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1 INSCRIPTION DOCUMENTS A FOURNIR POUR VALIDER L INSCRIPTION 1 fiche de renseignements 2015 complétée 1 autorisation de soins complétée et signée 1 copie de l attestation de la responsabilité civile 1 autorisation du représentant légal 1 certificat médical attestant que l enfant ne présente aucune contre indication pour la pratique du sport datant de moins de trois mois 1 règlement de 190 euros Autorisation de droit à l image stage 2015, complétée et signée. Le règlement interieur et les conditions de stage, complétées et signées. Votre inscription sera validée à la réception de la fiche de renseignements 2015 dûment remplie et signée et d un chèque d acompte de 90 euros. Possibilité d inscription par téléphone mais validation à la réception des documents demandés. Le reste du dossier devra être impérativement remis complet le matin du premier jour de stage. POUR LE PAIEMENT DU STAGE : 190 pour 1 enfant, 350 pour 2 enfants*, 500 pour 3 enfants* *Valable pour les enfants de la même famille Possibilité de règlement par chèque ou espèces. (A L ORDRE DE MB ACADEMY) MB ACADEMY - LIEU DIT LES BLAZIS LABASTIDE DE LEVIS Possibilité de payer en plusieurs fois sans frais, indiquez au dos les dates d encaissement ainsi que le nom et prénom de l enfant. Renseignements par téléphone au

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS 2015 LE STAGIAIRE NOM :... PRENOM :... Date de naissance :. /. /. Age :.. ans Sexe : Taille short :... Taille maillot :. Débutant : OUI ou NON Licencié: OUI ou NON Si OUI Club:... Discipline:... Adresse:... CP:...Ville:... PERE (ou responsable légal) NOM :... PRENOM :... ADRESSE :... CP :...VILLE :... Tél domicile :... Portable :... Adresse mail :... MERE NOM :... PRENOM :... ADRESSE :... CP :...VILLE :... Tél domicile :... Portable :... Adresse mail :... Situation familiale des parents :... COUVERTURE MALADIE DE LA PERSONNE QUI COUVRE LE STAGIAIRE Numéro de Sécurité sociale de l assuré :... Caisse dont dépend l assuré :... Mutuelle de l assuré :... PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D ACCIDENT AUTRE QUE LES PARENTS NOM :...PRENOM :... ADRESSE :... CP :...VILLE :... Tél domicile :... Port :... Où avez-vous eu l information concernant ce stage? Site internet :... Presse :... Bouche à oreille :... Affiche:... Autre:... Fait à:...le:... Signature précédée de la mention «lu et approuvé»

3 AUTORISATION DE SOINS À REMPLIR EN CAS D ACCIDENT NOM :... PRENOM :... Date de naissance :. /. /. Adresse :... Code postal :... Ville :... NUMÉROS DE TÉLÉPHONE OÙ NOUS POUVONS VOUS JOINDRE RAPIDEMENT : Père : Tél Portable :... Mère : Tél Portable :.... Autre : Tél Portable :. Nom et Prénom de la personne qui couvre l enfant ou adulte :... N immatriculation Sécurité Sociale COUVERTURE MALADIE : CPAM MSA CMU AUTRE (À PRÉCISER ET ENTOURER LA BONNE MENTION) Nom et adresse du Médecin Traitant Tél :... INFORMATIONS MÉDICALES À COMMUNIQUER : Maladie :... Traitement en cours :... Allergies (médicamenteuses, alimentaires.) :... Groupe Sanguin :... Je soussigné(e), Mr Mme... Père Mère Autre Autorise le responsable du stage à demander l admission en établissement de soins. autorise tout examen, soins et/ou interventions chirurgicales nécessaires. Fait à :. Le :.. Signature du Père, de la Mère ou Autre :

4 INSCRIPTION AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL Je soussigné(e), en qualité de PERE, MERE ou TUTEUR :... Autorise :... A participer au stage Mathieu Bonello s academy du 20 juillet au 23 juillet J ai pris connaissance du règlement interieur et conditions de stage. J accepte leur application. En cas d accident, autorise Mr, Mme... à prendre toutes les dispositions nécessaires. N de sécurité sociale :... N de mutuelle :... Nom du médecin traitant :... N de téléphone :... Renseignements par téléphone au

5 AUTORISATION DROIT A L IMAGE STAGE 2015 Je soussigné(e) M-Mme-Mlle... Père, Mère ou responsable légal de l enfant : Adresse:... Code postal :... VILLE :... Autorise l organisateur à la prise de vue et la publication des images, photos et vidéos sur laquelle j apparais ou,et celle de mon enfant, ceci, sur différents supports (écrit, électronique, audio-visuel) sans limitation de durée et sans compensation. Je reconnais avoir pris connaissance de l utilisation qui en est faite dans le cadre de la publication, de la promotion et de la publicité à l usage exclusif du stage mathieu bonello s academy. Je reconnais également que les utilisations éventuelles ne peuvent porter atteinte à ma vie privée et, plus généralement, ne sont pas de nature à lui nuire ou à lui causer un quelconque préjudice. Fait le :.. A :. Signature, des parents ou du responsable légal et du stagiaire :

6 REGLEMENT INTERIEUR ET CONDITIONS DE STAGE MATHIEU BONELLO S ACADEMY 2015 Les stages sportifs de mathieu bonello s academy, en raison de leur caractère essentiellement sportif, pédagogique et culturel, s adressent à des stagiaires motivés de 6 à 14 ans, désireux de participer activement au programme. Le prix du stage mathieu bonello s academy comprend les activités sportives et annexes, le matériel sportif, l encadrement des différentes disciplines, le repas du midi ainsi que le gouter et apéritif dinatoire de clôture de stage (stagiaires et parents). Un package sera remis au stagiaire à la fin du stage. JE M ENGAGE À : Respecter les éducateurs, les autres stagiaires et les personnes de service. Je dois politesse, courtoisie et respect. Respecter les horaires. Respecter les locaux, le matériel qui est mis à ma disposition. Respecter les joueurs plus jeunes en leur montrant le bon exemple. Tout manquement à l une ou l autre de ces règles pourra entrainer des mesures proportionnelles à la gravité de la faute. Le responsable du stage peut être amené, en cas d urgence, à régler en votre nom des dépenses (médecin, pharmacie), qui devront être remboursées dès la fin du stage. En cas de non présentation à la date du stage, aucun remboursement ne sera effectué. Il ne sera consenti aucun remboursement pour une arrivée tardive ou un départ prématuré pour quelques raisons que ce soit. En cas d annulation pour raison médicale(justifiée par la production d un certificat médical), le stagiaire sera intégralement remboursé des sommes déjà versées et ce quelle que soit la date de l annulation. En inscrivant un enfant mineur au stage mathieu bonello s academy, les parents, tuteurs ou représentants légaux ou responsables acceptent la mise en oeuvre éventuelle de leur responsabilité civile et s engagent à en informer l intéressé. Le stage mathieu bonello s academy décline toute responsabilité liée aux actes de vandalisme, destruction volontaire ou vol commis par un stagiaire pendant la durée du stage. Le stage se dégage toute responsabilité en cas de vol ou dommage d objets qui ne lui auraient pas été confiés. Il est d ailleurs recommandé aux stagiaires de ne pas amener d objet de valeur. L argent de poche n est pas soumis à la responsabilité des encadrants si cet argent ne leur est pas confié préalablement. Une fois la journée de stage terminée, notre mission s achève dès que les stagiaires sont repris en charge par leurs parents. Nous déclinons toute responsabilité quant aux incidents qui pourraient survenir a posteriori. L association MB ACADEMY est couvert par une assurance. Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par l assurance personnelle du participant. NOM :... PRENOM :... Signature du stagiaire : Signature des parents : Signature du responsable :

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