il compte 46% des moins de 14 ans et 23% de femmes en âge de procréer. Le pays se caractérise par une grande diversité physique et humaine qui n est pas suffisamment prise en compte dans la conception et la mise en œuvre des politiques liées à la Transmission Mère-Enfant. Pays politiquement stable, avec une production agricole élevée, il présente toutefois des zones d insécurité alimentaire avec une prévalence élevée de malnutrition surtout chez les enfants et une mortalité élevée des groupes vulnérables. Il est limitrophe à plusieurs pays instables entraînant un afflux de réfugiés et des risques de propagation des maladies. D une manière générale, la situation sociale s est dégradée au cours des 10 dernières années, du fait de la crise économique. Les mesures prises par le Gouvernement pour la juguler ont entrainé, entre autres effets non souhaités, la réduction de l offre des services sociaux de base qui a davantage affecté les populations les plus pauvres. Ceci s est traduit par l aggravation des inégalités et des disparités. Ainsi, entre 2001 et 2007 le recul de l incidence de la pauvreté en milieu urbain était de l ordre de 5 points notamment dans les villes de Douala et Yaoundé, alors qu en milieu rural elle s est aggravée d environ 3 points, en particulier dans les campagnes des 3 Régions septentrionales selon le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté (DSRP) La quasi-totalité (94%) des personnes classées dans le quintile le plus pauvre réside en zone rurale, contre 2% seulement à Yaoundé, 2% à Douala et 6% dans les autres villes. Les disparités observées sont probablement tributaires des opportunités d accès au revenu qu ont les populations dans leur milieu de résidence. Le rapport national sur le suivi des OMD montre qu'il est très improbable que le pays puisse atteindre les cibles fixées d'ici 2015 pour l OMD 1 Réduire l extrême pauvreté et la faim puisque la proportion de la population vivant en dessous du seuil de pauvreté national est restée quasiment stable passant de 40,2% à 39,9% de 2001 à Le Bilan Commun Pays (BCP) a également identifié les femmes, les jeunes et les enfants comme des groupes vulnérables dont les droits ne sont pas entièrement respectés. Ces groupes continuent de souffrir des effets néfastes de la crise économique des années 90. Le rapport de l ECAM III permet d identifier les facteurs qui causent la pauvreté et qui contribuent à marginaliser certaines catégories de la population notamment : la taille du ménage, le niveau d instruction, le groupe socioéconomique et l accès aux actifs de production. Globalement, la situation des droits des enfants et des femmes dans le pays n est pas encore satisfaisante. Malgré les efforts déployés par le Gouvernement pour résoudre ces problèmes, des contraintes importantes pèsent encore, dont les plus récurrents sont la persistance de la pauvreté, l environnement socioculturel et les carences d ordre programmatique. 14

19 3.1.1 Politiques et législations favorables/défavorables A la suite de la vision 2035 et de la Stratégie pour la Croissance et l Emploi (SCE) qui en découle, la Stratégie Sectorielle de Santé révisée prône le renforcement des capacités pour améliorer de façon pérenne l offre des soins, le développement du partenariat dans le secteur, les mécanismes de financement du secteur, le système d approvisionnement des médicaments, réactifs et consommables et des dispositifs médicaux. Le tableau ci-dessous présente de manière synoptique les politiques, stratégies et législations en rapport avec la PTME. Tableau 6: Politiques, stratégies et législations en rapport avec la PTME Déterminants Politiques, stratégies et Législations Forces Offre des services faiblessses 1. Intrants Vision 2035, Stratégie pour la croissance et l emploi, Stratégie Sectorielle de santé Plan Stratégique se Sécurisation des préservatifs 2. Ressources humaines Plan de développement des ressources humaines (avec disponibilité des ressources financières pour accompagner le processus) Formation de sages-femmes, Renforcement des capacités des personnels médicosanitaires 3. Accessibilité Géographique : Vulgarisation et mise en œuvre du paquet minimum /complémentaire des activités, Mise en place des structures sanitaires à moins d une heure de marche mise en place de la politique des interventions sous directives communautaires B. Demande des services 4. Utilisation initiale Accessibilité financière : «gratuité des ARV» SSS : Stimulation de la demande par Promotion des Mutuelles de santé de district Système national de partage du risque maladie Sensibilisation et IEC Promotion des services de santé de qualité à moindre coût : chèques santé 5. Continuité Idem que pour l utilisation initiale 6. Qualité Renforcement des supervisions formatives envisagé dans la SSS Evaluations Politique de rétention du personnel de la santé dans les zones rurales non élaborée malgré les efforts de recrutement faits par le Gouvernement : PPTE et C2D Accessibilité financière : communication insuffisante des mesures avec à la clé plusieurs conséquences : o «Tout gratuit» exigé par les utilisateurs o Perte de confiance dans la qualité des produits offerts Processus pour la durabilité pas assurée par le Gouvernement 15

20 3.1.2 Gestion et coordination du programme La coordination dans le cadre de la PTME est assurée de manière informelle à tous les niveaux de la pyramide sanitaire avec l implication à divers degrés des Partenaires Techniques et Financiers (PTF). En effet des coordinations spécifiques existent avec en ligne de mire un conflit de leadership entre certaines structures clés du Ministère de la Santé Publique qui ont un rôle à jouer dans la PTME. La conséquence directe de cette inorganisation est l absence de plan d action intégré et de supervision intégrée pour la PTME. Le partenariat existe mais s exprime de manière non coordonnée et parfois insuffisante. Les PTF participent certes à l appui des différents Ministères impliqués dans la PTME (Santé, Education de base, Enseignements secondaires, Jeunesse Communication, Promotion de la Femme et de la Famille et Affaires sociales) avec des agendas et intérêts spécifiques. Ceci ne favorise pas une bonne collaboration et encore moins une synergie d efforts pour mieux organiser et mettre en œuvre la PTME Liens avec la SMNI, la SR et les autres services VIH L insuffisance de concertation et d échanges dans le cadre d une coordination organisée se traduit au niveau périphérique par le maintien des cloisonnements et une gestion verticale des prestations des soins de Santé de la Reproduction (SR) et des services VIH. Cette verticalité de fait des programmes de SR et PTME entretient la duplication des interventions destinées à la mère et l enfant. Cette situation se traduit dans le système par des difficultés au niveau de la gouvernance, de la gestion approximative des ressources (informationnelles, financières, humaines, infrastructurelles) y compris une chaîne d approvisionnement en intrants peu fonctionnelle, avec pour conséquence directe des prestations de services et de soins de qualité médiocres Participation communautaire.le partenariat avec les communautés, une des pierres angulaires de la politique nationale de santé ne donne pas encore les résultats escomptés du fait du maintien des communautés par le personnel de santé dans un rôle de suivisme. Cependant, un effort est amorcé pour promouvoir les interventions sous directives communautaires, susceptibles de pousser ces dernières à la prise de décisions pour leurs problèmes de santé. 3.2 Analyse des principaux goulots d étranglement par Pilier L analyse des goulots d étranglements à la mise en œuvre des interventions de PTME porte sur les interventions «traceurs» suivantes, selon le mode de prestation des services : Au niveau communautaire : la promotion de la consultation prénatale, la Prévention primaire du VIH parmi les femmes en âge de procréer et leurs partenaires ; Pour les services programmables orientés vers les populations : la consultation prénatale, la planification familiale et ARV pour les femmes enceintes. Pour les services cliniques orientés vers les soins individuels : Analyse des traitements ARV pour les enfants infectés par le VIH. 16

21 3.2.1 Analyse du Pilier 1 : Prévention Primaire Figure 3 : Analyse de la prévention primaire parmi les femmes en âge de procréer et leurs partenaires L analyse du Pilier 1, prévention primaire a été faite à travers l intervention traceur prévention primaire parmi les femmes en âge de procréer et leurs partenaires (Figure 3). il ressort que moins de 5% des couples ont été conseillés et dépistés pour le VIH comparées au 29,46% des femmes enceintes qui ont effectué le dépistage. La faible utilisation des services de prévention primaire peut s expliquer par le fait que culturellement les hommes accompagnent peu leurs partenaires dans les services de santé. En 2010, seul 8% des partenaires des femmes enceintes vues en CPN ont été reçus pour le conseil et dépistage.. Ces éléments sont aggravés par une insuffisance de personnels formés au dépistage des couples et des ruptures fréquentes en intrants pour le dépistage. 17

22 3.2.2 Analyse du Pilier 2 : Prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivant avec le VIH Figure 4 : Analyse de la prévention des grossesses non désirées chez les femmes vivants avec le VIH 18

23 Figure 5 : Analyse de la Planification Familiale A l analyse du Pilier 2, le traceur retenu est la Planification Familiale (Figure 5), il ressort une faible adhésion aux conseils de Planning Familial. Cette situation est aggravée par l insuffisance des structures sanitaires sans ruptures de stocks de plus de 5 jours en intrants de planning familial, avec au moins un personnel formé en PF. La proportion des femmes en âge de procréer qui utilisent une méthode contraceptive est 14%. La proportion des femmes qui ont reçu un conseil en planification familiale est de 23%. 19

24 3.2.3 Analyse du Pilier 3 : Prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant Figure 6 : Analyse de la Consultation Prénatale Pour le pilier 3, le pays a retenu 2 traceurs sont retenus : la consultation prénatale et les ARV pour les femmes enceintes Pour la consultation prénatale où il ressort que le taux d acceptation chez les femmes reçues est très élevé (Figure 6). Cependant, la fréquentation dans les structures non publiques est basse car elles y viennent peu. En 2009, seulement environ 30% de femmes ont reçu la CPN dans le cadre de la PTME alors que le dépistage est proposé systématiquement dans environ 80% des structures publiques. D après le rapport de progrès PTME N 5 de 2010, 30, 1% de femmes enceintes ont effectué la CPN durant la grossesse et ont fait un dépistage du VIH. Aussi, 11,4% d enfants nés de mères vivant avec le VIH ont reçu les ARV pour la PTME selon le protocole national ; 5,9% d'enfants nés de mères séropositives ont reçu un diagnostic précoce du VIH dans les 2 premiers mois de vie et ont reçu leurs résultats. Cette faible qualité de CPN s explique par une faible disponibilité des services de CPN sans rupture des intrants, et par une insuffisance en ressource humaine de qualité. De plus, le coût des services de consultation prénatale est élevé pour les patientes. De même, la qualité des services dans public est largement inférieure à ceux du secteur privé qui est plutôt une référence. Enfin, la proportion des femmes enceintes ayant effectué 4 CPN et dépistées pour le VIH est inférieure à 31%. 20

25 Figure 7 : Analyse des ARV pour les femmes enceintes Pour le 2 ème traceur les ARV pour les femmes enceintes (Figure 7), il ressort que moins d une femme séropositive sur quatre et moins d un enfant exposé sur quatre reçoivent les ARV pour la prophylaxie conformément au protocole national. D après le rapport de progrès PTME N 5 de 2010, la couverture en ARV prophylactique pour la PTME variait d une région à l autre. Contrairement aux Régions de Littoral (22,2%) et du Nord Ouest (21,9%) qui présentent des chiffres proches de la moyenne nationale (22%), les régions de l Extrême-nord, du Nord, de l Est et du Sud présentent les valeurs les plus faibles (entre de 2% et 5,3%). Cette situation s explique en grande partie par la faible proportion des femmes enceintes identifiées séropositives au cours de la grossesse, et par une faible proportion (12%) des FS qui offrent la PTME sans rupture de stock en ARV. En tenant compte des difficultés d acheminement des produits vers la partie septentrionale du Cameroun (régions d Adamaoua, du Nord et de l Extrême Nord), la CENAME a érigé une antenne à Ngaoundéré dans la région de l Adamaoua. Cette antenne dispose d un magasin d une surface de m2. Cette disposition a permis à la CENAME d accroître sa capacité de stockage réduisant ainsi les délais de livraison des produits vers le grand Nord. Enfin, outre du manque de ressources financières suffisantes, il n existe pas de mécanisme performant d alerte de rupture de stock Analyse du Pilier 4 : Soins, soutien aux femmes infectées, aux enfants exposés et aux familles 21

26 Figure 8 : Analyse des traitements ARV pour les enfants infectés par le VIH Enfin pour le Pilier 4 le traceur retenu est Traitements ARV pour les enfants infectés par le VIH (Figure 8). Il ressort que le traitement par les ARV des enfants est très faible, seulement 3% des enfants nés de mères séropositives identifiés infectés par le VIH ont été mis sous traitement ARV. On constate que seulement 5% des FS disposent d au moins un personnel formé à l offre de services de dépistage précoce du VIH et de traitement par ARV des enfants. Cette faible organisation des FS accroît le nombre des perdus de vue (94%) à l échelle nationale et le risque de déperdition en intrants ARV pour le traitement des enfants qui est stocké dans plus de 70% des FS. Alors que la situation des intrants est dramatique pour tous les autres déterminants, plus de 70% des infrastructures sanitaires de prise en charge pédiatrique n ont pas de rupture de stocks. Le principal problème se situe au niveau des ressources humaines qui manque de formation mais aussi de motivation surtout dans le secteur publique. Ce goulot aggravé par l absence de mécanisme d identification des enfants suivis a un effet domino sur tous les autres déterminants de ce traceur. 22

27 3.3 Analyse intégrée des déterminants de l offre de services Les graphiques ayant servis à l analyse sont à l Annexe 2 du document et sont complémentaires de l analyse suivant le modèle de Tanahashi Disponibilité des intrants Très peu de structures assurant des services n avaient pas expérimenté des ruptures de stocks de plus de 5 jours par trimestre : 12% des structures offrant la CPN et la PTME en stratégie fixe ou avancée, pour le test rapide de dépistage du VIH, le fer; 73% des FS offrant la PECP, pour les ARV pédiatriques; 50% des FS offrant la PF sans rupture en contraceptifs. Les barrières pour un accès universel aux intrants sont de plusieurs ordres et à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Ces dernières sont: le non-respect des bonnes pratiques de stockage, le conditionnement inadéquat, une insuffisance dans la quantification des besoins. Ceci est également dû à l indisponibilité des outils de gestion dans certaines FS, l absence de documents de normes et Procédures Opérationnelles Standards (POS), l absence de modules révisés pour la formation en gestion de stocks dans les curricula de formation initiale et l absence de supervisions. Après le retrait de l USAID en 1995, l offre de produits contraceptifs dans le cadre du PF s est trouvée limitée et la formation du personnel a été gelée. Les besoins non couverts en termes d offre de services et de soins sont plus importants dans les Régions du Centre, Sud-ouest, Extrême-nord, Littoral et Nord-ouest. La faible disponibilité des intrants ou produits traceurs (MEG, ARV, ACT) dans les FS offrant la PTME est plus marquée en périphérie (CSI : 59,8%, CMA : 71,5% HD : 73,6%) par rapport aux niveaux intermédiaire et central (HR : 87%, CAPR : 90,3, HC : 84,3%, CENAME : 96, 7%) Ressources humaines Les ressources humaines constituent la pierre angulaire pour la mise en œuvre du Plan d e- TME. Cette ressource reste quantitativement et qualitativement insuffisante. Cette insuffisance du personnel n est pas seulement relative à la PTME mais est un problème transversal rencontré dans tout le Système de Santé : 64% des services offrant la CPN et PTME en stratégie fixe ou avancée disposaient d un personnel qualifié pour la CPN, le dépistage/conseil, PTME (ARV) en nombre suffisant ; 7,8% d entités administratives ont un nombre suffisant d agents communautaires formés en PF y compris à la promotion et à la distribution des préservatifs. 5% de structures de santé offrant la PECP avec du personnel qualifié en nombre suffisant selon la norme nationale. 7 OMS, Cartographie et évaluation approfondie des systèmes d approvisionnement et de distribution des médicaments et autres produits de santé au Cameroun, 2008, P64 23

28 Le déficit quantitatif se trouve exacerbé par la mauvaise répartition des personnels formés entre les niveaux régional et périphérique. Le personnel est souvent concentré au niveau des grandes villes (Douala et Yaoundé). La démotivation du personnel au niveau de certaines structures du SYNAME (CAPR, DS) liée a la gratuite apparente des intrants (non recouvrement des frais d approche au niveau de ces structures) et l instabilité du personnel formé entament davantage le potentiel en ressources humaines. Ce déficit quantitatif en ressources humaines entraine une surcharge de travail, de longues files d attente au niveau des FS entrainant un nombre élevé de perdus de vue et un détournement des PVVIH vers les tradipraticiens ou vers les groupes de prière sans soins adéquats. De plus la faible implication des acteurs communautaires devant jouer un rôle central dans la mise en œuvre des interventions sous directives communautaires et la faible collaboration entre les personnels soignants et acteurs communautaires entraîne un manque de synergie conduisant à une faible capitalisation des résultats attendus. S agissant du déficit qualitatif, il existe encore dans le territoire, des FS dépourvues en personnel qualifié et formé pour les diverses interventions (TARV adulte et enfant, PF, dépistage du VIH, Nouveaux protocoles prophylactiques en PTME, Gestion des intrants du VIH et SMNI). Cette situation est plus marquée dans les zones rurales, peu accessibles. En dehors des problèmes qualitatif et quantitatif du personnel, des insuffisances structurelles persistent avec : la lenteur dans la mise en œuvre de la vision stratégique de la gestion des ressources humaines, l obsolescence des cadres réglementaires régissant l organisation et le fonctionnement des hôpitaux, la non intégration des interventions SMNI/PTME, la verticalité des programmes prioritaires, l inadéquation entre la formation de base et l emploi 8, l absence d un cadre réglementaire relatif à la délégation des tâches et le faible financement des formations continues. Concernant les interventions au niveau communautaire, les acteurs ne sont pas identifiés et leur cahier de charge n est pas défini. Mieux, leurs actifs ne sont pas documentés et encore moins capitalisés. De plus, ces acteurs communautaires ne bénéficient pas de formations de base adaptée à la fonction (les pharmaciens sont parfois remplacés dans les FS périphériques par agents communautaires dénommés commis de pharmacie) et les formations continues ne sont pas structurées et ni adéquates, ce qui entraîne parfois une asymétrie des informations diffusées aux usagers lors des séances de sensibilisation, conseil ou d information Accessibilité Au regard des interventions «traceurs», les déterminants de l accessibilité physique, financière et culturelle sont disparates : 64% des services devant offrir la CPN en stratégie fixe ou avancée et qui l offre effectivement la CPN, la PTME (dépistage VIH et ARV). 14% de ménages dans l entité administrative définie déclarent avoir eu un contact avec un agent communautaire dans les 3 derniers mois. 5% de structures sanitaires qui devraient offrir la PECP selon la norme nationale l offrent effectivement. 8 Op cit, ibid. p CAMNAFAW, Planification Familiale au Cameroun : Une revue documentaire sur la question,